楽園はこちら側

倫理・コミュニケーション試験（神戸大感染症内科）

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

１．予防接種後の有害事象が報告されたとき、この予防接種を一時中止する判断をするとしたら、その条件はどのようなものであるべきか。

２．92歳男性が誤えん性肺炎で来院した。呼吸状態が悪く、気管内挿管、人工呼吸器につながれた。ところが家族が後からやってきて、「おじいちゃんは延命治療を望んでいなかった」と言う。家族と患者の信頼関係はできており、患者の意志を家族は理解している。患者の予後は悪く、人工呼吸管理をしても数週間後、あるいは数ヶ月後には逝去する可能性が高い。抜管したら早晩患者は死亡する。家族は抜管を希望する。得られた情報かあら、ここで倫理的に、正しいアクションとは何か。理路を示して答えよ。

３．妊娠中絶は殺人だからよくないという主張がある。その正当性を議論せよ。

４．妊娠中絶は女性の権利だから正しいという主張がある。その正当性を議論せよ。

５．35歳男性。HIV感染があると判明した。妻帯者がいるが、患者は頑迷に、妻に病名を伝えることを拒んでいる。主治医としてどう対応すべきか。

６．医師は嘘をついてはいけない、という意見がある。その正当性を吟味せよ。

 

臨床感染症の試験（神戸大学感染症内科）

神戸大学病院感染症内科の後期研修医には、臨床感染症、臨床微生物、臨床抗菌薬学、感染管理、倫理・コミュニケーションの試験を課している。すべて合格しないと卒業できない。時間は１８０分。A-D判定で、Ｃ以上で合格です。よかったら挑戦してみてください。

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

１．65歳男性。4日前に地震と津波のために避難所で寝泊まりしている。昨日からの発熱、咳嗽を訴えて来院した。あなたは200床の病院で働いている救急医である。どのようにこの患者にアプローチすべきか。状況に留意してまとめよ。

２．20歳女性。既往歴なし。3年前からの発熱を訴えて外来受診した。診断のアプローチを示せ。

３．外来診療における膀胱炎で尿培養は必要かどうか。根拠を示して論ぜよ。

４．Ｂ型肝炎について臨床的にまとめよ。

５．3歳の女の子。右手関節の腫脹と発熱が3日前から続くというので来院した。診断のアプローチを示せ。

６．飼っている犬の便からイヌ回虫が見つかったとやってきた母親と6歳女児。どのようにアプローチすべきか。

 

 

災害時の感染対策

問い合わせがあったので、こちらにもアップします。感染対策に限定した情報で、それ以外の災害対策、医療については記載していません。ご了承ください。

なお、以下の話は災害対策上の事実部分を記載するものです。よって、その内容は被災者の方や（僕のように）知人が被災地にいて安否を気づかっていると言う観点からは心象を害するかもしれない内容が含まれています。その点、ご了承くださいませ。なお、この内容転載フリーです。質問などにも

岩田健太郎 kentaroiwata1969アットマークgmail.com

にご連絡いただければ、可能な限り回答します。なお、これは岩田の見解であり、神戸大学、神戸大学病院、神戸大学都市安全研究センターの代表的な見解というわけではありません。


災害対策に関連した感染症について、頻度の高いものから申し上げます。

１．かぜ、インフルエンザ、下痢症

避難所での密な生活と水不足のためです。トイレや水の確保が大切になります。水痘、結核の懸念もあります。N95はあまり現実的ではないので、通常はサージカルマスクが役に立ちます。下痢症は水不足の状態では死亡のリスクがありますので、軽く見てはなりません。通常は止痢薬は「相対的に禁忌」とされていますが、避難所での不便な生活を考えると、ロペミン等の処方は正当化されることも多いです。比較的治癒しやすい水痘ですが、水不足の時は小児の水痘が脱水、ショックの原因になりますから、可能な限りの隔離が望ましいです。

2. 外傷に関連した感染症

破傷風を含みます。破傷風トキソイドと（必要でかつ可能ならテタノブリンも）、外での外傷では3日程度の抗菌薬（オーグメンチンなど）が処方されることが多いです。

3．津波関連の感染症

(vulnificus)を含むビブリオのリスクはありますが、冬ではそのリスクは低めだと思います。レプトスピラ、A型肝炎、エアロモナスなども可能性はありますが、上の１，２に比べると今回の地震におけるインパクトは小さいと思います。

４．血流感染

普段より清潔操作ができない入院患者、透析患者において

最後に、死者から異臭が漂うと感染を懸念する人が増えますが、遺体から空気感染、飛沫感染することはまずありません。地震のあるときに遺体の焼却をするのは危険ですし身元確認ができなくなるので、安易な火葬はやめるべきです。出血からHBVなどの感染は可能性があるので、手袋は有効です。

なお、頻度的には高齢者の肺炎や尿路感染の受診が多いです。平時に多い事象は緊急時にも当然多い

テレビを見ていて、本当に胸がふさがる思いがします。まだ安否確認ができていない友人知人もいます。現地で医療活動などを行っている皆さん、ご苦労様です。皆様の安全を心からお祈りします。

今日の神戸はグラム染色カンファです。

グラム染色道場から案内が来ています。

http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/2011/03/3109-cfe4.html

これに参加すると、兵庫県は本当に検査技師さんのレベルが高いなあ、と改めて思います。ありがたいことです。学生さん、研修医の皆さん、技師さん、その他感染症に興味のあるどなたでも、積極的にご参加ください。

あっしはのっぴきならない用事で参加できませーん。申し訳ない。

HIVanimation

 

アイラ・モルトと村上春樹

もし僕らのことばがウィスキーであったなら (新潮文庫)

村上 春樹

新潮社

発売日：2002-10

ブクログでレビューを見る»

短い紀行文だが、村上春樹らしい。

ウイスキーだったら、アイラ・モルトである。それからアイリッシュだ。文句の付けようがない。

今はウイスキーほとんど飲まないんだけど、文体から雰囲気は分かる。フリーマントルのチャーリー・マフィンシリーズを思いだす。あのジャイアントキリング的な雰囲気が大好きだったのだ。もちろん、ヘミングウェイも思いだすが、ヘミングウェイは酒の種類は豊富だったので、ウイスキーに特化した作品の描写は少ない。

不明熱大捜査線値下げになりました

少しお求め安くなりました。ケアネットさんのご親切に感謝します。サイトからどうぞ。

http://www.carenet.tv/products/detail.php?product_id=540&before_cid=47

ちなみに、値下げしたからといって「不明熱2」とかが出るわけではありません。i○ad2ほしいよう。

 

 

 

CDCガイドラインSTD PIDを考える

一人で読むのが面倒なので、勉強会で分担して2010年CDC STDガイドラインのレビューを。せっかくなので、いっしょに性感染症学会のガイドラインも参照（2008年とはいえ、ウェブで読めるのは素晴らしいですね）。本日は、U先生の担当、お題はPID。

どうでもいいが、STIとSTDはどっちが「正しい」用語になったのだろう。どっちでもいいけど。

PIDの診断は難しい。ガイドラインでも「診断基準」は示されない（学会ガイドラインには、ある）。感度の高い項目と特異度の高い項目だけを挙げて、「疑わしければ、他の診断でなければ治療しましょう」というプラグマティックなスタンス。嫌気性菌をカバーするかはコントロバーシャルイシュー。アメリカでは全例入院とならない。

治療の二番目がクリンダ・ゲンタ（フォロード　バイ　ドキシ）なのは前から不思議。スタディーがあるから、、という説明をされたことがあるけど、あまり納得いかないし、使ったこともない。

そういえば、このガイドライン、エビデンスレベルも推奨レベルも示されない、アメリカのガイドラインとしては希有のガイドラインだな。ガイドラインにも批判的吟味が必要だ。

ちなみに、性感染症学会ガイドラインでは、PIDは腹痛とクラミジアのところで言及されているが、治療法の記載がない（見つからない）。これも不思議。

ジェノタイプAだけが問題なんじゃない（と思う）

昔から、Ｂ型肝炎は日本では垂直感染。水平感染は問題ではなく、慢性化もしないと言われてきた。だからユニバーサルワクチンはいらないと。それが、外国からジェノタイプAが入ってきたので、今は昔とは違うのだよ、、、という議論である。

http://homepage3.nifty.com/mickeym/No.301_400/306Bkanen.html

Ｑ６： B型肝炎の最近の問題点は何ですか？

Ａ６： Ｂ型肝炎ウイルスには、A～Hまでの遺伝子があり、日本では慢性化しないCタイプのウイルスが大半でした。しかし、近年、わが国でも、性行為で感染し慢性化し易い欧米型のAタイプのウイルスが増加し、3割を占めるようになりました。Aタイプウイルス感染のB型肝炎では、慢性化して肝硬変や肝がんに移行し易いので、慢性化の可能性を考慮して治療する必要があります。

うーん、本当かな。と思う。

確かに、ジェノタイプAは増えている。性感染である。「急性肝炎後」慢性化しやすいのはAであろう。しかし、急性肝炎を起こさずにキャリア化する患者も多い。性感染でHIV感染のあった患者の共感染をみると、たしかにジェノタイプAは多いが、ジェノタイプCのキャリアも少なからずいる。かれらが母親から垂直感染され、たまたま偶然水平感染によってHIVキャリアになったとは少々虫の良すぎる説明のように僕は思う。ジェノタイプＣでも（頻度は低くても）水平感染、そして慢性化は起きるのだと考えたほうが妥当である。Ｂ型肝炎ワクチンの議論は最近のジェノタイプAの増加で急展開した、、、というのは違うんじゃないだろうか？

と思うんだけど、反論があったら慎んで拝聴します。

ほんのHIVってことはない

堀さんに教えてもらいました。日本のHIV感染者の大多数は日本人・男性・同性愛者だ。他のポピュレーションがどうでもいい、ということでは決してない。しかし、こここそがターゲットとして予防に力を入れるべきところである。このことから目をそらしてはいけない。そういう啓発をやるべきなのである。愛しているなら、男性とのセックスもよいでしょう。でも、はってん場でなりふり構わず、相手構わず、というのはお勧めしない。

好きな人とセックスして欲しい。好きでない人とはセックスして欲しくない。僕が外来で患者さんにお伝えするのは、僕のややエゴイスティックに聞こえるかもしれない、希望である。