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Nutritionally variant streptococciによる感染性心内膜炎の抗菌薬は何が良いか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Nutritionally variant streptococciによる感染性心内膜炎の抗菌薬は何が良いか

 

　Nutritionally variant streptococci (以下, NVS)は口腔などの常在菌であり, 特殊な栄養要求性を示し, 他菌種の周囲に衛星現象として発育する菌である. NVSには Abiotrophia defectiva, Granulicatella adiacens, Granulicatella elegans, Granulicatella balaenopteraeの4菌種が含まれる. NVSによる感染性心内膜炎(infective endocarditis: 以下, IE)は, 1961 年にFrenkel らによって初めて報告された¹⁾. NVSが起炎菌のIEは, IE全体の8~17%を占める²⁾. NVSによるIEの抗菌薬治療は, AHAのガイドラインでは腸球菌によるIEに準じ, ABPCまたはPCG 4〜6週間と, GM 4〜6週間の併用が推奨されている³⁾. 一方, ESCのガイドラインではPCGまたはCTRX またはVCM 6週間とGM 2週間以上を併用することが推奨されている⁴⁾. 2つのガイドラインでは抗菌薬の選択と治療期間が異なるため, 実際にNVSによるIEに対して, どのように抗菌薬を使用すればよいか疑問に思い調べた.

　Albertiら⁵⁾は, 132例のNVSの分離株（G.adiacens 90例, A.defectiva 37例, G.elegans 5例）について抗菌薬の感受性を調べている. G.adiacensとA.defectivaのペニシリン感受性率は共に低かった（38.9% vs. 10.8%）. 一方, G.adiacens のCTRXに対する感受性率は43.3% と低く, A.defectivaは100%であった. 全ての分離株はVCMに高感受性で, アミノグリコシド系抗菌薬に高濃度耐性はなかった.

　Dahlら⁶⁾は, Enterococcus faecalisによるIEに対するゲンタマイシン投与期間に関するパイロット・スタディを報告している. E.faecalisによるIE患者84例を, ゲンタマイシン4〜6週間投与した群41例と, 2週間投与した群43例に分け, 1年無再発率を1次アウトカム, 腎機能を2次アウトカムとした. まず, 両群における入院時のeGFRに有意差はなかった(中央値66 vs. 75 mL/min; p=0.22). ゲンタマイシン投与期間は有意差があった(中央値28 vs. 14 days; p<0.001). 結果, 1年無再発生存率に有意差はなかった(66 vs. 69 %; p=0.75). 1年後のeGFR低下率は有意差があった(中央値10 vs. 1 mL/min; p=0.009).

　Albertiらの研究では, NVSの菌種の中でG.adiacens やA.defectiva は抗菌薬に対する感受性が多様であることが示唆された. また, Dahlらの研究では, ゲンタマイシンの投与期間は1年後の再発率に影響しないが, 4~6週間投与は2週間投与に比べ腎機能が顕著に低下することが明らかとなった.

　以上から, NVSによるIEに対する抗菌薬治療は, 培養された菌種の感受性を調べ, 感受性の高い抗菌薬を選択する必要が有ると言える. 特に, A.defectivaはペニシリン感受性株が10.8%と低いため, ペニシリン系以外の抗菌薬を選択する機会が高いと考えられる. ゲンタマイシンの投与期間は, 腎機能低下を最小限に抑えるため, 2週間投与で十分と考えた. NVSによるIEの標準治療としては, NVSの感受性試験の結果を踏まえ, ESCガイドラインに沿った抗菌薬を選択するべきであると結論付けた.

参考文献

• 江成 博, 日本臨床微生物学会 2015, 栄養要求性レンサ球菌の検出と同定に関する問題点.
• Beighton D et al, A scheme for the identification of viridans streptococci, J Med Microbiol. 1991 Dec; 35(6):367-72.
• Larry M. Baddour
et al, Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications
, Circulation 2015; 132: 1435-86.
• Europian Society Of Cardiology, Infective Endocarditis, ESC Clinical Practice Guidelines 2015
• Alberti MO et al, Antimicrobial Susceptibilities of Abiotrophia defectiva, Granulicatella adiacens, and Granulicatella elegans, Antimicrob Agents Chemother. 2015 Dec 14; 60(3): 1411-20
• Dahl A et al, Enterococcus faecalis infective endocarditis: a pilot study of the relationship between duration of gentamicin treatment and outcome, 2013 Apr 30; 127(17): 1810-7.

黄色ブドウ球菌による菌血症の長期予後予測因子にはどのようなものがあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

黄色ブドウ球菌による菌血症の長期予後予測因子にはどのようなものがあるか

　黄色ブドウ球菌による菌血症(Staphylococcus aureus bacteremia: SAB)は感染30日後の死亡率が20-40%と非常に高い疾患である⁽¹⁾が、私が今回担当したSAB患者では改善傾向の経過をたどっている。そこで、患者の今後の予後を検討する判断材料となる、長期予後予測因子にはどのようなものがあるのか調べてみた。

　F.Hansesらがドイツで80人のSAB患者に対して行った後向き研究の結果、１年生存率を有意に改善させる因子としてSABと診断された日(day0)に黄色ブドウ球菌に活性のある抗菌薬を使用したこと(65.2 vs. 35.3%, HR 2.1, 95% CI 1.11–4.05, p= 0.022)、疑わしい感染源が特定されること (26.1 vs. 62.9%,95%CI 1.24–7.09, HR 2.97, P = 0.015)、BMI>24kg/m² (33.3 vs. 59.3%, hazard ratio 2.0, 95% CI 1.03–3.89 , P = 0.04)が挙げられた。感染源については、感染源の特定できる患者のほとんどが、抜去によって治癒が見込みやすいカテーテル関連SABであることが理由として考えられている。また、１年生存率において年齢、性別、抗菌薬への抵抗性(MRSA vs MSSA)には有意差は認められなかった。⁽²⁾

　しかし、Yaw LKらがオーストラリアで582人のSAB患者(MRSA185人vs MSSA397人)を対象に行った観察的コホート研究によると、14年死亡率はMRSAで有意に高く(75% vs 62%, p=0.01)、生存期間中央値にも有意差が認められた。(14 months interquartile(IQR) 1-86 vs 54 months IQR 3-105, HR 1.46, 95%CI 1.18-1.79, p=0.01) ⁽³⁾

　また、Robinson JOらが559人のSAB患者に行った後向き研究では感染症への紹介(Infection deseases consultation: ICD)により感染１年後の死亡率は有意に低下するという結果となった(22.2% vs 44.9%, p<0.001)。これはICDによって適切な抗菌薬が使用される可能性が高くなることによると考えられる。⁽⁴⁾

　以上の研究結果からは、day0における不適切な抗菌薬投与、感染源不明、BMI<24kg/m²、ICDがないことがSAB患者の長期予後における死亡リスクを上昇させる因子になると考えられる。また、MRSAに関しては、F.Hansesらの研究とYawらの研究で異なる結果となり、リスク因子となりうるのかどうかは不明である。SAB患者の長期生命予後延長のためにもSAB患者の治療の際に適切な抗菌薬を使用することの重要性が改めて示される結果となった。

参考文献

(1) 青木眞; レジデントのための感染症診療マニュアル 第３版　医学書院

(2) Hanses F, Spaeth C, Ehrenstein BP et al (2010) Risk factors associated with long-term prognosis of patients with Staphylococcus aureus bacteremia.

(3) Yaw LK, Robinson JO, Ho KM (2014) A comparison of long-term outcomes after methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus bacteraemia: an observational cohort study.

(4) J. O. Robinson, S. Pozzi-Langhi, M. (2012) Phillips Formal infectious diseases consultation is associated with decreased mortality in Staphylococcus aureus bacteraemia

糖尿病は感染性心内膜炎の発症リスク因子か

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糖尿病は感染性心内膜炎の発症リスク因子か

 

感染性心内膜炎は的確な診断の下，適切な治療が奏功しなければ多くの合併症を引き起こし、ついには死に至る重篤な疾患である。感染性心内膜炎は多くの場合、何らかの基礎心疾患を有する患者が何らかの原因により菌血症を起こした際に発症する。しかし、基礎心疾患のない患者が発症することも多い。^1）一方、糖尿病患者は一般に細菌、真菌、結核菌による感染症で受診、入院するリスクが高いことが知られている。特に血糖のコントロールが悪い患者では感染症が遷延し、重症化しやすい。^2）私は、糖尿病が感染性心内膜炎の発症リスク因子であるのか調べた。

Brian L.らは感染性心内膜炎の発症リスク因子を調べるため、アメリカのフィラデルフィアとニューキャッスルの8地域、54の病院で1988年から1990年の間に感染性心内膜炎と診断された患者群273人と同数の健常人のコントロール群について基礎疾患などを比較調査した。結果、感染性心内膜炎の患者群では糖尿病の有病率が有意に高かった（18.7%v.s.10.6% OR=2.7 95%CI=1.4-5.2 p=0.004）。^3）

Movamed MRらは糖尿病が感染性心内膜炎の発症リスク因子であるか調べるため、1990年から2000年の間にアメリカのVeterans Health Administration Hospitalsを受診した患者のうち、2型糖尿病と診断された患者群と、高血圧と診断されたコントロールの患者群の間で、感染性心内膜炎の発症率を比較した。2型糖尿病があり高血圧がないと診断された患者は約30万人、逆に2型糖尿病がなく、高血圧があると診断されたコントロール群の患者は約55万人いた。合計約85万人の患者について1990年から2000年の間に感染性心内膜炎の発症を追跡した。結果、2型糖尿病患者群の発症者は1340人、高血圧患者群の発症者は1412人であった。2型糖尿病はすでに感染性心内膜炎の発症リスクとして知られている腎不全、心臓弁の異常とは独立した発症リスクであるか多変量解析を用いて比較した結果、2型糖尿病は独立した発症リスク因子であった（0.3%v.s.0.5% OR=1.9 95%CI=1.8-2.2 p＜0.001）。^4）

以上より、糖尿病は感染性心内膜炎の発症リスク因子であることが分かった。糖尿病患者の原因不明の発熱を診察する際には、感染性心内膜炎をより積極的に疑うべきと考える。

参考文献

• 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2008年改訂版）2007年度合同研究班
• 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013　日本糖尿病学会　南江堂
• Risk factors for infective endocarditis: oral hygiene and nondental exposures.　 Strom BL et al. Circulation. 2000
• Increased prevalence of infectious endocarditis in patients with type II diabetes mellitus. Movahed MR et al. J Diabetes Complications. 2007

腎移植後の患者において、PCPの予防のためには ST合剤をどれだけの期間内服するのが適切か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

腎移植後の患者において、PCPの予防のためには

ST合剤をどれだけの期間内服するのが適切か

 

　ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia : PCP）は、日和見感染症の一種であり、予防が行われなかった場合、実質臓器（腎も含まれる）の移植を受けた患者の約5-15％に発症する。^１）腎移植を受けた患者においては、PCPが発症すると29％から50％と高い死亡率を示す。^２）

　PCPの予防において、ST合剤は最も効果的な薬であり、ST合剤SS錠（(single strength)T 80mg S 400mg）またはDS錠（(Double strength)T 160mg S 800mg）を１日１回経口投与が第一選択とされている。^３）しかし、腎移植を受けた患者に対してその推奨投与期間はガイドラインによってさまざまである。

ヨーロッパ腎移植ガイドラインでは少なくとも移植後4ヶ月以上の投与が推奨されている一方、アメリカ移植学会は移植後6〜12ヵ月の投与を推奨している。KDIGO（The Kidney Disease Improving Global Outcomes）のガイドラインでは移植後３〜６ヶ月の投与が推奨されている。これらのガイドラインはPCPの発症リスクは臓器移植後６ヶ月後に最も高いという事実に基づいている。^４）日本臨床腎移植学会のガイドラインには、PCPについて触れた記載はない。

ほとんどの腎移植後の患者はその後免疫抑制療法を受け続けなければならないので、もっと長期の、あるいは生涯通じてPCP予防のためのST合剤の内服を勧める専門家もいる。^５）

　これに対してS.Anandらは2011年に、2003年から2009年にかけてUniversity of Michigan Health Systemで腎臓移植または膵腎移植を受けたのち、ST合剤を１ヶ月間服用した患者1352人のうち、PCPを発症したのはわずか4人だったと報告している。^６）

この場合発症率は0.30％となり、最初に述べた予防が行われなかった場合の実質臓器の移植を受けた患者のPCP発症率と比べて非常に低い。しかし、この論文ではST合剤を長期間内服した場合との比較がなく、また論文が発表された2011年以降にそれらの患者で新たにPCPが発症する事も考えられる。

　結論としては、やはりPCP予防のためのST合剤の内服推奨期間は、明確に定義する事はできない。しかし副作用などのために短期間しか内服ができない場合でも、PCPの予防効果がある可能性はあるだろう。このテーマについては、さらなる研究が望まれる。

• UpToDate: Fungal infections following lung transplantation
• HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 18th Edition Dan L. Longo, et al. 2011 p1673.
• Radisic M, Lattes R, Chapman JF, et al. Risk factors for Pneumocystis carinii pneumonia in kidney transplant recipients: a case-control study. Transpl Infect Dis 2003; 5:84.
• .N. Goto, S. Oka. Pneumocystis jirovecii pneumonia in kidney transplantation. Transpl Infect Dis 2011 : 13: 551–558
• KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients (2009)
• Anand, M. Samaniego, D.R. Kaul. Pneumocystis jirovecii pneumonia is rare in renal transplant recipients receiving only one month of prophylaxis. Transpl Infect Dis 2011: 13: 570–574

MSSAとMRSA互いに変異しうるのか

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MSSAとMRSA互いに変異しうるのか　　　

　私は、MRSAとMSSAは互いに変異しうるのかということについて調べた。私がこのテーマを選んだ理由は、私の担当患者が黄色ブドウ球菌菌血症であり、黄色ブドウ球菌について以前から、MSSAがMRSAに変異することや、その逆は起こりうるのか疑問に思っていたからである。

　まずMRSAの薬剤耐性機序について述べる。MRSAのメチシリン耐性を担うものはmecA遺伝子である。mecAはPBP2aをコードしている。そしてこのPBP2aを獲得したMRSAはβラクタムに対する親和性が弱いために、βラクタム耐性となる。^１)

よってMRSAとMSSAの相互変異には、mecAが関与すると考える。mecA遺伝子はSCCmec(Staphylococcal cassette chromosome mec)と呼ばれるDNAカセットに含まれ、このSCCmecの染色体への挿入、脱落に関与する遺伝子がSCCmec上に存在するccr(cassette chromosome recombinase)遺伝子である。理論上は、このccr遺伝子がMSSAに対して、SCCmecを挿入する役割として働けばMRSAに変異し、ccr遺伝子がMRSAに対して、SCCmecを脱落させる役割として働けばMSSAに変異する。ここでccr遺伝を含むように生成したプラスミドを用いた実験によると、SCCmecを脱落させるよりも、SCCmecを挿入させる頻度の方が多いことがわかっている。^2）しかし、SCCmec自体の菌同士間での伝達ははっきり証明されていない。³⁾

　以上のことから、MRSAとMSSAが互いに変異することは理論上ありえないことではなく、そのような機序は現在解明されつつあるが、in vitroで実際に証明できたことがなく、起こりうるとは言えない。

参考文献

• 小松澤　均,菅井基行：MRSAの薬剤耐性のメカニズム

2) A Plasmid-Borne System To Assess the Excision and Integration of Staphylococcal Cassette Chromosome mec Mediated by CcrA and CcrB :Lei Wang,a Mostafa H. Ahmed,b Martin K. Safo,b and Gordon L. Archercorresponding authora : J Bacteriol. 2015 Sep; 197(17): 2754–2761.

3) James H. Jorgensen,Michael A. Pfaller: Manual of Clinical Microbiology 11 edition :ASM Press; April 30, 2015 :pp,1222

人工関節感染（Prosthetic joint infection, PJI）の再発予防に人工関節再置換術かDebridement, antibiotics, and implant retention (DAIR)のどちらが有効か？

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人工関節感染（Prosthetic joint infection, PJI）の再発予防に人工関節再置換術かDebridement, antibiotics, and implant retention (DAIR)のどちらが有効か？

 

　初めて人工関節置換術を受けた患者の0.5%~1.9%に見られる人工関節感染（PJI）は重要な合併症であり、治療は大きく人工関節を温存したまま病巣を掻爬するdebridement, antibiotics, and implant retention (DAIR)と人工関節再置換術に分けられる^１）。PJI治療のgold standardは再置換術とされているが、脳血管疾患、腎疾患や糖尿病などの合併症によって長時間の手術が危険になる例もあるため、再置換術に比べて低侵襲なDAIRで同等なPJIの再発予防効果があるか調べた^{１）、２）}。

まず、MarcykescuらがDAIRの有効性を後ろ向きコホート研究で検討した結果、60%の患者が二年間再感染フリーであった^３）。また、単変量解析では黄色ブドウ球菌感染（HR 5.14, 95%CI 2.36-11.2, p<0.001）, 瘻孔形成（HR 2.85, 95%CI 1.50-5.44, p=0.002）や8日以上持続する症状（発熱や関節の疼痛、発赤や熱感）（HR 1.79, 95%CI 1.04-3.09, p=0.04）などの因子が再感染率の上昇と関連していた^３）。また、Byrenらの後ろ向き研究ではDAIRが施行された患者の８１％が２年間再感染フリーとMarcykescuらの報告よりも成績が優れていた^４）。その一因として、Byrenらのstudyではリファンピシンと経口抗菌薬（シプロフロキサシン）の併用内服率が７０％だったが、Marcykescuらのstudyではリファンピシンではなく、βラクタム系の抗菌薬のみ使用されていたことがあがる。また、抗菌薬内服中止後は再感染のリスクが4倍（HR 4.3, 95%CI 1.4-12.8, p=0.01）に上昇し、特に3ヶ月以内の内服中止 (HR7.0 95%CI 1.5-33, p=0.015)が再感染のリスク上昇と関連していた^４）。

　　一方で人工関節再置換術の成績に関してはMortazaviらの後ろ向き研究で499例の再置換術で感染再発率を調べた結果、90.8%の患者が術後二年間再感染フリーであった^５）。また、253例の再置換術を後ろ向きにMahmudらが解析した結果、８５％の患者が術後五年間再感染フリーであった^６）。

以上の再感染率の結果を見るとDAIRより人工関節再置換術のほうがPJIの再発予防に有効だと考えられる。しかし、DAIRでも約8割の患者を治癒に持ちこめる可能性があるため起因菌の種類、瘻孔の有無、症状出現の日数やリファンピシン服用に対する忍容性などの情報を元にDAIR適応を判断すれば手術が困難な患者では有効な治療法であると考えられる。

 

1. Gehrke H et al. The management of an infected total knee arthroplasty. Bone Joint J 2015; 97:20-29.
2. Memtsoudis SG et al. Risk factors for perioperative mortality after lower extremity arthroplasty: a population-based study of 6,901,324 patient discharges. The Journal of Arthroplasty. 2010; 25(1): 19-26.
3. Marculescu CE et al. Outcome of prosthetic joint infections treated with debridement and retention of components. Clin Infect Dis. 2006; 42(4): 471-478.

4．Byren I et al. One hundred and twelve infected arthroplasties treated with ‘DAIR’ (debridement, antibiotics and implant retention): antibiotic duration and outcome. J Antimicrob Chemother. 2009; 63(6): 1264–1271.

5. Mortazavi SM et al. Revision total knee arthroplasty infection: incidence and predictors. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468(8): 2052-2059
6. Mahmud T et al. Assessing the gold standard: a review of 253 two-stage revisions for infected TKA. Clin Orthop Relat Res. 2012; 470(10): 2730-2736.

MSSA菌血症に対するセファゾリン投与は黄色ブドウ球菌用ペニシリンに比べ治療効果で劣るか

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MSSA菌血症に対するセファゾリン投与は黄色ブドウ球菌用ペニシリンに比べ治療効果で劣るか

　MSSA菌血症は, 死亡率20%強を呈する¹⁾²⁾重篤な疾患である。その治療として、オキサシリンやナフシリンといった黄色ブドウ球菌用ペニシリンが第一選択として使用されるが、日本ではこれらの薬が未承認なため、代替薬としてセファゾリンを使用する形となっている³⁾⁴⁾⁵⁾。代替薬としてのセファゾリンであるが、臨床的な治療効果は黄色ブドウ球菌用ペニシリンに比べて劣るのだろうか。黄色ブドウ球菌用ペニシリンのうち、オキサシリンとナフシリンを比較対象とし、治療効果として、おもに死亡率、治療失敗率および治療の継続性を指標に両者を比較した。

　シカゴの2つの医療施設で行われた161人のMSSA菌血症患者を対象とした後ろ向きコホート研究では、治療失敗率はセファゾリンとオキサシリンの間で明らかな差はみられず(5.8% vs 12.1%; P=0.16)、特に52人の感染性心内膜炎を含む重症MSSA菌血症患者群でも治療失敗率の差はみられなかった(15.6% vs 20.0%; P=0.72)。病院内の死亡率については、院内死亡例がほとんどなかったものの、両者の間で明らかな差はなかった(1.0% vs 5.2% ; P=0.13)⁶⁾。

　さらに、テキサスの2つの3次医療施設で行われた93人の複雑性のMSSA菌血症患者を対象とした後ろ向き研究では、治療失敗率はセファゾリンとオキサシリンの間で、セファゾリンが有意に低かった (24% vs 47%; P=0.04)。死亡率に関しては、死亡例がほとんどなかったものの、血液培養陽性の結果が出た30日後と90日後のいずれにおいても明らかな差はみられなかった(0% vs 3%; P=0.37)。治療の継続については、薬剤による副作用がセファゾリンのほうが少なく(3% vs 30%; P=0.0006)、副作用により治療を中断する割合も低かった(3% vs 21%; P=0.01)⁷⁾。

　また、ソウルの単一施設で行われた、82人のMSSA菌血症患者を対象にした後ろ向き症例対象研究では、セファゾリンとナフシリン間で投与後12週目での治療失敗率に関して差はみられなかった(15% vs 15%; P>0.99)。死亡率については、投与後4週目での死亡率は両者で差はみられなかった(4% vs 4%; P>0.99)。一方で、治療の継続については、薬剤の副作用による治療の中断はセファゾリンではナフシリンに比べ低かった(0% vs 17%; P=0.02)⁸⁾。

　 以上より、セファゾリンとオキサシリン、ナフシリンの比較において、死亡率に関してはいずれも差がみられないことが分かった。治療失敗率については、セファゾリンはオキサシリンと比べて差はなく、むしろ低下するという結果も得られ、ナフシリンと比べても差はなかった。一方で治療の継続という点では、セファゾリンでの治療中断はオキサシリンやナフシリンの場合に比べ有意に少ないことがわかった。これらの結果から、MSSA菌血症の第一選択薬は黄色ブドウ球菌用ペニシリンであるが、治療効果の面ではセファゾリンは黄色ブドウ球菌用ペニシリンに決して劣らないと考えられる。

1) Mylotte JM, McDermott C, Spooner JA. Prospective study of 114 consecutive episodes of Staphylococcus aureus bacteremia. Rev Infect Dis 1987; 9:891.

2) Shurland S, Zhan M, Bradham DD, Roghmann MC. Comparison of mortality risk associated with bacteremia due to methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:273.

3)UpToDate, “Clinical approach to Staphylococcus aureus bacteremia in adults”

4) David N Gilbert編　日本語版サンフォード感染症治療ガイド2015(第45版)

5) 青木眞; レジデントのための感染症診療マニュアル 第３版　医学書院

6) Rao SN, Rhodes NJ, Lee BJ, Scheetz MH, Hanson AP, Segreti J, Crank CW, Wanga SK. 2015. Erratum for Rao et al., Treatment outcomes with cefazolin versus oxacillin for deep-seated methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bloodstream infections. Antimicrob Agents Chemother 59:7159

7) Julius Li, Kelly L. Echevarria, Darrel W. Hughes et al; Comparison of cefazolin versus Oxacillin for Treatment of Complicated Bacteremia Caused by Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2014 58 :5117-5124

8) Shinwon Lee, Pyoeng Choe, Kyoung-Ho Song et al; Is Cefazolin Inferior to Nafcillin for Treatment of Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Bacteremia? ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Nov. 2011, p.5122-5126

蜂窩織炎の起因菌同定に対して血液培養は意味があるのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

蜂窩織炎の起因菌同定に対して血液培養は意味があるのか？

 

担当した患者は下肢蜂窩織炎で血液培養、滲出液培養を施行されていた。血液培養は３回行われ、その全てが陰性であり、滲出液培養では1回の培養検査で緑膿菌が同定されたという結果から、蜂窩織炎における血液培養の有用性を検討してみようと思った。

市中感染の蜂窩織炎の患者では、血液培養が陽性となるのは2～6%と言われている。[1]例えば、市中感染の蜂窩織炎で入院中の成人553人の患者に対して行われた血液培養の研究では、そのうち起因菌が同定できた患者は11人(全体の2.0%)であった。[2]

四肢蜂窩織炎に関しては、308人に対して血液培養を行った研究で、そのうちの57人(18.5%)が検査陽性になったという報告がある。同研究では抗菌薬の治療歴がないこと（OR 5.3,95%CI 1.4-20.3）、２つ以上の併存疾患の存在^※（OR 4.3,95%CI 1.6-11.7）、発症から2日未満であること(OR 2.44,95%CI 1.07-5.56）、近位の肢への拡大（OR 6.95 95%CI 3.03-12.04）は血液培養陽性となる可能性を高める因子であることがわかった。[3]

　 結論として、市中感染の蜂窩織炎患者の血液培養検査陽性率はさほど高くなく、これらの患者に対して血液培養を行うのは必ずしも必要でないと思われる。しかし、前述した4つの因子を持つ患者に対しては血液培養検査を行うべきかもしれない。

※肥満、COPD、DM、腎不全、アルコール依存症、肝硬変、心不全、免疫抑制

References

[1]Mandell,Douglas,and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases

[2] Perl B, Gottehrer NP, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B,Yinnon AM (1999) Cost-effectiveness of blood cultures for adult patients with cellulitis. Clin Infect Dis 29:1483–1488

[3] G. Peralta & E. Padrón & M. P. Roiz & I. De Benito &J. C. Garrido & F. Talledo & M. J. Rodríguez-Lera &L. Ansorena & M. B. Sánchez(2009) Risk factors for bacteremia in patients with limb cellulitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25:619–626

感染性動脈瘤の血液培養で陰性になる原因および原因微生物はどんなものがあるか。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染性動脈瘤の血液培養で陰性になる原因および原因微生物はどんなものがあるか。

                                     

感染性動脈瘤は全大動脈瘤の0.5~1.3%であり比較的まれではあるが、死亡率が23.5〜37％と非感染性動脈瘤に比べて極めて高く、早期診断と適切な治療が不可欠な疾患である^⑴。感染性動脈瘤の診断は、CTによる画像診断と血液培養によって行われる。しかしながら、感染性動脈瘤の血液培養の陰性率は25~50％であり、血液培養陰性の所見だけで感染性動脈瘤を除外するのは適切ではない⁽²⁾。感染性動脈瘤の血液培養で陰性になる原因および原因微生物にはどんなものがあるか、気になり調べた。

陰性になる原因としては、①培養前の抗菌薬投与による血液培養の偽陰性、②培養の難しい微生物の感染、③そもそも病理学的に感染性動脈瘤ではなかった場合、が挙げられる。

②に挙げた原因である、培養の難しい微生物が感染性動脈瘤の起因菌として報告されているものを以下に挙げる。細菌では、Treponema pallidum⁽²⁾, Mycobacterium tuberculosis⁽³⁾, Mycobacterium bovis⁽⁴⁾, Coxilla burnetti⁽⁵⁾, Bartonella spp.⁽⁶⁾ Norcardia asterooides⁽⁷⁾, Listeria　monocytogenes⁽⁸⁾, Heamophlilus influenza⁽⁹⁾, Brucella⁽¹⁰⁾, Actinobacillus actinomycetemcomitans⁽¹¹⁾、Hericobacter cinaedi⁽¹²⁾真菌では、Aspergillus⁽¹³⁾, Pseudalleschesia boydii⁽¹⁴⁾, Scedosporium apiospermum⁽¹⁵⁾,の他、血液培養の感度が低い Candida⁽¹⁶⁾, Cryptococcus⁽¹⁷⁾が報告されている。

以上のことから、感染性動脈瘤が疑われる症例において血液培養が陰性の場合は、抗菌薬の投与の有無や、上記の微生物の可能性を考えて、生活歴、動物への暴露歴、渡航歴を含めた病歴を確認する必要がある。その上で、原因微生物を特定する培養や検査を追加するべきである。

(1)大動脈･大動脈解離診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ2011年改訂版(2010年度合同研究班報告)

(2) UpToDate overview of infected (mycotic) arterial aneurysm Denis Spelman May 2016 Oct 12, 2015.

(3) Tuberculous mycotic aneurysm of the aorta: review of published medical and surgical experience.Long R,Chest. 1999;115(2):522

(4) Mycobacterium bovis abdominal aortic and femoral artery aneurysms following intravesical bacillus Calmette-Guérin therapy for bladder cancer.Costiniuk CT Cardiovasc Pathol. 2010;19(2):e29.

(5) Q fever (Coxiella burnetii) causing an infected thoracoabdominal aortic aneurysm. Bendermacher BL, J Vasc Surg. 2011;53(5):1402.

(6) A "silent culture-negative" abdominal aortic mycotic aneurysm: Rapid detection of Bartonella species using PCR and high-throughput mass spectrometry.Koo M. Hawaii Med J. 2010 Mar;69(3):68-9.

(7) Endocarditis caused by Nocardia asteroides on an aortic bioprosthesis complicated by a mycotic hepatic aneurysm Ayral X, Ann Med Interne (Paris). 1989;140(7):652-4. French. No abstract available

(8) Listeria monocytogenes as a rare cause of mycotic aortic aneurysm. Bal A, J Vasc Surg. 2010;52(2):456.

(9) Mycotic aneurysm of the descending thoracic aorta caused by Haemophilus influenzae. akahashi Y, J Card Surg. 2010;25(2):218.

(10) Infected abdominal aortic aneurysm caused by Brucella abortus: a case report .Park SJ, J Vasc Surg. 2007;46(6):1277

(11) Actinobacillus actinomycetemcomitans endocarditis in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Ah Fat LN,

J Infect. 1983 Jan;6(1):81-4.

(12) A Case of Mycotic Deep Femoral Artery Aneurysm due to Helicobacter cinaedi Bacteremia Kiyoaki Niimi, Department of Cardiovascular Surgery, Tosei Hospital, Aichi, Japan

(13) Mycotic aneurysm of the descending aorta due to Aspergillus species.Mettananda KC,Ceylon Med J. 2010;55(1):20.

(14) Fatal mycotic aneurysm caused by Pseudallescheria boydii after near drowning.Ortmann C, Int J Legal Med. 2010;124(3):243

(15) Aortic Arch Mycotic Aneurysm Due to Scedosporium Apiospermum Reconstructed With Homografts. Blasco-Lucas A, Ann Thorac Surg. 2015 Jun;99(6):2218-20.

(16) Thoracic mycotic pseudoaneurysm from Candida albicans infection.Brunner S, Eur Heart J. 2008;29(12):1515.

(17) Cryptococcal aortitis presenting as a ruptured mycotic abdominal aortic aneurysm. Deitch JS, J Vasc Surg. 1999;30(1):189.

壊死性筋膜炎と他の軟部組織感染症の鑑別に対して症候や身体所見は有効か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

壊死性筋膜炎と他の軟部組織感染症の鑑別に対して症候や身体所見は有効か

 

　壊死性筋膜炎(以後NF)は皮下脂肪組織と固有筋膜の間の浅筋膜を炎症の場とする急速進行性の壊死性病変で、入院からデブリドマンが24時間以上遅れると有意に生存率が低下するため早期の診断と積極的なデブリドマンが推奨される[1]。早期NFは蜂窩織炎との鑑別が困難な一方、数時間の遅れが致死的なNFは疑ったと同時に処置を開始することが望ましい。それ故、その鑑別に対する症候や身体所見の有効性を調べた。

　NF患者198人にて腫脹75％、疼痛73％、紅斑66％、悪臭を伴う滲出液47％、皮下気腫に伴う握雪感37％、発熱32％、皮膚壊死31％、水疱24％、皮膚色調変化18％、意識障害18％、低血圧11％が認められた。なお、評価の助けとなるとされる画像所見のX線ガス像は57％に認められ[2]、特異度が高いものの感度はそこまで高くなく必ずしも認められる訳ではなかった[3]。

　更に、他の研究のNF患者31人と非NF患者328人に見られた症状はそれぞれ、低血圧が7％と1％、緊満性浮腫が23％と3％、水疱が16％と3％、紫斑が10％と1％、神経障害が13％と3％、皮膚壊死が6％と2％[3]であったことから、NF以外の軟部組織感染症でこれらの症候・身体所見が認められることは稀で、これらが認められた場合NFを強く疑う。なお、X線ガス像は32%と3％に認められ、比較的有名な所見である握雪感は両群ともに認められなかった。

　また、発症して間もないNFでは筋膜だけが侵されていて腫脹や紅斑などの皮膚所見は一見認められないにも拘らず、それに見合わない激しい疼痛を訴える進行の速い軟部組織感染症では画像所見が得られていなくてもNFを強く疑わなければならない。[4]

　以上より、NFと他の軟部組織感染症の鑑別で迷った際、症候や身体所見のみによる確定診断は難しい。しかし、皮膚所見に見合わない激しい疼痛を訴え、低血圧や発熱、意識障害など全身状態が悪い場合はNFを強く疑い、画像所見の有無にかかわらず外科や皮膚科への迅速なコンサルトや採取組織の術中迅速病理診断による確定診断を行うべきである。

参考文献

[1] Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(8):1454.

[2]Elliott DC,Kufera JA,Myers RA. Necrotizing soft tissue infections. Risk factors for mortality and strategies for management.Ann Surg 1996 Nov;224(5):672-83.

[3] Wall DB,Klein SR,Black S,de Virgilio C. A simple model to help distinguish necrotizing fasciitis from nonnecrotizing soft tissue infection.J AmColl Surg. 2000 Sep;191(3):227-31.

[4]Dennis L Stevens,Larry M Baddour. Necrotizing soft tissue infections. UpToDate. This topic last updated : Dec 11, 2014.