注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
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腸球菌の感染性心内膜炎に対する治療
・感染性心内膜炎の治療原則
感染性心内膜炎(IE)の治療のポイントとしては、手術介入がすぐに必要かどうかの判定、抗菌薬をすぐに開始するかどうか、起炎菌が判明するまで治療介入せずに経過をみるかどうかが重要である。
外科手術適応は、進行性の心不全や、心エコーで急性に大動脈弁や僧帽弁逆流を起こしている状態の場合、耐性微生物である真菌や緑膿菌が原因であるものなどが挙げられる。
すぐに外科手術を行わない場合で急性心内膜炎を強く疑う場合(全身状態の激しい悪化、発熱、塞栓症、新しい心雑音、心エコーによる疣贅の発見)は、30分~60分間隔での3回以上の血液培養を行った後に、エンピリカル治療を行う。急性心内膜炎の起炎菌は、黄色ブドウ球菌、A群β溶連菌、肺炎球菌が多く、抗菌薬としてはバンコマイシンが適当である。
亜急性心内膜炎が疑われる場合は、長期間の抗菌薬投与が必要であることや、有用な効果判定が血液培養陰性化であることから、血液培養の結果を待ち抗菌薬を開始することが理想的である。IE患者のうち90%以上の症例で血液培養により診断できる。抗菌薬投与による治療期間は、血液培養が陰性化してから4週間から6週間である。
・腸球菌による感染性心内膜炎
腸球菌は黄色ブドウ球菌や連鎖球菌に比べて病原性が弱く、亜急性心内膜炎の病態をとることが多いが、抗菌薬に対して抵抗性が強いため、治療期間は最低でも6週間を必要とする。腸球菌属には15以上の種があるが、臨床上で重要となるのがE.faecalis、E.faeciumである。E.faecalisの多くはペニシリン感受性があり、E.faeciumの多くはペニシリン耐性を有する特徴があり、バンコマイシンなどの抗MRSA薬を必要とする。
腸球菌がペニシリン、バンコマイシン、アミノグリコシドに感受性の場合、第一選択として、アンピシリンあるいはペニシリンGにゲンタマイシンを加える。ペニシリンは腸球菌に対して静菌的に作用するので、治療奏効率をあげるためにシナジー効果を狙いアミノグリコシドを併用する。中でもゲンタマイシンが、効果が最も高い。
ゲンタマイシンに耐性の場合は、アンピシリンあるいはペニシリンGにスプレプトマイシンを併用する。ただし、シナジー効果を期待してアミノグリコシドを使用する際には通常の耐性判定を超えるMICであっても効果が期待できるため判定には注意が必要である。非常に耐性が強い場合は、シナジー効果は得られないため、高濃度での耐性（high-level
aminoglycoside resistance：HLAR）を調べる必要がある。ゲンタマイシンでは500μg/ml、スプレプトマイシンでは1000μg/mlを超えるMICの場合、HLARと判断する。
ペニシリンに耐性で、バンコマイシンに感受性の場合はバンコマイシンを使用する。バンコマイシンとアミノグリコシドでシナジーを得ることも可能だが腎毒性は増すため、強く推奨はされていない。ペニシリン、バンコマイシンに耐性の場合はリネゾリドやキヌプリスチン・ダルフォプリスチンを用いる。リネゾリドは、バンコマイシン耐性腸球菌の患者22症例の治療のうち77％において治すことができたという報告がある（文献＊）。リネゾリドの副作用として血小板減少、白血球減少がある。キヌプリスチン・ダルフォプリスチンはE.faecalisには無効であるが、E.faeciumによる菌血症は改善する。副作用としては筋肉痛が挙げられる。
Daniel J: Antimicrobial therapy of native valve endocarditis, Up to Date 2012
Baddour LM et al. Infective endocarditis : diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation 2005 ; 111 : e394-434. PMID : 15956145
レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版 著：青木眞
抗菌薬の考え方、使い方 著：岩田健太郎 感染症999の謎 著：岩田健太郎
(＊)Birmingham MC et al. : Linezolid for the treatment of multidrug-resistant grampositive infections: experience from a compassionate-use program. ClinInfect Dis. 2003;36:159 –168.
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感染症内科BSL提出レポート
テーマ：犯人はStenotrophomonas maltophiliaか！？
Stenotrophomonas maltophilia（S. maltophilia）はグラム陰性桿菌の一種で、水回りや土壌に存在する弱毒環境菌であり、通常S.maltophiliaが感染症の原因となることは少ない。しかし近年では一部の免疫不全患者の呼吸器感染症の原因菌として認識されるようになってきている。
【臨床像】
S.maltophilia感染の臨床像には様々なものがあるが、その中でも最も多いのは肺炎であり、その次は血流感染となっている。またそのほとんどが院内感染である。ここで注意すべきなのは、喀痰からS.maltophiliaが培養されたからといって、それがすぐさまS.maltophilia感染を意味するわけではないということである。つまり、S.maltophiliaは常在菌であり気道やカテーテル等の人工物上でコロニーを作り易いという性質上、これらの部位から検出されたとしてもそれが真の感染か、汚染・定着かを区別するのは難しいのである。ではどういった場合にS.maltophilia感染を疑うべきか。ひとつは、好中球減少を伴う患者である。特に血液悪性腫瘍患者や造血幹細胞移植後の患者に多い。HIV感染もリスクファクタ－である。また長期にわたり広域抗菌薬を投与されている患者でも注意が必要である。下記に述べるようにS.maltophiliaはカルバペネム系や広域セフェム系といった広域抗菌薬に対し耐性があり、これらの薬剤の長期投与により菌交代現象が生じ、S.maltophiliaが検出されることが多い。以上のような場合で、かつ喀痰のグラム染色で細いグラム陰性桿菌が優位に認められる場合や、本来無菌である血液・腹水等の培養からS.maltophiliaが検出された場合は、感染と判断できる。
【治療】
S. maltophiliaの感染症において臨床上問題となる点として、多数の抗菌薬に対し耐性を示すことがあげられる。S. maltophiliaでは、主に多剤排出ポンプの産生および外膜の薬剤透過性の低下、他にもメタロβラクタマーゼやアミノグリコシド修飾酵素の産生といった機序により、多数の抗菌薬（カルバペネム系を含むほぼ全てのβラクタム系、フルオロキノロン系、アミノグリコシド系、テトラサイクリン系など）に耐性を示すことが知られている。
第一選択はST合剤でありトリメトプリム量で15mg/kg/dayを用い、投与期間は菌血症や肺炎の場合、所見の改善を見ながら2週間を目安とする。第二選択はチカルシリン/クラブラン酸(本邦未承認)で12.4g/dayを2週間。レボフロキサシンやミノサイクリン等も感受性率は高い。
多剤併用は菌血症、心内膜炎、骨髄炎等の重症の場合、免疫抑制の患者、ST合剤に局所的に高い耐性を持つ地域での初期治療など、より強い効果を求める場合・ST合剤への耐性を危惧する場合に行う。組み合わせはST＋チカルシリン/クラブラン酸、ST＋セフタジジンなど。単剤・多剤、何れの場合でも感受性・臨床所見の改善の有無で適宜薬剤を変更する。
当院でのS. maltophiliaに対する薬剤感受性率を表1に示す。ST合剤に対する感受性率は97.3%であり、第一選択薬として用いて良いと考える。
では、全ての患者に第一選択＝ST合剤として治療できるかと言うとそんなに単純ではない(耐性菌である場合を抜きにしても)。例えばHIV感染とST合剤の副作用との関連があり、副作用の発生率がHIV非感染者で6～8％に対しHIV感染者で25～50％と高率で、また副作用の程度もHIV感染者ではより重症で、Steven-Johnson syndrome等の重症薬疹や好中球減少など命に関わる副作用の頻度がより高い。適切な治療の遅れは死亡率の上昇に繋がるので、これらの副作用が見られた時には直ぐに投与を止め別の薬剤に変更出来るように準備を怠らないことが大事である。
１）Stenotrophomonas maltophilia: changing spectrum of a serious bacterial pathogen in patients with cancer. Sardar A, Rolston KV. Clin Infect Dis. 2007 Dec 15;45(12):1602-9.
２）2011年前期 主要菌種のアンチバイオグラム 神戸大学医学部附属病院感染制御部
３）標準微生物学第10版 平松啓一・中込治 医学書院
４）Looney WD, Narita M, Mühlemann K. Stenotrophomonasmaltophilia: an emerging opportunist human pathogen. Lancet Infect Dis. 2009 May;9(5):312-23.
５）Sarah Stamps Lewis, Aimee Zaas. Stenotrophomonasmaltophilia. Up to date (Last updated: 3 18, 2011).
６）D Byron May. Trimethoprim-sulfamethoxazole: An overview. Up to date (Last updated: 10 15, 2010).
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Fingolimodについて
＜多発性硬化症とは＞多発性硬化症（MS; multiple sclerosis）とは、中枢神経系に脱髄病変が空間的時間的に多発し、それらに基づく多彩な症状が増悪寛解を繰りかえす疾患であり、分類としては急性増悪型や、数回のAttackがある再発寛解型などがある(1）。薬剤治療として、急性増悪型に対してはステロイドが標準治療であり、再発寛解型多発性硬化症（RRMS: Relapsing/remitting MS）に対しては日本ではIFN-bが標準治療であるが、Glatiramer acetateやFingolimodの使用も考慮される。
＜Fingolimodとは＞Fingolimodは、MSの長期的な再発予防と進行予防に効果があるとされている薬である。海外ではアメリカ、イギリスを含む多くの国と地域で承認されている。 国内では2011年9月に製造承認を取得した(2)。長期的な再発予防進行抑制治療として、日本でMSに適応があるのは、それまでIFN-b製剤のみであった。IFN-b製剤を使用するには自己注射を行わなければならなかったが、Fingolimodは経口投与が可能な製剤であり、容易に服用できるようになった。Fingolimodの使用症例は今後増加すると予想できるが、承認時までに多くの副作用が報告されており、特に感染症に関しては、死亡に至る症例も報告されている。今回は、Fingolimodと、その副作用としての感染症との関係に着目して考察した。
＜Fingolimodの薬理機序＞Fingolimodは冬虫夏草の一種であるIsaria sinclairii由来の天然物であるマイリオシンの構造変換により得られた化合物である。リンパ球はリンパ節などの二次リンパ組織、リンパ管および血管を循環しており、二次リンパ組織からのリンパ球の移出には、スフィンゴシン1-リン酸（S1P）受容体が重要な役割を果たしている。S1Pの濃度は血清中と比較し、二次リンパ組織内では低濃度で、血液と二次リンパ組織の間に濃度勾配が形成されており、二次リンパ組織ではS1P濃度が低いことから、S1P受容体を発現しているリンパ球はS1P受容体にS1Pが作用しやすくなるようにS1Pの濃度勾配に従って二次リンパ節から末梢血に「移出」される（3,4）。フィンゴリモドは生体内で速やかにリン酸化され、リンパ球上のS1P1受容体の内在化を誘導する機能的アンタゴニストとして作用し、リンパ球のリンパ節からの移出を抑制することで、末梢血リンパ球数が減少する。このような作用機序により、フィンゴリモドはMSの末梢血リンパ球に含まれる自己反応性T細胞の中枢神経系への浸潤を抑制することにより、ＭＳの再発抑制効果を発現すると考えられている(5)。
＜Fingolimodの有用性＞2010年に報告されたTRANSFOMSは、1153名のRRMS患者を対象とした、Fingolimod 1.25 mg、0.5mgをIFN-b1aと比較した12か月にわたる二重盲検のRCTである。一次エンドポイントは、年間再発率（ARR: Annualised relapse rate）であり、二次エンドポイントはMRIでの新規もしくは増大したT2強調像での病変と身体障害の増悪である。結果として、ARRに関しては、Fingolimod 0.5 mg（0.20 95%CI, 0.12-0.21）、1.25 mg(0.16, 95%CI, 0.12-0.21)投与両群の方が、現行の治療薬であるIFN投与群(0.33, 95%CI, 0.26-0.42, P<0.001) と比較して低かった。MRI所見も同様にFingolimod投与群がIFN投与群より優れていた。しかし、身体障害の進行には有意差を認めなかった(6)。同2010年に報告されたFREEDOMSは、24か月の1033名のRRMS患者を対象とした、Fingolimod 1.25 mg、0.5mgをプラセボと比較した二重盲検RCTである。エンドポイントはTRANSFORMSと同じであり、TRANSFORMSと同様に、Fingolimod投与群においてARRを有意に減少させた。さらに、身体障害の進行も減少させた(7)。この二つのRCTから、Fingolimodは現行のIFNよりもRRMSに対して有効であると分かる。このような経緯により、FDAは、Fingolimido 0.5 mgをRRMSの治療薬として承認している(8)。しかし、新規治療薬のため、長期間の安全性についてはまだ確立されていないことが問題点である。
＜Fingolimodの有害事象＞Fingolimodはリンパ組織からリンパ球の中枢神経系への浸潤を可逆的に制御し、容量依存的に末梢のリンパ球数を20－30％減少させる。そのため、Fingolimodは感染のリスクをあげる。まず、実際にTRANSFORMSとFREEDOMSで起こった感染症の有害事象をあげる。TRANSFORMSでは、死亡例が2例認められており、2例ともFingolimod 1.25 mg投与群である。1例は原発性の播種性帯状疱疹（Disseminated primary varicella zoster infection）が原因あり、MSの再発時にcorticosteroidにて治療中に発症したものである。もう1例は、単純ヘルペス脳炎（Herpes simplex encephalopathy ）が原因であり、Fingolimod治療後339日目に生じたもので、はじめMSの再発を疑われ経静脈的メチルプレドニゾロンが開始され、その後一週間遅れて抗ウイルス薬が開始されたが、2か月後に亡くなった。他の感染症として、上気道感染、インフルエンザ、尿路感染症、ヘルペスウイルス感染症があげられるが、ヘルペス感染症を除いた感染症では、Fingolimod 1.25mg、 0.5 mg両投与群とIFN投与群の間に有意な差はなかった。さらに、ヘルペス感染症に関しては、Fingolimod 1.25 mg投与群(5.5％)、0.5mg投与群（2.1%）、IFN投与群（2.8％）とFingolimod1.25mg投与群に多く感染を認めた。FREEDOMSでは、重大な感染症は、尿路感染症が2例Fingolimod 0.5 mg投与群で認められた。他の感染症として、TRANSFORMSと同様に上気道感染、インフルエンザ、尿路感染症、ヘルペスウイルス感染症(oral herpes, herpesvirus infection, herpes simplex virus infection, herpes zoster, genital herpes and herpes dermatitis)が認められたが、これらはプラセボ投与群の頻度とほぼ変わらなかった。しかし、気管支炎、肺炎といった下気道感染症では、プラセボ投与群が6.0％であったのに対してFingolimod投与群で（1.25mg、0.5mg：11.4％、9.6％）と増加を認めた。最後にFingolimod 0.5 mg投与時の非感染症の有害事象を紹介する。10％の頻度を超えるものとして、頭痛、全身倦怠感、肝酵素異常、背部痛、下痢、咳があった。5％－10％の頻度のものとして、めまい、吐き気、色素性母斑、感覚異常、関節痛、四肢の痛み、呼吸困難、口腔咽頭痛、高血圧、高脂血症、抑うつがあった。1％－5％の頻度のものとして、発熱、筋肉痛、好中球減少、リンパ球減少、除脈、房室ブロックがあった。除脈、房室ブロックに関しては、死亡例がポストマーケティングで発見され、心機能低下の患者に対してのFingolimod投与は禁忌となった。
＜まとめ＞副作用を感染症に限定して考えるのならば、Fingolimod 0.5 mg投与であれば、IFN群やプラセボ群と比べてもリスクは上がらないと考えた。しかし、Fingolimodには免疫機能を低下させる作用があることから、ヘルペスウイルスを再活性化させる可能性はある。Fingolimod 1.25 mg投与群では死亡例も認められるため、Fingolimod使用の際にはこのような有害事象の可能性を頭の片隅に置いておくことが大切であると考える。
参考文献
(1) Dan L. Longo, et al. Harrison’s Internal Medicine 18th edition.
(2) 厚生労働省HP http://www.mhlw.go.jp/ (accessed Nov 1, 2012)
(3) Matloubian M. Lo CG, Cinamon G, et al. Lymphocyte egress from thymus and peripheral lymphoid organs is dependent on S1P receptor. Nature 2004；427（6972）：335-360
(4) 菅原邦夫、千葉 健治．Industrial Inf. フィンゴリモド（ＦＴＹ７２０），スフィンゴシン１‐リン酸受容体調節薬．細胞2010；42（1）：20-24
(5) Brinkmann V. FTY720 (fingolimod) in multiple sclerosis: Therapeutic effects in the immune and the central nervous system. Br J Pharmacol 2009; 158(5):1173-1182
(6) Cohen JA, Barkhof F, Comi G, et al. Oral fi ngolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis.N Engl J Med 2010; 362: 402–15.
(7) Kappos L, Radue EW, O’Connor P, et al. A placebo-controlled trial of oral fi ngolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2010; 362: 387–401.
(8) US Food and Drug Administration. Gilenya prescribing information, 2011. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/022527s002lbl.pdf (accessed Oct 30, 2012).
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酒さについて
【疫学、症状】
主に顔面中央に発症する炎症性病変で、肌の白い人(特に北欧出身の白色人種)に最も良く見られるが、黒人にも見られる。30~60歳によく発症し、女性に多く、男性には少ないが発症すると重症なことが多い。まれにではあるが、小児にもみられる。小児においては、腫瘤型以外を起こしやすく、症状は成人まで持続することが多い。治療をしなければ、どんどん悪化していく病気である。症状は顔面中央の紅斑、潮紅が主であるが、丘疹、膿疱が持続的な潮紅に加わることもある。また熱い食べ物や辛い食べ物の摂取、飲酒、熱、日光、ストレスなどの感情刺激により顔面の強い潮紅が見られることがある。
【分類】
４つのサブタイプに分けられるが、このうちのいくつかにあてはまる場合もある。
・血管拡張紅斑型：持続性の顔面紅斑や再発性の顔面潮紅がみられる。
・丘疹膿胞型：主に顔の中心に丘疹と膿胞がみられる。
・腫瘤型：組織肥厚により、不整に皮膚が厚くなる。鼻におこる事が多い。
・眼性型：皮膚の疾患の有無に関わらず、眼瞼や眼球の前方に結膜充血、角膜炎などの症状がみられる。
【診断】
酒さは上記にあげたような症状が特徴的であり、身体所見で診断することが多い。皮膚生検に関しては、例えば血管拡張紅斑型では血管拡張や末梢組織への炎症細胞の浸潤が見られ、腫瘤型では皮脂腺の増殖やムチンの増加が見られることが特徴的である。しかし、これらの所見は非特異的であるため皮膚生検が行われることは少ないが、身体所見において鑑別にあがった他の病理組織学的特異性のある疾患を除外するために皮膚生検を行うことはある。
身体所見上の鑑別疾患としては、血管拡張紅斑型は、日焼けや脂漏性皮膚炎、皮膚筋炎、急性皮膚エリテマトーデスなどがあげられ、腫瘤型ではニキビや局所ステロイド使用によるざ瘡様発疹、口囲皮膚炎などがあげられる。いずれも問診や身体診察、場合によっては皮膚生検により鑑別が可能である。
【治療】
・血管拡張紅斑型：軽症の場合、日焼け対策などを行い、これらで十分に効果がでなかった場合にレーザー、intense pulsed light、メトロニダゾール、アゼライン酸、ブリモニジン酒石酸塩などで治療する。
・丘疹膿胞型：軽度から中等度の場合、メトロニダゾール、アゼライン酸、スルファセタミドイオン化合物などで治療する。多数の炎症性病変を持つ場合や、局所薬で十分な効果が得られない場合はテトラサイクリン系の抗生物質の経口投与が行われる。これでも効果のでなかった場合はイソトレチノインを使用する。
・腫瘤型：まずはイソトレチノインを使用し、さらに悪化するようであればレーザーアブレーションや外科的切除も考慮する。
・眼性型：まずは非ステロイド性抗炎症薬やステロイドの目薬での治療を行い、それでも治らない場合は、経口ステロイドやテトラサイクリン系抗生物質の投与を行う。
【参考文献】
Up To Date; Rosacea: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis;7 19, 2012
Up To Date; Management of rosacea ;1 19, 2012.
Up To Date; Ocular rosacea ;3 27, 2012.
Up To Date; Patient information: Rosacea (The Basics) ;8 24, 2011
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不明熱は古典的不明熱、院内不明熱、好中球減少性不明熱、HIV関連不明熱の４つに分類されている。
古典的不明熱とは「38.3℃以上の発熱が3週間以上の間に何度か認められ、3回の外来受診または3日間の入院で原因がわからないもの」と定義されている(1)。主な原因は①感染症(26%)、②腫瘍(13%)、③非感染性炎症疾患(24%)、④その他(8%) である(2)。鑑別疾患の一部を挙げると、
①感染症：肺炎(4%)、膿瘍(4%)、尿路感染症(3%)、CMV感染症(3%)、心内膜炎(2%)、結核(2%)など
②腫瘍：血液悪性腫瘍(8%)としてホジキンリンパ腫(3%)、非ホジキンリンパ腫(2%)、急性白血病(1%)など、固形癌(5%)として乳癌(2%)など
③非感染性炎症疾患：膠原病(11%)として成人Still病(4%)、混合性クリオグロブリン血症(3%)、SLE(1%)、リウマチ性多発筋痛症(1%)など。血管炎(8%)として側頭動脈炎(2%)、多発性結節性動脈炎(1%)など
肉芽腫症(4%)として炎症性腸疾患(1%)(クローン病、潰瘍性大腸炎)、サルコイドーシス(1%)など
④その他：薬剤熱(2%)、詐熱(1%)、DVT(1%)、甲状腺機能亢進症(1%)など が挙げられる(2)。
さて不明熱に対して抗菌薬やステロイドを使用すると何が問題となるかについてであるが、それは確定診断がつく前にこれらの薬物を安易に使用することにより診断が困難となり、その結果適切な治療がなされない可能性があることにあると考えた。例えばTalらの報告によると、不明熱の原因の約1/3が膿瘍や感染性心内膜炎(IE)、結核など治療可能な疾患であることが示されている(3)。しかしながらこのような疾患に対して不用意にステロイドが投与され一時的にでも症状が改善してしまった場合は、真の病気が見逃されてしまう危険がある。また別の報告では、結核患者にて診断前にニューキノロン系抗菌薬が使用されていた場合は、使用されていない場合と比較して、診断がついてから治療が開始されるまでに16日間の差が生じたとされている(4)。これは盲目的に投与された抗菌薬により結核が部分的に治療され、その結果培養が陰性化するなどして確定診断および治療が遅れた典型例である。IEについてみてみると、診断が困難になることもさることながら、その後の治療が大きく左右されることが考えられる。表1のとおり現在IEの起因菌としては黄色ブドウ球菌、緑色連鎖球菌などのものが示されている(5)が、ガイドライン(6)によると、そのそれぞれの起因菌について治療薬が細分化されており、菌の同定を行ってから治療を開始することの重要性が強調されていた。 表1 IEの原因微生物とその頻度
また培養前に既に抗菌薬が開始されているなどの理由により培養 黄色ブドウ球菌：32％
が陰性であるIEについても、患者状態の如何によっては薬をい 緑色連鎖球菌：11％
ったん止めてから再検するなど、可能な限り菌の同定に努めるこ 腸球菌：11%
とが重要であるとされていた。これらを曖昧にし、症状が出た度 コアグラーゼ陰性ブドウ球菌：11%
に適当な抗菌薬治療が行われれば、弁破壊が進行してしまう可能 Streptcoccus bovis：7%
性があるなど、患者が被る被害は多大なものがある。 他の連鎖球菌：5%
以上の理由から我々は、不明熱患者に対しステロイドや抗菌薬 非HACEKのグラム陰性桿菌：2%
を使用は問題であると考えた。確かにこれらの薬物は、患者が訴 HACEK：2% (Fowlerら 改変引用)
える発熱や疼痛などのcomplainを改善しうるという意味で、良好な医師‐患者関係を築いていく上では重要な薬物であることは間違いない。しかしながら、だからといってこれらを安易に投与することは、結局のところ医療者側および患者側双方の不利益につながることになる。不明熱患者の診療において重要なことは、原因が特定できるまで患者の観察やあるいは検査を繰り返し頭を使うことであり、考えることを止め診断がつく前に“場当たり的に”抗菌薬やステロイドを使用することでは決してない。
＜参考文献＞
1. Harrison’s principles of internal medicine 18th edition, Longo DL et al., 2012 New York
2. de Kleijn EM et al: Fever of unknown origin (FUO). I A. prospective multicenter study of 167 patients with FUO, using fixed epidemiologic entry criteria. Medicine 76:392,1997
3. Tal S. et al., Fever of unknown origin in the elderly. J Intern Med. 2002; 252(4):295-304.
4. Dooley KE et al:Empiric treatment of community-acquired pneumonia with fluoroquinolones, and delays in the treatment of tuberculosis. Clin Infect Dis. 2002 ;34:1607-12.
5. Fowler VG et al., Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005; 293(24):3012-21.
6. 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2008年改訂版) 日本循環器学会他
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注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
側頭動脈炎（temporal arteritis）
中型及び大型の動脈の血管炎であり、主に内頚、外頚、椎骨動脈、鎖骨下動脈やその枝において血管内皮障害および血管狭窄と閉塞を生じ、最終的には組織虚血や壊死をもたらす。重要なこととしては内頚動脈とその分枝である眼動脈の閉塞を招くということであり、治療が遅れれば失明を招くということである。
病理組織学的には炎症性単核球が血管壁に浸潤する動脈炎であり、肥厚した内壁の中に多核巨細胞が見られるので巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis）とも言われる。
診断のための臨床症状
50歳以上の患者における頭痛、頭皮の痛みやこめかみの痛み、顎跛行、視覚に関する訴え、赤沈亢進が一般的な所見であるが、どの特定の症状がなくとも側頭動脈炎を除外したり可能性を有意に低下することはできないため、常に疑っておくべき疾患である。側頭動脈の数珠状変化、突出および拡張は他の臨床的特徴と比べて高い陽性尤度比である（4.6および4.3）。しかし、側頭動脈の数珠状変化や拡張は進行した症例で見られることが多い。顎跛行は陽性尤度比が4.2と高く、感度には乏しいものの特徴的な症状であるといえる。また複視の陽性尤度比も3.4であるが、複視の存在はこの疾患の存在を疑わせるが感度が低いため（全研究の統合で9％）複視がないことではこの疾患を否定できない。側頭動脈炎治療の最重要点は「如何に視力障害が不可逆になる前に治療で押さえ込むか」ということであり、視力障害が認められその他の症状からも側頭動脈炎が疑わしい場合は生検を待たずして治療を開始することが必要である。ステロイド剤投与後14～28日でも生検にて陽性所見を得ることもある。失明の危険性のある頭痛の疾患としては、急性緑内障発作・側頭動脈炎・脳腫瘍・下垂体卒中などが挙げられる。確定診断は側頭動脈の生検によって行われる。リウマチ性多発筋痛症（PMR）の10～20％の患者に側頭動脈炎が合併するので、PMRの患者に側頭動脈炎の症状がでないか注意が必要である。このように様々な臨床所見が見られ、例えば頭痛あり＋顎跛行あり＋頭皮圧痛あり＋60歳＋ESR：50mm/時ならば84％の事後確率が得られる。
側頭動脈炎スコア（50歳以上の患者用）
スコア＝－240＋48×（頭痛）＋108×（顎跛行）＋56×（頭皮圧痛）＋1.0×（ESR）＋70×（虚血性視神経症）＋1.0×（年齢）
推定確率=exp（スコア/50）/[1＋exp（スコア/50）]
スコア<－110：低リスク（生検結果が陽性となるのは10％未満）
－110～70：中等度リスク（生検結果が陽性となるのは10%～80％）
スコア>70：高リスク（生検結果が陽性となるのは80%以上）
（Yong BR､Cook BE Jr､Bartley GB,Hodge DO,Hunder GG.Initiation of glucocorticoid therapy:before or after temporal biopsy Mayo Clin Proc.2004;79(4):483-491）
治療
眼症状・神経症状がない症例ではPSL30～40mg/日、眼症状・神経症状がある症例ではPSL1mg/kg/日。いずれも3,4週間継続投与し、赤沈・CRPを指標に減量する。減量としては20mg/日までは2週ごとに10mgずつ，10mg/日までは2週ごとに2.5mgずつ，それ以降は4週ごとに1mgのペースで減量する。赤血球沈降速度は炎症性疾患の活動性を評価する重要な指標となり、、ステロイド減量のペースを決定する際に有用であるとされている。ステロイド減量中に60~85%で再発がみられるとされており、ステロイドの増量が必要となる。
参考文献：JAMA版論理的診察の技術（日経メディカル）、膠原病診療ノート（日本医事新報社）、血管炎症候群の診療ガイドライン（日本循環器学会）
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注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
通常、学生の署名は消してから掲載するのですが、本人たちの希望で名前載せています。勇敢なる者たちに幸あれ。
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