楽園はこちら側

抗菌薬リフォームのすすめ

残念ながら、日本の感染症界は脆弱です。ほぼ全てのセクションで、そうです。しかし、各セクションがべつのセクションを非難しても物事は進みません。治療者も看護者も病院も医師会も、学会も行政も製薬業界も、その他諸々の「プレイヤー」たちも同じミッション、同じゴールの元で各人がベストを尽くすのがよいでしょう。

だから、製薬業界を殊更に敵視するつもりは僕にはありませんし、その必要もありません。彼らはもちろんビジネスの世界で生きているのでその原則に基づいて仕事をします。大事なのは、そのビジネスモデルがいかに医療のコンセプトの中で皆のミッションと合致するかでしょう。

例えば、既存のニューキノロン製剤が今度500ｍｇ1日1回製剤となって再発売となります。ＰＫ／ＰＤ的には妥当なので、感染症界としては喜ばしいことでしょう。同じミッションの元で方向性が合致した動きです。一方、これはメーカーにとっても朗報で、新しい剤形で新たなパテントがとれます。向こう4年間はジェネリックの参入を抑えることが出来るのです。薬価的にも有利な面があるでしょう。win winな状況と言えましょう。２．５ｇ製剤で12時間おきに売り出した点滴抗菌薬も、４．５ｇ6時間おき投与を可能にし、「新薬」として新しいビジネスを開始できるのです。ゼロから薬を開発するよりも効率的な考えだと思います。もちろん、我々のインタレストにも合致しています。

大事なのは、前例を作ること。

というわけで、このようなビジネスモデルは他のメーカーも真似したらよいのにと思います。もう、ほとんど薬価が取れなくなった古くて安くて、しかし役に立つ薬をリサイクル、リユースするのです。２ｇのバイアルを４ｇにし、12時間おきの製剤を6時間おきにし、、とリフォームしてみてはどうでしょう。そうすれば、もう着れないと思っていたタンスの奥のあの服も、意外によく似合うかも知れませんよ。

CDCの改組

　今週のランセットにCDCの新しいディレクター就任の記事が載っています。前任者のJulie Gerberdingは今年1月に辞任していたのでした。全然気がつかなかった。

A neww manifesto for the CDC

　どうもGerberding女史はオバマ政権では評価が低く、続投とはならなかったようです。911以降、強いリーダーシップを示した彼女は組織の中で素晴らしいリーダーに見えたものでした。学会とかでちらっと見たことがありますが、カリスマのオーラが出ていました。

　でも、あまりの強権ぶりにCDCスタッフも何人か辞任、その適性に疑問を呈する人も出てきたようです。カトリーナ問題での失敗や温暖化問題でブッシュ政権を支持したこともマイナス評価になったようです。サイエンスよりもポリティックスを優先させたのがだめだった、とランセットの評です。

　ときどき、日本ではWHOやCDCというと無謬の神様みたいに扱い、その言及はまさに神の啓示のように絶対視されることがあります。でも、所詮、WHOもCDCも人が作った組織に過ぎず、人の営みにまつわるいろいろな問題からは免責されません。当たり前ですよね。もちろん、振り子を逆に振って、WHOやCDCなんてだめだ、日本は日本で、、、と国粋主義に固まる根拠もありません。そもそも日本にはCDCに相当する（匹敵する、という意味で）組織がないのですから。

間違い否定社会の脱却をめざして

無謬性を主張する人は信用できない、という話をしています。日本の場合、この典型がお役所とその周辺です。一所懸命仕事をしているのに、やたら言い訳、アリバイ作り、責任逃れ、「私だけが悪くない」という主張をするので、そのクレディビリティーに傷がつきます

今はPMDAですが、昔は厚生省が抗菌薬の審査、承認を行っていました。かなりずさんな仕事でした。しかし、問題なのは仕事がずさんなことそのものよりも、その間違いを補正する仕組みが貧弱だったりインセンティブが小さいことです。新薬を一つ審査するより、昔の間違いを正した方が現場は喜ぶしコスト効果も高いのに。

さて、このたびバイエルのシプロ（注）で、希釈をしなくても良いオプションが追加され、添付文書の改訂が行われました。些細な変化です。しかし、現場にとってはとてもとても大きな変化です。臨床的なコンテクスト抜きの添付文書が多い中で、その間違いを認めて直してくれたことが大きいのです。1回できた文書がどんなにダメ文書でもそのまんま、という慣例を打ち破った事実が大きいのです。繰り返しますが、間違えることがその人間や組織の価値を下げるのではありません。誤りを率直に認めない、意固地な態度こそが間違いなのです。

The difference between perseversance and obstinacy is that one often comes from a strong will, and the other from a strong won't.

Henry Ward Beecher.

忍耐と強情の違いは、一方が大抵は、やろうという強い意志から、もう一方がやろうとしない強い意志からきているということである。

積み重ねの功績（青木先生の受賞に思う）

The Holidayという映画があります。なんということのないハリウッドのラブコメですが、なんということのないハリウッドのラブコメがたいていそうであるように、なかなかに味わい深い仕掛けも施してあります。

主人公の友人に、アーサーという80代の老紳士がいます。実は彼は元ハリウッドの大物脚本家で、あの「カサブランカ」の名台詞、Here is looking at you, kid.のkidをつけたのも彼だ、というのが映画の設定です。アメリカ人は映画が大好きで、古典的な名画はたいてい見ていますから古典中の古典「カサブランカ」はよく引用されます。もちろん、ボギーの大ファンの僕はそれを大いに喜んで観ます。

で、そのアーサーが過去の偉大な業績を称えられて、記念賞を授与されるのでした。授賞式でスピーチをするまでの紆余曲折はなかなかにおもしろいのだけれど、まあそれは皆さん各自で観てください。ただ、長い長い地道な努力を皆で称える瞬間とは、とても感動的なのだと思ったのでした。

この場面をふと思い出したのは、昨日IDATENケースカンファレンスで青木眞先生へのTeacher's Awardの授与式を見たからです。映画の記憶が、ちょっとかぶってしまったのです。いっぱいの聴衆、すばらしいティアニー先生のスピーチ、そして、いつもより若干緊張されているように見えた青木先生の記念講演、いずれも大変感動的でした。

もちろん、青木先生にしても昨年の受賞者である喜舎場先生にせよ、賞の栄誉や記念の楯が欲しくてこれまでお仕事をなさってきたのではないでしょう。けれども、日本では日の目を見てこなかった臨床感染症分野の、これまた日の目を見てこなかった教育領域での長い長い功績が、あのとき集まったたくさんの若いドクターや学生というプロダクツになっています。その表現形の一つとしてのTeacher's Awardなのだと思います。そのような重厚な業績の重みや厚みが背後に透けて見えたため、とても感動的な会になったのだと僕は思いました。

さてと、あるべき臨床感染症からも臨床教育からも一番遠い位置にある大学病院で仕事をするのはとても大変なことです。でも、青木先生たちのこれまでの長い長いご苦労を垣間見ると、僕なんてまだまだ楽な仕事をしているなあ、と思います。すでに、まっとうな感染症診療への流れ、道筋は作られています。先達がすでに方向性を示しているのです。今、抵抗勢力と見られている逆流もいずれは消えてなくなることは分かっています。後は時間の問題で、結末はハッピーエンドになる連続ドラマのアップダウンを僕らは経験しているに過ぎないのです。大学病院は夜明け前ですが、（いつかは）夜明けのくることは誰の目にも明らかなのです。

瑕疵があるのが問題ではなく、、、、

化学療法学会は、抗菌薬適正使用のセミナーを開いています。そのときの取得単位に混乱がありましたが、それが修正されていました。間違うことは問題ではなく、それを修正すること、情報開示することが大事なのです。化学療法学会は間違いなく質を向上させつつあります。

さて、昨日の教育講演でもお話ししたのですが、質のよいガイドラインは無謬性を主張しません。こんな制限がある、こんなコントロバーシーがある、ここは未解決の問題点だ、という留保条件をきちんと開示しているのが質のよいガイドラインです。「俺の行っていることは正しい、俺のやっていることは間違っていない」と頑なに主張する医者は信用できないのと同じです。

たとえば、日本褥瘡学会は褥瘡ガイドラインを作っています。Mindsにも載っているので、ちゃんと手続きを踏んでいるように一見見えますが、有名なラップ療法については言及がありません。コントロバーシーや未解決の問題を黙殺しているのです。

http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0036/0036_ContentsTop.html

もちろん、ある学説をガイドラインが否定するのはかまわないのです。でも、広く認知された事象に対して、黙殺するのはよろしくありません。このことはリスク・コミュニケーションの基本でもあります。

ときに、Mindsに登録されている感染症は急性胆道炎と小児急性中耳炎のみです。まあ、この二つ以外は確かに、、、、あと、胆道感染は英語版のTokyo guidelineと日本語でMindsに登録されているものでは内容が異なり、ダブルスタンダードになっています。こういう阿漕（あこぎ）なやり方もよろしくありません。たとえば、Tokyo guidelineでは抗菌薬の投与量はGoodman and GilmanかSanfordを参照するよう書いているのに、日本語版ではfull doseをつかえ、とは書いてありますが、その内容は添付文書を参照、、、とトーンダウンしているのでした。せっかく英語版を作ったのだから、と私は少し残念に思っています。

さて、今後感染症学会が作るだろう（多分）新型インフルエンザガイドラインは、どこまでその質を担保できるでしょうか。注目です。

化学療法学会の教育講演

お台場でやっている日本化学療法学会総会にきています。

朝一番の教育講演で 国内外の診療ガイドラインを吟味する話をしました。9時からじゃ、5人くらいしかこないんじゃないかと思っていましたが、立ち見の方もたくさんいて、多くの方に聴いていただけてありがたかったです。

ガイドラインで大切なのは情報開示です。内容そのものも大事ですが、誰によってどのように、どういう現実的制約の中で作られたかが明示され、無料で誰でにでも読めるようにすることが大事です。という、まあ当たり前の話をしました。とても緊張しましたが、まあうまくいったかなあ。

僕なんかが化療学会でおしゃべりできるようになったので、ずいぶん日本の学会も変わったなあ、と思います。先日行った感染症学会も数年前に比べると格段に質が向上していました。以前だと「なんだかなあ」な発表や、露骨な薬屋さんの提灯持ち的、品のない講演が多かったのですが、ここのところ質の向上はすばらしいです。学会の質も情報開示と深く関わっています。密室政治を脱して、会員の意志や希望が反映される素敵な学会に成長できるといいですね。

気がつけば、OIガイドライン

バタバタしているうちに、4月にOIのガイドラインがでていました。膨大な量ですが、Sax先生が3分足らずでサマライズしています。もっとも忙しい方は、これをどうぞ。

http://www.medscape.com/viewarticle/702007?src=mp&spon=1&uac=46045PX

HBVとの共感染についてたくさん記載があるのがさらっと見ていて気がついた点でした。でも、CIIIばかりだなあ。

読み応えがありそうなので、ちゃんと読んでまとめたいと思います。

今月のThe Lancet Infectious Diseases

The Lancet Infectious Diseasesはお気に入りの雑誌で毎号有用な総説が載っています。5月号は特に注目していたウイルス感染症の潜伏期間、トキシックショック、そしてStenotrophomonas multophiliaの特集です。なんと、著者には太田西ノ内病院の成田雅先生の名前が！私の中部病院時代の二年先輩で、スーパーマンのように優秀な憧れの存在でした、、、

とくに問題となる感受性試験の解釈と治療について、、、、

- in vitro 感受性試験は問題ありあり
- Both the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) とUS Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) はSTについては感受性のスタンダードを定めている。
- MIC　2 mg/L
- CLSIはticarcillin-clavulanic acid, ceftazidime, minocycline, levofloxacin, chloramphenicol,のブレイクポイントを定めている。
- しかし、Expert Rules （Antimicrobial Susceptibility Testing of the European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing）ではstenoはintrinsicにceftazidimeに耐性と考えている。
- モキシの感受性はlevoをみれば分かる。
- ESBLの判定にはS. maltophiliaについては様々な交絡因子があるので、専門家による判定が必要。
- BSACはStenoについて、ラボの感受性試験と臨床効果には相関があると指示するデータはない、と身も蓋もない勧告をしている。
- 複数併用によるシナジーもin vitroではあるが、シナジーをテストすること（たとえばcheckerboardやtime-kill curveを使うなど）の臨床的な意義はよく分からない。
-
- というわけで、治療についてはよく分からない。
- とりあえず、感受性のあるものから選んだ方がよいだろう。
- 難治例では、併用療法も考慮
- 単独ではco-trimoxazole(ST)が第一選択。静菌的。重症例ではPCPと同じ量を使った方がよい。15mg/kg/day
- STは末梢の単球からのTNFα産生を抑制するが、これが臨床的にどういう意味があるのかは分からない。
- 大抵のペニシリンやセフェム、そして全てのカルバペネムは使えない。β−ラクタマーゼ阻害薬を噛ませればOKかも。
- STが使えないときのセカンドチョイスは、in vitroから得られたデータを元に、ticarcillin clavulanic acid。面白いことに、これはstenoには静菌的
- aztreonam とclavulanic acid (2/1か1/1)もよい。ticarcillinを加えるとさらによい、ということはTimentinとアザクタムか。
- ceftazidime単独療法、cefoperazone, cefepimeにも報告あり。ただし、ceftazidimeとcefepime曝露そのものがsteno感染のリスクファクター。セフェムにβ−ラクタマーゼ阻害剤を入れてもダメみたい。
- シプロやlevoよりもclinafloxacin, gati, moxi, trovaのような新しいキノロンはよい。どのキノロンがベターかについては不明。耐性もおおい。
- minocycline, doxycyclineなどのテトラサイクリンやtigecycline(glycylcycline)もin vitroではよい。
- アミノグリコシドは大抵ダメ。
- polymyxinはOK.
-
- STがダメなときは併用療法が推奨される。併用レジメンに決まりはないが、、、

ＤＩＣの治療、、

すでに英国のガイドラインは紹介したのですが、

エキスパートコンセンサスなるものができてます。血栓止血誌20(1):77-113, 2009

ウェブでちょっと探したのですが、閲覧できず。将来的には公開予定らしい。
www.jsth.org
でも、正直言って、これを読んでもどうしてよいのかよく分からないなあ、というのが正直な感想です。ずいぶんと変な内容でした。

さらに、メディカル朝日に製薬メーカーのスポンサーつきで記事が載っていて、こちらはさらにへんてこな内容です。ものすごく、変な内容です。
メディカル朝日　２００９年５月号　２８−２９

「ＤＩＣおよびその基礎疾患となる敗血症は生死にかかわる病態で、医療倫理的にもＲＣＴには馴染まない。従って、エビデンスが乏しいということになる」
と書いてあるのに、
「ＤＩＣおよびその基礎疾患である敗血症はＡＴＩＩＩなどの薬物療法の進歩で、予後の改善が期待できるようになっている」
なーんて書いてあります。どうなってるの？こういう露骨なのは、やめてほしいなあ、もう。

緊急性が高くて死亡率が高い疾患でも、心筋梗塞のようにいくらでもＲＣＴが行われている疾患はあります。日本独自の事情はさておき、国際的にまったくエビデンスがないことを、それを理由にするのは解せないですね。

いずれにしても、大切なのはまっとうな情報開示であってエビデンスの質はその次です。健全なlimitation, concessionが説得力を高めてくれるのです。それを欠いていると、よけいに萎えてしまうのでした。

もうひとつ、NEJM

NEJMの新連載（？）です。議論の余地のある話題で、それぞれ専門家の異なる見解から投票しましょう、というものです。答えは一つとは限らない、、、、

さて、今回のお題はC型肝炎です。本当、肝炎のマネジメントってよく分からない、という事実をよく表現していると思います。