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シリーズ 外科医のための感染症 29. 歯科科篇 予防的抗菌薬は誰に、何のために？何を？

シリーズ　外科医のための感染症　29. 　歯科篇　予防的抗菌薬は誰に、何のために？何を？

　歯科を受診すると、よく抗菌薬が処方されます。フロモックス、セフゾンあたりが多いようです。しかし、歯科の先生に「なんのために抗菌薬を出しているんですか」と問うと、ほとんど答えが返ってきません。

「さあ」
「前からこうでした」
「みんなやってます」
　という感じです。

　では、抗菌薬は何のためにあるのでしょうか。

　口の中には好気性、嫌気性の連鎖球菌やスピロヘータなど、様々な菌が存在します。これは自然なことで、消化管などと同様「当たり前」なことです。口腔内に菌がいることは悪いことではありません。それに、これを抗菌薬で無菌状態にすることも不可能です。
　したがって、口腔内の歯科的処置のとき、「口腔内の感染症」を予防するために抗菌薬を処方するのは無意味です。抗菌薬は口腔内を無菌状態にしませんから。もちろん、抗菌薬を出さないことは、口腔内感染症が起きない、という保証の存在を意味しません。そうではなく、「抗菌薬を出したからといってリスクはヘッジできない」という意味なのです。
　人間には唾液があり、これが口腔内をかなり清潔に保っています。歯科処置後の合併症としての口腔内感染症はかなりまれな事象です。いずれにしても、口腔内の菌の多くはグラム陽性菌か嫌気性菌で、グラム陰性菌に強いフロモックスやセフゾンを処方するのはナンセンスです。
　
　しかし、抗菌薬の使用が正当化されることがあります。それは、「口腔内感染の予防」が目的ではなく、菌血症の合併症としての感染性心内膜炎の予防のためです。
　しかししかし、予防的抗菌薬を必要とする人は非常に少ないです。心内膜炎をみんなが起こさないからではありません。割に合わないからです。
　実は、歯磨きをしているときも、ある一定の割合で口腔内からの菌血症が起きています。10%くらいの割合で、数分間の菌血症が起きています。それは臨床的には「意味がない」菌血症です。これを毎日１日３回やっているんです。
　抜歯をしたときの一過性の菌血症の可能性は50%くらいあります。しかし、それは５回の歯磨きで「ちゃら」になってしまいます。なので、このような菌血症に神経質にいちいち抗菌薬を出していても、そのリスク全体は１年365日、１日３回の歯磨きでまったく相殺されてしまうのです（Lockhart PB et al. Bacteremia Associated with Tooth Brushing and Dental Extraction. Circulation. 2008 Jun 17;117(24):3118–25)。
　というわけで、予防的抗菌薬はごくごく限定的な、IEのリスクがとても高い人だけを対象に行われます。それは、

心臓人工弁や人工物
IEの既往
先天性心疾患で治癒していないチアノーゼがある、あるいは治癒しているが人工物を用いて治療6ヶ月未満、あるいは人工物の周囲に欠損が残存。
弁膜疾患を伴う心移植患者
(Wilson W et al. Circulation. 2007; 116: 1736-1754より）

　というわけで、ほとんどのひとは予防的抗菌薬は必要ないってことになります。逆に、IEの既往がある場合は抜歯など観血的な処置のときは必ず予防的抗菌薬が必要です。忘れないよう。
　さて、予防的抗菌薬ですが、フロモックスやセフゾンを出してはいけません。術後に出してもダメです。口腔内のIEの原因菌である連鎖球菌を「術中に」血液に出さないようにするのが目的だからです。そこで、

サワシリン 2g経口を１回だけ

　を、術30~60分前に投与します。ペニシリンアレルギーなどが問題であれば、ダラシン（クリンダマイシン）やセファゾリンなどを用います。

まとめ

　抗菌薬使用には必ず目的が大事です。習慣的に、あるいは無目的に抗菌薬を出してはいけません。歯科診療時の予防的抗菌薬は

IEを予防するために、
IEのリスクがとても高い人を対象に
IEの原因である連鎖球菌を殺すために
歯科処置の術中に濃度が最高になるようなタイミングで

　投与します。術後は一過性の菌血症は収まっていますから、抗菌薬投与は無意味です。

シリーズ 外科医のための感染症 コラム 感染症専門医について

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　感染症専門医について

　現在、日本には感染症に関する医師の資格がたくさん存在（乱立？）しています。
　以前、ご紹介した英検４、、、じゃなかった、Infection Control Doctor (ICD) (ICD制度協議会）。
　日本感染症学会認定感染症専門医、および指導医。
　日本化学療法学会の抗菌化学療法認定医、および指導医。化学療法学会には臨床試験指導医という資格もあります。
　他にも日本エイズ学会の認定医、指導医とか、日本結核病学会の結核・抗酸菌症認定医、指導医とか、日本外科感染症学会の外科周術期感染管理医とか、もうお腹いっぱい、って感じです。
　日本の専門医制度は諸外国とは異なり、学会が認定する資格がほとんどです。学界費を払い、学会の主宰する会合に参加し、と学会にいろいろ貢ぐことが資格認定の前提になります。岩田は学会活動はそんなに得意ではないので、上記のうち認定医や指導医資格を取れないものもいくつかあります。エイズ学会とか、参加証保管し損なって資格取れませんでした（プログラムに演者として出てるんだから、参加してるに決まってんでしょ、と申し上げましたがすげなく断られました）。
　しかし、いくら資格取得が世のブームだからといって、こんなに資格が乱立していちゃダメだろう、と思います。これらをバラバラにとるのは手間もお金もかかりますし、書類作業なども面倒くさすぎます。
　ぼくが提言しているのは、以下のとおり。

1. 専門医資格を学会から切り離し、利益誘導を止めさせる。

　もちろん、専門医試験などは学会の専門家が手助けしなければ作成できませんが、「学会費を何年払う」とか「学会で何回発表する」といった「貢ぎ物」は止めさせるべきです。

2. 臨床研修の必須化と質の担保。

　感染症学会は専門医資格の取得に臨床研修を義務化しています。しかし、岩田らの調査によると、多くの認定施設では実際には感染症臨床研修を行っておらず、またその内容もバラバラでお粗末な研修をしているところ、実際には全然研修を行っていない、、、研修医放置プレイ状態の施設もありました。

Iwata K. Qualitative and quantitative problems of infectious diseases fellowship in Japan. Int J Infect DIs. 2013; 17: e1098-e1099 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1201971213002440

Iwata K et al. Actual status and future prospects of Infectious Diseases Fellowship in Japan: a qualitative study. presented at 16th International Congress on Infectious Diseases, 2014 Cape Town, South Africa)。

3. 基礎領域学会を減らす。

　感染症学会専門医取得には基礎領域学会専門医（認定医）に認定されていることが必要です。
　しかし、この基本領域学会がとても多いのです。

日本医学放射線学会、日本眼科学会、日本救急医学会、日本外科学会、日本産科婦人科学会、日本小児科学会、日本耳鼻咽喉科学会、日本整形外科学会、日本精神神経学会、日本内科学会、日本脳神経外科学会、日本泌尿器科学会、日本皮膚科学会、日本病理学会、日本麻酔科学会、日本リハビリテーション学会、日本臨 床検査医学会

　これに対して、アメリカでは感染症専門医になるには内科か小児科の専門医であることが必要です。
　まあ、「ここは日本だ、アメリカじゃない」という批判はよしとしても、少なくとも

・全身診ることができる。臓器に特化しない感染症を診療できる。

　ことを考えると、ぼくなら特定の臓器系学会はアウト、それと患者を診ない場合もアウトだと思います。
　昔、関東某地域の泌尿器科の先生に、
「肺炎くらい、診れますよ。ぼくは尿路感染はたくさん経験してますから」
　と言われて絶句したことがあります。
「膀胱癌くらい診れますよ。肺癌、たくさん経験しましたから」
　なんて呼吸器外科の先生に言われたら、絶句するでしょ。まあ、この泌尿器科の先生が超まれな、極めて例外的な存在であることを願うばかりです。

4. 専門医資格を階層化する

　とにかく、各学会にお金を払って資格を取って、そしてそれを個別に更新していくのは効率が悪すぎます。ぼくはICD, 感染症学会専門医および指導医、抗菌化学療法指導医資格を持っていますが、これらを

感染症専門医レベル４〜１

　みたいに階層化し、どれか一つの資格だけを更新、または昇進するようにすればよいのです。正直、ICD資格の更新のために毎度毎度「当たり前」の話を聞かされるのは、プロとしてはとても苦痛です。レベルにあった資格更新だけに絞った方が効率的です（お金もうけはできなくなりますけどね）。
　基本的な感染管理、エイズや結核診療、術後感染などは感染症専門医なら「当たり前」だと思うので、各学会の各論的な資格も不要だと思います。まあ、どうしてもというのなら、add onとして設け、全体のコヒーレンス(一貫性）を保った方が分かりやすいし、資格も取得、保持しやすいです。

5. 専門医試験を難しくする

　現状の試験は簡単すぎます。ICDみたいに試験がないのは論外です。これでは専門家の能力は担保されません。

　みたいなのが、岩田の提言です。厚生労働省や日本専門医制評価・認定機構ががんばっていますから、各学会は己のことばかり考えて足を引っ張り、全体の質を落とすようなことがないようにしてほしいものです。

　ちなみに、臓器専門医締め出そうというわけではありません。神戸大学病院感染症内科でも今年耳鼻科の先生を後期研修医に採用しました。ただし、「全身を診ることができる」が最低条件なので、総合内科を１年間ローテートしてもらっています。能力さえ担保できていれば、何かの先生が感染症のプロになろうとかまいません。問題は、その「担保」ができていない現状にあるのです。

シリーズ 外科医のための感染症 28. 耳鼻咽喉科篇 耳鼻科緊急事態

シリーズ　外科医のための感染症　28. 　耳鼻咽喉科篇　耳鼻科緊急事態

　耳鼻科関連の感染症で、いくつか緊急事態（エマージェンシー）があります。いずれも耳鼻科の先生のお世話にならないと救命するのは難しいケースです。それについて取り上げましょう。

　急性喉頭蓋炎

　ご存知、救急エマージェンシーの代表格、急性喉頭蓋炎（acute epiglotitis)です。インフルエンザ菌が原因のことが多いので、Hibワクチンで近い将来「そういえば、あんな病気あったねえ」と遠い目をして昔話ができるといいですが。
　診断には少しクセがあり、呼吸困難が露骨にあるケースは少ないです。窮屈そうに顔を全面に突き出して、涎なんて出している子どもが「やばい」状態です。待合室にこういう患者さんがいたらすぐにトリアージします。親指サイン、ペンシルサインといった画像所見は国家試験的には有名ですが、こんなものを撮っている暇があればさっさと耳鼻科の先生をおよびし、内視鏡的に診断していただき、速攻で気道確保するべきでしょう。３世代セフェム（セフトリアキソンなど、、、もちろん、経口薬はアウトです！）を使うことが多いですが、感染の大きさそのものは大したことはないので、気道確保さえしっかりやっておけばそれほど怖い感染症ではありません。もっとも、この「気道確保さえ」というのが難しいのですが。
　
　悪性外耳道炎

　緑膿菌による重症型の外耳道炎です。糖尿病の患者に多い感染症で、周辺の乳突蜂巣、頭蓋底から中枢神経などに波及することがあります。糖尿病患者などの免疫抑制者が激しい耳痛で受診し、耳たぶを引っ張ると痛みが強くなる（中耳炎との違い）、そしてスワブで外耳をこすると緑っぽいそれほど臭くない膿が認められます。グラム染色で大量の細いグラム陰性菌を見つければ診断です（もちろん、培養検査も出しますが）。治療は大量の抗緑膿菌作用を持つ抗菌薬を使いつつ、周辺組織のデブリドマンを行います。

　ムコール症

　こちらも糖尿病患者で血糖コントロールが悪い場合、ときに鉄キレート剤のデフェロキサミンが投与されている患者に見られる重症真菌感染症で、典型的には副鼻腔炎の症状で発症します。
　ムコール症は接合菌による感染症の総称ですが、クモノスカビ（Rhizopus)、リゾムコール（Rizomucor)、アブシディア（Absidia)、バシディオボールス（Basidiobolus)などからなります。あと、ムコールと表記する場合とムーコルと表記する場合があるようですが、まあ、どうでもいいです、そこは。
　副鼻腔から眼窩や脳など周辺臓器に進行していく非常に恐ろしい真菌感染症です（鼻脳型）。βDグルカンは典型的に陰性で、病変部の生検で直角にて節のない、、、つまりアスペルギルスとは違う糸状菌を見つけたら診断できます。
　治療はバカスカ抗真菌薬（アムビゾーム＝リポゾーマル・アムホテリシンBなど）を使いながら、徹底的にデブリをします。ただし、予後はあまりよくありません。しかし、外科的治療を加味することで、なんとか死亡率を３割程度まで減らすことが可能ですから、これは本当に耳鼻科頼みの疾患です。
　ちなみに、アスペルギルスも重症型の副鼻腔炎を起こしますが、この場合はβDグルカンやガラクトマンナン抗原が上昇することが多いです。この場合は治療は（アムホテリシンBではなく）ボリコナゾールが中心になります。
　副鼻腔病変があるときは、他にもNK細胞リンパ腫やウェゲナー肉芽腫症、IgG4関連疾患なども鑑別にあがります。どれも手強いですね。そういう意味でも、生検による確定診断はとても重要です。
　「IgG4関連疾患」関連疾患かもしれない、TFILというものもあります。我々も副鼻腔ではないですが、一例経験しました。先日、急逝した日下荘一先生の遺稿になってしまいました（Kusaka S et al. Tumefactive fibroinflammatory lesion presenting with head and neck fibrosclerosing lesions and orbital pseudotumors: a case report. Journal of Medical Case Reports 2013, 7:260 http://www.jmedicalcasereports.com/content/7/1/260)。

文献
Gupta S, Koirala J, Khardori R, et al. Infections in diabetes mellitus and hyperglycemia, Infect Dis Clin N Am　2007, 21: 617-638
岩田健太郎、土井朝子. 糖尿病患者の発熱へのアプローチ. In. IDATENセミナーテキスト編集委員会編. 病院内/免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方. 東京. 医学書院, 2011. p. 136-143

シリーズ 外科医のための感染症 27. 耳鼻咽喉科篇 意外に難しい咳と鼻水

シリーズ　外科医のための感染症　27. 　耳鼻咽喉科篇　意外に難しい咳と鼻水

　咳と鼻水、、、、非常にコモンなプレゼンテーションで、プライマリケアでも耳鼻科診療でもしょっちゅうみる状況です。
　しかし、岩田が気になっているのは「案外」耳鼻科領域でこの両者に「適切な抗菌薬」が使われていない、という点です。
　というか、ほとんどのケースでは抗菌薬は必要ありません。
　急性の上記道症状の場合、それは感染症であればウイルス感染がほとんどで抗菌薬は要りません（まれに細菌感染が起きたり、細菌が「関与」することはありますが、いずれにしても抗菌薬は不要です。理由は前回、既に述べた通り）。アレルギー性鼻炎などではもちろん抗菌薬は不要です。
　急性の咳の場合、上気道感染、鼻炎による後鼻漏、あるいは急性気管支炎などいろいろなパターンが考えられますが、そのどれにおいても抗菌薬は不要です。　
　もちろん、肺炎の場合、あるいは急性百日咳の場合は抗菌薬の適応になりますが、一般診療の外来においてはこれらは少数派に属します。よって、「ルーチンで抗菌薬」はありえない。
　慢性咳嗽、慢性鼻汁の場合はさらに話がやっかいです。
　「慢性鼻汁」の場合、慢性副鼻腔炎の合併が考えられ、この問題はとても複雑になります。慢性副鼻腔炎の病因がいろいろで、複雑だからです。この場合、通常は数週間の抗菌薬治療を正当化しますが、アレルギー性疾患や真菌感染の可能性もあり、なかなか話は簡単ではありません。
　一方、「慢性咳嗽」の場合は、「そういう意味では」とてもシンプルです。なぜなら、抗菌薬で治る病気はほとんど皆無だからです。
　慢性咳嗽の原因とはどういうものでしょうか。

慢性咳嗽の原因（主なもの）

・後鼻漏
・胃食道逆流
・咳喘息
・ACE阻害薬の使用
・結核
・百日咳
・空気の乾燥
・喫煙
・感染症後の咳
・COPD
・肺がん
・異物
・心理的な原因による咳

岩田健太郎、豊浦麻記子「感染症外来の帰還」（医学書院）より
　
　はい、というわけで、抗菌薬で治せる病気は一つもありません。百日咳はマクロライドだろ、という意見もあるかと思いますが、百日咳菌に効果があるのは発症２週間以内、感染性も発症３週後にはほぼ失われます。治療的にも、予防の意味でも、「慢性の咳」の原因としての百日咳には意味がありません。
　したがって、「慢性の咳」の場合、抗菌薬で治せる病気はほとんどないのです。
　しかしながら、とても残念なことに、岩田の外来には「抗菌薬を耳鼻科で出されたけどよくならない」咳嗽患者がしばしば受診してきます。抗菌薬を中止し、原因を検索し、その原因を治療しています。しかも、あちこちであの抗菌薬、この抗菌薬、と取っ替え引っ替えされていることが多いです。
　とくにニューキノロンは問題です。結核の問題があるからです。抗結核作用のあるキノロンは、結核の診断を遅らせたり、感受性試験を無効にしたり、あるいはキノロン耐性結核のリスクになります。
　マクロライドも問題です。非結核性抗酸菌感染ではマクロライドがしばしば活性があり、しかしマクロライド単剤では治癒に至らないケースが多いからです。この場合、マクロライド耐性を惹起しておしまい、という悲劇が生じます。

　咳嗽にしろ、鼻汁にしろ、やはり大事なのは「なぜ」という質問です。医者は答えを出すのは得意ですが、質問をするのは案外苦手です。生まれてこの方、「質問に答える」訓練はこれでもか、というくらいされていすが、「質問する」訓練はほとんど皆無だからです。したがって、咳や咳嗽に対しても簡単に直線的に答えを出そうとしてしまいます。それが「抗菌薬」です。
　前医で抗菌薬が無効だったとき、すぐに「別の抗菌薬」という拙速な回答を与えてしまうのは、「質問に答える」訓練を徹底的になされた医者にありがちな誤謬です。大事なのは、「なんで前医の抗菌薬は効かなかったんだろう」と「質問をする」ことなのですが。
　「なぜ、せきが出るのか」「なぜ、鼻水が出るのか」。そこを真摯に考え、疑問に思い、そして患者の身体に、患者の言葉に質問をすれば、答えは「抗菌薬」にはないのです、大抵の場合。

まとめ
・急性の咳、鼻水で抗菌薬が必要な事例は少ない。肺炎とか百日咳など少数派。ルーチンで抗菌薬は「ありえない」
・慢性の鼻汁では、副鼻腔炎のみ抗菌薬は検討。
・慢性咳嗽では抗菌薬はほとんど要らない。

MRSA治療薬について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MRSA治療薬について

 

 

MRSAの治療薬は多種多様である。日本国内で抗MRSA薬としてはグリコペプチド系のバンコマイシンとテイコプラニン、アミノグリコシド系のアルベカシン、オキサゾリジノン系のリネゾリド、環状リポペプチド系のダプトマイシンが使用されている。

 

1)     グリコペプチド系

グリコペプチド系は細胞壁合成を阻害することで作用する。グラム陽性菌をカバーしている。バンコマイシンはMRSA治療薬の第一選択薬であり、比較的安全性が高く歴史的にも長く使用されてきたために臨床データが多い。しかしながら殺菌速度はβラクタム系よりも遅い。そのためMSSA(メチシリン感受性黄色ブドウ球菌)の治療においてはβラクタム系の方が優れている。トラフ値は15～20μg/mlが好ましい。これ以下であると治療効果が弱まり、それ以上だと腎毒性が増加する傾向がある。また急速に投与するとヒスタミン遊離によってred man症候群や血圧低下の副作用が発現する事がある。テイコプラニンはバンコマイシンと同様のスペクトラムと作用機序を持つ。バンコマイシンより半減期が長く、１日に１回の投与で済む。バンコマイシンと治療効果は同等であり、red man症候群と腎障害の発現率が低いという報告がある。しかしながらアメリカで販売されてないことから臨床試験の数はバンコマイシンに劣る。

2)     アミノグリコシド系

国内においてはアルベカシンが使用されている。日本で初めて保険適応された抗MRSA薬である。細菌のタンパク合成を阻害する事により作用する。心内膜炎や骨髄炎などの重篤な感染症治療の場合に殺菌活性を高めるために併用されることもある。しかし治療上の有益性は証明されていない上に腎毒性や腸毒性などの副作用が多く海外では使用されていない。

3)     オキサゾリジノン系

リネゾリドが代表的である。生物学的利用率が高いために注射だけでなく経口によっても投与できる。抗MRSA薬でもあり抗VRE薬でもある。数少ない抗VRE薬であるために慎重に使用することが望まれる。原則的に他の抗MRSA薬に耐性を持つ場合に使用すべきである。その他には重症感染症(軟部組織感染症、敗血症など)や腎障害を持つ場合において使用される事がある。しかしながら投与期間が伸びると血小板減少、貧血、乳酸アシドーシス、末梢神経障害といった副作用の発現頻度が上がるため投与期間は14日以内が好ましい。

4)     環状リポペプチド系

　ダプトマイシンが代表的である。リネゾリドと同様に他の抗MRSA薬と異なる作用機序を持つ。cSSSIや菌血症においてバンコマイシンに匹敵する効果がある。皮膚や骨への組織移行が良いが、肺サーファクタントによって活性が阻害されるので肺炎には効果がない。治療中は末梢神経炎や筋障害の評価をCPKによって週1回は行わなければならない。症候性の筋障害を認めた場合、治療を中止する。またダプトマイシン治療によって好中球増加性の肺炎を認める場合がある。

 

　以上の５つ以外にもリファンピシン、ST合剤、クリンダマイシン、ミノサイクリンなどといった薬あるが国内においては保険適応がない。CA-MRSAの治療に使う事がある。またバンコマイシン、テイコプラニン、アルベカシンにおいてはTDMの実施が必要である。

参考文献

レジデントのための感染症診断マニュアル、MRSA感染症の治療ガイドライン、ハリソン内科学　第4版　　　　　　　　　　UpToDate Treatment of invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adult

シリーズ 外科医のための感染症 26. 耳鼻咽喉科篇 中耳炎、副鼻腔炎の抗菌薬使用

シリーズ　外科医のための感染症　26. 　耳鼻咽喉科篇　中耳炎、副鼻腔炎の抗菌薬使用

　急性中耳炎と急性副鼻腔炎について、少し。慢性化した中耳炎と副鼻腔炎は非常に難解、複雑で、かつ感染症じゃないことも多いので、ここでは割愛します。興味のある方は、拙訳、「感染症のコントラバーシー」（医学書院）をご参照ください。
　さて、急性中耳炎についてはすでに優れたガイドラインができています。

日本耳科学会、日本小児耳鼻咽喉科学会、日本耳鼻咽喉科感染症・エアロゾル学会　小児急性中耳炎診療ガイドライン2013年版

ウェブ上でも読むことができます。素晴らしい！
http://www.jsiao.umin.jp/pdf/caom-guide.pdf

　で、日本のガイドライン特有の鼓膜所見とかなんとかは、内科医の岩田が耳鼻科の先生に申し上げるなんて釈迦に説法もいいところですから、申し上げません（申し上げられません）。
　キモとなるのは、次のこと。

1. 急性中耳炎には抗菌薬が要らないことも多い。
2. 抗菌薬を使うにしても、アモキシシリン（サワシリン）のような狭域抗菌薬でよいことも多い。

　の２点です。
　日本からはこのように優れたガイドラインがあるのですが、残念ながらこれをお読みでない耳鼻科の先生もおいでのようです。
　すでに述べたように、ガイドラインはあくまで「道具」ですから、我々臨床医はガイドラインの僕（しもべ）になる必要はありません。ガイドラインを熟読した上で、「それはそれとして」と独自の判断を下すのはまったくOKですし、またそうあるべきだと思います。しかし、ガイドラインを読んでいなかったり、その存在すら知らないまま、「それはそれとして」と独自の診療を展開するのは問題です。特に、感染症診療に「原則」がないことは大問題です。
　感染症診療の原則は何度も繰り返されています。それは、

１。微生物を殺すことではなく、患者が治ることが大事
２。抗菌薬の不利益よりも、利益の方が大きくなくてはならない。「よいこともある」という一意的な利益の存在「だけ」ではだめ。

　ということで、急性中耳炎の場合、抗菌薬なしでも軽症例では多くは治ってしまいます。その原因微生物がウイルスか、細菌か、は関係ありません。昔は

・細菌感染なら抗菌薬
・ウイルス感染なら抗菌薬使わない

　という考え方もありました。今は違います。原因微生物とは関係なく、

・患者に不利益より大きな利益があれば、抗菌薬
・そうでなければ、使わない

　なのです。よって、抗菌薬は使わなくてよい人には使わず、使っても狭域のサワシリンなどで「たいていは」OKなのです。
　ところで、この優れたガイドラインですが、ちょっとだけ残念なところもあります。
　例えば、薬理学的には「いまいち」な３世代セフェム（経口）、セフジトレン・ピボキシル（メイアクト）が推奨薬に入っている点。しかも、推奨されている割にはその根拠となる文献も理路も全く記載があります（58p以降）。不思議ですね。
　岩田自身ガイドライン作成の立ち場に立ってみても思うのですが、どうも日本のガイドライン作成委員は抗菌薬選択の根拠が甘い傾向にあります。「これはいつも使ってるから」とか「売れているから」という学術的には「そんな根拠で言いの？」という根拠で抗菌薬がするりと選ばれることは多いです。
　セフジトレン・ピボキシル（メイアクト）は消化管からの吸収が極めて悪い抗菌薬です。「試験管の中」では抗菌効果は十分にありますが、患者には効果を期待できません。それでも臨床試験で「いいんじゃない」と評価されてきたのは、中耳炎が「たいていは」抗菌薬なしでも治ってしまう病気だからです。
　それと、このガイドラインでは世界的にも希有な経口カルバペネム、テビペネム・ピボキシル（オラペネム）も推奨薬に入っています。これも、ちょっと納得いかない。
　ちなみに、tevipenem pivotal, otitis mediaでpubmedのclinical queriesを検索すると（therapy/broad)、28の論文がヒットしました（2014年6月24日検索）。いずれも別の抗菌薬や別の病気を評価したり、あるいは微生物学的な研究などで、結局オラペネムの臨床効果を評価したスタディーは皆無でした。Pharmacokineticsのスタディーで、オラペネムの中耳浸出液内濃度は1.2μg/mlというデータはありましたが（Sugita R. Good transfer of tebipenem into middle ear effusion conduces to the favorable clinical outcomes of tebipenem pivoxil in pediatric patients with acute otitis media. J Infect Chemother. 2013 Jun;19(3):465–71）。Pubmedではヒットしないものの、セフジトレン・ピボキシル（メイアクト）高用量との比較試験はあり、そして非劣勢が示されました。が、「抗菌薬なしでもたいてい治る」病気の比較試験としてはあまりぱっとしません（砂川慶介　新規経口カルバペネム系抗菌薬「テビペネム　ピボキシル」（オラペネム（R）小児用細粒１０％）の薬理学的特性と臨床成績 日本化学療法学会雑誌 2009;57: 279-294)。
　前述のように、メイアクトは消化管からの吸収が非常に悪い３世代経口セフェムです。で、吸収を少しでもよくするため、ピボキシル基をつけてプロドラッグにしています。そして、オラペネムもピボキシル基をつけて、なんとか吸収をよくしようとしています。そのピボキシル基は小児の低血糖発作などの原因になる低カルニチン血症を起こすことが知られており、医薬品医療機器総合機構（PMDA)から警告が出されています（http://www.info.pmda.go.jp/iyaku_info/file/tekisei_pmda_08.pdf）。
　確かにオラペネムは高い菌消失率を持っています。しかし、そもそも「菌を消すこと」は臨床的な目的ではありません（だから、抗菌薬なし、という選択肢があるのです）。菌消失率を細菌感染症のアウトカムに設定するのは時代遅れな考え方で、ここはそれほど重要ではないのです。
　小児重症感染症、例えば細菌性髄膜炎の治療薬は３世代セフェムやカルバペネムだったりします（ただし、点滴薬です！）。このような虎の子の抗菌薬を外来でポンポン使ってしまうのは、いかにも戦略性を欠いています。
　薬理学的に妥当性がなく、臨床データも乏しく、戦略性を欠くメイアクトやオラペネム。このような抗菌薬を用いるのは、原則止めましょう。

　急性副鼻腔炎は中耳炎と異なり、ちょっと大人にシフトした感染症です。しかし、考え方は同じです。それは、

１。抗菌薬を使った方が使わないよりもよい場合は、使う
２。そうでない場合は使わない。
３。使う場合も、まずはサワシリンのような狭域抗菌薬を優先的に使う

という点です。
　抗菌薬は症状がきついあるいは増悪している、１０日以上症状が続く（10 days rule)場合に用いられます。使う場合は

アモキシシリン・クラブラン酸（オーグメンチン、あるいはクラバモックス）

が推奨されます。大人の場合は、クラブラン酸の配合を考えて、

サワシリン250mg 2カプセル＋オーグメンチン錠　を１日２回

にするのでした。治療期間は大人で7日程度、小児では10-14日程度です。アレルギーでペニシリン系が使えないとき、治療不応例ではキノロンなどが考慮されます。

こちらはアメリカのIDSAガイドラインが出ています。ご参照ください。
https://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/PDF_Library/IDSA%20Clinical%20Practice%20Guideline%20for%20Acute%20Bacterial%20Rhinosinusitis%20in%20Children%20and%20Adults.pdf

まとめ
・急性中耳炎には抗菌薬なし、というオプションがある。
・使う場合もサワシリンなどでOKのことが多い。
・メイアクトやオラペネムは妥当な選択肢とは言いがたい。
・急性副鼻腔炎にも抗菌薬は必須ではない。
・重症例や１０日以上症状が続く場合は、アモキシシリン・クラブラン酸を用いる。

シリーズ 外科医のための感染症 25. 耳鼻咽喉科篇 耳鼻科術後の感染症診療

シリーズ　外科医のための感染症　25. 　耳鼻咽喉科篇　耳鼻科術後の感染症診療

　感染症屋にとって、鬼門の外科領域は心臓血管外科と整形外科といわれます。どちらも清潔手術の要求度が高く、そのきれいな術対象臓器に感染症が起きるととても治療は難しくなります。
　それは事実ですが、別の観点からいうと、両者の感染頻度はあまり高くありません。だからこそ、「感染は絶対に起こすもんか」という主治医の熱意が伝わってくるのですが。
　岩田にとって、外科領域の「真の鬼門」は食道外科と耳鼻咽喉科にあります。そう、喉の手術をする場合です。嚥下機能が喪失する手術がなされる場合です。いうまでもなく、誤嚥性肺炎のリスクが高まるからです。
　そもそも、術後の肺炎を予防するのは困難です。SSIには確固たる術中抗菌薬という予防法があります。尿路感染やカテ感染は、カテを抜去すれば防げます。カテ感染についてはほとんどゼロにする方法（ケアバンドル）すら開発されています。しかし、肺炎の予防方法はほとんどなく、あってもぱっとしないものばかりです。口腔ケア、H2ブロッカーやPPIの回避、ときにACE阻害薬の使用などが肺炎を減らす、、というデータがありますが、その実質的な減らしっぷり（absolute risk reduction, ARR)は大したことはありません。
　口腔咽頭癌術後の患者さんは、一般人よりも８倍肺炎に罹患しやすく、その死亡率も４割程度高いといわれています（Yu G,  et al. Non–cancer-related deaths from suicide, cardiovascular disease, and pneumonia in patients with oral cavity and oropharyngeal squamous carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Spring;138(1):25–32）。これは（おそらくは喫煙による）心血管系疾患の死亡率増加とほぼ同じです。もっとも、アメリカのデータで一番問題視されているのは自殺だそうで、これは400%増しなのだとか。自殺の多い日本でも要注意ですね。
　いずれにしても、嚥下機能が低下した「喉の手術」の患者は肺炎のリスクが高く、また死亡率も高いのです。そして、そのリスクは長く残りますから、再発のリスクも高い。再発、再治療のリスクが高いってことは、耐性菌出現のリスクも高いってことです。感染症屋としてはまことに困ることです。
　
　ただし、ここでも「思考停止」は禁物です。耳鼻科の患者は肺炎に弱いですが、それでもいろいろできることはあるのです。
　まずは、不要な胃薬の廃止。とにかく「人を見ればPPI」と、やたらにプロトンポンプ阻害薬が処方されているケースが多いです。PPIはcollagenous colitis, 肝機能異常、血球減少など副作用も皆無ではありません。肺炎のリスクを減らすためにも、健全な胃酸を保っておくことは重要です。日本人は胃酸を悪者扱いし過ぎです。
　あと、適切な呼吸器検体。耳鼻科の患者さんは誤嚥しやすいですが、逆に下気道にアクセスがよいのも特徴です。吸引痰などで適切な呼吸器検体を採取した後（もちろん、血液培養２セットも）、エンピリックに肺炎の治療、後にde-escalationという戦略はとりやすいのです。
　耳鼻科の先生は抗菌薬をよくお使いになりますが、その習慣が逆に仇になって、抗菌薬の薬理学的情報に無頓着な傾向がややあります。投与量、投与間隔、投与期間など、総論でご説明した通り、きっちり基本通りにやるのが肝心です。

まとめ
・耳鼻科術後は感染症屋には鬼門。肺炎のリスクがとても高い。
・だからこそ、予防と治療に全力を。余分なPPIを避け、適切な培養検体を用いるべし。
・抗菌薬は基本を守って適切な投与を。

シリーズ 外科医のための感染症 コラム CRPはどこまで役に立つか

昨日はとても忙しかったので、配信できませんでした。お詫びに今日はサービスで３連打です。

シリーズ　外科医のための感染症 コラム　CRPはどこまで役に立つか

　１万円を大金ととるか、はした金ととるか、、、これは諸説あることでしょう。大金と捉える人もいるでしょうし、はした金と考える人もいるでしょう。
　問題は、大金、はした金のカテゴリーには客観的、絶対的な基準がないということです。それは主観の問題です。
　また、9999円までがはした金、1万円になると大金、といった「境界線」も存在しません。お金のような連続変数を二元論で語るのは意味がないことなのですね。
　CRPも同じです。
　CRP（C反応性タンパク）は長く論争の的になってきました。とくにアメリカではCRPをあまり使わないこともあって、「CRPを使うべき」「使わない」論争は、日米感染症業界代理戦争の様相を呈していたのです。
　しかし、CRPについて「役に立つ」「立たない」という二元論的な論争は不毛です。
　CRPは連続変数です。「陽性」「陰性」と分けること「そのもの」が不適切です。身長を「高い」「低い」と分けるのが不適切なように。
　その数値の解釈には主観が入ります。10以上を高いと考える人もいれば、20以上をそうだと思う人もいるでしょう。CRPという数値そのものは客観的で価値中立的なデータに過ぎませんが、そのデータの解釈には必ず主観が入っているのです。
　しかし、その主観が主観であると全面的に受け入れたとしても、やはりその主観は連続的に解釈するより他ありません。例えば、「CRPが10以上の場合はやはり有意にとらねばならない」という「主観」があったとしましょう。しかし、その人物は、例えばCRPが9.9だったとき、完全に無視できるでしょうか。おそらくはできないと思います。では、9.8だったら？
　連続変数とはこういうものです。仮に主観がその意味を認める境界線があったとしても、その境界線のすぐ下にある数値をその主観は無視できません。1万円以上を大金と捉える主観が、9999円を無視できないように。それは、まるでゼノンのアキレスと亀の逸話のように、接近していっては離れてしまう、面倒くさい代物なのです。
　よって、「CRPがいくら以上だったら、重要視する」的な言説そのものが意味を持たないという理解の方が妥当です。CRPの数値は最初からいくら以上、いくら以下という境界線を与えず、そのつど判断するのが妥当だと岩田は思います。
　今日のランチに１万円、、、これはわりと豪華だと思いませんか。今月の生活費１万円、、、、ちょっとつらくはないでしょうか。同じ１万円でも、使われ方によって価値が違う。使われ方とは文脈と言い換えてもよい。数値は、実はとても文脈依存的なのです。
　昨日２だったCRPが今朝は18になっている、、、これは何か「ヤバいこと」が起きていることを強く示唆しています。IE治療中の患者、昨日19だったCRPが今日は18、、、これは治療の成功を示唆しているとは限らず、かといって治療の失敗とも呼べず、そもそも18と19じゃ、ほとんどおんなじじゃん、、、というわけで、この場合は「患者を診て判断」ということになり、CRPの値そのものは判断には寄与しません。おととい25だった肺炎患者のCRPが今朝は18、、、これは治療が上手くいっていることを強く示唆しています。
　このように、「CRPが18」といっても文脈依存的であり、一意的に１８という数字を（文脈を無視して）判断することはできないのです）。
　診断におけるCRPもやはり文脈依存的です。その文脈は「検査前確率」と言い換えてもよいでしょう。結局、CRPを活かすも殺すも我々の臨床判断次第なのです。
　ベイズの定理は客観的病気の診断に主観を加味することができる、という定理でした。CRPもまた、そのように判断され、「どのくらい使えるか」という文脈（検査前確率）との抱き合わせによってのみ、価値が生じてくるのです。そして、残念なことにCRPは多くの場合そのような臨床判断とは無関係に「陽性だ」とか「高い」という一意的な（しかも主観的な）判断をくだされ、そしてその判断はたいていは間違っているのです。CRPがダメなんじゃない。ダメなのは、CRPの解釈、、、すなわち医者側にあるのです。

シリーズ 外科医のための感染症 24. 心臓血管外科篇 ICD, ペースメーカー感染

シリーズ　外科医のための感染症　24. 　心臓血管外科篇　ICD, ペースメーカー感染

　ICDって、こっちのICDは英検４、、、Infection Control Doctorのそれではなく、implantable cardiac defibrillatorのことです。前胸部に埋め込んだこのデバイスは皮下にあることから、比較的感染を起こしにくいです。しかし、黄色ブドウ球菌やコアグラーゼ陰性菌（CNS)のような皮膚軟部組織感染症を起こす菌がここに「ポケット感染」を起こし、それが原因でその先にあるリード感染を起こす可能性があります。リードの先には心臓があります。心臓内感染、、とくに感染性心内膜炎を合併する化膿性が出てくるのです。ペースメーカー感染は比較的稀ですが、起きるとなかなか厄介な感染症なのです。
　診断は比較的簡単で、デバイスの挿入部位に発赤、疼痛、腫脹といった炎症所見が認められます。ポケット感染の場合はジェネレーターやICDを除去し、そのポケットの部分を培養して原因菌を突止めます。IEの合併が懸念されますから、当然血液培養は必須です。
　デバイスとリードの除去は一般的に必要と考えられています。除去がない場合の再発率は50％もあったとうスタディーもあります。ただ、言うは易し、行うは、、で現実にはリードの除去は難しいことも多いです。最近では、経皮的リード除去も時々行われますが、これも簡単ではないようです。
　治療は血液培養陰性なら10日程度、血液培養が陽性かつ経食道エコーが陰性なら２週間適度、IEがあったり、（ねちっこい）黄色ブドウ球菌が原因のときは最低４週間は治療することが多いです。リードに疣贅がついているときもIEと同様に治療します。
　デバイスの再埋め込みについては諸説ありますが、血液培養陰性化らから２週間後くらいに行うのが一番妥当なように思います。

まとめ
・ペースメーカー、ICD感染はリスクは低いが、起きると怖い。
・デバイスは抜去するのが望ましい。
・血液培養は必須。
・血液培養陰性化２週間程度でデバイス再埋め込み

文献
Gandhi T et al. Cardiovascular implantable electronic device associated infections. Infect Dis Clin N Am 2012;26:57-76

シリーズ 外科医のための感染症 23. 心臓血管外科篇 血管の感染症

シリーズ　外科医のための感染症　23. 　心臓血管外科篇　血管の感染症

感染性動脈瘤

 感染性心内膜炎（IE)と違い、こちらはほぼ全例、外科的治療を要します。とてもまれな感染症ですが、神戸大病院では紹介患者が多いためにしばしば経験させていただいております。
　診断は、画像で動脈瘤が見つかるんだけど、「なんかおかしい」と心臓血管の先生が思われたときがきっかけになることが多いです。で、血液検査をすると白血球とCRPが高い。これは感染では、、というわけです。
　ただし、この段階で慌てて抗菌薬を出してはいけません。言わずもがな、のことですが診断には原因菌を捕まえることが必要です。血液培養を複数セットとり、抗菌薬をエンピリックに使いながら手術を待ちます。
　原因菌はグラム陽性菌の黄色ブドウ球菌と、グラム陰性菌のサルモネラ（non-typhi)が多いです。なので、エンピリックな治療はバンコマイシンとセフトリアキソンのことが多いです。原因菌が突止められたら、セオリー通りde-escalationをします。
　治療期間は全く分からないんですが、だいたい術後6週間くらい。動脈瘤切除、人工血管置換が不可能な場合は長期のサプレッションをかけます。期間は、、、god knowsって感じです。

人工血管感染

　これは非常にやっかいな感染症です。整形外科でもやりましたが、人工物には細菌がつきやすく、細菌がつくとバイオフィルムに隠れて抗菌薬では除去できなくなる、というわけです。しかも、人工関節等と異なり、血管の再置換はとても難しいのです。原因菌は黄色ブドウ球菌やCNSのようなグラム陽性球菌が多いです。
　血管周囲のデブリドマン、人工血管除去、交換など、徹底的に外科医だのみな感染症です。

あとは、、、

　感染症に見えても感染症じゃないこともあります。高齢者の巨細胞動脈炎（giant cell arteritis, 側頭動脈炎とも）、あるいは若年の高安病はどちらも大血管の炎症性疾患で、感染症としばしば間違えられます。

まとめ
・感染性動脈瘤は内科的には治癒困難
・原因菌は突止めよう
・人口血管感染はとても難しい
・炎症があっても感染でないこともある

文献
Young MH et al. Vascular graft infections. Infect Dis Clin N Am. 2012;26:41-56