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シリーズ 外科医のための感染症 21. 心臓血管外科篇 胸骨骨髄炎

シリーズ　外科医のための感染症　21. 　心臓血管外科篇　胸骨骨髄炎

　心臓の手術では胸骨を切ることが多く、術後の骨髄炎が問題になります。
　診断は外科の先生の「なんか違う」がポイントになることが多いです。胸骨の離解、動揺、CTでの胸骨破壊像や水の溜まりなども参考になりますが、術後の変化でも説明できるものばかり。熱や炎症反応も、他の熱源と区別してはくれません。身体診察でも胸骨上の皮膚炎症があれば診断は簡単ですが、ない場合は胸郭を（胸骨ではなく）両手で両側から触診して軽く圧をかけ、胸骨上の痛みを誘発したりします。でも難しいときは難しいです。皮膚の炎症所見があってもなくても、深部SSIの存在、非存在を語るのは難しいのです。
　同様にその下にある縦隔炎も、診断は難しいことがあります。術後の水や血腫と感染症を区別するのは画像ではしばしば困難です。最終的には再開胸をしていただいて診断することもままあります。洗浄、ドレナージ、VACとともに抗菌薬治療を行います。このへんは深部SSIの項でもご説明申し上げました。
　治療はMRSAカバーのためにバンコマイシンを使うことが多いです。重症であればグラム陰性菌もカバーし、培養結果を見てde-escalationします。治療期間は最低４週間、急性骨髄炎の治療期間と同じです。縦隔炎は再発するととても厄介なので、CRPの陰性化などはきっぱり無視して治療を完遂します。治療期間はとても重要なのですが、外科系感染症の教科書にも案外記載がないですね。抗菌薬は「どの」抗菌薬を選ぶか、も大事ですが、投与量、投与間隔、投与期間も大事なことをお忘れなく。

文献
柚木靖弘、種本和雄. 心臓血管外科領域感染症. In. 周術期感染症テキスト　診断と治療社　2012

シリーズ 外科医のための感染症 21. 心臓血管外科篇 感染性心内膜炎

シリーズ　外科医のための感染症　21. 　心臓血管外科篇　感染性心内膜炎

　実を言うと、心臓血管外科の先生方に感染性心内膜炎（infective endocarditis , IE)について申し上げることはあまりありません。むしろ、心臓の先生以外のドクターに対して申し上げることのほうがずっと多いです。
　というか、岩田の意見では、本来IEは心臓血管外科の先生の手を煩わす病気であってはならないのです。我々内科医だけで診断し、治療すべきです。
　それができないのは、診断が遅れるからです。そのため、「手術しないと治せない」状況に陥ってしまいます。それで外科の先生がたにご相談せざるを得なくなるのです。
　IEの患者は、初診で心臓の専門家を受診することはまずありません。発症初期には心臓の症状がまったくないからです。心筋炎、心外膜炎といった心臓の炎症性疾患（含む感染症）が胸の症状が比較的露骨なのに対して、IEは熱、倦怠感といった漠然とした症状しか示しません。そこで一般開業医を受診したり、椎体炎を合併して整形外科を受診したりするのです。腎不全のため透析を受けている患者は血流感染、あるいはIEを発症しやすいので、そういう患者が熱を出したときは主治医の腎臓内科医を受診することもありますね。心不全や不整脈といった「心臓の症状」が出るようでは、遅すぎるのです。
　逆に言えば、そういう熱などの漠然とした症状「だけ」の患者を診た場合には、真っ先にIEを疑うべきなんです。
　IEの診断はそれほど難しくはありません。多くの場合はきちんと血液培養と心エコー（経食道エコー）を行えば診断可能です。例外的に、血液培養で見つからないようなIEもありますが、そういうときは我々感染症屋を呼んでいただければお手伝いします。
　神戸大学病院で見た82例のIE患者で、初診でIEが疑われたのはたったの12%。多くは初診で、一般内科医、整形外科医、それに腎臓内科医を受診していました。65%のケースでは不適切な経口抗菌薬が処方されており、診断の遅れの原因となっていました。受診後診断までの中央値は14日、もっとも遅いときは診断に１年もかかっていました。手術を必要とする患者は71%もいました。神戸大の心臓血管外科が優秀で、そういう患者が紹介されやすいという面もありますが、それにしても大問題です。
　逆に、心不全や多発脳梗塞、不整脈などIEの手術適応がある場合には早期の外科的治療（手術）が予後を改善してくれます。こういうIEは治療を完遂して「細菌を殺しても」長い合併症に苦しむ患者を作ってしまいがちです。外科医が必要なIEになる前に診断、、、心臓血管外科の先生たちが「心内膜炎？そう言えば昔はそういうの手術していたなあ」と遠い目をして言っていただけるような時代が早く来てほしいものです。かつての胃潰瘍みたいに。

本項は、2014年バルセロナで行われたEuropean Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases(ESCMID)の年次総会での福地貴彦先生（感染症内科大学院生）の発表を参照しました。いいなあ、バルセロナ。

ブログ訂正と、「エイズ患者は早く死ね」発言事件について

行政がホモ（原文まま）の指導をする必要があるのか」と発言したらしい井上県議についてブログでコメントしました。そこで「エイズ患者は早く死ね」発言について毎日新聞の記事を紹介しました。ところが、BASE KOBEの繁内さんにブログの誤りを指摘されました。ここにお詫びするとともに訂正し、繁内さんの文章を許可を得て転載します。

【 拡散希望 】　 事実は、報道と異なる場合がある
　　特に、エイズ関係者の皆さんに知って欲しいこと

神戸市の医師職員
「エイズ患者、早く死ねばいい」　中学の出張授業で発言

　神戸市長田区役所の医師で部長級の男性職員（５７）が昨年１１月、同区の市立中学校で生徒にエイズに関する講義をした際、「エイズになれば、自覚症状がないまま他人にうつす恐れがあるので、（患者は）早く死んでしまえばいい」などと発言していたことが分かった。市は３１日、誤った発言で生徒に著しいショックを与えたとして、この職員を減給１０分の１（３カ月）の懲戒処分にしたと発表した。
　市によると、職員は昨年１１月２２日、エイズ問題の理解を促す出張授業で生徒約１１０人を前に講師を務めた際に発言した。 ［毎日新聞４月１日］

さて、２００６年に神戸で起こった、神戸市部長級医師によるこの不適切発言ですが、この記事は、事実と大きく異なります。しかし、一端報道されるとこの記事が、一人歩きし事実として広がってしまいます。繰り返される不適切発言の教訓にして欲しいので、本件の事実を改めて書きたいと思います。

この神戸市職員は、長田区役所の部長級医師です。かつては、神戸市長田保健所長という立場です。皆さんは、神戸市職員のこの立場の医師が、中学校の授業で、「エイズになれば、自覚症状がないまま他人にうつす恐れがあるので、（患者は）早く死んでしまえばいい」と、本当に発言すると思われますか?

神戸市は、日本のエイズ史上に残るエイズパニックを起こした街で、現在でも少なくともエイズに関わる幹部職員には、この教訓が生きています。もちろん、NGOである私にも生きています。

事実は、次の通りです。

① 2005年11月22日に、長田区内の中学校で性教育の授業を行った。
② 授業の後、ごく少数の生徒に誤解が生じ、全く誤った感想を書いた生徒がいた。
③ 同校の先生が、講師を務めた医師に、お礼とともに事実を書いた手紙を送った。
④ 医師は、お礼の手紙だと思い、開封することなく机の引き出しに入れてしまった。
⑤ 返事のない中学の先生が、放置された状況を市教委に連絡した。
⑥ 市教委は、監察に連絡し、事情聴取を経て、懲戒処分を決定した。
⑦ メディアは、神戸市の懲戒処分の発表を受けて記事を書いた。

事実は、不適切発言があったのではなく、公立中学で、理解力の十分ではないごく一部の生徒に誤解が生じ、このような感想を書いてしまった。そのほかの全ての生徒は、きちんとした感想を書いた。事実誤認による懲戒、報道は、授業後、約5か月の期間を経て確定してしまった。

医師　「HIVは性感染症で、本人の自覚症状がないままに人にうつる」
医師　　色々な話説明をする
医師　「HIVは、早期発見できないと、いきなりエイズを発症し死んでしまうこともある」
医師　　色々な説明をする

ごく一部の生徒の誤解につながり、授業後、全く予期せぬ、「エイズになれば、自覚症状がないまま他人にうつす恐れがあるので、（患者は）早く死んでしまえばいい」という感想を書いた。

報道を受け、本人は、先ず、保健福祉局(身内)での事情聴取を受けた際には、きちんと事実を伝え、自分の授業での説明不足を認め、手紙を読まずに放置したことを詫びた。しかし、監察の聴取では、どのような聴取があったかVTR等の記録がないので分からないが、事実として不適切発言を認めてしまったため、懲戒を受け、この報道につながってしまった。

保健福祉局の調査でも、同医師の授業を実際に聞いていた教員も、発言はなかったと説明していた訳で、行政監察に問題があった?と推測されるが、ご本人が事態の悪化の責任を認めて同意してしまったため、事実として確定してしまった。

警察でも強引な取り調べが問題になって以来、全面可視化の方向で議論が進んでいますが、行政監察においても同様のことが起こり得るということを、この神戸の、「エイズ患者は、人に移すから死んだほうがいい」発言が、示していると私は考えています。

多くの医師は、人生において、個室内で、そうそう警察や監察に事情聴取されることはありません。威圧的な聴取？に委縮してしまったと、本人や私を含む神戸市の関係幹部職員は、思っています。省みれば、事実を知りながら、この医師を守れなかった責任の一端は、私にもあるように思います。

こうして、今に至るまで、神戸では、「エイズ患者は、人に移すから死んだほうがいい」と発言したひどい医師がいたということが、エイズに対する不適切発言が繰り返されるたびに、事実として引用されてしまうのです。後日、この医師は、神戸市保健福祉局の主査以上を対象にした再発防止研修やNGO支援の募金にも積極的にご協力頂きました。

神戸で第1号の日本人女性のエイズ患者が発表された際にも、この女性は、売春をしていたと報道され、後の裁判で「売春はなかった」と判決が確定しても、未だに誤った裁判以前の報道が引用され、語られることがあります。

今回の兵庫県議による不適切発言の際も、私は地元のNGOとして、事実確認にこだわったのも、神戸では、過去にこのような不幸な事実があったからです。改めて、メディアリテラシー考えさせられるとともに、不適切発言が起きた際は、報道に過剰に反応して、差別反対を声高に叫ぶだけではなく、これをきっかけにして、再発防止の観点から、関係機関と密接に意思疎通を図り、対策を推進するという方向性を確認し、その実現に向けて、具体化するという努力が重要で、その結果が、今回の兵庫県議による不適切を解決する過程で得た、大きな成果となりました。主な成果を記録に残したいと思います。

◇　神戸地方法務局、兵庫県人権擁護委員連合会

【検討】　人権擁護委員のLGBT(性的少数者)に対する研修会
　　　　　　　　LGBTの電話相談の際の更なる配意
　 　　　　　　　今年度の人権週間を通じたLGBTの人権啓発の強化

◇　兵庫県教育委員会

【実施済5・27】　 兵庫県立高校の人権担当教諭の人権研修会で、今回の不適切発言について、LGBTの生徒に対するいじめの防止についての内容を盛り込んだ。

【決定】　兵庫県内の学校の校長会、教頭会、人権担当教諭に対するLGBTの人権研修

◇　神戸市教育委員会

【決定】　　　　10月1日(水)午後に、神戸市立中学校の校長会でのLGBT人権研修
　　
【検討】　　　　小、中、高校の校長会、教頭会、人権担当教諭のLGBT人権研修

◇　兵庫県疾病対策課　　　　法、指針等に則り、対策を進める
◇　兵庫県人権推進課　　　　　　 　　〃

◇　神戸市予防衛生課　　　　　　 　　〃
◇　神戸市人権推進課　　　　　　　 　〃

◇　（公財）兵庫県人権啓発協会　　

【検討】　　　　人権啓発誌「きずな」等でのLGBTの人権啓発
　　　　　　　　　　 　その他、法、指針に則り、啓発を進める

◇　兵庫労働局機会均等室

　6月17日の改正男女雇用機会均等法指針の企業説明会で、「同法には、LGBTを含む」の説明をした。今後も、職場とLGBTについては、しっかりと説明し、理解を得る。

◇　岡山労働局機会均等室

　BASE KOBEの内部グループ・コパンの申し出により、7月7日の説明会(外部委託)から、LGBTについては説明をする。以後の説明会等でも、理解の推進に努める。

◇　愛媛労働局機会均等室
　
　友団であるレインボープライド愛媛の申し出により、説明会には、間に合わないが、今後しっかり啓発に努めると回答を得る。

シリーズ 外科医のための感染症 コラム サーベイランスはなぜ必要か（とICN, ICDの話）

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　サーベイランスはなぜ必要か（とICN, ICDの話）

　みなさんのお勤めになっている施設でも感染対策チーム（ICT)があることと思います。最近は感染採択加算が取れるようになったことから、多くの病院で感染対策を一所懸命にやろう、という気運が高まっています。まあ、それはもちろん「悪いこと」ではありません。
　サーベイランス（surveillance)は、主に病院内の感染症や耐性菌についてのデータをまとめる作業のことを言います。ですが、テクニカルな話は実際に感染管理をやっている担当者、多くはICN(Infection Control Nurse)におまかせ、でよいと思います。
　ちなみにICNなんですが、日本看護協会が認定する資格です。6ヶ月間の「フルタイムの」訓練と試験の合格によって初めて得られる資格です。ICNという資格取得には、世界でも希有な集中専門家育成コースを経る必要があるのです。日本のICNの感染管理能力は極めて高く、それは世界基準に照らし合わせても決してひけを取るものではありません。
　しかしながら、インフェクション・コントロール・ドクター（ICD)のほうは、ICNに比べるとかなり見劣りします。医師資格や博士号といった「関係ないタイトル」と、書類と、あとは３回の講習だけ。運転免許よりも取得が容易で、「英検４級」＝「資格だけれども、現場では使えない」と揶揄されるのも仕方ありません。履歴書に厚みを足すためにICDの資格を取ったものの、病院の感染管理業務は押し付けられたくない、とICD資格を持っていることを隠す「隠れICD」すらいると聞きます。
　そして、残念なことに、日本ではほとんど全ての組織のトップは医者がやるって決まっています。その資質や能力とは関係なく。病院長、保健所長、医療法人の理事長すら、医者の仕事です。それが医者に与えられた、あるいは期待された能力とは必ずしもマッチしていなくても、です。
　多くの医療機関では、ICNは感染管理委員長＝ICDの下で働きます。しかし、その実、感染管理能力はICNのほうが高かったりするいびつな構造になっているケースもあります。もちろん、そうでないケースもあり、優秀なICDもいますが、これは医者側の努力や能力といった、「個別の事情」なのです。ICNと異なり、ICDという制度がその能力を担保しているわけではありません。
　今後は、ICNも感染管理委員長やICTのトップになり、実質的なリーダーシップをとれるのが望ましいです。同時に、ICDの実務能力を上げることも急務です。感染管理という業界を盛り上げるのに、ICDの乱造はある一定の成果を上げたとは思います。でも、もうこの粗製濫造の時代は、終わりを告げるべき時期にきているとぼくは思います。

　さて、話がだいぶずれました。サーベイランスの話でした。
　サーベイランスは、病院の感染症の状態を把握するために行うものです。なぜ、把握をするのかというと、「現状が分からなければ改善もありえない」からです。現状把握は、改善のための必須条件というわけです。
　サーベイランスはちょっとしたコツや技術、そして労力も必要です。しかし、あまりにサーベイランスを頑張り過ぎて、そこで力つきてしまっては本末転倒です。「うちはこんなサーベイランスをやってます」と会議で報告すれば、加算はとれ、病院長は喜びますが、本来の目的からは逸脱します。あくまでも院内の感染症や耐性菌が減ることが目的です。サーベイランスはそのための手段に過ぎません。
　だから、サーベイランスはまず「問題になりそうな場所の、問題になりそうな感染症」に着目します。あまり感染が問題になっていない病棟のあまり問題になっていない感染症をサーベイすれば、「とてもクリーンな病院」というイメージだけは醸し出すことができます。でも、それでは現状は改善しません。一番感染が多くて、一番困っている感染症をターゲットにすれば、病院の一番大きな問題を直視しなくてはなりません。それはつらいことではあります。しかし、その大問題の改善の「幅」は大きいのです。すなわちパフォーマンスはもっとも高くなる、ということになります。
　現実をちゃんと直視している病院こそが、きちんとした感染対策が可能なのです。表面上を取り繕って臭いものにふたをしていても、いつかは因果応報、、、大きなアウトブレイクが起きて、結局は病院長含めみんなが損をするということになります。　
　なので、「うちの病院は院内感染なんて起きてません」「うちには耐性菌がいません」という病院が一番「ヤバい」病院です。ちゃんと現実を直視せず、感染症の診断や耐性菌の検出を怠っている「ダメ病院」なことがほとんどです。ときどき耐性菌や院内感染の問題で報道されている医療機関がありますが、それは（全例とはいえませんが）、現実を直視している誠実な医療機関だったりするんです。

オレだけ監視培養、うちの医局だけ監視培養はやめよう

　さて、サーベイランスは病院全体のパフォーマンスを上げるために、全組織的に行わねばなりません。その情報は感染対策チームだけでなく、病院長を始め、関係スタッフ全てに共有されていなければなりません。主治医たちが自分の病棟の耐性菌パターンや感染症の実を把握していない、というのはよくないことです。
　全組織的に行う、ということは、きちんと約束事を作って、ルールも共有する必要があります。
　以前、「うちの病棟では毎週木曜日は全患者を尿培養」というドクターがいました。このような勝手なサーベイランス（もどき）を個人レベルや医局レベルでやるのはご法度です。そもそも、尿の中には一定数細菌は定着しますし、その定着菌をどう扱うかは、感染対策を専門としたICNなどでなければ分かりません（ICD資格「だけ」では不十分です）。データを集めても、その活用方法がプロフェッショナルに行われなければ、かえって「除菌」という名目のもと、さらなる抗菌薬の乱用と耐性菌の増加を招きます。こういう素人芸が一番迷惑なんです。それに、そういうドクターたちは自分たちで検体を採取したり、培養検査をするわけではありません。気の毒なのは、そういうドクターの横暴に振り回されるナースや技師さんたちです。
　監視培養の目標設定はとてもプロフェッショナルなもので、「ちょっと培養してみたい」といった思いつきで行うべきではありません。アウトカムの設定やアウトカムの評価も難しく、簡単にできるものでも、すべきものでもありません。
　学会などでも、「うちの病棟からこんな菌が見つかりました」といった夏休みの絵日記みたいな発表を時々見ますが（「今日はセミを二匹見つけました。よかったです」）、こういう「調べてみたら、こんな感じでした」という発表ははっきり言って時間と労力の無駄です。
　このような学会発表は「アリバイ作り」のために行うべきではありません。データ収集もあくまでも手段に過ぎません。ハードアウトカムである「感染対策の成果」に合致し、患者や現場の医療者がより幸せになる方法論が確立されたとき、初めてそれは「こんなやり方、みなさんもどうですか」と紹介する価値があります。
　学会発表も「発表ありき」で粗製濫造の時代はもう終わりにすべきです。地方会なんて全廃して、もっと発表数を厳選すべきだとぼくは前から思ってます。もっとも、地方会の開催そのものが「利得」になっている現状では、ぼくの意見は絶対に受け入れられない相談だとは思いますが。

シリーズ 外科医のための感染症 20. 泌尿器科篇 男性性感染症

シリーズ　外科医のための感染症　20. 　泌尿器科篇　男性性感染症

　泌尿器科の先生は性感染症に強い先生が多いです。なので、ここで包括的、網羅的に性感染症を解説する、なんて無意味（無謀）なことはいたしません。というわけで、いくつかのピットフォールのみ列記します。

　まずはHIV検査です。

　性感染症を一つ見つけたら、他の性感染症を全部ワークアップするのが基本です。しかし、しばしば１つ、あるいは数個の性感染症のみを治療して、他のものはほったらかし、という事例は残念ながら散見します。
　もっとも、これは泌尿器科特有の問題ではありません。例えば、消化器内科の先生は肝炎ウイルスの検査はしっかりされていますが、HBVやHCVを持っている患者のHIV検査や梅毒検査はお留守になっていることがあります。このへんは、「自分の専門領域の疾患しか勉強しない」という日本医学・医療のタコツボ体制の弊害と言えると思います。逆に、生殖器に病変を来さない（ことが多い）HIV, HBV, HCV, そして時に梅毒（２期以降）が性感染症という認識を持たれないまま、見逃されていることも、残念ながら散見されるのです。
　HIV検査は性感染症の患者すべてに適応があります。しかし、これが忘れられていることは多いのです。また、「忘れちゃいないよ。でも、保険で切られちゃうんだよね」というコメントもときどき聞きます。
　しかし、数年前の診療報酬改定で、「HIV感染に関連しやすい性感染症が認められる場合、既往がある場合、または疑われる場合でHIV感染症を疑う場合」はHIVの検査は保険請求可能です。万が一切られた場合は、その旨異議申し立てをするのがよいと思います。詳しくは感染症医の青木眞先生のブログをご参照ください（http://blog.goo.ne.jp/idconsult/e/cb4cbb288f6d7f5c01366d9ae73414e6）。

　あとは、STD後のパートナーの治療、それからメンタルケアも大事になります。パートナーである配偶者や恋人に性感染症の事実を伝え、検査や治療をしてもらうのはとても難しいことです。これはサイエンスというより「アート」の部類に属するもので、この点、ぼくなんかよりもずっと経験値の高い先生がたもおいでのことと思います。
　ぼく自身、STDを見ていてパートナーの検査に持っていく「これだ」という方法はなく、個々の患者さんごとにケース・バイ・ケースで取り組んでいるのが実情です。人々の健康と患者のプライバシーというどちらも大切な価値を両方保ちながらこれを行うのはとても困難ですね。

　最後に、これは割とよく見る性感染症ノイローゼです。STDを一回やった後、ということもありますし、STDなんて一度も体験したことがない、という場合もあります。
　男性の場合は、性体験に慣れておらず、たった一度の風俗での体験の後、体調不良、STDへの恐怖、ネットであれやこれや調べて心配で心配で、、、保健所で何度も何度もHIV検査をするんだけどどうしてもSTDの疑いが拭えない、、、、というやつです。あちこちに痛みなどの身体症状を訴えるsomatization disorder,,,,身体化障害を併発していることも多いです。
　ぼくが調べたかぎりでは、性感染症に対する恐怖で身体化障害、、という具体的な疾患名は精神科の教科書にも心療内科の教科書にも見当たりません。しかし、ぼくの外来ではよく見ますし、そういう方はたいていあちこちの外来（泌尿器科含む）をすでに受診なさっています。
　このような「感染症に見えてそうでない」患者も外来にやってきます。「検査陰性、だけど抗菌薬」というプラクティスでよしとするのではなく、病歴をよく聞いて（病歴聞けばすぐにそれと分かります）、「抗菌薬で治る病気ではない」ことをお伝えすることが大事です。もちろん、心療内科的な診療が苦手、という先生は我々感染症屋に相談していただいてもまったくかまいません。

Mycoplasma genitalium

　比較的新しい概念、M. genitaliumについてちょっと。
　マイコプラズマといえば肺炎の原因（M. pneumoniae)ですが、こちらはSTDの原因としてのM. genitaliumです。やはり細胞内寄生をする特殊な細菌で、細胞壁を持たず、グラム染色で染まらず、βラクタムが効かない、という共通の属性を持っています。
　Vero細胞の中で培養しても培養にはとても時間がかかり、基本的にはPCRのような遺伝子検査で診断します。
　世界的には、頻度としては淋菌以上、クラミジア以下くらいの頻度とされています。男性非淋菌性尿道炎の15%くらいを占めているのではないかとも言われます。他にも精巣上体炎や直腸炎、女性の骨盤内炎症疾患（PID)の原因にもなるのでは、と考えられています。M. genitalium感染はHIV感染と強くリンクしています。まあ、HIV感染はたいていのSTDと強くリンクしているんですが。
　治療薬としてはアジスロマイシン1gのシングルドース、日本では2gのSR剤でしょうか。それかドキシサイクリンを７日間内服します。アジスロマイシンがファーストチョイスですが、耐性菌もすでに出現しています。
　比較的古いニューキノロン（？）であるオフロキサシンやレボフロキサシンはM. genitaliumには効果が期待できず、モキシフロキサシン（アベロックス）やシタフロキサシン（グレースビット）が選択肢となります。
　モキシフロキサシンとオフロキサシン+メトロニダゾールの併用をPIDに対して比較し、引き分けというなんかすごい臨床試験もあります（Ross JD et al. Moxifloxacin versus ofloxacin plus metronidazole in uncomplicated pelvic inflammatory disease: results of a multi-centre, double blind, randomized trial. Sex Transm Infect 2006;82:446-451)。

まとめ

・一つSTDを見つけたら、他のSTDもワークアップ
・生殖器に病変を来すSTDと全身性（無症状含む）のSTDがある。両方ワークアップが大事。
・性感染症ノイローゼもきちんとケアを
・M. genitaliumなど（比較的）新しい病原体も。

文献

Manhart LE. Mycoplasma genitalium. An emergent sexually transmitted disease? Infect Dis Clin N Am. 2013;27:779-792.

シリーズ 外科医のための感染症 19. 泌尿器科篇 腎移植と感染症

シリーズ　外科医のための感染症　19. 　泌尿器科篇 　腎移植と感染症

　腎移植とそれにまつわる感染症について、一項だけでまとめるなんて、狂気の沙汰です。もちろん、そんなことはできません。詳しくは

腎移植感染症マニュアル　東京医学社（2013)

　などをご参照ください。岩田も少し、書いています。BKVとかアデノとか、EBV関連リンパ増殖性疾患などマニアックなトピックはむしろみなさんよく御存知でしょうから、ここでは割愛。本項は岩田がよく見るピットフォールについて。

　さて、腎移植患者において、一番よくあるエラーは
「この患者は免疫抑制者だから、「易感染性」があるから」
といって、思考停止に陥ってしまうことです。そして、メロペネムのような広域抗菌薬をボンと落として、よしとしてしまう。
　逆です。免疫抑制者で、易感染性がある患者だからこそ、発熱時などには一所懸命考え、そして原因を突止めなければいけません。院内発熱の基本的な３点セットを端折ってはいけません。基本的な発熱原因は移植患者でも同じです。感染症と非感染症に分けて、ひとつひとつ丁寧に吟味していきます。

　「あえて」言うならば、腎移植患者の感染症は、「比較的御しやすい」感染症です。血液系の移植患者よりははるかに楽だし、縫合不全が（比較的）多い肝移植後の患者よりも楽です。心臓移植（こちらは岩田は経験値が低いですが）と、腎移植は感染のリスクがもっとも低い移植の一つなのです。
　そして、腎移植患者が発熱したとき、その原因を突止めることも、その原因に対処することも相対的には難しくありません。なので、慌てず騒がず一つ一つ指差し点検して行けばよいのです。一番行けないのは、「とりあえず」と爆弾を落とすようにカルバペネムかなにかをドン、と行ってしまうことです。

　移植術後の患者であれば、多いのはSSIと尿路感染です。腎移植後のSSIは体表に移植腎が近いこともあり、むしろ診断は容易です。尿路感染も同様で、下腹部に「圧痛」を認める、、、、腎盂腎炎の身体診察の応用編です。
　抗菌薬選択にも気をつけましょう。よく用いられるマクロライド（アジスロマイシン）やキノロン、それからフルコナゾール（ジフルカン）などのアゾール系抗真菌薬は、シクロスポリンやタクロリムスといった免疫抑制剤と相互作用を起こすことが多く、使いづらいです。βラクタム薬を用いていれば比較的問題は少ないでしょう。その他の相互作用については、必ずePocratesなどで確認します。たとえば、「ダプトマイシン使おうかな」と思ったら、必ずスマホでチェック。そうすると、ミコフェノール酸モフェチル（セルセプト）の血中濃度を下げるかも、、と注意書きがしてあります。こういうのを全部暗記する必要はありません。必ず指差し点検、が大事なのです。感染症は基本、指差し点検の領域です。
　腎移植患者は虎の子の腎臓が一個だけあるので、腎負荷の強いアミノグリコシドやグリコペプチド（バンコマイシン）などはできるだけ避けると思います。

　熱が下がらないとき、CRPが下がらないときも、慌てて「抗菌薬を替える」ではいけません。これは総論でも申し上げましたが、腎移植患者でもこの原則は変わりません。大事なのは、
「なぜ、熱が下がらない」です。
　よく見るのが、CMV疾患です。CMVは頭、脊髄、肺、眼、肝臓、腸、副腎などありとあらゆるところに病気を起こしますから、なにかおかしなことがあったら、「CMVではないか」とあたりをつけていくべきだと思います。
　なお、CMVアンチゲネミア検査は、血中にCMVがいる、という存在証明にはなりますが、「疾患の証明」にはなりません。CMVみたいなヘルペス属のウイルスは一回感染すると絶対に身体から出ていきません。その「出ていかない」CMVがたまたま血中の白血球に取り込まれているのが「アンチゲネミア陽性」の意味です。それは将来のCMV diseasesを予測するものではありますが、決して「疾患そのもの」ではありません。CMV diseasesの診断は、あくまでも発症臓器でCMVを見つけることでなされます。
　ニューモシスチス肺炎（PCP)だと思って治療していて、よくならなくて、なんか亜急性の肺炎、、というのは典型的にCMVが原因のことが多いです。PCPもβDグルカンだけで診断できるわけではありません。ちょっと日本のドクターは血液検査と画像検査に「頼り過ぎ」な傾向があります。頼ってもよいですが、「頼り過ぎ」はよくありません。PCPと思っていてもそれっぽくない、、、というストーリーからCMVを想起します。やはり確定診断は気管支鏡により「そこ（サットンさんが狙うところ）」に入っていくのが一番です。それにしても、気管支鏡が上手でかつ「その異議」が分かっている呼吸器内科医が仲間にいると、本当に頼りになりますよねえ。

　まあ、このへんがよくあるピットフォールって所でしょうか。これ以上ヤヤコしい事態に巻き込まれたら、、、そのときは感染症屋に「まるなげ」でOKだと思います。

まとめ

・移植患者であっても、感染症診療の原則は同じ。易感染性だからこそ、熱の原因は一所懸命さがしにいく。

・薬物相互作用に要注意。暗記せずに、チェックする、が大事

・熱が下がらないといって「抗菌薬を替えて」はならない（増悪時はその限りに非ず）。

・CMVは一所懸命さがしにいく。アンチゲネミア陽性＝病気の診断ではない。

シリーズ 外科医のための感染症 19. 泌尿器科篇 フルニエ壊疽、黄色肉芽腫性腎盂腎炎、気腫性腎盂腎炎、気腫性膀胱炎

シリーズ　外科医のための感染症　19. 　泌尿器科篇 フルニエ壊疽、黄色肉芽腫性腎盂腎炎、気腫性腎盂腎炎、気腫性膀胱炎

　今回は、泌尿器科系感染症のエマージェンシーをまとめて。

　泌尿器科関連でもっとも恐ろしいのがフルニエ壊疽（Fournier's gangrene)。これは会陰部の壊死性筋膜炎で、原因は好気性菌、嫌気性菌を含む混合感染です。診断は「そこを見るだけ」で、血液検査や画像は必要ありません。
　壊死性筋膜炎同様アグレッシブなデブリドマンと広域抗菌薬が必要で、通常は

バンコ＋メロペン

　のようなえげつないカバーをして、

ダラシン（クリンダマイシン

　を毒素産生を抑えるために使います（壊死性筋膜炎の項参照）。「フルニエ疑ってます」と言えばすぐに飛んできてくれる泌尿器科の先生はほんっとに頼りになります。

　黄色肉芽腫性腎盂腎炎 (xanthogranulomatous pyelonephritis)

　黄色肉芽腫性腎盂腎炎はヘンテコな名前ですが、慢性腎盂腎炎の亜型です。尿路感染を繰り返す女性に多く見られ、病理学的には炎症が繰り返されたための肉芽腫形成と脂質の多いマクロファージが見られます（これをマクロで見ると、「黄色」に見えるというわけ。xanthoはキサントクロミーで知られる、「黄色」という意味のギリシャ語xanthosから来ています）。原因微生物は普通の尿路感染と同じです。
　治療は、肉芽腫が人造を破壊していくため、外科的なものになり、腫瘍のように病変部位を切除します。抗菌薬ももちろん用います。

　気腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis)

　気腫性腎盂腎炎も比較的稀な尿路感染症です。糖尿病患者に多く、重症感の強いプレゼンをします。画像にて腎臓内にガスを見つけて診断します。ガス産生と壊死形成を行うこの疾患は、あたかも「腎臓のガス壊疽」チックなイメージです。しかし、原因菌は嫌気性菌ではなく、ガスを産生する大腸菌やクレブシエラのことが多いです（こいつらも、ガス出します）。カンジダは一般的には「尿路感染を起こさない」が基本ですが、まれに気腫性腎盂腎炎の原因になることがあります。治療は大量の抗菌薬に加え、外科的なドレナージや腎摘出が必要です。システマティック・レビューによると、腎摘出よりもドレナージ・プラス抗菌薬の方が生命予後がよかったという結果でした（Somani BK et al. Is percutaneous drainage the new gold standard in the management of emphysematous pyelonephritis? Evidence from a systematic review. J Urol. 2008 May;179(5):1844–9)。

　気腫性膀胱炎（emphysematous cystitis)

　こちらは気腫性腎盂腎炎の膀胱版。普通の膀胱炎と異なり、半数で血液培養が陽性になる全身感染症です。原因はやはり大腸菌やクレブシエラ。こちらも膀胱壁内にガスを認めて診断します。ただし、予後はよくて内科的治療（抗菌薬）だけでたいてい治ります。

まとめ
・フルニエ壊疽は基本、壊死性筋膜炎と一緒。すぐに診断、すぐに治療。デブリドマン必須。
・黄色肉芽腫性腎盂腎炎と気腫性腎盂腎炎は外科的治療を。
・気腫性膀胱炎は内科的に治る。


文献
Meyrier A. Xanthogranulomatous pyelonephritis. UpToDate. Last updated Sep 4, 2013.
Weintrob AC, and Sexton DJ. Emphysematous urinary tract infections. UpToDate. Last updated, Oct 7, 2013.

シリーズ 外科医のための感染症 18. 泌尿器科篇 前立腺炎とその周辺

シリーズ　外科医のための感染症　18. 　泌尿器科篇　前立腺炎とその周辺

　もちろん、前立腺炎について泌尿器科の先生に意見申しあげるなんて、なかなかビビってできません。とはいえ、感染症屋目線でときにピットフォールになりがちなところもあるといえば、あります。その点だけ、かいつまんで申し上げます。

急性前立腺炎

　一般的な細菌性（大腸菌）と、性感染症（STD)と、両方の可能性があるのが要注意です。サンフォードガイドにはいつも３５歳未満で淋菌、クラミジア。３５歳以上で腸内細菌科や腸球菌って書いてありますが、４３歳になった岩田としては「バカにすんな」って感じです（何が？）。
　診断は指一本の直腸診ですが、教科書に「PSAの上昇」とあって少しびっくりしました。「その目的」でPSAを測定するかなあ、て感じです（あがるでしょうけど）。
　尿のグラム染色と培養検査はご案内で、これは再発時の対策も考えると是非やっておいた方がよいです。STDを疑ったら、淋菌クラミジアの各種遺伝子検査も行います。
　治療はSTDなら定番のセフトリアキソン1g 点滴一回とドキシサイクリン100mg1日２回を10日間。細菌性であれば、岩田はあえて

バクタ４錠分２　１日４錠を10日間

　を推奨します。日本の大腸菌のキノロン耐性率が高いためです（もちろん、医療機関ごとのアンチバイオグラムにもよりますが）。耐性菌情報は「あなたの」周辺事情を示すアンチバイオグラムを使うのが最良ですが、厚生労働省のJANISを用いてもよいでしょう（https://news.google.co.jp/nwshp?hl=ja&tab=wn）。
　もちろん、シプロやクラビットといったキノロンが「だめ」ということはないのですが、将来のキノロンの感受性を残しておくためにも、結核などの誤診を回避するためにも、できれば「セカンドライン」にしておいた方がよいと思います。
　前立腺炎は治療に難渋することがありますが、多くの場合は治療薬をコロコロ変えるのではなく、治療期間を延長することで対応できます。４〜６週間の治療を要することも珍しくありません。
　あと、日本は今でもレボフロキサシンのジェネリックが300mg分３ですが、これは薬理学的に「間違い」です。ジェネリックの添付文書がブランド品に合わないという日本の医療政策のヘンテコっぷりが爆発ですが、しかたないので、クラビットを使いましょう。どうなってんねん、ほんま。
　ちなみに、比較的珍しいですが、入院を要するような前立腺炎の治療の場合は

ユナシン（アンピシリン・スルバクタム）3g 4回

　のような点滴治療が使えます。前立腺炎にはβラクタム薬が使えないと思われていることがありますが、そんなことはありません。炎症のある場合の前立腺はちゃんとβラクタムを通します。繰り返しますが、ユナシンの１日量は３x４の１２gです。
　ちなみに、日本にはカルバペネムとキノロンはたくさん種類があって、MRさんが「うちのキノロンは他のキノロンよりうんとかかんとか」とか言ってくると思いますが、微細な差に過ぎず、臨床的には意味がないと言うのが岩田の見解です。シングルアーム・スタディーで、「こんなに治りました」みたいなデータがあるだけで、きちんとした比較試験は、岩田が知るかぎり皆無です。
　内科医たちもよく振り回されていますが、MRの意見に診療を振り回されるのは、プロの医者としてはいかがなものか、というのが岩田の意見です。そろそろ、製薬メーカーから医療情報を提供される、という日本の悪しき文化からは退却しないと、またディオバン事件みたいなことが起きますよ、ほんと。

慢性前立腺炎

　慢性前立腺炎はやっかいな病気です。細菌性のこともありますが、非感染性のことも多く、そのなかには慢性骨盤疼痛症候群（chronic pelvic pain syndrome)という、（おそらくは）身体化表現性障害の一種も混じっています。
　よく見るのが、こんなストーリー。
　
　「生まれて初めて風俗に行って、その後性感染症が心配になって、前立腺がイタくなって、あっちこっちの泌尿器科に行って、検査は陰性なんだけど抗生剤もらって、全然よくならなくて、そうこうしているうちに変な耐性菌が検出されて、それを殺して、また不安がまして、ネットで情報を見ていたら怖い話ばかりで、、、、」

　何度も繰り返しますが、「抗菌薬をとっかえひっかえ」はご法度です。なぜ何度も繰り返すかというと、そういうエラーは非常にコモンだからです。２回、３回と抗菌薬を替えて効果がないときは、「そもそも抗菌薬を使う、という方法論に問題があるのではないか」という内省的、反省的態度が重要です。
　前医で何が行われたかを確認するのは絶対に必要です。このシンプルな問診すらとっていないことも多いのです。前医で２、３回抗菌薬を使用しているのに、その問診をとっていない。ひどいときには、フロモックスが出されていた（そしてよくならない）人にメイアクトを出したりしています。こういうのはやはりよくないと思います。
　こういうときは、受診ー＞抗生剤ー＞また受診という悪循環を打ち切り、「感染症ではないですよ」という明快なメッセージを伝えて、抗不安薬や漢方薬や認知行動療法などを駆使して、この苦痛のサイクルを断ち切らねばなりません。ちなみに、神戸大病院感染症内科はこのような「感染症と『その周辺』」も守備範囲にしていますので、認知行動療法とか言われてもなあ、という先生はご紹介いただいても全然かまいません。ぜひご紹介ください。
　細菌性慢性前立腺炎では最低6週間くらいの経口抗菌薬を用います。整形外科のときも申し上げましたが、小さいCRPの上り下がりには一喜一憂せず、抗菌薬をコロコロ変えないのが肝要です。
　海外では、ホスホマイシンの効果が注目されていて、近年耐性菌を中心に使われることが多くなってきました。残念ながら日本のホスホマイシン（ホスミシン, fosfomycin calcium）は、海外のもの（fosfomycin trometamol）と異なり、消化管からの吸収が12%しかありません。これでも単純性膀胱炎程度なら効くかもしれませんが（Matsumoto T et al. Clinical effects of 2 days of treatment by fosfomycin calcium for acute uncomplicated cystitis in women. J Infect Chemother. 2011 Feb;17(1):80–6）、前立腺炎、とくに難治性の慢性前立腺炎では投与量を相当上げたり、（もしあれば）膿瘍形成時のドレナージがないとなかなかつらいと思います。
　膀胱癌の治療でBCGを用いますが、この生ワクチンが慢性前立腺炎のような感染症を起こすことがときどきあります。結核同様に治療しますが、ドレナージの創が治りにくいなど、「結核特有の問題」が出てきたりして苦労します（Aust TR, Massey JA. Tubercular prostatic abscess as a complication of intravesical bacillus Calmette-Guérin immunotherapy. Int J Urol. 2005 Oct;12(10):920–1）。


精巣上体炎、精巣炎

　成人における「純粋な」精巣炎はムンプスなどウイルス感染や結節性多発動脈炎などが原因のことが多いです。それ以外は精巣上体炎か、精巣上体の炎症が精巣に波及した（epididymo-orthitis)ものと考えます。どうでもいいですけど、精巣上体（epididymis)って発音しにくいし、スペルしにくいですね。これはepi-(なんとかの上）とdidymous (対になった）を合わせたものです。didymousはギリシャ語のdidymos(双子の）から来ています。diというのは二つ、の意味をもつ接頭辞ですから、di-dymosと考えれば、スペルミスしません。Online Etymology Dictionaryによると、紀元前３世紀のエロフィルスという解剖学者が造った用語だそうです（http://www.etymonline.com/index.php?term=epididymis）。
　昔は精巣上体炎と精巣炎を身体診察で区別するのが大事だと思っていまして、さらにこれがすごく腫れ上がった場合は難しいなあ、と思っていたのですが、病因論的に「大人はムンプスやPNとかじゃなきゃ、精巣上体炎扱い」と割り切ってしまうと悩まなくなりました。でも、今でも身体診察で難しいな、と思ったときは泌尿器科の先生にお願いして一緒に診察してもらっています。
　整形外科のときも申しましたが、ある種の身体診察の技術においては、外科系の先生にはかなわないなあ、とよく思うことがあります。もともと技術や訓練に対する敬意が高いせいもありましょうし、技術に対する才能ある集団だから、というのもあるかもしれません。
　精巣上体炎は大抵細菌感染症です。やはりSTDのこともあり、腸内細菌などが原因のこともあります。だから、治療薬の選択原則は急性前立腺炎のときと同じですね。これも結核とかブルセラとかまれなものもありますが、そういうマニアックなのは感染症屋におまかせでよいと思います。

文献

Eyre RC. Evaluation of the acute scrotum in adults. UpToDate. last updated. Jan 2, 2014.

シリーズ 外科医のための感染症 コラム 「エビデンスないんでしょ」「いや、エビデンスは常にある」

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　「エビデンスないんでしょ」「いや、エビデンスは常にある」

　EBM(evidence based medicine）という言葉はすでに人口に膾炙し、EBMという言葉を知らない人はほとんどいなくなりました。
　ただ、未だに「アンチEBM」の人は多いですね。
　「アンチEBM」よりも、もっと厄介なのは「エビデンス」という言葉を「武器化」してしまう人たちです。
　例えば、Aという抗菌薬を使ってはどうでしょう、とか何日間治療しましょうか、という話をした時に、「そんなのエビデンスあるんですか」という感じで反論されるパターンです。非常にまれではありますが、「エビデンスないんでしょ」を「お前のいうことは聞かないよ」という一種の「脅し文句」として使っている先生もおいでです。
　残念な話ですが、「エビデンスないんでしょ」とか「エビデンスあるんですか」とおっしゃる先生がたは、ある意味「アンチEBM」派の先生たちよりもEBMを理解していない、と言わざるをえません。なぜなら、エビデンスは「ある」「ない」といった議論をするものではないからです。いや、エビデンスは「常にある」のです。
　ときどき、EBMのことをランダム化比較試験（RCT)と同義だと勘違いしていらっしゃる先生がいます。「ランダム化試験がないんだから、先生の言ってることにはエビデンス、ないんでしょ」みたいな「すごみ方」をされるのです。
　EBMのパイオニア、デビッド・サケット医師は、エビデンス・ベイスドな診療を、「良心的かつ実直で、慎重な態度を用い、現段階で最良のエビデンスを用いて個々の患者のケアにおいて意思決定を行うこと。それは個々の臨床的な専門性と、系統だった検索で見つけた最良の入手可能な外的臨床エビデンスの統合を意味している」と定義しています。
　「最良の入手可能な外的臨床エビデンス (the best available external clinical evidence)」というのがキモです。Best available、、、、手に入るかぎり、もっともよいものを活用して、個々の臨床医の専門能力と組み合わせて意思決定するのです。
　感染性心内膜炎の手術適応には複数ありますが、その中で「心内膿瘍形成」があります。診療ガイドラインにも載っているこの適応ですが、ぼくの感染症の師匠、ダナ・ミルドバンによると、これは彼女が書いた１例ものの症例報告によって得られた適応なんだそうです（Mildvan D et al. Diagnosis and successful management of septal myocardial abscess: a complication of bacterial endocarditis. Am J Med Sci. 1977 Dec;274(3):311–6)。
　１例ものの症例報告は、「エビデンス」としては強固ではありません。しかし、心臓の中に膿がたまったらさすがにオペは必要でしょう、という我々の「常識」とか「経験知」は存在します。まれな心内膿瘍患者のRCTを行うのは困難、という「現実的な制約」もあります。この手術適応が30年以上たった今もひっくり返されていない、という「歴史の重み」もあります。ガイドラインの推奨通り早期手術をすると、患者の予後は改善する、というRCTはあり（Kang D-H et al. Early Surgery versus Conventional Treatment for Infective Endocarditis. New England Journal of Medicine. 2012;366(26):2466–73.）、これは膿瘍形成のある心内膜炎はオペをした方がよかろう、という「状況証拠（エビデンス）」になっています。
　敗血症に抗菌薬を使う、というのはランダム化比較試験による「エビデンス」が得られたわけではありません。しかし、抗菌薬が敗血症患者の命を何十年も救ってきたのは明々白々の事実です。このような露骨な効果がはっきりしている場合は、むしろ比較試験をするのが倫理的には不適切です。パラシュートをして飛び降りる群としない群で空から飛び降りる比較試験が存在しえないのも、空から飛び降りるときのパラシュートの効果が明々白々だからです。
　したがって、（質の高い）診療ガイドラインを読んでいると、「エビデンスレベル」と「推奨レベル」は区別されて、二段構えに書かれています。たとえエビデンスの質がそんなに高くなくても、エキスパートの経験や「常識」に照らし合わせれば、推奨度は高くなるのです。これこそ、サケットのいう「臨床的な専門性とエビデンスの統合」というものでしょう。
　抗菌薬の選択や投与量や投与間隔、投与期間など、感染症の領域には確固たるRCTが存在しないことは多いです。病原体も感染症も抗菌薬も種類がとても多いので、全ての項目においてRCTを組むのは現実的ではないからです。しかし、それは「エビデンスがない」という意味では決してありません。微生物学や薬理学、臨床的な経験や学知、あれやこれやの手持ちのリソースを最大限活かし、「The best available evidence 」を臨床的な専門性と組み合わせて、「今ある中での最良の解」を模索しているのです。「エビデンスがない」のではなく、「ここまでのエビデンスはある」なのです。
　例えば、膿瘍性疾患。肝膿瘍などをドレナージし、抗菌薬を数日行くと熱は下がり、CRPは下がります。ここで抗菌薬をオフにして退院になってしまう事例は多いです。しかし、ぼくらが肝膿瘍を診るときは必ず最低４週間の抗菌薬投与を推奨します。それは、病原微生物を殺し尽くすのに必要な抗菌薬投与日数という微生物学的、薬理学的知見に基づいていますし、CRPが下がっても細菌は生きており、これを放っておくと再発のリスクが高いという「理論」に基づいていますし、そうやって抗菌薬をオフにされて数週間後、数か月後に膿瘍再発という「イタい」事例をたくさん診てきたという「経験知」に基づいていますし、感染症の教科書にもそのように記載があるという「権威と歴史」にも基づいています。それはRCTで得られてはいないものの、手持ちの情報を全て活用した「The best available evidence」に他ならないのです。
　メスを持つ角度、糸を結ぶときの指の力、鈎引きの引き具合など、手術にまつわる「エビデンスのない」領域はたくさんあることと存じます。しかしそれは「上手なメスの使い方」「上手な糸結び」が存在しないことを意味しません。上級医が「糸はもっとこういうふうに結ぶんだ」と教えたとき、研修医が「そんなのエビデンスありませんよ」と言ったらどうでしょう。ぶん殴りたくなりませんか？ぼくなら、足くらい蹴っ飛ばします。
　繰り返します。エビデンスとはRCTのことではなく、「ある」「ない」とまっ二つに分断するような概念でもありません。ぼくらにとって大事なのは自分のもつ専門性と最新の医療情報を駆使して、「患者にベストを尽くすこと」に他なりません。そして、サケットの精神を尊重するのであれば、EBMにおけるエビデンスは「常にある」のです。

シリーズ 外科医のための感染症 17. 各論篇 整形外科領域 人工関節関節炎

シリーズ　外科医のための感染症　17. 各論篇　整形外科領域 人工関節関節炎

　整形外科系感染症で一番厄介なのは異物感染。とくに人工関節が感染すると、治療は非常にやっかいです。
　異物には細菌が作るバイオフィルムがとりつき、そこに微生物が「隠れて」しまうと、抗菌薬治療は効かなくなります。なので、「異物は抜去」が必要になるのです。しかし、カテーテルなどとは違い、人工関節は「じゃ、ちょっと取っ払って」と軽く抜去することは困難です。骨が弱くなった高齢者ではなおさらそうで、そういう方々に限って人工関節を有しやすい人たちだったりするのです。ジレンマです。
　人工関節感染は、

「関節置換術すぐ後の感染」
「その後の感染」
「さらに後の感染」

　の三つに分類できます。
　「関節置換術後すぐの感染」は、術中に汚染された菌による、まあSSIでして、黄色ブドウ球菌やグラム陰性菌が原因になります。が、バイオフィルムをまだ形成していないので、抗菌薬治療のみで治癒することもあります（治癒しないこともあります）。
　「その後の感染」は、術中に入った弱毒菌が時間をかけて感染を成立させるものです。典型的にはコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）が原因です。
　「さらに後の感染」は、人工関節に「後から」感染が起きるもので、とくに血流感染の成れの果てとしての感染が多いです。ブドウ球菌、連鎖球菌、グラム陰性菌など多くの菌が原因となります。

　人工関節感染の治療は非常に厄介ですが、（これも不幸中の幸いですが）たいてい緊急事態ではありません。関節穿刺液や膿の培養をしっかりとり、確定診断と原因微生物の同定をしてから、ピンポイントで殺せる狭い抗菌薬を選択し、最大量で治療します。
　残念ながら、培養検査なしで「とりあえず」と抗菌薬を使ってしまうケースを散見します。もっと残念なケースは、フロモックスやメイアクトのようなバイオアベイラビリティの悪い経口セフェムを「とりあえず」使ってしまうケースです。CRPは若干下がるかもしれませんが、決して問題は解決せず、「ドロドロ」になってしまうリスク大です。絶対に止めましょう。
　人工関節は抜去、再置換が必要になることが多いですが、それを１回でやるのか（one-stage)、２回に分けてやるのか（two-stage)については意見が分かれています。前者はヨーロッパで、後者はアメリカでよく行われます。後者の方が微生物学的には理にかなっていますが、ベッド安静期間が長くなることもあって、全体の予後を悪くする可能性も懸念されます。現段階では、両者のうちどちらがベターか、という決定的なデータはありません。
　two-stageの場合でも、何週間抗菌薬を提供してから置換するのかなど、分からないことが多いです。ただし、よくある、しかし意味がないであろうプラクティスはあります。それは関節液培養が「陰性化」するまで抗菌薬を用いる、というものです。たとえ培養が陰性化しても菌は消えていません。人工関節のバイオフィルムのなかに巣くっていますから、培養が陰性化してもあまり意味はないのです。ていうか、本当に菌が消えていたのであれば、関節置換術は必要ないわけで、、、、
　同様に、抗菌薬入りのビーズやセメントもよく用いられますが、その効果も定かではありません。抗菌薬の還流療法は二次感染のリスクもあるため、またこれを支持する臨床データも乏しく、岩田はあまり推奨しません。

　抗菌薬は典型的には４〜6週間使うことが多いです。経口薬にスイッチも可能です。例えば、

セファゾリン2g 8時間おき
を２週間使い、残りを
ケフレックス（セファレキシン）500mg 1日３回

　みたいなのが典型的です。ケフレックスのような「古いセフェム」のほうが、原因菌にどんぴしゃりで、バイオアベイラビリティもよいのでした。新薬に安易に飛びつかないというのは大事な教訓です。


文献　
Sia IG et al. Prosthetic joint infections. Infect DIs Clin N Am. 2005;19:885-914
Berbari E and Baddour LM. Treatment of prosthetic joint infections. UpToDate. last updated Sep 19, 2013