楽園はこちら側

感染症の治療に関する問題（神戸大感染症内科）

今週は、4年生対象にHEATAPPをやっているのですが、掟破りのZOOMで全員（僕含む）自宅でやっています。よってグループ学習なし、１対多でやっています。が、制限があるなかでもできるのが大事。原理原則さえ守っていれば、どんな環境下でもHEATAPPは可能です。再確認しました。

 

さて、月曜日は感染症・微生物の概念と感染経路、火曜日は感染症の診断、水曜日は感染症の治療について学びました。明日は下の娘の入学式の予定だったので休講にしてたのです（が、入学式はなくなりました）。まあ、休みは休んでもらってよかったのですが、非常事態宣言で遊びにもいけない医学生のために、宿題というか、時間つぶしの問題です。すべては「治療に関する」問題。お時間ある医学生、その他はチャレンジしてみてください。

１．第一世代から第五世代のセファロスポリンの特徴をまとめよ。

２．抗菌薬を予防目的で使うことが正当化できる場合を、根拠とともにまとめよ。

３．De-escalationとはなにか（感染症学的に）

４．薬剤感受性テストにおけるS,I,Rとはなにか。また、それをどのように使うべきか。

５．薬剤感受性テストにおけるS,I,Rが使えない場合を述べよ。

６．メトロニダゾールが効果的な感染症をまとめよ。

７．タスキジー研究とはなにか

８．日本で新規HIV感染者をゼロにすることは可能か。また、その方法を述べよ。

９．世界からC型肝炎ウイルス感染をなくすことは可能か。また、その方法を述べよ。

１０．現段階での新型コロナウイルス感染（COVID-19)治療薬のエビデンスをまとめよ。

ルール１
ネットを使っても良い。
ルール２
解答は自由記載方式
ルール３
解答には必ず参考文献名を記載すること　ネット上の情報ならURLも加えること。論文名は原則PMIDを添えること　製薬メーカーのサイトや、一般向けのサイトなどは回避すること。

 

 

 

「感染症は実在しない」あとがき

昔書いた「感染症は実在しない」を集英社から仕立て直して出してもらうことになりました。「あとがき」を追記したので、どうぞ。

 

あとがき

 

　英国がCOVID-19対策で、他国と異なる対応を取ると表明したとき、世界は驚いた。国民の多くにあえて感染を許容させ、集団免疫をつけさせようというのだ。かなりの「奇手」と思った（英首相の「降伏」演説と集団免疫にたよる英国コロナウイルス政策（小野昌弘） - Yahoo!ニュース [Internet]. Yahoo!ニュース 個人. [cited 2020 Mar 19]. Available from: https://news.yahoo.co.jp/byline/onomasahiro/20200315-00167884/）。

　ところが、事態は二転三転する。この感染許容策に多くの専門家が批判を寄せた。議論が繰り返され、結局、英国は他国同様、保守的で「普通の」感染対策を行うことを表明したのである。完全な方針転換であった（Gallagher J. Analysis: UK changes course amid death toll fears. BBC News [Internet]. 2020 Mar 17 [cited 2020 Mar 19]; Available from: https://www.bbc.com/news/health-51915302）

　　

　二転三転する議論。日本であればこれを「失敗」と捉えるむきもあるだろう。

　しかし、ぼくはそうは思わない。むしろ、英国における「科学の健全さ」を証明したエピソードではないかと思う。

　科学は失敗する。新しい問題に取り組むときは、特にそうだ。科学は無謬ではない。研究活動とは、既存の世界観の外側に出ることを希求し、既知の概念を破壊し、未知の領域に新たな概念を創り出さんと望むことだ。その場合、失敗は必然的な結末だ。少なくとも、一定の確率でそれは起きる。それが起きないとすれば、それは既知の概念から一歩も外に出ていないのである。すなわち、科学的営為を行っていないのである。

　だから、失敗するのは科学的失敗ではない。科学的失敗は、失敗そのものによって起きるのではない。失敗は認知され、評価され、吟味され、改善の糧とされ、そして未来の成功の燃料として活用されればそれでいいのだ。「失敗」と「科学的失敗」は意味が違う。

　「科学的失敗」とは、失敗の認知に失敗し、評価に失敗し、吟味に失敗し、改善に失敗し、未来の成功に資することないままに終わるような失敗を言う。これこそ本質的な失敗である。

　英国は失敗した。初手の出し方において失敗した。しかし、失敗の認知には失敗しなかった。よって、科学的であり続けるという点においては一貫性を保っていた。「朝令暮改」が繰り返されるのは、科学的な一貫性の証左なのである。プリンシプル（原則）の一貫性と言い換えても良い。

　非科学的な議論においては結論だけが一貫性を保つ。が、プリンシプルにおいてはグダグダである。というか、そもそもプリンシプルが存在しない。自分の主張を正当化することだけに汲々としているからであって、最初から科学に誠実であることを放棄しているのである。

　クルーズ船、ダイヤモンド・プリンセス号でCOVID-19感染のアウトブレイクが疑われたとき、決断は困難であった。まず、乗客・乗員を下船させるか、船に留めるかの難しい局面があった。下船させれば日本国土での感染拡大のリスクがあり、船に止めれば船の中での感染拡大のリスクがあった。ジレンマである。どちらの策がベターな策か、クルーズ船は感染症アウトブレイクをしばしば起こしており、そのリスクは専門家に認識はされていたが、どう対応するのがベストな対応化については学術的な知見に乏しい。決断は困難であった。

　が、下船させないと決めたのであれば、そこで科学的プリンシプルを発動させるべきであった。「船内の二次感染は絶対に起こさない」である。

　１４日の検疫期間は「１４日の間、二次感染が起きていない」ことが前提で設定された１４日間である。もし、途中で二次感染が起きてしまえば、この1４という数字は意味を失い、隔離期間の延長を強いられる。それは、乗客・乗員に対する過大なストレス要因だ。よって、船から下船させないと決断した時点で、関係諸氏は覚悟を決める必要があった。断固として二次感染は起こしてはならない、という。

　しかし、現実はグダグダであった。

　乗員は船の中で仕事を継続せねばならぬ、という言い訳で、彼らは自由に船内を歩き続けた。彼らこそが二次感染の原因となっていたことが感染症研究所の報告で明らかになっている(Kakimoto K. Initial Investigation of Transmission of COVID-19 Among Crew Members During Quarantine of a Cruise Ship — Yokohama, Japan, February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2020 [cited 2020 Mar 19];69. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6911e2.htm)

 

船内でPCR検査を行うと相当数の乗客・乗員がコロナウイルス感染を起こしていることが明らかになった。これが検疫前の感染なのか、検疫後の２次感染なのか、判断する必要があった。前者であれば、多数の感染がすでに起きていることを意味しており、クルーズ船に大量の人間をとどめおくことが危険であることは察知できた（死亡リスクの高い高齢者が多いこともポイントだった！）。よって、方針転換、下船をすすめることが必要だった。

　が、できなかった。日本政府の歴史的弱点はプランAを作ってしまうと、そのプランにしがみつき、その誤謬を認めてプランBに方針転換ができない点にある。古くはノモンハンの戦闘やインパール作戦の失敗に至るまで、同じ構造で失敗している。「失敗の構造」だ。

　逆に、検疫前の感染がそれほどでもないと仮定すると、PCRが次々と陽性になるのは「二次感染が起きている」と判断せざるを得ない。感染管理の失敗である。ぼくが観察したように、クルーズ船内は安全であるべきグリーンゾーンと安全ではないと判断すべきレッドゾーンが混交しており、「ぐちゃぐちゃ」な状態になっていた。前述のように「二次感染が起きない」前提を貫くなら、このようないい加減な体制こそ全否定しなければならなかったのだが、「異論は認めない」「皆の団結が最優先」という戦時を想起させる全体主義的エートスの中では、異論を唱えることすら悪であった。クルーズ船内である専門家と議論を交わしたが、彼もクルーズ内の感染対策に不備が多いことに気づいていた。船内のクルーから得た情報でも感染対策が穴だらけであることが指摘されていた。が、そういう懸念は全て無視された。プランAが発動された以上、そのプランAは無謬でなくてはならないからだ。

　国立国際医療研究センターの専門家は二次感染が起きていることを２月１０日の時点で警告していた。が、「素人」の厚労省は専門家の意見を無視したのだ（クルーズ船、船内待機見直し要請 5日後に「乗員が媒介」と伝える（共同通信） [Internet]. Yahoo!ニュース. [cited 2020 Mar 19]. Available from: https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20200318-00000192-kyodonews-soci）。プランAは無謬でなければならなかったのだから。専門家の意見を素人が無視する。プランAの無謬性の保持のために。

　クルーズ内での二次感染が起きていたことは、その後の研究でも明らかになっている。発症時期が不明であった「不顕性感染」患者の多くは、検疫隔離後に起きたことも分かっている。チャーター便で帰国したオーストラリアや米国、香港の人たちも帰国後発症しており、ほぼ二次感染だと推定されている。そして日本でも２月１９日に「公共交通機関で移動してもかまわない」と国からお墨付きを与えらた人たちが１４日の検疫を終えて下船し、その後に感染が判明した。訪れたスポーツジムなどで濃厚接触者が検知され、スポーツジムにおける多大な風評被害、多数の健康監視による保健所の労力増加など二次的被害が多発した。「自分たちは間違ってるかもしれない」という自覚があれば回避できた人災である（Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A, Chowell G. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Eurosurveillance. 2020 Mar 12;25(10):2000180.）。

　ぼくは厚労省の方との通話を繰り返し、クルーズ船に入った。厚労省のスーツを着た職員と一緒に船に入り、IDバッジをもらい、チェックをして入っている。決して一部の人が信じているように「潜入」したわけではない。そこで「現場を混乱させた」という理由で追い出された。

　現場を混乱させたのは事実だ。それについては反省もし、謝罪もした。　

　が、そもそも正当な意見を述べただけで混乱する現場、そのものが問題だったのであるまいか。

　プロの世界では、意見を述べただけでは混乱は起きない。意見を受け入れて方針転換するか、意見に反論するだけだ。クルーズ内ではそのいずれも起きなかった。ただ、出て行けと言われただけだ。弁明の余地はなかった。

　英国を思い出してほしい。最初の方針には多数の異論が出て、批判が出た。日本であれば「みんな頑張ってるのに、ここは一致団結なのに、批判とかしてる場合じゃないだろ」と同調圧力がかかったであろう。そして英国は間違え続け、国民は多大な被害を受けたかもしれない。幸いにして英国は同調圧力の国はなく、批判、議論は「前提」として受け入れられていた。異論が発生することを「現場を混乱させる」という理由で否定しなかった。そもそも異論が現場を混乱させるなどということは、プロの世界ではあってはならないのだ。

　鷲田清一先生は、コミュニケーションとは対話が終わったときに自分が変わる覚悟を持っている、そういう覚悟のもとで行われるもののことである、と述べている。日本におけるコミュニケーションの様相はそうではない。同調圧力に抗うのは「コミュ障」である。異論を唱えるのは「コミュ障」である。深夜に行われる討論番組で、参加者が番組の終わりに「おれ、意見を変えたよ」ということは起きない。彼らは議論をしているのではない。演説を繰り返しているだけなのである。だから、自説は一ミリも変わらない。

　本当に「コミュ障」なのはこうした同調圧力の奴隷なのではなかろうか。

　弁証法とは時代がかった言葉だが、dialectics、対話という意味である。対話を通して自分が変わる覚悟ができて、初めて対話である。そこでアウフヘーベンが起き、議論は前進する。

　しかし、こうした古びたヘーゲル、マルクスの議論も日本では「形式」としてしか伝承されなかった。異論を唱えることそれ自体が「コミュ障」とみなされるのは、そのためである。

　感染症の正体、微生物の正体。そうした哲学的議論は観念的議論ではなく、我々の今、ここの実生活に密着するリアルな議論である。が、日本社会はそもそも議論を許さない。あるのは「あちら」の側につくか、「こちら」の側につくかの党派的、属人的足の引っ張り合いだけだ。「一貫性」はその属人性における一貫に過ぎず、要するに政府や厚労省の肩を持ち続けるか、けなしつづけるか、という低いレベルでの一貫性でしかない。朝まで討論しても意見が変わらないのは当然だ。

　本書がそういう足の引っ張り合いを「バカバカしい」と悟る一助となれば、それだけで本書が存在した価値はあると思っている。「感染症は実在しない」という命題に、「ばっかじゃない」と苦笑するか、「なにそれ？」と自分が変わる奇貨とするかは、読者の「変わる覚悟」次第である。

 

３月２０日　岩田健太郎

　

学会発表が学会員オンリーであることの誤謬

感染症学会地方会に以下の要望と苦情を書きました。でも、これって感染症学会のみならず、日本の医学界のあちこちに偏在する悪習です。つい先日も公衆衛生学会が同じポリシーを持っていることを発見しました。しかも、1会員1発表に限る、だそうで、安売りの卵じゃないんだから、こんな無意味なルールは作らんでほしい。

現在あちこちで「働き方改革」真っ最中ですが、現実にはいかに残業代を払わずに残業してないふりをするか、みたいな姑息なことばかりやっています。一番大事なのは、「無駄と無意味を看破して修正できること」なんです。学会員オンリーみたいな無駄ルールをなくせば、無理やり「今年だけ」学会に入会みたいな手間を省けます。大学や学術界は本当に無駄が多い。郵便局に直接行かないと入金できない、メールで済む話をファックスさせる、手書きさせる、印刷してハンコ押せとかいう。そして、無駄無意味を指摘しても、修正できない。そりゃ、定時に帰宅できないに決まってます。

で、本件は感染症学会理事会にお図りいただけるようです。結果がわかったら、またお伝えしますね。

神戸大学の岩田健太郎（感染症学会評議員、化療学会会員）です。件名について苦情申し上げ、改善を促すべくメールをしたためました。

近年は地方会で発表することはほとんどなく、座長や講演でときどき参加するくらいでしたが、ちょうどよいデータがまとまったのと、この時期に適当な発表の場がなかったので貴会での発表を検討しました。感染管理看護師（CNIC)と共同でデータ収集と分析を行い、統計解析の専門家にご指導いただきながら、３名でまとめた潜在性結核治療効果の解析です。

ところが、

申込資格：共同演者を含め登録される学会の会員であることを要します。
　　　　　（日本感染症学会へ登録される場合は、全員日本感染症学会会員であること）

との表示をみて仰天しました。平成も終わろうというのに、貴会（本メールとHPを見る限りでは化学療法学会がどうなっているかは分かりません、）は未だに昭和でレトロな悪慣習を保持されていると知ったのです。

地方会で一回発表するためだけに共同研究者の看護師や統計家に学会に入れと要望するような不義理は私にはできません。正当な共同研究者である彼らを発表者から外すなどという不義理はもっとできません。

参考までに今年のID week（私はスケジュールが合わないのでこの会には参加しません）にはアブストラクトガイドラインに、

Authors do not have to be members of one of the four sponsoring societies (IDSA, SHEA, PIDS, and HIVMA) to submit an abstract.

と明記されています。彼我の科学や学術界に対する観点の違いが明らかです。今年の感染症学会総会をはじめとして、最近は日本の感染症界で夜郎自大な日本称揚の気運が高まっているようですが、内実がこの体たらくでは、いつまでたっても米国の学術界には追いつけはしないでしょう。

古典的な思想の進歩は弁証法で行われますが、弁証法とはディアレクティーク、すなわち対話です。他者との対話があるからこそアウフヘーベンは可能となり、学問は進歩します。同じ価値観、同じ世界観を共有する井の中の蛙以外はお断り、な学術サロンでは学問は滅びます。学会員以外の発表こそ積極的に受け入れてこその学問であり、科学です。

むろん、方便として、学会員を増加、保持するためにこのような措置をとっているのは承知しています。で、あれば、学会員と非学会員の参加費を差別化すればよろしいのです。国際学会は概ねそうしています。金銭的な問題はこれにて克服し、自由で活発な議論が行われるサロンとして感染症学会を宣伝し、正々堂々と学会員を増やすよう仕向ければよいのです。発表資格を人質に取るなどという卑怯なやり方は、昭和の時代に終わりにすべきだったのです。

日本の医学界には貴会同様の措置をとっている学会が多いことも承知しています。しかし、子供ではないのですから、「周りもやっているから」は正当な理由にはなりません。悪習を真似するのではなく、誇り高い感染症学会、化学療法学会として、毅然とした態度を取り、朱に交わらずに諸外国にも自慢できるような学会運営をしてこそ、初めて「称揚」の価値は生まれます。やはり「井の中の蛙」でサロン内だけでシュプレヒコールを上げるような、みっともない態度を我々は取るべきではありません。

地方会のみならず、感染症関係の学会がより他者に開かれ、よってよりまっとうな科学的議論が展開され、本当の意味で、ポスターだけではなく、ちゃんと発展することを学会員として心から希望しつつ、要望と苦情を申し上げる次第です。

岩田健太郎

 

 

コメント

 

外来患者でも2セットの血液培養は必要です。国保に手紙書きました（追記あり）

追記　2019年4月22日

 

本件について兵庫県国保連合会と昨日会合が行われました。細かいところは割愛しますが、結論だけ申しますと、

「菌血症あるいは菌血症疑い」という病名で外来で血液培養2セットオーダーすることで、一律査定されることはない」

 

と、方針転換されるそうです。なお、1セットのみでは医学的にも不適切なことから原則査定されます。

 

兵庫県での対応が悪かったので、中央に手紙を書きました。ここに供覧します。

 

2019年2月14日

 

公益社団法人　国民健康保険中央会

 

会長　岡﨑　誠也殿

 

前略

 

　我々は感染症を専門とする医師です。兵庫県国民健康保険団体連合会での医療保険適応審査に問題があるため、是正を要求すべく一筆したためました。

　感染症の診断検査である血液培養は「菌血症」に保険適応があります。また、従来本検査は1回（1セット）のみが保険で認められていましたが、診断感度・特異度の点からは2セット以上のほうが適切であることが知られており、2014年（平成26年）より、2セットの血液培養（細菌培養同定検査）の算定が認められています。

　ところが最近になって、兵庫県の複数の医療機関で外来診療での血液培養算定が認められない事例が相次いでいます。1セットのみ認められるケース、1セットでも認められないケースなど様々な問題が指摘されましたので、神戸大学医学部附属病院から問い合わせたところ、「外来診療で敗血症を診療するのは不適切なので算定しないが、「菌血症」という病名なら認める」との回答を得ました。

　しかし、その後も複数の県内医療機関から「菌血症」の病名でも認められない事例が相次いでいます。そして、私共が入手した情報によると、連合会の委員たちが「菌血症は保険適応病名だが、これを認めると適当に病名をつけて外来で血液培養を行うからよくないため、これを全例認めない。再審査請求をすれば認める」という見解を会議で表明し、これを基本方針としているようです。

　確かに、「敗血症」であれば入院を要する重篤な病態ですので外来でつける病名としては不適切かもしれません。しかし、感染性心内膜炎や腎盂腎炎などを原因とした「菌血症」を外来で診療することはそう珍しいことではありません。また、そのような患者に血液培養を施行することなく、漫然と経口抗菌薬を投与し、患者の病態が悪化するのみならず、確定診断も不可能になった残念なケースを我々専門家はしばしば経験しています。

　不当な病名や不要な検査は審査の対象とすべきでしょうが、「菌血症」の病名で一律血液培養を算定しないということになると、上記のような患者の予後悪化につながりかねません。また、医学的に正しい診療を行う医師が、ただでさえ多忙な業務に重ねてさらに再審査請求を行わねばならないのも不合理です。医学的に正しくない、血液培養を行わずに抗菌薬をみだりに投与するけしからん医師の方が楽をできるわけで、誠に不公正なことであります。むしろ、過剰請求を罰するべきはいい加減な診断で抗菌薬をみだりに投与するこうした医師たちに対して行うべきではないでしょうか。

　重ねて申しますが、「菌血症」疑いに対する2セットの血液培養検査は医学的に必要であり、保険診療上認められています。それを兵庫県だけのローカルルールで一律に算定しないのは医学的に間違っており、ルール上も不適切です。本件の是正を目指してなんどか兵庫国保連合会に問い合わせましたが、個別の事例に対して再審査請求せよ、と回答するのみでこの構造的な問題を根本から改善する意欲を持たないようです。また、兵庫県では社保も同じ根拠で同じ誤謬に陥っているという指摘もあります。この件については社会保険診療報酬支払基金兵庫支部に問い合わせましたが、事実関係を調査していただけるという回答を即日（本日）得ました。門前払いだった国保連合会とはずいぶん対応が違っていたこともここに申し添えます。

　兵庫県を含め日本に住む患者の疾患が適切に診断され、適切に治療されるのは医療の根幹をなすものであり、我々医療者も貴会もこれを目標とすることに変わらないものだと私達は信じます。不当請求に対する正当な審査は是としますが、本件については妥当な対応ではありません。速やかなる対応と自体の改善をここに要求いたします。ご不明な点などございましたらお問い合わせください。

 

神戸大学大学院医学研究科感染治療学分野教授　　　　　　　　　　

神戸大学医学部附属病院感染症内科診療科長　　　　　岩田　健太郎

神戸市立医療センター中央市民病院感染症科医長　　　　土井　朝子

兵庫県立淡路医療センター血液内科部長　　　　　　　　野村　哲彦

兵庫県立明石医療センター総合内科医長　　　　　　　　官澤　洋平

兵庫県立尼崎総合医療センター感染症内科医長　　　　　松尾　裕央

追記 2019年2月25日 中央会からお電話をいただきました。すぐに対応していただけるとのことで、追って県連合会からもご連絡いただく旨、お伝え下さいました。この場を借りて迅速な対応に感謝申し上げます。

 

感染症フェロー卒業試験（臨床薬理学）18-19シーズン

臨床薬理学　テスト　2018-19

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• インフルエンザ治療薬をまとめよ
• 新しいベータラクタマーゼ阻害薬配合剤の意義と問題点をまとめよ。
• マラリヤ治療薬を薬理学的にまとめよ。
• テトラサイクリン系抗菌薬の効用をまとめよ。
• 抗菌薬と消毒薬の違いを、本質的に議論せよ。
• 抗ウイルス薬が抗菌薬ほど”magic bullet”でない理由を薬理学的に説明せよ。

感染症フェロー卒業試験（臨床微生物学）18-19シーズン

 

臨床微生物学　テスト　18-19

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

１．大腸菌が病原性を持つ条件を臨床的に包括的にまとめよ。

２．感受性試験のブレイクポイントが存在する、という意味を述べよ。

３．ブドウ球菌の感受性についてまとめよ。

４．糞線虫のライフサイクルをまとめよ。

５．CREをまとめよ。

６．HBVについてまとめよ。

感染症フェロー卒業試験（倫理・コミュニケーション・ストラテジー）18-19シーズン

倫理・コミュニケーション・ストラテジー　テスト　18-19　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 肺炎治療「後」に確認培養しようとする主治医がいる。それは不要だと伝えると、「主治医の意向が何より大事だ。先生は主治医じゃないでしょ」と反論が返ってきた。どう対峙すべきか。
• 他の医療機関の感染対策がうまくいっているかを確認するもっとも確度の高い方法を考察せよ。その根拠も述べよ。
• ベッドサイド実習に来た5年生には何をどう教えるべきか。
• アブダクションとはなにか。ただし、整形外科の話ではない。
• コミュニケーションとネゴシエーションの違いを述べよ。
• 「立場」で議論をしてはいけない理由を述べよ。

感染症フェロー卒業試験（臨床感染症学）18-19シーズン

臨床感染症学　テスト　18-19　

文責　岩田健太郎                                                             

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• ８ヶ月間の不明熱を訴える４０代男性。各医療機関を転々としたが診断がつかず、紹介受診。診断戦略を述べよ。
• ワクチン接種後の身体化疾患（somatization disorder）の治療戦略をまとめよ。
• 関節炎を分類せよ。
• FN診療の基本とピットフォールをまとめよ。
• 人工関節置換後の感染の治療戦略とピットフォールをまとめよ。
• 「おしりから虫が出てくる」を主訴とする患者へのアプローチをまとめよ。

 

感染症フェロー卒業試験18-19シーズン（感染管理学）

今年もやってきました、卒業試験。全部合格しないと独り立ちできません。みなさんも、是非挑戦してみてください。

 

感染管理学　テスト　18-19　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• ワクチン接種時に手袋着用は必要か。その理由も合わせて論ぜよ。
• 淡路島でのインフルエンザアウトブレイク。エピカーブを見て、問題の本質を推測せよ。

 

https://www.kobe-np.co.jp/news/sougou/201901/0012015368.shtmlより。

• インフル流行予防のために医療者は常時マスクを着用すべき、という意見がある。これをどう思うか。本問では、ネットで論文検索しても良い。
• 職員への麻疹ワクチン接種とB型肝炎ワクチン接種の違いをまとめよ。
• 接触感染予防策の問題点を述べよ。本問では、ネットで論文検索しても良い。
• インフルエンザ時の学校閉鎖、学級閉鎖に意味あるんですか？と某教育委員会から問い合わせがあった。回答せよ。

 

 

日本と米国（北米）のCDIは違うのか？ それでも、今でもメトロニダゾールがファーストラインな理由。

　米国のCDIガイドラインがどんどんアグレッシブになり、フィダキソマイシンが入ったり、バンコマイシンがファーストラインになったりと、大きな変化が起きている。

　では、日本でも米国と同じようにやるべきか？

　「日本と米国一緒にすんな！」「いや、グローバル・スタンダードじゃ。どちらも一緒や」という議論はよく起きるのだが、大事なのは「どこが、どのくらい違うのか？」である。イデオロギーとして「日本独自」や「米国流」を希求すると失敗する。

　まず、微生物学的に、北米のC. difficileと日本のそれは違っていそうである。例えば、再発率が違う。米国や欧州のCDI再発率が概ね15%以上なのに対して、日本のそれは１０％未満だ。

https://www.pharmaceutical-technology.com/research-reports/researchreportjapan-leads-in-preventing-cdi-recurrences-5911245/

　また、日本のCDは重症化に関係するバイナリー・トキシンが少ないこともシステマティック・レビューで分かっている。また、このレビューでは、日本のCDにおいてはメトロニダゾール、バンコマイシンともに耐性が非常に少ないことも指摘している。

 Riley TV, Kimura T. The Epidemiology of Clostridium difficile Infection in Japan: A Systematic Review. Infect Dis Ther. 2018 Mar;7(1):39–70.

　ただし、保留事項としては、この論文はアステラス製薬がスポンサーになって書かれたものである。よって、フィダキソマイシン販促が目的なのは明らかで、そのへんのバイアスは考えなければならない。もっとも、内容は思いの外？堅牢で、それほど販促目的な感じもしないけど。もっともっとひどい文章は日本語パンフレットやランチョンセミナーでよく見かけ、いや、やめろ何をす33qwedrftyuio[p[[[

　なお、世界的にもCDにおけるメトロニダゾール耐性菌はまだ少ない。ただし、CLSIとEUCASTでは基準が違うこと。両者は血中濃度を基準にブレイクポイントを決めているが、本来は腸内濃度でなければいけないのでそこは難しいこと、などが最近のレビューにまとめられている。

Banawas SS. Clostridium difficile Infections: A Global Overview of Drug Sensitivity and Resistance Mechanisms [Internet]. BioMed Research International. 2018 [cited 2018 Oct 10]. Available from: https://www.hindawi.com/journals/bmri/2018/8414257/

　ところで、米国でもIDSA/SHEAガイドラインに異を唱える向きもある。リスクが低い患者であれば、メトロニダゾールが第一選択薬のままでいいじゃないか、というのだ。

Should Metronidazole Be Recommended for Mild Clostridium difficile Infections? [Internet]. Infectious Disease Advisor. 2018 [cited 2018 Oct 10]. Available from: https://www.infectiousdiseaseadvisor.com/gi-illness/treating-mild-clostridium-difficile-infections/article/775077/

　最新の北米のデータでも、軽症のCDIに関しては治癒率、再発率、死亡率においてメトロニダゾールとバンコマイシンは差がなく、コストは前者のほうが安く、また薬剤耐性も出にくい。北米では腸内のVREが深刻な問題であり、日本でも同様のことが起きないか心配されている。

　ちなみに、よく、点滴バンコマイシンの使用を抑制してダプトマイシンを使おう、耐性菌を減らそう！という意見を耳にするが、分子量の大きなバンコマイシンは点滴薬では腸には行かない（だから、経口でしかCDIは治療できない）。よって、VRE増加の原因にはなりえない。だから、管理すべきは経口薬の方なのだ。

　メトロニダゾール脳症が心配だ、という意見もある。たしかに、心配ではあるが、本症は基本的に可逆性で、早く気づいて薬を止めれば患者は回復する。気づくことが大事なのであり、発症そのものを怖がって使わない根拠としては、弱い。

　最近の高血圧のガイドラインや、前立腺がん、乳がんスクリーニングの推奨でもそうだが、米国ではガイドラインが出てもすぐにみんなが盲信することはない。ガイドラインは評価の対象なのであり、信じるマントラではないのだ。日本では厚労省の通知やガイドラインを神のお告げのように「信じる」「信じない」で扱う悪いクセが散見される。逆に、「外国のガイドラインだからダメだ」とろくに評価もしないで全否定するのも、ガイドラインを信心の対象としているからだ。やはりクリティークにおいては米国に一日の長がある。いや、相当先を走られている。

　ちゃんとデータをクリティークするのは、科学の基本中の基本である。忖度や空気や教授のでかい声でものを決める悪習は病院から駆逐すべきである。

　というわけで、神戸大学病院では基本的にCDIはメトロニダゾールが第一選択薬のままである。重症例ではその限りではないが、幸い北米と異なり重症例は比較的少ない。早期発見、早期診断していればなおのことだ。やはり、大事なのは迅速かつ正確な診断なのである。

 

2018年10月11日。付記です。聖マリの国島先生たちがメトロニダゾールとVCM比較したメタ分析やってました。見逃してましたすみません。重症だとVCMベターだけどそうでなければ引き分け、という従来どおりの結論。　　https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29934056