楽園はこちら側

松本幸四郎「私の履歴書」を読む

　

 

どこかで衝動買いした本を、読了。

昨日、NHKの古典芸能の番組で、南座顔見世興行での市川中車（香川照之）の「元禄忠臣蔵」を見た。いやいや、素晴らしい演技で感服。どこぞの雑誌で「全然稽古してない」「下手」なんて酷評を目にしたが稽古しないであの熱演はありえない。素晴らしい才能と努力だと思う。テレビで人気俳優であるということからきた嫉妬心、中傷であろう。保守的な歌舞伎界はテレビや映画で活躍する俳優を嫉妬して軽蔑するところがあるようだ（どこの世界でも、そうか）。

今でこそ盤石の松本幸四郎も、若い頃は舞台やTVで活躍し、かなり嫉妬されたという。それが本書の「私の履歴書」で紹介されている。「私の履歴書」は玉石混合なので定期的には読んでいないが、芸能人のそれは「あたり」のことが多い（政治家と財界人に「はずれ」が多い）。今回も、よかったです。

なかでも、幸四郎のお父さんが、勧進帳をどの地方でも全力投球して、「お客さんに取ってはこれが生まれて初めてみる「勧進帳」かもしれないのだから」と言うところは納得でした。ぼくも研修医の頃、虫垂炎を診るのに「飽きてきた」ころ（すみません)、指導医に「患者に取っては生まれて初めての虫垂炎だ」と言われて叱られたことを思い出しました。

さて、ぼくはこの業界に詳しくないけど、兄弟の吉右衛門と、勘三郎の記載が少ないのがちと気になりました。あと東宝移籍の理由もよく分からんかった。ネット情報は以下の通りだが、本当の所はどうなんでしょうね。

 

http://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q10105183365

http://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q13102070778

http://bobbi.jp/kabuki/2008/11/post_39.html

帰ってきたぞ！感染症レジデントマニュアル

感染症レジデントマニュアル 第2版

 

著者献本御礼

　本書の第１版が出たのが2004年、ぼくが帰国した年である。ようやく第２版が出る。待ちかねた、、という感じだ。

　本書はダイハードな、ある意味ダイナソーな本である。丁寧な身体診察、丁寧なグラム染色。アメリカがとっくに失った古き良き時代の感染症診療をそのまま残している。耳鏡の使い方までしっかり書いてある感染症のテキストがいったいどれだけあるだろう。というか、内科外来で「耳鏡ください」と行って、「そんなものありません。耳鼻科から取ってきます」と言われて、あの丸い鏡が届けられた、、というのはぼくの現実の経験談。

本書には、一般病院で普通の医者が感染症と対峙するためのノウハウが全て込められている。HIVについて「あえて」２ページしか割いていないその潔さが、本書の立ち位置を明確に示している。普通の病院で普通の医者が感染症と遭遇するのは当たり前だ。それなのに、普通の病院の普通の医者は、ほとんど感染症との対峙の方法を知らない（まじで）。これが悲しい日本の現実だ。藤本先生のテキストは研修医に好んで読まれている。指導医にも読まれてほしいと切に願うのは、ぼくだけではないはずだ。

神戸大学病院感染症内科をローテートした学生や研修医が等しく感じる実感を、本書を読めば追体験できるはずだ。「コモンな感染症も簡単ではない。熱発患者をなめてはいけない。患者の診療を端折ってはいけない」といった「常識」である。常識は大事なんですよ。

叱咤激励！内科診療ストロング・エビデンス

　

よく、「エビデンスだけで医療が出来る訳ではない」「エビデンス偏重な最近の医療にいかがなものかと」みたいなコメントを耳にする。それ自体は、間違いではない。

聴診器だけで医療が出来るわけではない。聴診器偏重な、、、と同じ発想だ。したがって、「EBMなんて勉強しなくてよい」という意味には、もちろんならない。ましてや「EBMなんて勉強したくない」の言い訳にはなろうはずもない。

聴診器の問題点や限界は、聴診器を使いに使いつづけて初めて語ることが出来る。聴診器を普段触ったこともない人間が、「聴診器なんてよ、、、」と文句を言っても全然説得力がない。EBMの問題点を指摘できるのは、EBMを十全に勉強した人だけである。このことは案外気付かれていない。

で、本書である。本書はEBMそのものの解説書ではなく、コモンな疾患、コモンな病態にどのようにアプローチするか、EBMの手法を用いて解説している本だ。

ただ、その舌鋒は鋭い。「そんなのエビデンスないよ」とか「この薬は効くというエビデンスがある」みたいにしゃべっていると、震え上がりますよ。本書を読むと。

p8 UpToDateをそのまま引用しているような雑誌や書籍は、執筆者が専門家である可能性が低いために全く信用に値しない

p45 エゼチミブ（ゼチーア）はＬＤＬ値を下げるが、スタチンと併用しても心血管イベントを低下させないため、第１選択肢とはなりえない。

p81 急性心不全の患者の多くがＣＳ１であることがわかってきており、心不全だからといってルーチンで利尿薬を投与してはならない。

p83 日本における疫学を含めた臨床研究教育の基盤ができあがるまでは、質の高い日本語の総説は望むことができず、英語文献で学習する国との医療のレベルの差は拡大する一方であると筆者は考えている。

p122 (DECREASE IIは）データねつ造の疑惑、インフォームドコンセントをとっていなかった、など理由により臨床決断に使用できない。

p137 調節因子を吟味しなければいくらpropensity score analysisといえども妥当性を検証することはできない

p153 NEJM誌に掲載されたというだけで中身を読まずに結果を盲信してしまう人がいるので困ってしまう

p170 メトホルミンではなくあえてDPP4阻害薬を使用する理由は見当たらない

p225 尿酸値が9.0mg/dLを超えていても95%は痛風を発症しない。

p267 筆者は批判的吟味のステップに加えて論文執筆者の名前、所属、またPubmedにて名前を検索したうえで執筆している分野の臨床および臨床研究におけるエキスパートが含まれていることを確認している

p303 少なくとも基礎医学を中心にキャリアを積んできた臨床を知らない研究者を入れるのは無理がある

本書に反感を持つ医者もいるとは思うけど、「こんなの嫌だ」と幼稚園児みたいな反駁をするのではなく、同じ土俵で反論しなければならない。でも、なかなか土俵にたつだけの、実力と勇気が持てるかな、、、、多くの医者にとっては、密林あたりで匿名の陰口を叩くくらいが、せいぜいかもしれないよ。

誠実にかぜと対峙する かぜ診療マニュアルのすすめ

医事新報にも書評頼まれて書きましたが、ご許可いただいたのでこちらにも転載します。

 

かぜ診療マニュアル―かぜとかぜにみえる重症疾患の見わけ方

　最近、感染症界の派閥化が起きているように感じる。保守か、革新か。米国式か、日本式か、はたまた欧州式か。
　各「流派」により、感染症診療のあり方、スタイル、プリンシプルには違いが出る。例えば、かぜに抗菌薬を出すべきか、否か。「流派」によってアプローチは異なる。
　本書は、実に誠実な本である。何に誠実か。かぜという病気に対して。そしてかぜ患者に対して。
　本書はどの「流派」にも属さない。ひたすら誠実に、かぜという病気と正面から対峙し、かぜ患者の安寧のために全力を尽くす。だから、本書は抗菌薬を出すか出さないか、西洋薬か漢方薬か、CRPを使うか使わないか、といった「流派」的二元論に拘泥しない。代わりに、「そうあるべき条件」を模索する。患者の利益が最大化するよう、抗菌薬を使わない条件、使う条件、漢方薬を使う条件、CRPが役に立つ条件を模索し続ける。その答えは精緻なメタ分析かもしれない。何千年の歴史を持つ漢方薬かもしれぬ。意外や意外の「はちみつ」かもしれない。本書には保守も革新もない。
　本書には、かぜ診療にまつわるあれやこれやの議論がほとんど全て網羅されている。読者は、一見簡単に扱えそうな、かぜ診療の多層性、複雑さを本書から汲み取ることができるはずだ。小児や妊婦には独特の配慮が必要なことも察することができるはずだ。
　かぜをぞんざいに扱うことは簡単である。適当にあしらい、いつも同じ処方で患者を帰すことも可能である。しかし、そこには恐るべき地雷が隠れていることがある。何より、通り一遍でかぜを扱うのではなく、「あの」かぜと「この」かぜを峻別する作業は、外来診療に知的刺激を与え、我々の診療を生き生きとさせてくれる。
　本書をかぜに遭遇する医療者すべてに強くお薦めする。ぜひ自分の派閥を忘れ、「流派」をいったん「かっこ」に入れて本書を読んでほしい。読者諸氏もぜひ、筆者らの誠実さに応えてほしい。

新刊書ご案内

新しい本がでます。「おわりに」を転載します。

 

おわりに

　本書をお読みいただいた皆さん、どうもありがとうございました。「おわりに」から読む習慣のあなた、はじめまして。
　本書は、言いたいことがたくさん詰まった本です。長い間、いつも考えていたことを文字に直しているからです。長い間、いつも主張してきたことを文字に直しているからです。
　溜め込んだ主張は、強い口調と熱弁を惹起します。でも、ぼくは敢えて、できるだけクールに、落ち着いた口調で話を続けて行きたいと思いました。少し盛り上げては、下げる。振り上げた拳は、下げる。こみ上げた怒りは、笑いに昇華する。そして、これを45回繰り返し、そして残りの2回でギュッと上げていきたいと考えていました。マラソンのラストスパートのように。能楽の「序破急」のように。
　その意図がうまく文章になっているのか。ぼくには自信がありません。少しは意図したとおりにみなさんがお読みになってくださればよいのですが。
　通常、本を書く時はターゲットオーディエンス（聞き手）を作ります。「こういう人に読んでほしい」というメッセージの受け手を想定し、そしてその受け手にピッタリとした言葉を選び取ろうとします。　
　ぼくは敢えて、本書では異なる２つの聞き手を本書に想定しました。ひとつは患者、もうひとつは医療者（とくに医者）です。異なる２つの聞き手に同じ言葉を発し、そこに込められた何重ものメッセージを、異なる受け取り方を「敢えて」してもらうように、計算しました（したつもり）。
　この仕掛が、どのくらいうまくいったものかは分かりませんが、願わくば、数人でもよいからそのメッセージが届いていることを願っています。スタンダールが、「To the happy few」と書いたときの気分です（のつもり）。
　本書は、長い年月ぼくが考え続けてきた思いが文章になっています。実際の執筆は1ヶ月程度で、それはブログでの連続投稿となって結実しました。毎日、1本、ときにボーナストラックで3本も書きました。苦痛はありませんでした。いつも繰り返し口ずさんできたことを文字にしただけなのですから。
　しかし、本心では、ブログを毎日読む読者よりも、[心得1]から[心得47]を一気呵成に読んでくださる方をぼくは、読者として想定しています。そのような仕掛けでリズムを作っています。なので、本書を単行本として、一気呵成に読む媒介として再構築してくださった、神田編集工房の神田綾子さんと講談社の間渕隆さんに心から感謝申し上げます。
　史上最高の日本医療が、さらによりよくなるよう、心から祈りつつ

 

こういう本を丁寧に読むべし。「ティアニー先生の心臓の診察」

　

先日、ティアニー先生(LT)とお話していたら、本書は自分が書いた中で一番よい本だと思う、とおっしゃっていた。LTはCurrentやThe Patient Historyなど何十という本を執筆している。では、なぜ本書なの？と尋ねると、「他の本には類書があるが、本書には類書がないから」だそうだ。なるほど、と思う。

いろいろな出版社のいろいろな編集者が「本を出してくれ」「雑誌の特集を監修してくれ」と依頼してくるが、お断りすることは、わりと多い。その最大の理由は「どこかで誰かがすでにやっていること」だからだ。すでに誰かがやっていることを繰り返すのは、時間の無駄である。特に雑誌の特集は読まれる寿命が短いので、労力と効果のバランスはとても悪い。「誰もやっていない企画」こそが、やりたい企画である。

ティアニーのレクチャーは日本だけでなく、世界的にも高い評価を受けている。驚くのは、天才的なダイアグノスティシャンの彼が、基本に実に忠実なことだ。病歴聴取も、身体診察も、鑑別のあげ方も愚直といえるくらい丁寧で、徹底している。経験値の少ない研修医ほど、そういうプロセスを「はしょる」。普通は逆であるべきはずなのに。

医学生や初期研修医に心音を聞かせても、たいてい間違っている。I音とII音の区別もついていない場合も多い。後期研修医、指導医クラスだとどうか、、と いうと、こちらも実は、怪しいことも多い。基本をすっ飛ばして応用に飛びついてしまうからだ。それも間違ったやり方で（腫瘍マーカーをルーチンで診断に 使ったり）。

研修医がはしょりがちで、LTが決してはしょらない部分。本書は、その丁寧な身体診察の講義本である。ライブ講義の本は日本では多くないが、もっともっと出てもよいと思う。西條さんの質的研究本からそう思っている。そのためにはライブが本にするに値する内容を担保している必要は、あるけれども。

本書の行間には、LT本らしいパールが詰まっている。心音も神経症状も「真似してみる」というのは会得のとてもよい方法だ。本書は教育方法を学ぶ本としても活用可能である。

本書に近い本では、ConstantのBedside cardiologyがあるが、あれは音そのものを拾えない。サパイラはよいけれども、読むのは大変（ほんと）。学生、研修医は本書から入るのが、手っ取り早いと思う。丁寧に読み、丁寧にＣＤを聞くのが大事である。

本書の内容は極めて基本的である。そして、本書の内容を全部把握してしまっている臨床医には本書は不要である。当たり前だ（どの本でもそうですね）。でも、そういう医者は実はとても少ないとぼくは思う。そう信じつつも、行間を見落としているケースは多々あるとしても、だ。そうでなければ、これほど日本で心内膜炎が見逃されていたり、意識消失発作で「まずＣＴ」になったり、胸痛患者で心電図だけ見て「うちじゃないよ」と循環器医が診療を拒否したりするケースが蔓延するはずが、ないのである。

全てのプライマリケア医とHIVのプロに送る、、、HIV/AIDS患者のトラブルシューティングとプライマリ・ケア

はじめに、転載です。密林に画像出たので出しなおしますね。

はじめに

 

「先生、HIV陽性なんです。すぐにそちらで引き取ってください。今すぐ、です」

こういう電話を受けることが、ときどきある。まるで落語の「へっつい幽霊」だ。今でもHIV/AIDS患者を何か異次元領域の存在のように認識している医療者は、少なくない。

　確かに、未体験ゾーンというのは恐いものだ。我々医療者の多くは人の命を預かるという、けっこうプレッシャーの大きな仕事をしている。にもかかわらず、（めったに）焦ったり取り乱したりしないのは、これ経験という宝物を懐に入れているからだ。研修医が救急外来で不安いっぱいなのも、経験の絶対的欠如が原因なのである。

　脳血管疾患の外来受診数が人口１０万あたり年間７５名。心筋梗塞が年間６名（日本生活習慣病予防協会による）。新規の結核がざっくり年間２０名。このくらいだと、さほど驚かない。毎日診るレベルではないが、たまには、みる。

　新規のHIV感染者、あるいはエイズ患者がそれぞれ毎年およそ1000名と450名。我々専門家目線では「年々増加している」脅威だが、人口１０万あたりだと年間1名程度。その相当数が保健所で診断されていること、地域差があることを考えると、多くの医療者にとってHIV感染/AIDSは「マレな事象」ということになる。

　何年か前、救急外来に先天性心疾患の子どもが調子が悪いといって受診してきた。ふだんは専門のこども病院でフォローされているのに、なにかのはずみで一般病院の一般救急外来にやってきたのだ。みると顔は真っ青である。酸素飽和度を測ると80％前後をウロウロしている。ひえ〜っと筆者がビビっていると、隣にいたお母さんが「普段からこんなものですよ」と平気な顔。いやいやいや。僕には手に負えないから、とすぐに循環器が専門の小児科医に電話して引き継いでいただいたことがある。

　医療者にとって、未体験ゾーンとはかくも恐ろしいものなのである。HIV陽性？どうしよう！と頭が真っ白になる現象を、嗤うわけにはいくまい。

　事実、HIV/AIDSは恐ろしい。とくにCD4陽性リンパ球が極端に減っている患者のそれは、恐ろしい。軽い頭痛、軽い咳。こうした主訴の正体が、実は命取りの疾患だったりする。AIDS患者に「オッカムの剃刀」は通用しない。次から次へと新たな合併症が発症する。我々感染症屋は、HIV感染／AIDSを片時も甘くみたりはしないのである。

　とはいえ、この「恐ろしさ」は上述の「恐ろしさ」とは違う。前者は「恐ろしさの正体が判ったがゆえの恐ろしさ」であり、後者は「何が恐ろしいのか、それすらも分からないような恐ろしさ」である。後者の恐ろしさに、人は「頭が真っ白」になる。両者の間には天と地ほどの違いが、ある。

　本書のターゲット・オーディエンスは2種類ある。HIV/AIDSが「マレ」ではあるが、いつどこで遭遇するか分からない、という一般医療従事者たち。そして、普段からHIV/AIDSに携わっている、いわゆる「専門家」たちだ。本書は、両者をターゲットにし、それぞれに別々の目標を設定している。

　前者に対する目標は、「頭が真っ白」の克服である。HIV/AIDSといっても、一般医療の枠組みにとどまる、一般診療延長線上にしかない。患者は決してエイリアンではない。難しいところもたくさんあるが、難しくないところも、たくさんある。たとえば、排菌している肺結核患者の診療には空気感染予防策が必要だが、HIV感染者、AIDS患者には標準予防策で十分だ（要するに、いつもの患者と同じである）。「恐い部分と恐くない部分」に分割するのが、本書の目的の一つである。

　人口１０万人あたり1人はまれな事象である。しかし、極端にまれな事象でもない。それは診療を長くやっていれば十分に遭遇する可能性がある事象である。したがって、臨床家はこれを「想定外」にしてはならないと僕は考える。想定外にしないということは、まれではあってもいざ発生した事象に十全に基本的な対応ができる、ということである。災害に対するpreparednessと同じ考え方だ。

　本書は、普段からHIV/AIDSになじんだ「専門家」もターゲットにしている。その目的は、HIV/AIDS診療への、プライマリケア組み込みの試みだ。

　90年代後半から、HIV/AIDSの予後は劇的に改善した。数々の治療・予防戦略の、あるいは社会制度の恩恵である。患者の持つ病はすでに「死に至る病」ではない。糖尿病や高血圧同様、我々は患者を外来で、一種の慢性疾患患者として診療する。

　HIV/AIDSの生命予後が劇的に改善することは、患者がより一般化していくことを意味している。「一般化」というのは、通常のコモンな医療問題を併存しやすい、という意味でのそれである。

　HIV/AIDS患者が苦しむのは、もはやCD4の低下や日和見感染といった「コテコテ」の問題だけではない。片頭痛に苦しみ、不眠に苦しみ、糖尿病を患い、非HIV関連の悪性疾患に罹患するのである。

　ほとんど全ての感染症屋は、非感染症屋がしばしば「やっつけ仕事」で感染症と対峙しているのを知っている。かぜに徒に抗菌薬を処方するなど、適当な診断で適当な抗菌薬を処方している。逆もまた真なりではなかろうか。我々は患者の頭痛や胸痛や呼吸困難へのオーセンティックなアプローチを学び、それを実践できているだろうか。そういう問題への対応は「やっつけ仕事」ではないだろうか。「タコ壺」の残滓が未だある大学病院に勤務する身としては、このリスクは深刻なリスクである。

　日本でも海外でも専門分野は先鋭化する傾向にある。ジェネラルIDではなく、HIV/AIDSだけを専門にする医師も増えてきた。その先鋭化された専門性とは裏腹に、HIV/AIDS患者は「一般化」しているのである。HIV/AIDS患者のコモン・プロブレムへの対峙能力は必然である。

　本書はしたがって、必ずしもプライマリ・ケア、コモン・プロブレム診療のオーセンティックな訓練を受けてこなかった医療者たちが、HIV/AIDS患者の「一般化」された問題に十全に、「やっつけ仕事」でない形で対峙できるよう、その一助となることも目指している。

　ジャズしか聴かないのはジャズ・フリークであり、ジャズの専門家ではない。クラシックや民謡との相対化ができてはじめて「ジャズの専門家」といえる。同様に、「息切れ」の患者に呼吸器疾患しか思いつかないのは真の呼吸器内科医ではない。心不全も、貧血も、パニック発作も鑑別にいれ、そのような専門枠外の「のりしろ」もきちんとカバーして、初めて真なる専門家となるのだ。筆者たちはそのように信じている。

　本来、HIV/AIDSはプライマリ・ケアに親和性がきわめて高い領域なのである。そこには衛生の問題があり、性の問題があり、さらにはセクシャル・マイノリティーの問題がある。家族の問題があり、友情や恋愛の問題があり、金銭の問題があり、就労の問題があり、差別の問題があり、社会制度の問題があり、国際社会のあり方（たとえば、日本における外国人の生活のしにくさ）の問題があり、終末期医療の問題がある。食生活や、睡眠のあり方に介入するプライマリ・ケア医は当たり前だが、セックスの具体的な方法にまで踏み込む方はそう多くはない。半分極論、半分本気で言うのだが、「HIV/AIDSを突き詰めれば、そこには究極のプライマリ・ケアがある」。

　本書が多くの医療者にとって有益であることを切に願う。そして、それがゆくゆくは多くの患者にとっての様々な意味での恩恵につながらんことを。

 

2013年10月　空高き、秋の神戸より　岩田健太郎

 

医療者に求められる「パラレルな知性」とは

日経メディカルに書評のようなものを書く機会を得た。許可を得て、ブログにも元原稿掲載します。

 

　以前、ある書類をまとめたとき、「引用文献の形式が間違っている」という苦情があった。「正しい」形式を踏襲していないというのである。
　その「正しい」形式とはバンクーバー・スタイルのことだったのだが、現実にはバンクーバーを採用しない学術誌はたくさんある。人文系の引用文献では「Ibid.」と書くことがあるが、これはibidemというラテン語の略で、前掲文献を繰り返し引用するときに用いられる。こういう習慣は医学者にはないが、文系上がりの編集者は医学系のように同じ文献番号を繰り返すと奇異に感じるらしい。件の書類は文献リストの書式を指定しておらず、そこに「正しい」スタイルなんて存在しなかった。ただただ、「私の世界が世界の全て」という狭量な「思い込み」だけがそこにあった。
　些細な事例だが、このように我々が「正しい」「あたりまえ」「常識」「言うまでもなく」という事々は、ほとんどの場合、他者にとってはあたりまえでも正しくもない。医療・医学の世界でも、全世界的に「正しい」ことばかりとは限らない。いや、未来にまでまなざしを延ばせば、全世界的に「正しい」ものなんて、ほとんどない。
　丸山眞男は日本のアカデミズムの狭量さを「タコツボ」と称した（「日本の思想」岩波新書）。医局制度を長くとってきた医学の世界では、特にこの「タコツボ」の深さは深く、隣のツボは見えにくい。大阪大学の総長であった鷲田清一先生には、他の学問領域に比べて医学部は極めて特殊に見えたそうだ。
　現実の医学・医療の世界は、我々が信じ込んでいるよりも非常に広がりのある、実に豊かな世界だ。遠藤章氏が発見したスタチンを「ペニシリン以来のミラクル」な薬にしたのは、４Ｓという臨床試験である（Lancet1994;344:1383-1389)。ここに、基礎医学と臨床医学のどちらが高級かといった議論の不毛さが明らかになる。遠藤氏の長く粘り強い研究がなければスタチンは現前しなかった。4Sスタディーがなければ、その真の価値は明らかにならなかった。遠藤氏がいたから4Sが成立し、4Ｓがあったからこそ遠藤氏はノーベル賞候補なのである。その関係性は、一般相対性理論におけるアインシュタインとエディントンの関係を想起させる。
　繰り返す。医療の世界は他者との対話で成立する、広くて豊かな世界である。そのことに我々はそろそろ気がつかねばならない。対話（ダイアローグ）はディベートではない。対話とは、相手を打ち負かすのが目的のディベートとは違い、相手の言葉を受けて自分が変わる覚悟ができているようなコミュニケーションである。我々の足下にある医療の世界の本質を、医療の世界の外にいる鷲田先生は我々以上にご存知である。それこそが「パラレルな知性」である。医療者が本書を読む必要性は、そこにある。

鷲田清一「パラレルな知性」晶文社

演繹と帰納。脚気紛争のはなし

　

本書はビタミンの専門家によって書かれた、いや、「脚気紛争」専門家と呼んでもよいだろう、によって書かれた非常に面白い本だ。このトピックについてはいろいろ読んできたが、本書が資料としては最高級であり、非常に網羅的、かつ読みごたえがある。当時のデータもたくさんでていて、勉強にもなる。「鴎外小倉左遷の理由」など、サイドストーリーにページ数割きすぎなところもあるが、それもマニアックな「専門家」の努力の結実なのだから、さらっと流してよいと思う。

内容（コンテンツ）には全然異論はない。しかし、結論には大いに異論がある。すなわち、「鴎外は悪くなかった」である。「森林太郎が脚気問題について言われている非難の多くは筋ちがいの非難である」（449ページ）とは、ぼくは思わない。

確かに、高木兼寛はビタミンの存在も知らなかったし、麦飯の「学理」も間違っていた。しかし、それは高木が帰納法を用いたからである。臨床データはある。が、理論はよく分からない。でも、データがそこにあるんだから、それでいいじゃん、というEBMに慣れた臨床屋にはとても分かりやすい理屈である。

森はそれを嫌った。臨床データはある。しかし、「学理」がない。演繹法的には納得いかない。だから、「全否定」なのである。これは、肩に注射したインフルエンザワクチンはIgAの粘膜防御を惹起しない。学理がないから「効果がない」と否定する論法と同じ誤謬である。

森はドイツ医学の観念的な論法にこだわりすぎ、脚気問題を看過し続けたのは、事実だ。「当時はビタミンのことは知られていなかったから仕方ない」ではだめなのだ。そういう問題では、ないのだから。そういう意味では、本書の筆者も森と同じレトリックのワナ、臨床医学的思考の欠如に陥っているように、ぼくには見える。

森は高木を非難したし、それは高木の脚気対策非難であった。脚気感染論を否定した北里も「恩師に失礼だ」と非難した。森鴎外だけが陸軍脚気の戦犯ではない、というのは事実である。でも、森が無謬だったかというと、そうではない。森がやった「兵食試験」も脚気が背景にあるのは間違いない。森だって栄養はたんぱくとか糖といったカロリー部分にだけ注目していたのは間違いない。「高木はビタミンについて知らなかった」は森にも跳ね返ってくるブーメランなのである。

こんな素晴らしい本を書いた筆者に感謝する一方、臨床屋のぼくとしては看過できない、わりと細かい部分がある。実は森の学理も傾聴に値する。それは、森の以下のコメントに対する筆者の論評である。森を擁護する筆者は、ここだけ手厳しく森を批判する。

我国多数の学者は我国人大小麦を食ひて以て我国の脚気減少を致したりと云へり。此所見は前後即因果の論理上誤謬を有して、根拠頗る薄弱なること上述の如し　234ページ

という部分である。前後が因果ではない、というのは現在の臨床医学でも大切な教訓である。ところが、筆者はこれを「いやはやどうも、というよりほかにない」「支離滅裂」「全然医学問題を論ずる文になっていない」とくそみそに断罪する。

この森の言い草がいかに無法であるかは、次の例をあげれば理解しやすいであろう。ある病気の治療に、ある薬をあたえた、そしたら病気が治った。当然「薬が効いた」と言うべきであろう。それを、投薬の時期と病気の治癒の時期とが妙に符合しただけである、薬をあたえたことと病気が治ったこととの間に因果関係はない、病気は自然に治ったと認める、ちいう論法である。無法もはなはだしい。この論法を押しとおせば、すべての医学治療とすべての医学予防を否定することができる。医学を抹殺する論法である。235ページ

が、この「医学を抹殺する論法」は、医学における極めて重要な論法である。風邪の抗生剤、エラスポール、DIC治療のあれやこれや、、、みんな、この論法を否定し、前後と因果を混同した間違いである。日本の医療現場はこの手の誤謬、「使った、治った、だから効いた」のサンタ論法に充ち満ちている。

本書が出版されたのは、2008年である。2011年に増刷されている。21世紀の現在も、前後と因果の混同が「医学を抹殺する論法」と未だに信じられていることには、暗澹たる思いを禁じえない。これが筆者の個人的見解であり、筆者の属する組織が、明治時代から今なお臨床医学の本質から「ずれて」いる証左ではないといいんだけど。

宮崎駿は（本当に）文化人ではない。アニメ職人だ、という話

 

 

内田樹先生が、日本の良心とおっしゃっていた宮崎駿、司馬遼太郎、そして村上春樹。このうち２名と堀田善衞（宮崎駿引退で一躍有名になった、、、）の対談。
いつも雄弁多弁な宮崎駿が本書ではずっと静か。ご本人がおっしゃるように「書生」に徹している。その気持、とてもよく分かる〜ぼくも内田先生や池田清彦先生の前ではそうだから。
で、博覧強記の司馬・堀田の多角的な世界の見方に圧倒されます。彼らは現在を歴史的に見る習慣がついていて、それもそれぞれの立場から見る習慣がついている。なぜ、ロシアはそのときこうしたのか、なぜトルコは、なぜアイルランドは、、、、そしてアメリカ中心主義やヨーロッパ中心主義や中華思想や儒教や天皇制やキリスト教やイスラム教や仏教や、いろいろなイデオロギーから徹底的に自由。日本の側からしかものを考えることが出来ない我々には、実に啓蒙的だ（目の前の暗闇に光を灯してくれる、、の意味だから啓蒙は全然差別語ではない、念のため）。中国やソ連をばっさり批判するなど、価値相対主義からも自由。その「ばっさり」は単なる極め付けではない深い知性に裏打ちされているから、なおすごい。相対主義者やマイクロな学者には真似ができない。
彼らは第二次世界大戦を体験しており、３人が全て戦争を蛇蝎の如く嫌悪し、それは体感として嫌悪している。ぼくらのように頭のなかで考えた観念として戦争を嫌うのではない。それにもかかわらず、軍艦や飛行機には夢中になる。このような多重性が彼らの知性をさらに複雑にしている。「軍艦をカッコイイなんてケシカラン」みたいな揚げ足取りは彼らのような巨大な知性には蟻のように小さな足掻きである。
ぼくも長く誤解してたんだけど、宮崎駿は左翼の人だと思ってた。「ホルス」を見れば、そりゃねえ。でも、宮崎駿は学的な左翼ではない。「資本論」すらおそらくマジメに読んでいない。
というか、宮崎駿は知識人でも文化人でもなく、ひたすら自分の感性に正直にアニメをつくるだけの人なのだ。ただただ職人なのである。だから、発言も学的には眉唾なものが多いし、議論にはとても堪えられない。だから、司馬・堀田のまえではひたすら寡黙なのだ。司馬さんが気の毒に思って（たぶん）ときどきアニメの話を振った時だけ、しゃべりだす。
それなのに、僕らは勝手に宮崎駿の映像に「文化」や「思想」を読み取り、彼に文化人の役柄を押し付けようとする。ナウシカに環境問題を読みとり、トトロに教育論を読み取る。宮崎駿の「昔は良かった」は知性ではなく、感性の代物なのに、それをぼくらはマジメな「現代批判」と受け取る。だから、一時期ぼくは「学的に弱い」宮崎駿から離れたのだ。思い込みも甚だしかったのだけど（まあ、宮崎駿自身、「もののけ姫」前後は自分を文化人だとうっすら勘違いしてたとも思うけど、ここだけの話）。
宮崎駿のロジックでは、どの知識人も論破できない。でも、カントもヘーゲルもデカルトもアリストテレスにも、あのような感性に訴えるアニメを作る力を持たない。その一点にのみ、宮崎駿の絶対的な価値がある。司馬遼太郎や堀田善衞にも、それはもちろん真似できない。