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第３回fleekicのご案内（改訂版）

マルチポストで失礼します。神戸大の岩田健太郎です。感染症カンファレンスのfleekicのご案内です。スケジュールが若干変更になったのと、メールサーバーの障害のため、訂正版を再送いたします。締め切りは１月２０日（月）１７時とします。ぜひご参加ください。

メールサーバー障害のご報告
http://www.med.kobe-u.ac.jp/center/

第3回　感染症フェロー向けカンファレンス、Fleekic (Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference)

感染症のプロを目指す後期研修医をターゲットのど真ん中におく、ややマニアックなカンファレンス、Fleekicの第3回を行います。今回もケース２つ、レクチャー２つでケースでじっくり議論したいと思います。関心のある方はぜひご参加ください。

参加希望の方は、kobeidアットマークmed.kobe-u.ac.jp、あるいはkobeidfleekicアットマークgmail.comまでご連絡ください。なお、今回から懇親会は開催いたしません。

また、ぜひケースプレゼンを希望の方もどうぞ手を上げてください。いちおう、こちらから2題出せるように準備はしていますが、差し替え可能です。

感染症フェロー向けカンファレンス、Fleekic (Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference)

コンセプト
IDATEN セミナーやケースカンファレンスのようにターゲットオーディエンスの幅が広いタイプではなく、感染症のプロを目指す後期研修医や指導医に特化よりプロフェッショナル（かつマニアック）なカンファレンス。ニューヨーク市インターシティカンファのようなインタラクティブケースディスカッションとボードレビューのようなショー トレクチャーを混ぜて退屈しないようにする。

第３回期日　2014年2月9日（日曜日）14時から18時00分まで
場所　神戸大学医学研究科A講義室
http://www.med.kobe-u.ac.jp/kusunoki/map.html

対象　関西の感染症フェロー（後期研修医）とその周辺
参加費無料　
共催製薬会社その他　なし
・ミニレクチャー　20〜30分の専門医向けの内容で　

1330　受付
1400　ミニレクチャー　
1430　インタラクティブケースディスカッション　
1520 　休憩
1530  早川先生ご講演
1630　インタラクティブケースディスカッション　
1720　 休憩
1730　ミニレクチャー２
1800  閉会


ケース
神戸大学病院
未定

大場雄一郎先生　（大阪府急性期・総合医療センター）　　「Diploma of Tropical Medicine & Hygieneのススメ」
栃谷健太郎先生（京都市立病院）　　　　タイトル未定

・インタラクティブケースディスカッション　フェローがケースをプレゼン、指導医がサポート。会場から質問させて診断、治療に踏み込んでいく。

特別講演　早川佳代子先生（国立国際医療研究センター国際感染症センター）国際学会、peer review誌発表のために（仮）

主催　Fleekic 世話人会
世話人（以下敬称略　順不同）

岩田健太郎
大路剛
土井朝子
大場雄一郎
香川大樹
笠原敬
中村ふくみ
古宮伸洋
栃谷健太郎
高倉俊二
神谷亨

協力（順不同）
神戸大学病院感染症内科
神戸市立医療センター中央市民病院感染症科
神鋼病院感染症科
大阪府立急性期・総合医療センター総合内科
奈良県立医科大学感染症センター
日本赤十字社和歌山医療センター感染症科部
京都市立病院感染症内科
京都大学病院感染制御部
洛和会音羽病院感染症科

第3回 感染症フェロー向けカンファレンス、Fleekic (Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference)のご案内

マルチポストで失礼します。神戸大の岩田健太郎です。感染症カンファレンスのfleekicのご案内です。締め切りは１月２０日（月）１７時とします。ぜひご参加ください。

第3回　感染症フェロー向けカンファレンス、Fleekic (Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference)

感染症のプロを目指す後期研修医をターゲットのど真ん中におく、ややマニアックなカンファレンス、Fleekicの第3回を行います。今回もケース２つ、レクチャー３つでケースでじっくり議論したいと思います。関心のある方はぜひご参加ください。

参加希望の方は、kobeidアットマークmed.kobe-u.ac.jpまでご連絡ください。なお、今回から懇親会は開催いたしません。

また、ぜひケースプレゼンを希望の方もどうぞ手を上げてください。いちおう、こちらから2題出せるように準備はしていますが、差し替え可能です。



感染症フェロー向けカンファレンス、Fleekic (Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference)

コンセプト
IDATEN セミナーやケースカンファレンスのようにターゲットオーディエンスの幅が広いタイプではなく、感染症のプロを目指す後期研修医や指導医に特化よりプロフェッショナル（かつマニアック）なカンファレンス。ニューヨーク市インターシティカンファのようなインタラクティブケースディスカッションとボードレビューのようなショー トレクチャーを混ぜて退屈しないようにする。

第３回期日　2014年2月9日（日曜日）14時から18時00分まで
場所　神戸大学医学研究科A講義室
http://www.med.kobe-u.ac.jp/kusunoki/map.html

対象　関西の感染症フェロー（後期研修医）とその周辺
参加費無料　
共催製薬会社その他　なし
・ミニレクチャー　20〜30分の専門医向けの内容で　

日程
1330　受付
1400　ミニレクチャー　
1430　インタラクティブケースディスカッション　
1530 　休憩
1540  ミニレクチャー　
1610　インタラクティブケースディスカッション　
1710　 休憩
1720　ミニレクチャー
1800  閉会


ケース
神戸大学病院
未定

大場雄一郎先生　（大阪府急性期・総合医療センター）　　タイトル未定
栃谷健太郎先生（京都市立病院）　　　　タイトル未定

早川佳代子先生（国立国際医療研究センター国際感染症センター）タイトル未定

・インタラクティブケースディスカッション　フェローがケースをプレゼン、指導医がサポート。会場から質問させて診断、治療に踏み込んでいく。


主催　Fleekic 世話人会
世話人（以下敬称略　順不同）

岩田健太郎
大路剛
土井朝子
大場雄一郎
香川大樹
笠原敬
中村ふくみ
古宮伸洋
栃谷健太郎
高倉俊二
神谷享

協力（順不同）
神戸大学病院感染症内科
神戸市立医療センター中央市民病院感染症科
神鋼病院感染症科
大阪府立急性期・総合医療センター総合内科
奈良県立医科大学感染症センター
日本赤十字社和歌山医療センター感染症科部
京都市立病院感染症内科
京都大学病院感染制御部
洛和会音羽病院感染症科

感染症のプロを目指すあなたへ。第２回fleekicのご案内。

感染症のプロを目指す後期研修医をターゲットのど真ん中におく、ややマニアックなカンファレンス、Fleekicの第２回を行います。前回は詰め込み過ぎとの指摘もあったので、今回はケース２つ、レクチャー２つでケースでじっくり議論したいと思います。関心のある方はぜひご参加ください。

参加希望

カンファレンスに参加したい
カンファ+懇親会に参加したい
懇親会のみ参加したい

のいずれかでkobeidアットマークmed.kobe-u.ac.jpまでご連絡ください。

感染症フェロー向けカンファレンス、Fleekic (Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference)

コンセプト
IDATEN セミナーやケースカンファレンスのようにターゲットオーディエンスの幅が広いタイプではなく、感染症のプロを目指す後期研修医や指導医に特化よりプロフェッショナル（かつマニアック）なカンファレンス。ニューヨーク市インターシティカンファのようなインタラクティブケースディスカッションとボードレビューのようなショー トレクチャーを混ぜて退屈しないようにする。

第２回期日　2013年11月10日（日曜日）14時から18時00分まで
場所　神戸大学医学研究科A講義室
http://www.med.kobe-u.ac.jp/kusunoki/map.html

対象　関西の感染症フェロー（後期研修医）とその周辺
参加費無料　懇親会実費（場所、料金は未定です）
共催製薬会社その他　なし
・ミニレクチャー　20〜30分の専門医向けの内容で　

日程
1330　受付
1400　ミニレクチャー　
1430　インタラクティブケースディスカッション　
1530 　休憩
1540  ミニレクチャー　
1610　インタラクティブケースディスカッション　
1710　 休憩
1720　ジェオパディー型感染症クイズ
1800  閉会
その後、懇親会

ケース
京都大学病院
京都市立病院

林三千男先生　（住友病院）　　アウトブレイク事例から学ぶ感染管理について（仮題）
神谷亨先生（音羽病院）　　　　タイトル未定

・インタラクティブケースディスカッション　フェローがケースをプレゼン、指導医がサポート。会場から質問させて診断、治療に踏み込んでいく。
・ジェオパディー型クイズ　５つの領域ごとに100点から500点のクイズでマニアックな知識領域を試すもの
http://www.superteachertools.com/jeopardy/

主催　Fleekic 世話人会
世話人（以下敬称略　順不同）

岩田健太郎
大路剛
土井朝子
大場雄一郎
香川大樹
笠原敬
中村ふくみ
古宮伸洋
栃谷健太郎
高倉俊二
神谷享

協力（順不同）
神戸大学病院感染症内科
神戸市立医療センター中央市民病院感染症科
神鋼病院感染症科
大阪府立急性期・総合医療センター総合内科
奈良県立医科大学感染症センター
日本赤十字社和歌山医療センター感染症科部
京都市立病院感染症内科
京都大学病院感染制御部
洛和会音羽病院感染症科

感染症フェロー、大学院生の募集について（案内）

神戸大学病院感染症内科はフェローを募集します。また、医学研究科感染治療学分野の大学院生も合わせて募集します。

フェローは２００８年から、大学院生は本年度から採用しています。フェローシップ終了後は大学病院、民間病院、いろいろなセッティングでご活躍されています。医局制を取っていないので、あれやこれやのしがらみはなく、アラムナイとしてのアフターケアだけが残ります。他科、他部署との関係も良好で、ようやく「呼ばれない科」的存在もゼロになりました。

感染症学会認定施設として専門医も取得出来ます。また、2013年度より感染管理も正式なカリキュラムに取り入れ、より包括的なプログラムになりました。

特徴としては、
・コモンな院内感染症（外科系、内科系）はひと通り学べる。
・固形臓器移植、幹細胞移植患者など、大学病院ならではの感染症も体験できる。
・HIV/AIDS、熱帯医学、予防・トラベル含め、感染症外来を学べる。新規HIV・AIDS患者は（残念ながら)多く、マラリアやデング熱など熱帯病も定期的に来院。厚労省研究班メンバーなので、希少薬も使用できます。
・（これも残念ながら）兵庫県は結核も多いです。
・教育方法を学び、学生や初期研修医にそれを実践できる。
・ジェネラルな内科マインドを持ちながら、感染症という専門性も持つという「広く、深く」をモットーとしています。
・倫理・コミュニケーション能力も学べる。
・ジャーナルクラブを通して英語論文の読み方、批判的吟味の仕方、EBMなどを学べる。チャンスがあれば、letterも書ける。これまでも、NEJM、CIDなどいろいろ出しています。
・NEJMのケースカンファを通じて英語のプレゼンとリスニング、クリニカル・リーズニングを学べる。
・抗菌薬適正使用プログラムBig Gun Projectに参加できる。
・細菌検査室での微生物学学習も充実。
・臨床研究にも積極的に参加できる。
・3ヶ月間、国内外でのエレクティブ可能。
・本年度より神戸医療センター中央市民病院でエレクティブを行なっています。市中感染、救急症例、感染管理をたくさん学べます。感染管理教育は当科の弱点だったのですが、ここをフィックスしました。
・教科書や雑誌の総説などの執筆、翻訳のチャンスは多く、ものを書いたり、上手に説明をする訓練になります。
・2012年度からカンボジアのInternational Universityと教育・研究提携を行なっており、途上国医療や教育にもコミットできる。
・職場環境整備も積極的に行なっています。不要な残業の禁止。週最低24時間の連続オフ。当直明けの業務禁止を行なっており、育児、共働き、介護などにも積極的に支援します。ハンディキャップのある方の労務調整も行なっています。

関心のある方はぜひ一度どんな感じか具体的にご覧になってください。ご不明な点、見学希望などお問い合わせはkobeidアットマークmed.kobe-u.ac.jpまでお願いします。

小さいことでも、できることからやりましょう。田村発言と風疹について

以下の文章を次の三者に送りました。みなさんもぜひ積極的に発言しましょう。大事なのは傍観者にならず、自分にできることは小さいことでもやり続けることだと思います。

厚生労働省「国民の皆様の声」総診フォーム　https://www-secure.mhlw.go.jp/getmail/getmail.html
田村憲久オフィシャルサイト　[email protected]
財務省　予算執行ご意見箱　https://www2.mof.go.jp/enquete/yosan_opinion.html

田村憲久厚生労働大臣殿

神戸大学にて感染症を専門とする岩田健太郎と申します。

風疹についての質疑応答、拝見しました。すでに複数の先天性風疹症候群が発生している中、大臣の発言に失望された国民、親、医療関係者は多いです。ポリオの生ワクチンがワクチン関連ポリオの原因となり、これが不活化に切り替わるのに本当に長い年月を必要としました。厚労省がビジョンを持たず、目的を明白にせず、財務省など諸団体との調整ゲームばかりを政治と勘違いしていたからです。そのような政治ゲームに秀でているだけで日本の政治を回しているから「政治が三流」と揶揄されるのです。

予防できる先天奇形を看過しないこと、妊婦が不要な不安を強いられない社会を作ること。それこそが厚労省が目指すべきビジョンではないでしょうか。大臣が描いている日本の将来像とはどういうものなのでしょうか。

日本における風疹の流行は国際的にも非難の対象となり、キャッチアップワクチンの制度が整備されていない日本は「非常識である」と専門家からも批判されています。中国が迅速なインフルエンザH7N9対策で国際的な称賛を受けたのとは実に対照的です。

http://www.promedmail.org/direct.php?id=20130604.1754725

すでに多くの領域で日本は韓国や中国、その他のアジア諸国にも遅れを取っていますが、予防接種政策はとりわけ「遅れている」領域です。中国はB型肝炎蔓延国として批判されてきましたが、ユニバーサルワクチンを導入してこれを減らすことを見込んでいます。台湾では予防接種のお陰で肝細胞癌がすでに減少しています。

日本ではB型肝炎、A型肝炎、水痘、帯状疱疹、ロタウイルス、青少年・成人の百日咳など多くの「ワクチンで予防できる感染症」が放置されています。その意味では大臣の言う「他にも大事な感染症がある」は事実です。しかし、こうした感染症もずっと放置してきたのが日本という国であり、厚労省です。アメリカはすでに臨床試験で水痘ワクチンによる死亡者を減らすことをしめし、ずっと前にこれを定期接種化しています。毎年保育園や幼稚園で水痘アウトブレイクを起こして知らん顔の日本とは大きな違いです。他の感染症対策をしっかりやっているのだから、風疹はチョット待ってくれ、というならまだ話の筋はありますが（あまり納得はしませんが）、「ほかもほったらかし、風疹も同じくほったらかし」ではどうしようもありません。

予防接種の政策を財務省の「都合」から切り離し、厚労省の「やっつけ仕事」から切り離すのが、あるべき政治です。それが日本版ACIPという議論だったはずです。２００９年のインフルエンザで議論された教訓が全く生かされていません。何度同じ失敗を繰り返せば、学習効果が得られるのでしょうか。

大臣の政治家としての見識、日本国に対する優れたビジョンを、具現化されるよう、期待してやみません。

岩田健太郎

神戸大学都市安全研究センター感染症リスクコミュニケーション分野
神戸大学医学研究科微生物感染症学講座感染治療学分野
神戸大学医学部附属病院感染症内科
神戸大学医学部附属病院国際診療部

〒650-0017 神戸市中央区楠町７丁目５−１
TEL 078-382-6296
FAX 078-382-6298

Kentaro Iwata, MD, MSc, FACP, FIDSA

Professor
Infectious Diseases Risk Communication
Research Center for Urban Safety and Security
Infectious Diseases Therapeutics
Kobe University Graduate School of Medicine

Chief, Division of Infectious Diseases
Chief, Division of International Healthcare
Kobe University Hospital
Kusunokicho 7-5-2, Chuoku
Kobe, Hyogo, Japan
650-0017
tel +81-78-382-6296
fax +81-78-382-6298

 

（今なら）MRワクチンは1回だけでよい

医療は文脈依存的で、周りの状況に応じて「正しさ」のあり方は変わる。呼吸不全を起こしたボツリヌス症のオーセンティックな治療は人工呼吸器による呼吸管理である。バイオテロで大量患者が出た時は、人工呼吸器が足りないばあい、首の後にタオルを置いて「間に合わせ」の治療をする。前者のシチュエーションにおいて後者のオプションを取るのは不適切な医療である。「そういうこと」なのである。

さて、風疹ワクチンが品不足になり、MRワクチンも品不足になる予測が立てられている。厚労省の「協力依頼」は正直何をどうすればよいのか分からないので、具体的にできることを提言したい。

実は、僕自身勉強不足で知らなかったのだが、風疹ワクチンは1回でも十分な免疫を獲得できる。プロトキンにもそう書いてあり、データが表にまとめられている。CDCのピンクブックにも、

In clinical trials, 95% or more of vaccinees aged 12 months and older developed serologic evidence of rubella immunity after a single dose. More than 90% of vaccinated persons have protection against both clinical rubella and viremia for at least 15 years. Follow-up studies indicate that one dose of vaccine confers long-term, probably lifelong, protection. Seroconversion rates are similar for single-antigen rubella vaccine, MMR, and MMRV.

とある。もっとも、これはRA27/3のデータで、日本の松浦株ではないので、そこは問題だが。

麻疹のばあい、「通常の」医療ではMRは2回打ちが適切だ。しかし、その麻疹ですら、1回打ちの免疫原性はかなり高い。

Measles antibodies develop in approximately 95% of children vaccinated at 12 months of age and 98% of children vaccinated at 15 months of age.

だから、定期接種の対象者である小児には現行通りMRは2回打ちが妥当であろう。しかし、「風疹から守るため」MRを打つ成人であれば、1回打ちでも妥当である。一般に予防接種の接種間隔は伸ばしても効果に支障はないとされるから、必要なら供給が十分になった時期に2回めを打てば良い。

 

感染性心内膜炎のまとめ（NEJM)

明日は神戸感染症ベーシックセミナーでしゃべります。場所は中央市民病院。時間は朝9時。タイトルは「21世紀における感染症診療と兵庫県における失敗のパターン」。我ながらすごいタイトルですね。

 

それはそうと、最近のIEレビューのレビューです。

細かいところが結構役に立ちます。

Infective endocarditis (感染性心内膜炎）

NEJM 2013;368:1425-33

・年間発生率は１０万あたり3-9(先進国）
・男女比は2:1
・ハイリスクは人工弁、心内デバイス、未治療チアノーゼあり先天性心疾患、心内膜炎の既往
・５０％は弁疾患の既往なし
・透析、糖尿病、HIVもリスク
・アメリカでは３分の１は医療関連
・７５-７９歳で一番多い。
・８０％はレンサ球菌やブドウ球菌。１０％は培養陰性。抗菌薬曝露、ブルセラが多い。
・他にもCoxiella(Q fever), HACEK(Haemophilus, Aggregatibacter(以前のActinobacillus)、Cardiobacterium, Eikinella, Kingella)、Tropheryma whipplei
・内膜障害、ジェット病変、慢性炎症が基本的な病態だが、細胞内寄生のC. burnettiやT. whippeliiでは説明できない。(あ、NEJMでもスペルミスってあるんだ、、、）
・病院内死亡率15-22%、５年死亡率40%。人工弁、ブドウ球菌だと死亡率高い。S. aureus, 心不全、脳血管障害、塞栓、医療関連心内膜炎が独立危険因子
・診断はDukeの基準で。感度特異度80%以上。
・新規の、あるいは増悪する心雑音はそれぞれ48%, 20% のみで認められる。血尿が２５％、脾腫が11%、Splinter hemorrhageが８％、janeway's lesionsが5%、Roth spotが5%、結膜出血が5%。炎症マーカー（赤沈、CRP）上昇は３分の２のみ！、白血球上昇と貧血は半数で。
・中枢神経合併症は15-20%で。MRIで80%に異常が。無症候性の塞栓も多い。Mycotic aneurysmが5%に（古いデータ）。最近はもっと多い。
・血培３セットで90%は陽性。
・TEEはTTEが陰性ならやる。両者の組み合わせでvegetationは90%で見つかる。逆に言えば1割では見つからない。エコーは、繰り返すと見つかることも。
・治療の推奨は、著者がフランス人だから（？）ヨーロッパのガイドラインを引用。
http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMcp1206782/suppl_file/nejmcp1206782_appendix.pdf
・native valveでは、治療期間は最低２週間（ペニシリン感受性レンサ球菌でアミノグリコシドと組み合わせて）０、腸球菌では６週間。人工弁では通常6習慣。レジメンはnative valveと基本的に同じだが、ブドウ球菌ではリファンピンとゲンタマイシン加える。
・弁置換術を行われた患者の治療はnative valveと同じで、人工弁の治療ではない。治療開始時期は適切な抗菌薬開始日からで、手術日をデイワンとはしない。弁培養が陽性の時のみ、手術日をデイ１と数える。
・腸球菌のIEではアミノグリコシド加えて６週間（感受性あれば）。ただし、AG１５日でも８１％で治癒したというデータも。
・ゲンタマイシンを分割で行くか、１日１回で行くかは今も揉めてる。
・E. faecalisではセフトリアキソンの追加がいい、、、かも。
・native valveではブドウ球菌のIEにはゲンタマイシンはもはや推奨されない。
・MRSAのIEではバンコマイシンの他、ダプトマイシン8-10mg/kg/dayも
・手術例は増えている。５０％に。
・緊急手術が必要なのは、重度大動脈弁逆流や閉塞で難治性肺水腫を伴うもの、心原性ショックに至るもの。fistulaを作り、難治性肺水腫、心原性ショックに至っているもの。
・可及的オペは、重度大動脈逆流や閉塞、持続する心不全など。コントロールのつかない感染（膿瘍、動脈瘤、fistula、大きくなる疣贅、人工弁の離脱など）、解熱しない、血培切れない、10mm以上の大きな疣贅で治療してるのに塞栓のエピソード、心不全、持続感染など。なにもないけど15mm以上の疣贅。
・待機オペ。内科的治療に反応する心不全のあるもの。真菌、多剤耐性菌（緑膿菌など）
・大きな疣贅のある左側IEで４８時間以内にオペをするとcomposite outcomeめちゃ下がり（3% vs 23%)。ただし、患者は若かったので一般化できるかは不明。
・経口抗凝固薬は出血のリスクを増すため、すでに飲んでいる人は２週間ヘパリンで置換。アスピリンは推奨されないが、すでに飲んでいる人は飲み続けてOK。
・英国では、もう予防的抗菌薬は「いかなる理由でも」推奨されない。歯と皮膚の衛生が大事。

よく分からないこと（areas of uncertainty)
いつも思うが、このセクションがあるのがNEJMの誠実な所。日本の医学誌もこういうセクションを持ってほしい。

・治療期間は未だよくわからん。
・シプロ・リファンピンのスタディーはあるが、基本IEは点滴治療
・手術のタイミングもまだ不明。
・頭の画像を誰に撮るかも不明（日本的にはセファゾリンの使用法が不明、、、MRIで異常があるときなど）。

感染症フェロー向けカンファレンス、Fleekicのご案内（再掲）

以前ご案内したものの再掲です。締切日を４月１５日と致します。席に若干空きがございますので、ふるってご応募ください。

 

感染症のプロになりたい方向けに、以下のカンファレンスを関西地区の有志で企画しました。ターゲット・オーディエンスは感染症後期研修医ですが、学生から 指導医、コメディカルまでどなたでも参加可能です。参加希望者は神戸大学感染症内科（鍵田　 祐子 <ykagitaアットmed.kobe-u.ac.jp>)までご連絡下さい。

参加希望

カンファレンスに参加したい
カンファ+懇親会に参加したい
懇親会のみ参加したい

のいずれかでご連絡ください。

感染症フェロー向けカンファレンス、Fleekic (Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference)

コンセプト
IDATEN セミナーやケースカンファレンスのようにターゲットオーディエンスの幅が広いタイプのものではなく、後期研修医、指導医に特化よりプロフェッショナル（か つマニアック）なカンファレンス。ニューヨーク市インターシティカンファのようなインタラクティブケースディスカッションとボードレビューのようなショー トレクチャーを混ぜて退屈しないようにする。

第一回期日　2013年6月15日（土曜日）14時から18時30分まで
場所　神戸大学医学研究科シスメックスホール
http://www.kobe-u.ac.jp/info/outline/facilities/sysmexhall/index.html
対象　関西の感染症フェロー（後期研修医）、指導医が中心だがその限りではない
参加費無料　懇親会実費（場所、料金は未定です）
共催製薬会社その他　なし
・ミニレクチャー　20〜30分の専門医向けの内容で　指導医あるいはフェローがプレゼン。内容はレクチャラーがランダムに決定。
・インタラクティブケースディスカッション　フェローがケースをプレゼン、指導医がサポート。会場から質問させて診断、治療に踏み込んでいく。
・ジェオパディー型クイズ　５つの領域ごとに100点から500点のクイズでマニアックな知識領域を試すもの
http://www.superteachertools.com/jeopardy/

主催　Fleekic 世話人会
世話人（以下敬称略　順不同）

岩田健太郎
大路剛
土井朝子
大場雄一郎
香川大樹
笠原敬
中村ふくみ
小宮伸洋
栃谷健太郎
高倉俊二
神谷享

協力（順不同）
神戸大学病院感染症内科
神戸市立医療センター中央市民病院感染症科
神鋼病院感染症科
大阪府立急性期・総合医療センター総合内科
奈良県立医科大学感染症センター
日本赤十字社和歌山医療センター感染症科部
京都市立病院感染症内科
京都大学病院感染制御部
洛和会音羽病院感染症科

日程
1300　受付
1400　ミニレクチャー　岩田健太郎　内容　エピステーメーと質的研究のやり方について
1430　インタラクティブケースディスカッション　神戸大学
1500 　休憩
1510  ミニレクチャー　土井朝子　内容未定
1530　インタラクティブケースディスカッション　大阪府立急性期・総合医療センター
1630　 休憩
1640　ミニレクチャー　高倉俊二　内容未定
1700　インタラクティブケースディスカッション　日本赤十字社和歌山医療センター感染症科部
1800　ジェオパディー型感染症クイズ　岩田健太郎
1830  閉会
どこかで懇親会

日本整形外科学会総会で講演するということ

　第８６回日本整形外科学会総会で講演することになった。学会長の越智光夫先生は元島根医科大学教授で、学生時代に薫陶を受けた。お断りできるわけもない。

　http://www.joa2013.jp/

 

　来年５月の学会なのだが、すでに抄録提出の締め切りを過ぎており、催促を受けて慌てて書いた。ぼくは抄録を書くのが大嫌いなのでついつい後回しになってしまったのだ。来年しゃべることなんて今分かるはずもないし、喋る内容を先に示すというのは（いつも思うけれども）理にかなっていない。

　というわけで、「予告編」としての抄録を書くことにした。予告編とは、あらすじをベラベラしゃべるものではないからだ。いろいろ考える所あり、いかに転載する。

整形外科医のための感染症診療のピットフォール

　外科系感染症の中でも心血管系と並んで診断治療に苦慮するのが骨関節系の感染症です。整形外科医の先生はその難しさをよく認識しておいでで、感染症に対して非常に細やかに対峙されます。
　さて、近年の医学の進歩は目覚しいばかりです。得られる知見は量的に、領域的に拡大しています。整形外科領域も細分化が進み、膝、脊椎、股関節、手といったトポロジーによる細分化が進みました。
　同様に、いわゆる「横断的」領域の専門性も高まっています。例えば、「がん」においては手術は外科医、化学療法は腫瘍内科医、放射線治療は放射線科医と専門性を活かしたチーム医療が必須となっています。同時に、人工呼吸器管理、栄養管理、疼痛緩和などのいわゆる「周辺領域」にも高い専門性が必要です。私のような「素人」にはもはや最適な栄養管理を自分一人で行うのは不可能です。
　さて、私の守備範囲は感染症です。感染症が皆無という科は存在しませんから、どの領域にも顔を出します。外科系の感染症もよく見ます。いや、むしろ受けるコンサルトの半数以上は実は外科医からです。
　我々の術後感染症に関する知識や経験値は、自分で申すのも何ですが、なかなかのものです。これは、当然のことです。我々は術後トラブルのあった症例ばかりを集約的にみるトラブル・シューターで術後感染症は「日常」です。一方、外科の先生にとって術後感染症は「例外事項」です。したがって私達の術後感染症の経験値は、ほとんどの外科医の先生を上回るものです（そうであるべきです）。
　感染症診療には陥りがちな陥穽、ピットフォールがあります。そして、それには一定の「パターン」があります。構造的にビルドインされた定型的なピットフォールなのです。術中予防抗菌薬の選択然り、難治性感染症のマネジメント然り。これを共有し、よりよい感染症診療を模索するのが、本講演の目的です。どうぞよろしくお願い申しあげます。

経口三世代セフェムへの決別（フロモックス、メイアクト、トミロン、バナン、セフゾンなど）、もちろん経口カルバペネムも

タイトルが長くてすみません。

ここ数年、経口三世代セフェムを処方することがほとんどありません。フロモックス、メイアクト、バナン、セフゾン、トミロンといった、薬たちです。その一方、「風邪」にこのような抗菌薬を出されている患者はものすごく多いですし、「熱」に対してこれらの抗菌薬を出されてかえって原因がわかりにくくなる「迷惑なセフェム」もしばしば見ます。

結論を申しましょう。もはや、医療界はもう、経口三世代セフェムと決別すべきです。もちろん、経口カルバペネムなどはもっての外です。

しばしばこれらの抗菌薬が出される上気道感染症、下気道感染症（急性気管支炎）はウイルス性で、あるいはたとえ細菌性であっても自然治癒するため、抗菌薬はそもそも不要です。急性中耳炎も急性副鼻腔炎も抗菌薬なしで治るものが大多数で、たとえ抗菌薬が必要でもアモキシシリンで治療できるものがほとんどです。細菌性急性咽頭炎は溶連菌が原因になることが多いですが、ペニシリンに１００％感受性があるので、これも原則ペニシリン（サワシリン含む）で治療できます。IDSAはStrept pharyngitisのガイドラインを最近改定しましたが、「三世代のセフェムを使わぬよう」推奨しています。

http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2012/09/06/cid.cis629.full

皮膚軟部組織感染症にも三世代セフェムがしばしば使われますが、原則グラム陽性菌がターゲットですので、むしろセファレキシンのような一世代セフェムのほうが理にかなっています（あるいはとびひのような小規模な感染症なら局所の治療だけでよくなります）。歯科口腔外科領域でも三世代セフェムは頻用されますが、これもほとんどはペニシリンやクリンダマイシンで口腔内の細菌はカバーしますから、三世代セフェムは理にかなっていません。

そもそも、三世代セフェムは100mgを１日３回みたいな使い方が多く、投与量がものすごく少なく、かつ消化管からの吸収がとても悪いのが特徴です。「抗菌薬の考え方、使い方ver.3」にはこう書きました。

「セフジニル（セフゾン）のバイオアベイラビリティーはたったの25％、セフポドキシム（バナン）は50％、セフチブテン（セフテム）はKucersには「分からない」（not been determined)と書いてありました。セフカペン（フロモックス）、セフテラム（トミロン）に至っては記載すらなし(抗菌薬サークル図ではバイオアベイラビリティー不明とあり）。セフジトレン（メイアクト）はなんと14％しかありません」

体に入らない抗菌薬、感染部位に届かない抗菌薬はぜったいに効きません。それでも三世代のセフェムが臨床的に問題じゃないかのような印象があるのは、それはほとんどのケースが抗菌薬なしで自然治癒するケースであり、三世代セフェム「ですら」患者がよくなってしまっているからです。

さて、治療効果もないが害にもならないと考えられがちな三世代セフェムですが、さにあらず。Clostridium difficileによる腸炎を起こしやすいことは以前から知られています。山本舜悟先生に教えてもらったのですが、小児においてはピボキシルの入っている抗菌薬では低カルニチン血症ー＞低血糖を起こすそうで、決して無害ではないのです。ちなみにピボキシルはフロモックス、メイアクト、トミロン、そしてオラペネム（経口カルバペネム）などに入っており、PMDAから警告が出ています。

www.otology.gr.jp/notice/20120525_pivoxil.pdf

先日、そのオラペネムが「深爪ー＞爪周囲炎」に処方され、全身に皮疹。かゆみー＞数ヶ月に及ぶ不眠、不安、抑うつ症状を起こした患者さんを見ました。もちろん、抗菌薬に副作用があるからと言ってその存在そのものを否定してはいけません。命にかかわる感染症であれば皮疹も覚悟の上でガツンと使います。しかし、おそらくは局所の治療だけで治ったであろう爪周囲炎に対してなんで根拠がほとんどゼロの経口カルバペネムを使うんだろうと悲しくなりました。

「念のため」「もし何かあったら」という理由で抗菌薬を使う医者は多いですが、「念のため」「もし何かあったら」の論理は常に双方向性に働きます。「副作用が起きないように念のため」「もし副作用が起きたら」という言い方も同等に正しいのです。リスクは常に双方向的に見なければいけません。

点滴薬の三世代のセフェムは細菌性髄膜炎や急性喉頭蓋炎といった命にかかわる感染症に使う大事な武器です。そういう武器をムダに不要に垂れ流し、耐性菌を増やし、いざというときの効果を減じてしまっているのです。

僕の見たところ、経口三世代セフェムや経口カルバペネムはほとんど誤用されています。経口三世代セフェムが本当に本当に必要な患者は極めてまれです。ぼくらはもう、これらの抗菌薬と診療現場を切り離し、これらと決別し、そして患者の安全を守る必要があります。抗菌薬が必要ない患者にはフロモックスなどは出さない。抗菌薬が本当に必要な患者にはもっとましな抗菌薬を使う。そして、目の前の患者と、未来の患者を守るのです。