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エンドトキシン測定の意義は？２

手元にあるのは、和光のエンドトキシンシングルテストワコーの添付文書です。これは、カブトガニの抽出物であるリムルス試薬を用いた比濁時間分析法を用いたエンドトキシンの定量試験です。 これによると、このキットはグラム陰性菌感染症群(定義記載なし）18例で平均270.40pg/mLと、健常人(14例）の平均0.20と比べると有意に高い値がでました。ただし、２SDの範囲は-1743.90から2284.4と非常に幅が広いです。感度はカットオフ値を5pg/mLにすると56％、特異度は99％です。もっとも、これは社内データなので注意が必要です。ほとんどの場合、検査の社内データは通常の論文で発表されるデータよりも良い値が出るからです（理由はいろいろあるでしょう）。 神戸大学病院では年間1482件のエンドトキシン検査を行っていました。これを止めれば(止めても臨床上困ることはほとんどないでしょう）400万円程度のコスト削減になります。ちなみに、CRPはなんと5万9000件も測っていました！！！ あなたはそれでも、エンドトキシンを測定しますか？

オランダ対イタリア

ヨーロッパ選手権2008。WOWOW契約はお金がかかるし、どうせ全部見れないので、民放だけで。オランダもイタリアも最近の代表チームは全然みていませんでした。監督は、80年代を代表するファンバステンとドナドーニ。ACミランファンならお喜び。 結果はオランダの圧勝ですが、2点目、3点目は前がかったイタリアに対してのカウンターなので、やはり1点目が全てでしょう。オフサイドと思いこみましたが、ピッチ外にいたパヌッチがオンサイド、との判定。いずれにしても、あのシュートに合わせるファンニステルロイはただものではない。ManUを辞めて残念ですが、彼が大活躍していた頃をみている自分としては感慨深いです。むらっけはありますが、ファンニステルロイはデニス・ローやゲルト・ミュラーに並ぶ名ストライカーと思います。 イタリアには厳しい結果ですが、やはりコンディションはいまいちのように見えました。フランスもルーマニアと引き分け、さあどうなるか。

心房細動に出会ったら

山下武志著　心房細動に出会ったら プライマリ・ケア医を対象にした心房細動の教科書ですが、その実態、原則、例外事項をバランスよく解説している好著です。ちゃんと、例外事項を出していて疾患の世界観を教えてくれているのが、すばらしいと思います。多くのプライマリ・ケア医向けの本が、それをしないために「疾患をなめ」たり、専門医のプラクティスに「あいつはガイドラインに書いていない、エビデンスのないことをやっている」と揶揄してしまう問題が生じることがあります（わたしもそれで痛い目に遭いました）。今年読んだ教科書でベストの一つかもしれません。英訳して、向こうでも出版したらいいとすら思います。将来は日本初の国際レベルの教科書が出るといいですよね。 抗不整脈薬はあまりプライマリ・ケアでは使わない方がよい、と誤解していましたが、患者のQOLを考えるとそうともいえない、と理解しました。通常行っている医療に新たな気づきを与えてくれるのがいい教科書の条件だと思いますが、本当に目から鱗でした。心房細動も根底では「その周辺」のケアが大事であり、他の多くの疾患に通じるのだな、というのも新たな気づきでした。他領域の教科書は、だから勉強になるのですね。

エンドトキシン測定の意義は？

エンドトキシンは、グラム陰性菌が作るlipopolysaccharidesの一部を測定しています。ここはCD14やLPS結合たんぱくと複合体を作り、敗血症などの体内反応のカスケードの出発点となります。個々の調節が治療に結びつくこともあります。例えば、多剤耐性菌に時々用いるpolymyxin Bはエンドトキシンのlipid Aと結合してその毒性を抑えるそうです（青木先生のレジデントマニュアル第二版より） というわけで、エンドトキシンそのものは感染症の領域においてきわめて重要な物質です。問題は、その測定が臨床的に意義があるか、です。 古来、エンドトキシンは感度・特異度が安定せず、炎症の度合いとも相関せず、バイオマーカーとしては有用ではないとされてきました。しかし、高感度エンドトキシンアッセイという全血を用いた検査は感度がよく、これは近年米国でも認可されています。そのため、グラム陰性菌の感染や敗血症に対するnegative predictive value,NPVが高いというデータが出ています。 Crit Care 2002;6:342- JID 2004;190:527- では、グラム陰性菌感染に対して、感度85．3％、特異度44%で、NPV98.6%　感染全体に対しては94.8%でした。ただし、患者予後とは相関せず、エンドトキシン値が高くても低くても臓器障害の程度やAPACHE IIレベルを予想はできませんでした。いずれにしても、陰性なら除外に有用であるかもしれないが、それ以外の何かがいえるわけではなさそうです。 さらに、この頁を読むと、日本におけるエンドトキシンの測定は欧米のものとは異なり、さらに偽陰性の問題もあるのだそうです。そうなってくると、エンドトキシン測定の意義はほとんど分からなくなってしまいます。国内での検査は2社がおこなっていますが、ここで分かります。 結局、これを測っても診断・治療に大きな影響は与えづらい、という気がしますが、皆さんはどう思いますか？280点のこの検査が、寄与するところはどの辺でしょう。 参考 Biomarkers of sepsis: clinically useful? Current Opinion in Critical Care 2005;11:473-

ガラクトマンナンとIAの予後

Strong Correlation between Serum Aspergillus Galactomannan Index and Outcome of Aspergillosis in Patients with Hematological Cancer: Clinical and Research Implications Clinical Infectious Diseases 2008;46:1412–1422 invasive aspergillosisの診断にガラクトマンナンが役に立つか、カットオフ値はいくらか、という議論は長く行われているが、なかなか難しいです。学術集会ではしばしば検査前確率を無視して検査のみで勝負しようとするから、0．5だ、１．０だと議論になります。検査だけで勝負しようとするのは日本医療の悪しき伝統で、患者をみなくては何も分からないんだ、というシンプルな事実に気がつけば、この議論は終わってしまうはずなのです。 さて、この研究は診断ではなく、ガラクトマンナン値が患者の予後と関係するか、というスタディーです。いろいろな条件で調べていますが、どの条件下でもガラクトマンナン陽性と（カテゴリカルなデータ）患者の死亡率（などの予後）はよく相関しており、高いKCCを持っています。これをもって、筆者は「ガラクトマンナンをスタディーのサロゲートマーカーにできるのでは？」という大胆な提案を行っています。興味深い議論だと思います。 このような議論を経て初めてサロゲートマーカーをアウトカムの指標として使うべきなのです。日本の感染症の治験は全く無批判に白血球やCRPをアウトカムのサロゲートマーカーにしていますが、その実その意味については全く検証されていません。そういう治験を経た抗菌薬が、市場に簡単に出て行く一方、必要な薬はいっこうに入る気配はありません。方法論の根本的な変換が必要でしょう。

ワールドカップ予選日本対オマーン

久しぶりのワールドカップ予選。今日は月曜日にもかかわらず仕事がさくっと終わり、前半10分くらいからみることができました。 最近は国内の試合も日本代表の試合も見逃していたので、久しぶりのゲームでした。顔ぶれも結構変わっていて、びっくりでした。ちょっと前まで山瀬がエースとか言ってませんでしたっけ。Jリーグもみていないし、選手のコンディション変化にも鈍感です。 今日はチームとしてもコンディションはよく、連携もとれていました。ミスが多く前線での迫力もいまいちでしたが、それでも３−０の勝利は上出来というべきでしょう。よかったのは松井と遠藤でした。ディフェンスも充実していました。 お供はBodegas Cerrosolのsouvignon白2007年。スペインワインらしくすっきりした味わいでした。奥さんの作った卵料理と豚肉料理にどんぴしゃりでした。 最初、民放はちょっと苦手、とNHK衛星放送でみていましたが、こっちはこっちで、あまりにアナウンサーの知識がないので絶望して画質のいい民放に変えました。こっちもたいしたアナウンスではありませんでしたが、まだましくらいでした。 　スカパー！のアナウンスに慣れていると、一般放送ではちょっと耐え難いものがあります。ワールドカップ予選でアウェーで一回負けるくらい、ヨーロッパや南米でも日常茶飯事なのですから、あまりあおったり騒いだりしないでほしいと思います。医療でもそうですが、メディアのレベルアップは急務ですね。