http://lohasmedical.jp/news/2009/11/06210054.php?page=1
英断です。また、保健所などでの集団接種ができるようになりそうです。おそらく、「なにかあったら、誰が責任とるんだ」という責任回避論がでるでしょうが、何かあったときに責任を取るのがプロです。ぜひ、子どものために各自がプロとしての誇りを持って仕事をして欲しい。
それに、アナフィラキシーがあったとききちんと対応ができる日本の病院ってそんなに多くは、、、、BLS, ACLSのような義務ないですし。
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季節性インフルエンザワクチンが他人への感染性を減らした り、集団感染予防に役立つだろうことを「示唆する」 論文は多々あります。インフルエンザワクチンのherd immunityはあると考えた方が妥当で、たとえば院内感染 予防においてもそれは期待できます。CDCのガイドラインにもそれは明記されています。最近では、米国は医療従事者が新型ワクチンを打つのは「患者の蔓延を守るため」と明記しておりこれが義務とするよう働き掛けているくらいです。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/200701/502204.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15694506
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17008123?ordinalpos=1itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_SingleItemSupl.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=4&log$=relatedreviews&logdbfrom=pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18820568?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_SingleItemSupl.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=3&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5502a1.htm
新型についても、最近こういう論文も出ています。
http://www.annals.org/content/early/2009/1/05/0003-4819-151-12-200912150-00157.long
もちろん、「エビデンス」には乏しい、という批判はあるかもしれません。しかし、それをいうなら、政府の言う「重症化を防ぐ」なんてエビデンスは皆無です。それを「示唆する」臨床データすら存在しません。
よく、日本では前橋スタディーが取りざたされます。僕も昔原文を読んだことがありますが、当時はともかく現在では方法論的に問題ありありで、政治的な意図がなければこれ（だけ）を根拠に集団免疫を否定することはできません。
政府が「重症化を防ぐ目的で」と主張するのは、賛成はしませんが一定の理解はします。これは「意見」ですから、たとえ自分と異なる見解であろうと、尊重はしたい。でも、最近、そうではなくて厚労省官僚でも「重症化を防ぐだけで、感染予防には役に立ちません。蔓延も防ぎません」と「うそ」を言うことがあります。うそをつくことは、絶対に許容できません。た だ間違えているのか、わざとやっているのかはわかりませんが。
ところで、ではなぜ政府はこんなに躍起になって「重症化を防ぐため」と強調しなければならないのか、という疑問が湧いてきます。それについて、私は仮説こそ持っていますが、証明する回答を厚労省やその他から得ていません。でも、もしそれが本当だとしたら、それはとてもとても僕たちにとっては腹立たしい理由ではないかと思います。
ついでに、財務省について。財務省のニュースはほぼ皆無ですが、新型インフルエンザ対策の意思決定にかなり強い影響力を持っているようです。厚労省の方とお話しすると、二言目には、「でも財務省がなあ、、、」といわれます。財務省がどのような見解を持っており、どのくらい意思決定に関与しているのか、国民は知る権利があります。当然あります。
ACIP の決定は財務から完全に独立しており、そのミッション「ワクチンで予防できる病気はとことん予防する」を達成するのに障害がないよう配慮されています。今みたいに財務省が暗躍する日本の構造では、せっかくACIP日本版を作っても絵に描いた餅になる、似て非なるものになってしまう可能性が高いでしょう。
厚労省官僚は感染症、新型インフルエンザの素人です（経験、知識共に）。その素人が、さらに輪をかけて素人な財務省官僚に牛耳られているとしたら、こんなに腹立たしいことはないでしょう。僕の見解が間違いなら、誰かきちんと訂正して欲しいですけど。
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アメリカCDCのかかげるハイリスクグループは以下の通り。
http://www.cdc.gov/h1n1flu/highrisk.htm
で、日本は｢最優先」「優先」とあるわけです。まあ、細かいです。
http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/dl/infu091002-16.pdf
「現場に丸投げするな！ちゃんと細かく基準を決めてくれ。事細かに指示してくれ。何かあったら誰が責任とるんだ」
という現場の幼児化現象と
「やれやれ、箸の上げ下ろしまでいちいち規定かよ」
といいながらもがんばっちゃう中央官僚の使命感とパターナリズムが合致した現象です。
でも、現場は結局これで首を絞められるのです。
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CDCのスミス先生から質問への回答が届きました。続報です。
なお、以下の文献もあるそうです。
Jean C. Smith JC, Snider, DE, and Pickering LK. Immunization Policy Development in the United States: The Role of
the Advisory Committee on Immunization Practices. Ann Intern Med. 2009;150:45-49.
Q. ACIPメンバーはどのように決定するのですか。任命期間はどのくらいですか？
A. 以下、ご参照ください。
http://www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/req-nominate.htm
自薦、他薦可能で、CVと推薦状がACIP運営委員会によって十分に吟味され、ベストな人物が選抜されます。通常、１回につき２人の新しいメンバーが選抜されます。最終選抜・決定は米国保険社会福祉省(DHHS)長官によりなされます。メンバーの任期は４年間で、毎年、２-５人のメンバーが新規に選抜されます。選抜過程はなかなかたいへんです。レベルの高い人物からたくさん応募がありますから。
Q. メンバーはどのような方から何名ずつ構成されているのですか？小児科医？成人担当医師(adult medicine)、基礎医学？臨床医学？
A. 厳密なルールはありませんが、ACIP運営委員会は上手くバランスを取るよう配慮します。小児科医、家庭医、内科医、男性、女性、人種・民族グループ（例えば、白人、ヒスパニック、黒人、アジア人など）、出身地（西部、南部、東部、北部）。そして研究者か行政担当者かなど。現在のメンバーは以下から見ることができます。
http://www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/members.htm
Q. ワーキンググループにはメーカーからの人物も入ることができますか。もしそうでないのなら、どうやって未発表のデータを入手できたのでしょう。
A. ワクチンメーカーやその代表者はACIPのワーキンググループメンバーにはなれません。しかし、ワーキンググループの会合には招かれることがあります。通常はテレカンファレンスやウェブ上のセミナーの形で参加します。ここで彼らはワーキンググループメンバーの求めに応じてデータをプレゼンするのです。プレゼンが終了し、質疑応答が終わると彼らは会合から外れなくてはなりません。その後の審議には参加できないのです。彼らが政策・推奨に影響を与えることができないよう、相当な努力が払われています。
Q. ワクチンメーカーとの利益相反(conflicts of interest)を避けるためにはどうしているのですか。
A. 上に同じです。また、ACIPメンバーは任命期間中の利益相反に関して厳しくスクリーニングを受けます。これについては詳細にAnnalsの論文に記載されています。ワクチンメーカーの株所有、特許権の所持、講演料の授受などについてスクリーニングを受けます。毎回のACIP会議では、議長は各メンバーに利益相反があるかどうかを投票時に問います。利益相反がある場合は投票できません。
Q. 会議にはワクチンで予防できる疾患に苦しんだ方からのコメントがいくつか寄せられていましたが、ワクチンの副作用に苦しんだ方々からのコメントはありませんでした。こういう方たちが会議に出ることは制限されているのでしょうか。
A. ワクチン反対派からのパブコメはもちろん受けます。今回の会議ではたまたまそういうコメントはありませんでした。でも、たくさんの人、ワクチンと自閉症に関連があると信じる人たち、チメロサールと自閉症に関連があると信じる人たち、その他の健康問題とワクチン（やその添加物）の関連を信じる人たちがマイクの前に並びます。時に、それはとてもドラマティックです。会議参加に制限はありません。しばしば、ＣＤＣ会議場の外でもデモが起きます。実は、今回も２１日にワクチンに反対するデモがCDC前のクリフトンロードがありました（岩田記。気がつきました。白い防護服を着た団体がプラカードを持って何か叫んでいました）。
Q. ACIPの推奨、IDSAの推奨、そしてレッドブックの関係を教えてください。
A. 公式にはこれらの３つに関係はありません。ただ、ACIPはリエゾン組織として米国小児科学会AAP代表を２人招いており、彼らはレッドブック編集者とAAP感染症委員会の議長です。また、米国感染症学会IDSAもリエゾン組織です。彼らは多くのACIPワーキンググループのメンバーです。
http://www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/members.htm#reps
彼らはACIPの全ての面において積極的に参加しています。そして各団体内部でもよくコミュニケーションをとって、各団体内でのワクチンの推奨にできるかぎり、ずれがないようにします。ACIPの歴史の中で、昔はそうでないこともありました。でも、いまはすばらしいハーモニー(harmonization)があるので、団体内の推奨にずれがあることはまれです。
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ＡＣＩＰの会議に出ています。実に興味深い話がたくさん。これはまた出します。
さて、くたくたになって帰ってＣＮＮをつけると、たくさんニュースが
タミフルが足りない。賞味期限過ぎても使ってね。2005年に切れても2010年まで大丈夫。
マスクが足りない。ほとんど中国製でもよいの？
ワクチンが足りない。全然手に入らない。
というわけで、米国はこれまで新型インフルに実に冷淡、冷静、軽視でしたが、ここにきて急に見解が変化しているようです。「アメリカでは新型インフルで全然焦っていない。なんだ、日本はみんなマスクなんてして、みっともない」という「なんでもアメリカは正しく、日本は間違っている」的な話もありましたが、新興再興感染症に予断、憶測は禁物です。何が幸いし、何が災いするかはわからないのです、なかなか。
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新型ワクチンの新しいデータ。1回打ちでも多くの年齢層で大丈夫。特に30マイクログラムのほうがよさそう。でも、これ筋注です。
日本のスタディーでも、筋注の方が効果が高く、副作用が少なかったです。
「あれは違うんだよ。筋肉の中だと炎症所見が表面に見えにくいだろ。あれはずるいんだよ」と皮下注支持するあるドクターの弁。関係ないんです。要は受けた人が気にしなければよいのです。筋肉の中で何が起きているか、は本質的には大事なことではないのです。このような本質を見失った発言がワクチン運用の議論で聞かれるのは、とても困ります。
たくさんのタブーが日本の予防接種の質を落としています。筋注も無批判に忌み嫌うのではなく、きちんと再評価しなくてはなりません。
リバビリンをインフルに？という議論もあります。議論は続く。
季節性の経鼻ワクチンは実は注射よりも効果が小さいというスタディー。｢理論的には」生ワクチンで局所でＩｇＡを誘導した方がよいワクチンになるはず。でも、事実は小説より何とやら。実証は常に必要なのでした。だから、医学・医療は難しい。
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国外に行くときの楽しみは、機内での映画。今回行きの機内では勉強8割、映画1割、読書1割でした。
Any given Sunday
機内では、映画を。男一人の時は、男の映画を
というわけで、Any given Sunday. アル・パシーノの大ファンなのに、ずっと観ていませんでした。アメリカンフットボール？というのでちょっと低く観ていたのかもしれません。
でも、昨年のスーパーボウル以来、アメフトも実はめちゃくちゃ面白いということを悟り、僕の意識は一変しました（あれはすごかった、、、）。ジョージ・クルーニーのLeatherheadsも面白かった（邦題の｢かけひきは、恋の始まり」というのは誰がつけたか知らないですが、ひどいタイトルでした）。たしか、これも機内で観たな、、、
オリバー・ストーン監督はさすがです。感動しました。芸術とエンターテイメントのぎりぎりの線を巧みに大胆に綱割れ利しています。まあ、たぶん、日本ではぜんぜん受けない映画だと思いますが、
シカゴに着きました。僕の好きな街の一つです。アメリカで一番好きな街は？と聞かれればシカゴでしょう。入国審査をうけて、これが結構時間がかかり、あちこち指紋を採られ、顔写真を採られ、その後国内線の荷物チェック。靴まで脱ぐのがアメリカ流。でも、まあまああまり待たずに接続できました。空港のバーに入り、サムアダムスを頼みます。サムエルスアダムスはボストンのエールビールですが、僕はアメリカに来るとこのビールしか飲みません。バドワイザーやクアーズなんて馬のおしっこみたいな感じで嫌いなのです。バーは太ったおばさんが一人でやっていましたが、月曜日だから疲れる、とか不安障害でこないだERに行ったとか、抗不安薬はたまにしか飲まないから私は依存症ではない、とか、こないだ左手の指にできものができたけど、これって単なる豆？でかくなったりしない？とかいろいろしゃべってきました。ちょっとトイレに行ってくるから店をお願いね、と急にいなくなりましたが、隣の常連さんみたいな人が目配せして、「あれはたばこ吸いに行ってるんだ」と笑ってました。こういうことって結構あります。僕がアメリカで研修医やってたときも、隠れて吸ってるナースやドクターは結構いました。統計的な数字にはでてこないんだろうな、こういう人たちは、と思っています。アメリカは本音と建て前の乖離が激しい国なのです。
12時間近くもエコノミーの座席に座っていて、本当におしりが痛いです。おしりさえ痛くなければ、エコノミーでも全然つらくないのですが。このあと、アトランタまで1時間ちょっと。
アトランタは初めてでしたが、でかい街です。空港もでかい。なんと世界一の広さなのだとか。ホテルまでのシャトル便の運転手さんによると、アトランタオリンピックでここまででかくしたのだそうです。リオがオリンピックに選ばれたときは、IOCの役員はブラジル行きの旅行でずいぶん歓待を受けたんだろうよ、と楽しそうにその運ちゃんは言っていました。
空港では、Robert B. ParkerのRough Weatherというペーパーバックを買いました。アメリカに行くと必ず一冊ペーパーバックを買うのですが、最近は圧倒的にParkerです。他のベストセラー作家もたくさんいるのだけど、彼の文体が一番しっくり来るからです。英語も読みやすいから、というのもあるかもしれません。でも、今は忙しいから、これを読むのはずっと後の話だな。
機内ではおおむねスペイン語の勉強をしながら、与謝野晶子訳の源氏物語と小林秀雄の本居宣長と塩野七生の｢ローマ人の物語」文庫第一巻をちゃんぽんで読んでいました。その間、Any given Sunday, 007のTomorrow never dies, Diamonds are foreverを観ました。最後のはほとんどBGMでスペイン語の勉強の片手間に観てましたが。Tomorrow never diesはひさーしぶりに観ましたが、あらためて、なかなかの傑作だと思いました。ピアース・ブロズナンのボンドで一番よいできの一つだと思います。スペイン語の勉強は絶望的でした。この年で動詞の活用とか、覚えさせんなよ、という感じです。
ダイヤモンドは永遠に、は遊び半分に日本語で流し聴きです。若山弦蔵の声なのです。懐かしの月曜ロードショウなのです。声はなかなかよかったですが、邦訳は実はぜんぜん下手なのに今になって気がつきました。こどもの時は気にせず楽しく観てましたが、昔の吹き替えってけっこう稚拙だったのですね。
死体にダイヤを隠したボンド。フェリックス・ライターがダイヤの隠し場所が分からない。降参だ、どこにあるの？と尋ねると、、
「alimentary,,,,」
と答えます。elementaryとかけて、「お腹の中だよ」といいつつ、「初歩的な質問だよ、ワトソン君」的に答えているのでした。こういう遊びが邦訳では消えていて、、
「消化器」
とつまらない答えになっています。こどもの時は気づかず観ていましたが、００７シリーズの楽しい言葉遊びの魅力が、吹き替えで消え去っているのでした。
CDCの近くにとったホテルの周りにはなんにもありません。典型的なアメリカの郊外。でも、外に出る気にもなれない。さすがに30時間以上ほとんど睡眠なしで移動で、疲れました。先週から移動ばかりで、疲れたのでした。山のようなメールを片付け、スカイプで話をして、、スカイプって本当に便利。明日から、ACIP
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ショックの患者を診ていてばたばたしている間に、東京から電話、、で慌てて夜の会議に。
ふがが、昨日の会議がもうアップされている。しかも要約なしで、詳細に、、、、ロハス、恐るべし、、、うかつなことはいえません。
でも、こういう報道はへんな要約やねじ曲げを避ける意味でとてもよい報道の仕方かもしれません。僕が新聞から離れていっている理由もここにあります。インターネットに紙面スペースの制約はない。ここに曲解、ねじ曲げの言い訳が入る余地が無くなる。
僕の反省としては、まず医療従事者100万人、というデータが出たとき、「それはどういう根拠か？」と問いたださなかったこと。ここは甘かったです。もうひとつ、１０ｍｌのバイアルの話が出たとき即座に反対すべきでしたが、これに回答するのにもタイムラグがあり、厚労省への疑義が遅れました。猛省しています。たくさんの議論がばーっと出る中で、個々の議題にきちっと突っ込みを入れるセンスと能力とガッツが必要なのですが、それが足りなかったのです。
これまで、絶対に、絶対に、絶対に謝罪をしなかった厚労省ですが、足立政務官が会議の冒頭で情報の混乱について謝罪したのは英断でした。足立政務官＝厚労省ではないにしても、立派な判断だったと思います。このことだけでも、あきらかに世の中は前進しており、政権交代とはこういうことだったのか、と得心する次第。
学生時代にほとんどあこがれのヒーローだった尾身先生たちと対立構造を築くことが本意なのではありません。今でもすごく尊敬してますし、｢たたき」の構造に組み込まれてしまうのは僕としてはとても不本意です。もちろん。厚労省とも対立構造を築きたいわけでもありません。むしろ、信頼し合うプロとして、だからこそ忌憚のない意見を交換したいだけです。フランス人はイギリス人を「食べ物に関して全く無関心」と揶揄し、イギリス人はフランス人を「朝飯を食べているときに昼飯の献立を考えている奴ら」と返します。仲がいいから、こういうことを広言できるのです。なんとならば、日本の隣国に、このような発言をしたら大問題でしょ？本質的に仲がよくないから、牽制しあって口をつぐむしかなくなるのです。
会議の後で、厚労省の方とこのような会話をしました。これがほとんど､要約です。
「厚労省ががちがちルールを作らず、オプションを用意すべき、現場で決めるべき、と岩田はいうが、それは丸投げだと現場から文句が来る」
「選択肢があり、情報が開示されれば現場で決める方がベター。現場のことを厚労省に決めてくれ、とだだをこねるのはプロの医師として、あるいはプロの行政官として恥ずかしい態度です。現場は、甘えてはいけない。千葉県のように厚労省の指示がないと一歩も動けないような、幼児的な態度は困る。プロならプライドを持って仕事をすべきです。厚労省は、これまでのように情報を隠蔽することなく、全部開示して欲しい。あとは患者と医師が現場で決めればよいこと。日本の医師も成長しなくてはならない。おかみがルールを作って全部指示してくれ、というのはプロではないのです。裁判で訴えられると怖いから、厚労省のガイドライン通りに医療、というのも恥ずかしい。我々は現状に合わせてルールを作るのではなく、未来のあるべき姿を見据えて議論をすべきです。厚労省はそのような矜恃あるプロの足を引っ張るのではなく、支援をするのが大事なのです」
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新型インフルエンザの問題のみならず、医系技官やワクチンの問題も踏み込んでおり、これまでの報道の中では非常によい内容でした。揚げ足を取ることはできるかもしれませんが、まあそんな品のないことが必要ないくらい、全体の内容はよかったです。国民全体の議論に盛り上がるか、注目です。
予防接種制度の改革は何年も訴えてきましたが、｢無理」｢日本にはなじまない」と言い訳され続けてきました。
足りないワクチンは、新型だけではありません。未承認ワクチンはもちろんのこと、ニューモバックス、Hib、日本脳炎、季節性インフル、全て足りない。
さあ、年金「だけ」と揶揄される現大臣ですが、どう出るでしょう。
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なぜか、島根県のHPが県別の情報が豊富です（他にもあるかもしれませんが）。経時的にまとまっていて見やすいです。
北海道で激増しています（富良野は１７０人近くです、、、）沖縄はピークアウトしたように見えましたがまた微増（今後どうなるかは注目）。愛知、福岡も多いです。兵庫も多いですが、とくに神戸で多い。名古屋は愛知全体と比べて大差ないですが、福岡市は３０を越えたようです。
世界に目を移すと、WHOの地図をアニメのようにボタンを押し続けるとトレンドが見えてきます。南米では減り傾向、北アメリカで増えている､という感じ。ただし、情報のない地域が多いです。ヨーロッパも多い地域があります。
南半球がどうなったのか、調べ損ねていましたが、オーストラリアはだいぶ落ち着いてきたようです。ニュージーランドもほぼベースライン。
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