注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
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ネコによる咬傷で注意する点
ネコに限らず咬傷は感染の可能性が高いので、生理食塩水で高圧洗浄し、原則として一次閉鎖は行わない。顔面のような血流が豊富な部分のみ一次閉鎖を行うこともある。*1
動物による咬傷の場合、破傷風に対する予防を考えなければならない。免疫不全患者、破傷風ワクチンを打ったことのない患者には、ヒト破傷風免疫グロブリン（HTIG）を投与する。最後のワクチンから５年以上経過しており抗体価の低下が予想される場合は、ブースターワクチンを投与する。*1
咬傷の感染症の主な起炎菌としては、Staphylococcus aureus、Streptococuss spp.、嫌気性菌、ネコ咬傷に特徴的なものとしてはBartonella henselae、Pasteurella multocida、Capnocytophaga carnimosusとC. cynodegmiがある。*2動物咬傷では、予 防的抗菌薬投与を積極的に行うべきと考えられている。ネコは歯が鋭く、イヌ咬傷よりも感染が重症化しやすい傾向にあり、また刺入部は小さく見えても骨や関 節まで達していることがあり骨髄炎や化膿性関節炎が後から見つかることがあるためである。その他に予防的抗菌薬投与を考慮する因子としては、咬傷発症後か ら24時間以上が経過していること、手の咬傷、穿孔傷、免疫障害の存在、高齢者、人工関節、リンパまたは静脈のうっ滞がある。予防的に抗菌薬を使用する場合は、３～５日間使用する。動物咬傷においてはS.aureus、Streptococcus、P. multocida、 Capnocytophagaをカバーするので、β-ラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリンが、第一選択薬である。*3
感染が成立していれば、傷口からswabで培養を行い起炎菌を同定し、基本的に最低でも10日間は抗菌薬を使用する。骨や関節の感染があれば骨髄炎、化膿性関節炎に準じた治療を行う*1,3。
B. henselaeは多形性のグラム陰性桿菌で、ネコ引っかき病（CSD）の原因菌として知られている。ネコ、特に子ネコはB. henselaeによる無症候性菌血症を高率にもっており、ネコに噛まれる、引っ掻かれるなどで感染する。*４CSDは通常、受傷の２週間後前後に、皮膚の接種部位近くの単一で大きな熱感と痛みを伴うリンパ節腫張で発症する。約10％でリンパ節に化膿が見られる。非典型的な症状としては結膜炎、脳症、肝臓、脾臓の病変が含まれる。リンパ節腫張は通常３ヶ月以内に自然消退するので抗菌薬は基本的に不要であるが、HIV患者では細菌性血 管腫症や骨髄炎、菌血症、心内膜炎などのリスクが高いため、抗菌薬による治療を行う。リンパ節腫張の第一選択薬はアジスロマイシンで、重症例に対してはリ ファンピシンとの併用が行われる。一般臨床検査成績は正常範囲内であることが多く診断は典型的な臨床像と最近のネコとの接触の既往による。鑑別疾患として はリンパ腫、結核などがある。多くの場合、鑑別診断の除外にリンパ節生検もしくは吸引採取が必要であり、PCRによる解析が有用である。リンパ節からの細菌の培養が陽性になることはまれである。*5
P. multocida はグラム陰性の球桿菌であり、ネコの呼吸器及び消化管に存在し、口腔咽頭内の定着率は70-90％である。感染の 大部分が皮膚軟部組織におこり、ネコがその約３分の２の原因を占める。重度の基礎疾患をもつ患者は髄膜炎、骨髄炎、心内膜炎、敗血症性ショックなどの全身 症状のリスクが高いが、健常人にもみられることがある。治療はペニシリン、アンピシリン、アンピシリン／スルバクタム、第２,３世代のセファロスポリン系薬、テトラサイクリン系薬、フルオロキノロン系薬が有効である。*5
Capnocytophaga spp.は嫌気性グラム陰性球桿菌でネコの口腔に存在する。*1感染が成立した場合、症状として、発熱、悪寒、筋痛、嘔吐、下痢、呼吸困難、錯乱、頭痛、発疹、 多形滲出性紅斑、末梢性チアノーゼ、点状・斑状出血などがみられる。治療はP. multocidaと同様の抗菌薬を用いる。無脾症、ステロイド治療やアルコール依存症は劇症化因子であるが、劇症化した場合、約30％が敗血症とDICにより死亡し、また生存者でも壊疽により切断が必要になることもある。*5
上記のように、ネコによる咬傷は致命的となることがあるので、十分に注意すべきである。
出典
１. Mandell, G. (2010). Mandell, douglas and bennett's principles and practice of infectious diseases. (7th ed.). Churchill Livingstone.pp.2992,3913
２. INTENSIVIST 2010 vol.2 No.1 重症感染症 p.87メディカルサイエンスインターナショナル
３. 青木眞『レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版』2008年医学書院pp.795-797
４. 青木眞『感染症診療スタンダードマニュアル 第2版』2011年羊土社 pp.334-335, 416-418
５. Long, D. (2011) Harrison’s Principles of Internal Medicine. (18th ed.) McGrow-Hill pp.1028, 1315-1316,1325
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感染症内科 学生レポート 「パルボウイルスと妊婦感染について」
ヒトパルボウイルスB１９型感染症における、最も一般的な臨床像は伝染性紅斑で、両頬に平手打ちされたような特徴的な紅斑を生じ、続いて手や足にレース状の紅斑を生じる。両頬の特徴的な紅斑は小児においてよく見られ、成人では呈さないこともある・。また、小児では稀であるが、成人、特に女性において、指や手首、足首、膝などの関節に対称性の関節炎を生じることがある・。
B１９型の感染経路は主に飛沫感染によるものだが、血液製剤による感染や経胎盤的に起こる母子感染も重要な感染経路の１つである。特に母子感染は胎児死亡や胎児水腫を引き起こす危険性があるので注意が必要である。
B１９型は赤芽球系前駆細胞に特異的に感染し、細胞を破壊するが、感染後約１０日でIgM抗体、十数日後にIgG抗体出現することにより改善される・。健康成人の赤血球の寿命は１２０日程度であるので、この一時的な赤血球産 生停止により重篤な貧血となることはほとんどない。ただし、赤血球の寿命が短縮している溶血性疾患患者において一過性の急激な貧血発作である骨髄無形成ク リーゼや、免疫不全患者において慢性的な貧血を呈することがある。
胎児は赤血球全体の平均寿命が短く、赤血球の産生が盛んであるため、感染による赤血球産生停止により重度の貧血を起こしうる。そのため血管透過性の亢進や低酸素血症、心不全や血管内皮障害を起こし、胎児水腫が発生する危険性がある。
胎児感染が起こるのは母体感染の約２０％であり、流産や死産が起こる割合は１０％程度とされている・。母体の感染時期が胎児の予後に大きく影響し、妊娠２０週以前、特に9～１６週の感染が危険である・。
B１９型の母体感染において必ずしも臨床症状を示すとは限らず、なおかつ母体の症状出現と胎児死亡、胎児水腫の発生の間には関連がないとされていることから・、母体の症状の有無に関わらず、感染が疑われる場合は母体の感染を確かめる必要がある。母体の感染診断には母体血清中のIgM,IgG抗体測定が有用である・。IgM抗体は感染後約2～６ヶ月間検出され、IgG抗体は長期に陽性が持続し終生免疫となるため、IgM抗体陽性であればハイリスク群であり、IgM,IgG抗体陰性の場合は多くは未感染と考えられるが、感染者との接触が２週間以内の場合は感染直後の可能性も考えられるため、２週間以上経過後の再検査が必要となる。IgG抗体陽性の場合は、一般に過去の感染と考える。胎児の感染診断は感染時でもIgM抗体が陽性となるのが５０％程度であるので・、羊水PCRによりウイルスDNAを直接証明する・。
母体のIgM抗体が陽性であった場合は、胎児水腫はそのほとんどが母体感染から８週間以内に発症するため・、少なくとも母体感染から８週間は超音波検査を行い、胎児水腫の兆候である皮下浮腫、胸・腹水、心嚢液の貯留および、間接兆候である胎盤肥厚、羊水過多などを観察する。
胎児水腫が確認され、B１９型以外の原因が否定的である場合は、B１９型感染によるものと考え管理する。胎児水腫の増悪、心機能評価、胎児仮死兆候を厳重に観察し、それと同時に胎児貧血の評価を行う。重症の胎児貧血や胎児水腫において、胎児輸血により生存率が上昇したという報告もなされている・。
胎児輸血あるいは無治療経過観察により回復して出産に至った新生児は、脳性麻痺や発達障害などの重篤な中枢神経障害が一部報告されているが、予後は良好であると考えられている・。
現在B１９型感染症の予防ワクチンは承認されていない。流行年にはB１９特異的IgG抗体の検査を行い、IgG抗体陰性となった妊婦は小児の集まる場所に近づくことを避けるのが望ましい。
参照 ・：小児感染症学 p.412~416 ・：ハリソン内科学 第３版 p.1170~1172
・：up to date 「Parvovirus B19 infection during pregnancy」
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GBS感染による妊婦と児への影響と予防
［疫学］
・妊婦におけるGBS感染症は、尿路感染症（膀胱炎、腎盂腎炎、無症候性の細菌尿）、絨毛膜羊膜炎、羊水内の感染症、子宮内膜症、菌血症を引き起こす。CDC surveillance studyの結果では、5~40％の女性が膣または直腸にGBSを保菌しており、培養陽性となった場合、抗菌薬の予防投与が必要である。また、0.12％の妊婦がGBSに感染（血液や尿以外の無菌部位から同定されたGBS感染）しており、この内の約半数では胎児死亡や新生児感染、新生児死亡、流産がみられた。（1999年～2005年のCDC surveillance study）
・乳児のB群レンサ球菌感染は、その発症時期により二種類の病型に大別される。
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感染時期 |
症状 |
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早期発症型感染 |
分娩経過中または分娩終了時に母親の産道からの感染 |
呼吸促迫、嗜眠、血圧低下 基本的に全て菌血症になり、肺炎や呼吸促迫症候群（30-50%）,髄膜炎（30%） |
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後期発症型感染 |
分娩中、または生後母親や職員またはその他の感染源との接触による感染 |
発熱、嗜眠、過敏性、哺乳力減退、痙攣 髄膜炎としての発症が一般的 |
［予防］
新生児感染は母親の産道が感染源となっているため、スクリーニングと抗菌薬療法によるGBSの感染予防努力が必要となる。
スクリーニングとしては、すべての妊婦で35週～37週の内に膣直腸培養検査が行われるのが望ましい。
＜分娩時の抗菌薬予防投与＞；
GBSは抗菌薬で除去できたとしても、その後再定着している可能性があるため、分娩時での抗菌薬予防投与が必要となる。
・分娩中に38度以上の発熱 ・37週未満の出産 ・破水が18時間以上
・過去に新生児がGBSに感染 ・GBSの細菌尿
これらの条件のいずれかにあてはまる妊婦には、分娩時の抗菌薬予防投与をする必要がある。
過去の出産で新生児がGBS感染した妊婦、妊娠中にGBS細菌尿が認められた妊婦は、スクリーニングを行わずに直接抗菌薬治療に移行してもよい。
＜予防薬＞ 抗菌薬としてはペニシリン、アンピシリン、セファゾリンが最も効果的である。その中でもペニシリンは安価で、副作用が少なくGBSに対して感受性が高いという利点がある。
・ペニシリンGの場合、経静脈的に1回500万単位投与し、その後出産まで4時間毎に250~300万単位投与する。
・アンピシリンの場合、経静脈的にまず2g投与し、その後出産までに4時間毎に1gずつ投与する。
ペニシリン系に対する過敏反応の既往がある場合には、セファゾリンの投与が考慮される。ペニシリン系に対す る遅延型の過敏反応の既往がある場合にはセファゾリンの慎重投与が可能であるが、ペニシリンによる即時型過敏反応の既往がある妊婦には注意が必要である。 セフェム系抗生物質とペニシリン系抗生物質は交差反応性があることが知られているので、過去にペニシリン系抗生物質で過敏症を経験した妊婦は、セフェム系 抗生物質の投与によっても過敏症（筋肉内注射部位の疼痛および静脈内投与後の血栓性静脈炎）を生じるおそれがある。このような妊婦の場合には、クリンダマ イシンやバンコマイシンの投与が考慮される。
参考文献；ハリソン内科学 第３版
Up to date Group B streptococcal infection in pregnant women
(Karen M Puopolo,Lawrence C Madoff,Carol J Baker 2/4,2013)
Chemoprophylaxis for the prevention of neonatal group B streptococcal disease(Carol J Baker 3/1 2013)
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注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
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