楽園はこちら側

抗菌薬サークル図がiphone アプリに

日本医大北総病院薬剤部の浜田康次先生は、抗菌薬サークル図データブックという極めてユニークな本をお出しになっている。すでに改訂版も出て、点眼剤編も出ているという手の込んだ（まにあっくな？）作品群だ。僕らがうろ覚えしやすい細かいところも図を見ればすぐに分かるので重宝していた。ただ、たとえポケットに入るといっても他のポケット本に埋もれてしまってかさばるのが難点だった。

というわけで、待ちに待ったiPhone appである。これは実に便利。他の抗菌薬との比較もできるという点でも視覚的に抗菌薬を理解できるという意味でもiPhoneの特性をよく生かしている。m3.comからm3ライブラリーをダウンロードして、購入すれば入手できる。

難点は、画像を拡大できないこと（やり方あったら教えてください）。最近老眼気味なせいか、小さい字が読みにくい。僕らの世界ではサンフォードが読めなくなったら引退の時期、、、なんてジョークもあるけど。iPad版がでればよいのかもしれないが、あれは回診に持ち出したら「絶対に」病棟で無くす自信あり。こないだ、ほかの書類と一緒にシュレッダーに入れそうになったし、、、(x x)

その昔、僕はPalmでアンチバイオグラムを開発しようとサンフランシスコの専門家と協議していたこともあったが上手くいかなかった。iPhoneで簡単なアンチバイオグラムアプリ、だれか作ってくれないかあな。

追記。タップすると画面拡大可能になること発見。これで問題解決！

 

神戸大学医学部4年生がPBLに入るときに読んでおきたい教科書は？

4年生がチュートリアル（感染症内科はteam based learning, TBLやります）を行う前に読むべき教科書について問い合わせがあったので、ここに挙げておきます。あくまでもベッドサイドを経験していない「4年生」を念頭に置いています。これがベッドサイドにでると「マニュアル」系の教科書が有用で、今や日本にはたくさんよい教科書がでています。

Suggested tools

スマートフォンかタブレットはあると便利です。
MedCalcとePocratesは無料だし、学生のうちから使い慣れておくと良い。
SkyscapeのJohns Hopkins ABX guide, Outlines in Clinical Medicine, HIV Guide, Vaccine Handbookなども持っておくと便利
Pocket Medicineなどは研修医には便利だが、学生は意欲のある人だけ。僕も学生時代ワシントンマニュアル読んでたけど、今から考えると効率の悪い勉強方法だった。

Suggested readings

一冊だけ買うなら

Harrison's Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill　これは日本語版もあるけど、（悪いけど）訳がよくないのと、英語に慣れてほしいから原著で読むことをお奨めします。感染症の項はとてもよくまとまっている。

あと、ぜひ読んでおいてほしいのは感染症の本より以下の本。

ティアニー先生の診断入門（医学書院）
ティアニー先生の臨床入門（医学書院）
めざせ！外来診療の達人（日本医事新報社）
見逃し症例から学ぶ日常診療のピットフォール（医学書院）
身体所見からの臨床診断（羊土社）

余力があればこれも(まあ、ないと思うけど）

Clinical Reasoning Learning 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins

さらりと流したい学生向け（感染症は興味ないよ、という人も以下の一冊くらいは読んでおいてください）

マンガで学ぶ感染症（中外医学社）
感染症まるごとこの一冊（南山堂）
絶対わかる抗菌薬はじめの一歩（羊土社）
抗菌薬マスター戦略　非問題解決型アプローチ（メディカルサイエンス・インターナショナル）
IDATENのプロが答えるそこが知りたかった感染症（南江堂）
ホントのところがよくわかる感染症診療のベーシック・アプローチ（文光堂）

わりときちんと勉強したい学生向け（感染症は興味あるけど、そこまでエネルギー使いたくないわ）

とことん症例から学ぶ感染症（メディカルサイエンス・インターナショナル）
感染症９９９の謎（メディカルサイエンス・インターナショナル）
感染症診療スタンダードマニュアル第２版（羊土社）
市中感染症診療の考え方と進め方（IDATEN感染症セミナー）（医学書院）
病院内/免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方（IDATEN感染症セミナー）（医学書院）
感染症レクチャーノーツ（医学書院）

かなりマニアックに勉強したい学生向け（がんばって勉強するぞ！）

レジデントのための感染症診療マニュアル第2版（医学書院）
臨床に直結する感染症診療のエビデンスーベッドサイドですぐに役立つリファレンスブック（文光堂）
感染症レジデントマニュアル（医学書院）

将来感染症のプロになるぞ！と高い志をもつあなたへ

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases: 7th ed. Churchill Livingstone

グラム染色については、、、
グラム染色道場
http://gram-stain-id.cocolog-nifty.com/blog/
ひと目で分かる微生物検査アトラス（金原出版）
Direct Smear Atlas. LWW

抗菌薬の考え方、使い方ver.2（中外医学社）は情報が古くなっているのと、今年改定予定（希望的観測）なので今の購入はおすすめしません（こんなこと、あまり言いたくないのだけど、学生さんには誠意を込めて告白しときます）。

小児科学会の本気度（ワクチン・スケジュール）

日本小児科学会が同時接種を前提とした予防接種スケジュールを発表した。とにかくこれがすごい。本気の推奨スケジュールだ。

プレベナーやヒブが入っていることは、まあそうかな、という感じであるが、Ｂ型肝炎が入っている。「添付文書にはないが学会が推奨する」ムンプスの2回目、水痘の2回目、11−12歳のDT、HPVともうほとんど申し分のないできである。ポリオが生なのとロタが足りないくらいで、まあ、一般の方が一般の医療機関で得ることができるものはすべて、ここにそろっていると考えてよいだろう（たぶん）。

 

オフレーベルな使い方、任意接種も「推奨」したことは日本の予防接種の歴史の中で画期的な出来事である。関係諸氏に心から敬意を表し、感謝したい。

さて、大人も負けてはいられないはずだ。内科学会、感染症学会あたりでこの意気込みに応えてはどうだろうか？

アメリカ感染症専門医更新試験を受ける、の話

今は本当に便利な世の中で、アメリカの資格なのに、東京で更新試験を受けさせてくれる。こないだは内科だったが今回は感染症。そういえば、ひさびさの東京である。

東京は静かであった。ちょっとよいすし屋に行ったが簡単に予約がとれたのはいいとして、カウンター貸しきり状態だった。僕はプライベート・トークが苦手なので、板前さんとさしで話すのはつらかった。寿司は美味しかったけど。全体的に街は暗いし、音楽も少ないし、久しぶりの東京はやはり、大きく変化した東京だった。

翌日の試験会場はときどき揺れていたが、周りは気にする様子なし。このくらいはもう慣れてしまっているようだ。

試験問題は公表できないルールになっているのだけど、けっこう難しかった。更新試験だから楽勝な問題を出してくるかと思ったが、そんなことはなくてかなりマニアックな問題が多かった。専門医試験はむかしハワイで受けたけど（あのころはまだマークシートでした）、もう内容忘れたなあ。こんなに難しかったっけ？移植関係、HIV関係、国内外の旅行、動物、虫の曝露、薬理学、微生物学、薬の相互作用、感染管理など、広くて細かいことを訊いてくる。感染症以外の疾患を問う問題も多かった。「茶わん」とか、「成人静か病」とか、「上下なあ（これは苦しい）」とか、、、、更新試験は10年おきだが、アドミとかやっていて現場を離れた人だと、かなり試験勉強しないと難しいのではないだろうか？

60問のセッションが三つあり、それぞれ120分もらえる。実際には早く終われば次に進めるのは便利。すべてコンピューターで回答する。最近は、TOEFLとかみんなコンピューターですよね。最初はけっこう面食らったけど、難しい問題も消去法でけっこういけることが後から気づき（最初から気づけよ）、少しペースアップできた。

かなり集中して問題を丁寧に読まないと回答できないので、終わったときは疲労困ぱい。そうでなくても、こういう試験って、自分が専門家だし「受かって当然」という隠れたプレッシャーがある。僕は試験が苦手なたちだからかもしれないけど、疲れたよう。これから試験を受ける方、もし「茶わん」とかのお話が聞きたかったら、ご連絡くださいませ。

で、新幹線で西にもどり、今朝は再び上京。東京でいくつか仕事を片づける。往復は大変だけど、僕の場合ちゃんと自宅に帰ったほうが、ホテルに泊まるよりも精神的にベターです（なので最近は泊まりがけの出張が激減している）。それにしても、Wimaxってめちゃくちゃ便利ですね（支離滅裂なブログだ）。

臨床薬理学の試験（神戸大感染症内科）

よかったら皆さんも挑戦してみてください。

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといて加点はしません。

 

１．Post-antibiotic effectについて述べよ。

２．静菌性抗菌薬と殺菌性抗菌薬の違いについて、臨床的な観点からまとめよ。

３．プラジカンテルとアルベンダゾールの使い分けをまとめよ。

４．HIVのトロピズム・アッセイと治療の関係についてまとめよ。

５．TDMの概念と意義についてまとめよ。

６．メトロニダゾールにて治療する感染症をまとめよ。

 

 

感染管理の問題（神大後期研修卒業試験）

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

１．標準予防策（standard precaution）の要諦を述べよ。

２．Spaulding の分類をまとめよ。

３．高レベルの消毒とは何か

４．HIVのPEPについて述べよ。

５．医療者が医療機関に就職する際の予防接種について述べよ。

６．接触予防策を要する耐性菌の基準はどのように決められるべきか。

 

「疎開」しても可能な感染症診療（もちろん神大感染症内科でも）

厚労省結核感染症課に教えていただきました（ご多忙のところ、ありがとうございます）。転載フリーです。被災地から「疎開」してもHIV診療など感染症診療は別の医療機関でも公的補助（自立支援医療など）を受けながら可能だそうです。

http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r98520000014tr1-img/2r985200000156kq.pdf

神戸大学病院感染症内科でももちろん、HIV感染者、その他の感染症などの診療を兵庫県内外の方に対して提供できます。外来は月曜日から金曜日まで毎日、緊急時は夜間、週末も対応します。

http://www.med.kobe-u.ac.jp/ke2bai/contents/shinryo/index.html

 

被災地に一つだけ経口抗菌薬を持っていくとすれば（成人用）

注意・以下の文章は神戸大学医学部感染症内科岩田健太郎（教授）と大路剛（助教）の見解であり、神戸大学の見解ではありません。なお、クラビットを販売している第一三共からは平成２１年度に神戸大学病院感染症内科に奨学寄付金を得ています。感染症内科は平成２０年度から発足しましたが、２０年度、２２年度は寄付金を受けていません。岩田、大路ともに第一三共からその他の研究費の受託は受けておらず、株等も保有していません。今回のコメントは当科が自発的に行っているもので、第一三共からなんの教唆も受けていません。

被災地に、もし「一種類だけ」抗菌薬を持っていくのなら何か、という話をする。ただし、これは成人（あるいは大きな未成年）を対象にした話である。

もちろん、複数持っていけるのであればそれに越したことはない。また、もちろん現地にあるさまざまな抗菌薬を活用すべきである。例えばテトラサイクリン系の抗菌薬使用については以下のサイトを参照。

http://blog.livedoor.jp/disasterinfection/archives/2589165.html

一種類「だけ」持っていくのであれば、クラビット500mg錠（レボフロキサシン）がよいと考える。根拠は以下の通り。

・レスピラトリー・キノロンであり、バイオアベイラビリティーがよい。経口薬でありながら、点滴薬と同等の効果が期待できる。

・1日1回投与が可能である。

・呼吸器感染症に使用できる（市中肺炎の主要な病原体はほぼ全てカバーする）

・尿路感染症に使用できる（同じキノロンでもモキシフロキサシンは尿路感染症には使用できない）。また、腎盂腎炎の場合キノロンであれば通常の１４日ではなく、７日で治療できる。膀胱炎なら３日間

・（多くの）市中獲得型MRSAを含む軟部組織感染症に使用できる。

・レボフロキサシンのジェネリックの使用も考慮したが、100mg製剤で管理が煩瑣になり、価格に大差がない（100mgのジェネリックは80-90円程度。５００mg錠は500円程度）

なお類似薬に、ジェニナック（ガレノキサシン）、グレースビット（シタフロキサシン）がある。これらを持参してもよい。ただし、同じキノロンでもモキシフロキサシンは尿路感染に効果が低い。シプロフロキサシンやオフロキサシンなどは肺炎球菌などに効果が低いので要注意。

禁忌

キノロンに重度のアレルギーがある場合

妊婦（ただし、リスク・利益を勘案して許容される場合もあるかも）

注意

鉄剤やマグネシウム剤などと共に使用しないこと。キレートされて吸収がおちる。2時間以上空けるとよい。

めまいなどの中枢神経系の副作用に注意

とくに高齢者でまれにアキレス腱断裂など軟部組織の損傷が見られることがある

これもまれだが、QT延長がおきることがある。

併用薬に要注意。ワルファリン、NSAIDS、シクロスポリン、テオフィリンなど

なお、岩田・大路は「通常の医療であれば」呼吸器感染症、尿路感染症、軟部組織感染症にクラビット（およびその他のレスピラトリーキノロン）を使うことはきわめてまれで、通常は使いません。

医療従事者の知っておきたい 2011年の東北地方太平洋沖地震と感染対策

先にのべた内容をINFECTION CONTROLにまとめました。リンクフリーです。メディカ出版様に感謝します。なお、HTML版も準備中とのことです。

http://ic.medica.co.jp/iwata.pdf

ほかにもいろんな情報がアップされています。ご活用ください。

http://www.medica.co.jp/information/view?id=191

やむを得ない場合の抗HIV薬中断法（by ACC)

国立国際医療センター（ACC)からの貴重な情報です。転載許可をいただきましたのでアップします（ありがとうございます）。元の情報は、こちらから↓

僕（岩田健太郎、神戸大学病院感染症内科教授、米国感染症専門医、日本感染症学会専門医、米国内科専門医、日本内科学会総合専門医）のほうでも、患者さんや医療者からの個々の問い合わせを受け付けます（原則、主治医に連絡するのがよいと思いますが）。今のところ、吸痰チューブなど感染管理系の質問をいただいています。

連絡先は、（電話はウィークデイのみ）

078-382-6296

kentaroiwata1969アットマークgmail.comです。

http://www.acc.go.jp/client/client_news.htm

 

【東北地方太平洋沖地震で被災され、主治医と連絡が取れない患者さんへ】
●やむを得ない場合の抗HIV薬内服中断の方法について
  （2011/03/15）

抗HIV療法を一旦開始したら、原則として中止すべきではありません。しかし今回の震災のように、手持ちの薬剤が不足し、さらに医療機関で追加処方を受けられない状況においては、一時的な中断を余儀なくされる場合もあります。この場合、治療中断に伴う薬剤耐性獲得の危険性を最小限とするため、以下の方法をご検討下さい。

以下の方法はあくまで「やむを得ない場合の」「短期間の中断を想定した」方法のひとつです。これを適用する前に、可能な限り主治医と連絡をとるよう努力してください。また以下の方法を適用した場合でも、主治医と連絡が取れしだい、主治医の判断に従って下さい。
通常通りの量で内服を継続し、原則として「すべての抗HIV薬を」「同時に」中止します。

通常通りの量で内服を継続し、どれか一つの薬がなくなった時点で他の薬剤も中止するようにして下さい。「数が足りなくなりそうなので1日おきに内服する」「節約のため3種類のうち1種類だけ内服する」「一部の薬がなくなったが心配なので残っている薬だけでも内服する」といった方法は、薬剤耐性獲得の危険が大きくなるため行うべきではありません。とるべき方法は「すべての抗HIV薬を内服する」「すべての抗HIV薬を内服しない」のいずれかです。

ただし、ストックリン錠（エファビレンツ）、ビラミューン錠（ネビラピン）、インテレンス錠（エトラビリン）を含む治療を受けている場合には、可能であればこれらの薬を他の抗HIV薬より先に（2～7日間先行して）中止するようにして下さい。これらの薬は他の薬剤より半減期（＝体内から消失するのに必要な時間）が長く、他の薬剤と同時に中止すると体の中にこの薬剤だけが残ってしまい、実質的な単剤投与となってしまう可能性があるためです。

注：活動性B型肝炎を合併している方では、通常HIVとB型肝炎ウィルス（HBV）の両方を抑制できる治療薬が選択されています。この場合の治療中断は一部の方でB型肝炎の悪化・再燃をもたらす可能性がありますが、我々の経験から、短期間（4週間程度）の内服中断であればこの可能性は高くないと思われます。

日頃主治医から「絶対に飲み忘れてはいけない」と言われ、頑張って規則正しい服薬を続けている方にとって、治療中断は勇気を要する決断だと思います。しかし上記のような方法をとることによって、治療再開時に再度良好な治療効果を得ることは十分に可能と思われます。

なお内服を中断した場合には、その日時および中断方法を記録しておき、連絡可能となりしだい主治医にお知らせ下さい。

本記事の内容についてご不明の点があれば、お電話あるいはsupport311アットマークacc.ncgm.go.jpまでお問い合わせ下さい。平常は電子メールでのお問い合わせに対して個別の回答はしておりませんが、今回の重大な事態に鑑み、対応については個々の事例に応じて適宜判断いたします。