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「マルファン症候群(MFS)において人工血管感染は長期予後にどれくらい影響するのか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科レポート

 

「マルファン症候群(MFS)において人工血管感染は長期予後にどれくらい影響するのか？」

 

 

 

 

 

　成人MFS患者の60-80%に大動脈基部やその他の部分の拡張が見られる。そのため、現在ではMFS患者の50%に対し、大動脈の人工血管置換が若年期に行われるようになり、平均寿命は72歳と40年前より30年近く伸びている¹⁾。人工血管置換が広く行われるようになったなかで、置換後の人工血管感染が長期予後に及ぼす影響について考察していく。

 

 

 

　まず、人工血管置換後のMFS患者について考える。Finkbohner Rらの研究によると、1966-1992年の間にMFSの家族歴があり、若年(初回手術時の年齢の中央値32.4歳)期に人工血管置換を行ったMFS患者192人(生存143人、死亡49人)のうち、53%にあたる101人が再手術を受けたことがわかった。同部位を再手術したのは48人だった。同部位への手術の原因、再手術後の予後は言及されていなかった。49人の死亡者のうち46人の死因はわかっており、18人が周術期死亡(原因不明)、退院後の死因は動脈瘤破裂/解離7人、先天性心不全6人、動脈瘤再手術の周術期死亡6人であった。人工弁感染による感染性心内膜炎も1人含まれていた。また、再手術のリスク因子として、初回手術の時点で大動脈解離がある(p<0.001)、高血圧(p=0.041)、喫煙(p=0.029)があったが、感染は挙げられていなかった²⁾。この研究では、感染への言及はなかった。また、人工血管置換された患者の半数以上が再手術を受けていたことは示されていたが、再手術の有無が予後に影響するかどうかも言及されていなかった。

 

 

 

　Fabian AらがMFS患者の再手術の予後を調べた研究によると、1998-2013年の間に大動脈基部手術後、再手術を受けたMFS患者40人(初回手術時の年齢は33±12歳で、再手術は9.3±6.7年後に受けた)のうち、院内死亡は13.5%(死因は敗血症性ショック2人、多臓器不全やコントロール不能3人)、10年生存率は67%(院内死亡を除く死因は人工血管感染による敗血症性ショック1人、大動脈出血1人、不明3人)となった。この研究においても、再手術の原因についての言及はないものの、強力な予後因子として初回手術の時点で急性大動脈解離があること(p=0.044)が挙げられた³⁾。人工血管感染に関する直接的な言及はなかったものの、再手術後の10年生存率が67%であり、その死因に人工血管感染が含まれることから、再手術と人工血管感染が長期予後に影響を及ぼす可能性があると考えた。

 

 

 

　以上より、テーマに対する回答としては、MFS患者の人工血管感染に関する文献はなく、あくまで推測にすぎないが、再手術が長期予後に影響すること、人工血管感染は再手術後の死因の一つであることから、程度は不明であるものの、MFS患者の人工血管感染は長期予後に影響を及ぼすと考える。両文献にあげられている最大のリスク因子である初回手術の急性大動脈解離既往が置換後の人工血管感染に影響するかどうかがわかれば、長期予後へのより正確な影響を考察できるのではないかと思う。

 

 

 

参考文献

 

1)Adams JN et al. Aortic complications of Marfan's syndrome. Lancet 1998 Nov 28;352(9142):1722-3

 

2) Finkbohner R et al. Marfan Syndrome Long-term Survival and Complications After Aortic Aneurysm Repair. Circulation 1995 Feb 1;91:728-733

 

3)Fabian A et al. Results After Thoracic Aortic Reoperations in Marfan Syndrome. Ann Thorac Surg. 2014 Apr;97(4):1275-80

寸評；いつも申し上げていることですが、文献が見つからなかったからといって、自分のリサーチクエスチョンを曲げてはいけません。物知りになっても意味が無いので、クエスチョンに答えているかだけが大事です。そして、クエスチョンの答えたる文献がゼロならば、「それなら私が書いてやる」となり、ここに報告や研究の萌芽が生じるのです。研究のための研究は臨床医学ではあまりおもしろくありません。臨床の結果が研究なのです。

 

「人工関節感染においてリファンピシンを併用したほうがいいのか。」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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感染症内科BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

 

「人工関節感染においてリファンピシンを併用したほうがいいのか。」

 

 

 

　人工関節感染（Prosthetic Joint Infection ; PJI）は、人工関節置換術後の最も深刻な合併症である。PJIの治療には、長期にわたる抗菌薬の投与が必要であり、侵襲的な手術を何度も受けなければならない場合もある。PJIの原因微生物としては、黄色ブドウ球菌が最多（22 %）で、次いでコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（19 %）と40 %以上をブドウ球菌が占める¹⁾。米国感染症学会のガイドラインでは、ブドウ球菌によるPJIの内科的治療にはβラクタム系抗菌薬もしくはバンコマイシンのいずれかとリファンピシンの併用が勧められている²⁾。しかしながら、この事項を推奨する根拠は不十分とされており専門家の間でも意見が割れている。では、PJI治療においてリファンピシン併用の是非について検討していきたい。

 

 

 

1998年にZimmerliらは、整形外科のインプラント関連のブドウ球菌感染患者33人を対象としてリファンピシン併用の有効性を調査したランダム化比較試験を行った³⁾。患者は、2週間のフルクロキサシリン(アレルギーがある場合にはバンコマイシン)静注にリファンピシンを併用した後、フルクロキサシリンをシプロフロキサシンに変更しリファンピシン併用して治療した群(n=18)と、リファンピシンの代わりにプラセボを用いた群(n=15)に分けられた。抗菌薬治療は、股関節置換、内固定具の患者は3ヶ月、膝関節置換の患者は6ヶ月継続した後、臨床的な感染症状(発熱、局所痛、発赤、熱感、瘻孔)が認められずCRP<5 mg/Lを満たした場合中止した。治癒の定義は発熱等の感染症状が無いこと、CRP<5 mg/Lであること、X線写真で人工関節の弛みがないことと設定し、治療開始から24ヶ月後に評価した。結果は、治癒率は併用群：100 %に対し単剤群：58 %(p=0.02)と有意に差がみられた。また、治療失敗した単剤群の患者のインプラントから採取した検体の培養ではシプロフロキサシンに耐性が生じていることが分かった。以上より、リファンピシンとシプロフロキサシンの併用療法は、インプラント関連のブドウ球菌を排除するだけでなく、シプロフロキサシンへの耐性の出現を抑えることからも、インプラントを温存する場合の内科的治療として推奨されると結論づけられている。

 

 

 

しかし、この研究の対象は33人と少なく、対象となった患者は、インプラントに弛みがなく安定している点、治療開始するまでの感染症状が出ている期間の中央値が4〜5日である点、人工関節術から2ヶ月以内の感染である点と対象患者群の選択が限定的である。PJIは、術後早期に発症する早期感染と、術後3ヶ月以降に発症する遅発性感染の2つに大別される。この分類を用いると、Zimmerliらの研究は早期感染に対してはリファンピシン併用が有用である可能性を示していると言えるが、遅発性感染に関しては明らかではない。そして、早期感染であっても人工関節抜去術や再置換術の適応ではない患者に対して経口抗菌薬による長期の抑制療法を行う場合には、リファンピシンの副作用や耐性の出現を考慮すれば積極的に勧めることはできないと考える。

 

また、上記の研究はリファンピシンに併用する抗菌薬としてシプロフロキサシンを選択しているが、シプロフロキサシンはグラム陽性菌、陰性菌のいずれにも活性のある広域抗生物質であり、薬剤耐性を考慮すると原因菌が判明した時点でより狭いスペクトラムのものに変更するべきである。それゆえに、原因菌がブドウ球菌であるPJIに対してシプロフロキサシンが長期間投与されることは望ましいとは言えず、この研究をそのまま実際の臨床現場に応用することはできないと考える。したがって、PJIの内科的治療を行う場合、リファンピシンの併用は必ずしも推奨されるものではないと考えられる。

 

 

 

参考文献

 

1) Elie Betbari et al. Prosthetic joint infection : Epidemiology, clinical manifestation, and diagnosis : Up To Date

 

2) Douglas R et al. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America : 2013 Clinical Infectious Diseases

 

3) Werner Zimmerli et al. Role of Rifampin for Treatment of Orthopedic Implant–Related Staphylococcal Infections : 1998 Journal of the American Medical Association

 

 

 

 寸評；ガイドラインに書いてあっても正しいと即断できないことって結構あります。よく吟味しました。

 

 

 

「非閉塞性腸間膜虚血に対する予後規定因子にはどのようなものがあるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「非閉塞性腸間膜虚血に対する予後規定因子にはどのようなものがあるか」

 

非閉塞性腸間膜虚血(non-occlusive mesenteric ischemia:NOMI)は、腸間膜の主幹動静脈に気質的な閉塞がないにもかかわらず、腸管の虚血ないし壊死をきたす疾患で、まれではあるが極めて予後不良な疾患である。NOMIの臨床的提示は多様であり、乏尿、血清乳酸値の上昇、血液酸素化の減少、高血圧および腹痛のような臨床的兆候が非特異的であるため、診断上の課題がある。NOMIの病態は詳細な機序は不明であるが、低灌流症候群であるとされ腎不全や心不全、血液透析、脱水等に反応して発生すると考えられている。今回はNOMIの予後規定因子にはどのようなものがあるかについて調べた。

 

^１)ではNOMIと診断され手術された全22例の臨床事項を解析し、さらにこれらを入院中に死亡した「死亡群」と救命し得た「生存群」の2群に分類し、以下の項目を比較検討した。1,年齢（80歳以上、80歳未満）2,性別 3,心血管系疾患の有無 4,利尿剤投与の有無 5,ジギタリス製剤投与の有無 6,術前ショックの有無 7,門脈ガス血症の有無 8,結腸合併切除術の有無 9,血小板数（10万/mm^3以上、10万/mm^3未満）10,POSSUM scoreの予測死亡率(75％以上、75％未満)11,プロスタグランジンE1（PGE1）の投与の有無。統計学的に2群間の検定にはフィッシャーの正確確率検定を用い、p<0.05を優位差ありとした。結果は、全22例のうち死亡群は7例(31.8％)で生存群は15例（68.1％）であった。上記のうち有意差を認めたのは結腸合併切除術の有無(p＝0.023)、血小板数(p＝0.0047)、POSSUM score(p<0.0001)であった。結腸合併切除術は22例中7例に認め、死亡群で7例中6例（85.7％）、生存群では15例中1例(6.7％)のみで死亡群では有意に結腸合併切除術が多かった。血小板数は死亡群の平均は8.67万/mm^3で生存群は22.7万/mm^3で、死亡群で有意に低下を認めた。POSSUM scoreの予測死亡率は平均59.6％（18.4~98.7％）で、死亡群は全例75％以上、生存群は全例75％未満であった（p<0.0001）。他の研究では腸管壊死に門脈ガス血症を並存した場合の死亡率は60％を超えると報告されていたが^２）、この研究では有意差を認めなかった。

また^４)の研究では、NOMIがAOMIやMVTといった他のタイプの急性虚血性腸疾患と比較して、POSSUM scoreは高値、かつ死亡率が高いことが示されている。対象は1989年1月から2003年8月まで急性虚血性腸疾患で手術療法を受けた患者77人で、異なる急性虚血性腸疾患の分類における30日間の死亡率に対する疾患重症度の指標（POSSUMスコア）および他の危険因子の影響を、多変量ロジスティック回帰を用いて分析した。病因はAOMI 30例、MVT 19例、NOMI 28例であった。NOMI患者は死亡率が最も高い最悪の予後を有していた。術後１日以内に死亡した患者は12人（42.9％、p＝0.0016）で、術後30日以内では19人（67.9％、p＝0.0002）であった。 MVT（POD 1 = 0％、POD 30 = 10.5％）とAOMI患者(POD1＝16.7％、POD＝30)はより良好な予後を示した。またPOSSUM scoreによる予測死亡率も(AOMI＝3.98％、MVT＝10.8％、NOMI＝68.6％、p＝0.001)とNOMIが有意に高く、実際の死亡率も高値であった。

以上のことから、POSSUM scoreは患者の全身状態（PS）と手術リスク（OS）をスコア化し術後死亡や合併症発症率を予測するものであるが、特別な検査項目を必要とせず多くの施設で予測値が算出可能であるため、臨床的に重症度評価に有用であると思われる。この研究のリミテーションとして患者数が少ないことがあげられ、今後更に症例を蓄積していくことでNOMIの病態、予後因子あるいは有効な治療法を確立していく必要があると考えた。

1) Study of Predictive Factors for the Prognosis in Patients with Non Occlusive Mesenteric Ischemia(NOMI)2014 

2)上松俊夫.北村安.岩瀬正紀.腸管壊死を伴わない門脈ガス血症.日臨外会誌1999

3) Overview of intestinal ischemia in adults, Nov 07, 2017 Overview of intestinal ischemia in adults Overview of intestinal ischemia in adults Overview of intestinal ischemia in adults

4) Impact of Etiologic Factors and APACHE II and POSSUM Scores in Management and Clinical Outcome of Acute Intestinal Ischemic Disorders after Surgical Treatment, 2008

NOMIの危険因子とされている心血管系疾患は17例(77.2％)に認めた。

１SMA本幹の拍動を触知すること、２腸間膜動脈末梢の拍動が不良であること、３虚血又は壊死腸管が分節状あるいは斑状に非連続性に分布していること、４腸間膜動静脈に血栓・塞栓を認めないこと、５粘膜および粘膜下層に出血性壊死を認めること、の５項目全てを満たすものとした。

これらのリスク因子は、線維芽細胞増殖因子23（FGF-23）の血中濃度にも影響を及ぼすと思われる粥上硬化症と関連する心血管系の基礎疾患を有する場合が多いこととされる。非閉塞性腸間膜虚血

１SMA本幹の拍動を触知すること、２腸間膜動脈末梢の拍動が不良であること、３虚血又は壊死腸管が分節状あるいは斑状に非連続性に分布していること、４腸間膜動静脈に血栓・塞栓を認めないこと、５粘膜および粘膜下層に出血性壊死を認めること、の５項目全てを満たすものとした。

参考文献

結論

MVT患者は予後が良好であったが、NOMI患者は予後が悪かった。 APACHE IIおよびPOSSUMスコアリングシステムは、臨床転帰の予測に有用である。 AIID患者の早期診断および分類は、臨床転帰を改善するための積極的な治療に有用である。

NOMIおよびAOMIでは血中尿素窒素の上昇および血清クレアチニンレベルの上昇がみられた（P <0.05）。高アミラーゼやリン酸塩、高レベルのC反応性タンパク質、代謝性アシドーシスなどの他の所見も認められたが、AIIDの診断と一致しなかった。術前急性腎不全の割合が他の2つの群よりもNOMI患者で高かったことを除いて、3つのカテゴリーの実験データに有意差はなかった（表1）。

全体の死亡率は53.2％であった（表3）。 NOMI患者は死亡率が最も高い最悪の予後を有していた。 術後1日目に死亡した患者は12人（42.9％）で、POD 30人で死亡した患者は19人（67.9％）であった。 MVT患者はより良好な予後を示した（POD 1 = 0％、POD 30 = 10.5％）。 AOMI患者の死亡率はPOD 1で16.7％、POD 30で30.0％であった.3つのカテゴリーでは生存時間が有意に異なっていたが（図1）、P-POSSUMによる予測死亡率はAOMIで高かった（表3）。

 

寸評：手術の必要は原因ではなく、結果ではないか、という話をしました。議論できる材料として面白いトピックでした。NOMIって現象なので捕まえづらいのです。

人工関節感染の治療において、人工関節を温存できる確率は原因微生物によって変化するか

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また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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人工関節感染の治療において、人工関節を温存できる確率は原因微生物によって変化するか

 

人工関節置換は、QOLを改善するため特に高齢者で行われているが、重要な合併症に人工関節感染（prosthetic joint infection；PJI）がある。治療は大きく分けると、デブリートメントと抗菌薬を使い人工関節を温存する方法（debridement antibiotic and implant retention; DAIR）と、外科的手術を行い温存しない方法（2期的/1期的再置換術など）がある。米国感染症学会のガイドラインでは人工関節置換術から約30日未満または感染症状の出現から3週間未満の場合には、DAIRを検討すべき^１）となっている。PJIでは最悪の場合、肢切断に至ることもあるため、DAIRでの寛解導入率が原因微生物によって異なるのかを調べた。なお本レポートでは、頻度の高いStaphylococcus aureus(22%)、Streptococcus属(β溶血性連鎖球菌は9％）^2）に対して考察していく。なお、米国のガイドライン上ではStaphylococcus属とStreptococcus属では、前者では感受性のある抗菌薬にリファンピシンを加えることが推奨されており、抗菌薬の選択の面では区別されているが、外科的治療かDAIRにするかという選択基準には言及されていない。

Betz Mらは1996年から2012年の間にジュネーブ大学病院に入院し、人工股関節感染に対してDAIRを受けたすべての患者について、S.aureusまたはStreptococcus属による感染では治療失敗するリスクは異なるかという、最小2年間追跡する後ろ向き研究を行った^3）。なお、抗菌薬は中央値12週間（範囲4.3-28.7週）にわたって投与された。その結果、感染の持続や再発を認め治療に失敗した率はS.aureusの方がStreptococcus属よりも有意に高かった(19/90例 vs 0/14例; Fisher’s exact test, P = 0.07)。

また、Zürcher-Pfund Lらの1996年から2006年にかけて行った人工膝関節感染でDAIR(抗菌薬投与の平均期間9週,範囲6-12週)を受けた患者に対する平均7年（範囲4-20年）のフォロー期間の単一施設でのコホート研究でも、S.aureusの方がStreptococcus属よりも寛解した率は優位ではないものの低い傾向がある(2/13例 vs 3/4例 Fisher’s exact test p = 0.09, OR=0.1, 95 %,CI 0.1–2.1)としている^4）。また、その傾向はS.aureusの中で特にMRSAでより強いことも示されている。

DAIRは患者が手術を希望しない場合でも選択されるのではじめに述べた米国感染症学会のガイドライン^１）のDAIRを考慮すべきという条件に当てはまらないものも研究に含まれてしまっている可能性もあるが、以上のことから、PJIでは、S.aureusの方がStreptococcus属よりも感染の持続や再発が起き治療に失敗しやすいことが分かった。理由はまだわかっていないが、菌により抗菌薬への耐性や、インプラントへの付着能力、バイオフィルムの形成能力が異なるという点が考えられる。他の菌でもDAIRの成功率が異なる可能性があり、症例数を重ねていって将来PJIの治療法選択にいくつかの病原微生物の項目を入れるべきではなかろうか。

1)Douglas R. Osmon,et al; Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America; Clinical Infectious Diseases.2013;56(1) :e1–e25

2)Berbari EF et al; Risk factors for prosthetic joint infection: case-control study.;Clinical Infectious Diseases.1998;27(5):1247

3) Betz M et al; Increased risk of joint failure in hip prostheses infected with Staphylococcus aureus treated with debridement, antibiotics and implant retention compared to Streptococcus.; Int Orthop.2015;39(3):397-401

4) Zürcher-Pfund L et al; Pathogen-driven decision for implant retention in the management of infected total knee prostheses.; Int Orthop. 2013;37(8):1471-5

 

寸評：クエスチョンも臨床的だし、まとめも妥当だと思います。

「中心静脈カテーテル(CVC)と末梢挿入型中心静脈カテーテル(PICC)では、カテーテル関連血流感染(CRBSI)において差は出るのか」

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「中心静脈カテーテル(CVC)と末梢挿入型中心静脈カテーテル(PICC)では、カテーテル関連血流感染(CRBSI)において差は出るのか」

 

中心静脈カテーテル(central venous catheter；CVC)挿入は、中心静脈圧の計測、薬物投与の安定的経路の継続的確保のために広く応用されている。末梢挿入型中心静脈カテーテル(peripherally inserted central catheter；PICC)はCVCの代替として用いられることがあり、一般的には橈側あるいは尺側皮静脈などの末梢静脈から上大静脈に挿入される。合併症として、両者とも血管内へのカテーテル挿入に伴い発生する血流感染として、カテーテル関連血流感染(catheter-related blood stream infection；CRBSI)が挙げられる。では、CVCとPICCではCRBSIの発生率に差はあるのかということに疑問を持ち、考察した。

　1つめの研究は、完全静脈栄養を行った炎症性腸疾患137例を対象に、CVC群56例とPICC群81例の臨床経過を後ろ向きに比較した。CRBSIはCVC群で20例(35.7%)、PICC群で14例(17.3%)に発症しており、PICC群で有意に発症率が低かった(p=0.014)。CRBSI

発生までの平均カテーテル留置日数はCVC群で25.6±16.2日、PICC群で45.2±30.0日であり、PICC群で有意に長かった(p=0.019)。全体でのカテーテル1000留置日あたりのCRBSI発生率はCVC群10.05、PICC群4.40であり、PICC群で低値であった。また、CRBSI発症のリスク因子として、CVCのCRBSI発症相対リスクはPICCと比べて2.36であった。

2つめの研究では、8施設においてPICCまたはCVCを挿入された患者におけるCRBSIなどのカテーテル留置中合併症の臨床経過を前向きに比較した。PICC群は277例、CVC群は276例で、CRBSI発生率は1000カテーテル留置日あたりPICC群で35例(5.6%)、CVC群で53例(7.0%)と有意差はなかったが、PICC群に低い傾向を認めた。CRBSIのリスク分析では、カテーテルがPICCであることが感染リスク低下因子であった(オッズ比0.55, p=0.019)。

以上より、PICCはCVCよりもCRBSIの発生率において優れている可能性は高そうである。しかし、PICC群にのみ静脈炎が見られ、かつこれが抜去理由の10%余りを占めており、未熟な手技による先端位置不良や刺入部からの出血などが見られることも問題である。さらに、PICCはCVCよりも販売価格は3倍程度であり、日本の医療保険制度では医療機関の負担も大きいことから、一概にPICCを選択すればいいとは言い難い。

【参考文献】

1. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001; 32:1249–72.
2. Usefulness of a peripherally inserted central catheter for total parenteral nutrition in patients with inflammatory bowel disease. June 2017, PMID: 28883293
3. A Survey of Actual State of Peripherally Inserted Central Catheters（PICCs）with　Conventional Central Venous Catheters（CVCs）. June 2013

寸評：テーマはわりとよくある月並みなものでした、分析や価格にまで言及したのが良かったです。

「人工血管感染の局在診断にPET-CTは有効か」

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「人工血管感染の局在診断にPET-CTは有効か」

 

 

 

 

 

  心臓血管手術を経て人工血管を体内に留置する患者は多いが、異物を体内に入れる以上、感染の問題は避けて通れない。複数の部位に人工血管を用いている患者が、人工血管感染を疑われた場合は感染した部位を特定し、手術で除去する必要がある。その局在診断にFDG-PETがどの程度正確性があるのか調べた。

 

　この診断精度を検証するため、Zurich大学病院のL.Husmannらは前向きコホート研究を実施している^1）。人工血管感染が疑われた34例の患者においてFDG-PET / CTを実施し、FDGの人工血管への集積具合を二人の医師で5段階に評価した；Grade1:集積なし、Grade2:びまん性に軽度集積、Grade3:限局した軽度の集積またはびまん性の強い集積、Grade4: 限局した重度の集積、Grade5: 限局した重度の集積+体液貯留/膿瘍形成。このうち、Grade1,2を陰性、Grade3~5を陽性と診断した。生検や切除した人工血管から得られた培養物で感染の有無を判定した。その結果、全34例のうち、27例の真陽性、1例の偽陽性、6例の真陰性の評価を得た。したがって、人工血管感染の診断のためのFDG-PET / CTの感度は100％、特異度は86％、精度は97％となった。

 

　また、Chih-Yung Changらの研究によると、18F-FDG PET/CTの2時点撮影（dual-time-point ¹⁸F-FDG PET/CT imaging；DTPI）によって偽陽性が減少する可能性が示唆されている^2）。DTPIとは、一般的なPET-CT撮影の後、45分間休息し、もう一度撮影する方法である。これは、時間経過によって非感染組織での18F-FDG活性が減弱し、感染人工血管の描写が2時点の画像比較で強調されることを期待したものであった。大動脈人工血管感染が疑われる29人の患者にDTPIを行い、初期画像のみで診断した場合とDTPIを用いて診断した場合との診断精度を比較したところ、初期画像のみで診断した場合、感度100％、特異度79％、精度83％となったが、DTPIでは感度100％、特異度88％、精度90％となり、偽陽性を減らす事に成功した。

 

　以上より、人工血管感染の診断におけるPET-CTでは、感度約100％、特異度約85％であった。しかし、これらの研究はサンプルサイズが約30と小規模で、糖尿病や抗菌薬投与の影響について検証されていないという欠点がある。DTPIなどの新たな工夫により、特異度がさらに向上することが今後期待される。

 

1）Diagnostic Performance of 18F-FDG-PET/CT in Vascular Graft Infections

 

European Journal of Vascular and Endovascular Surgery　Volume 49, Issue 4, April 2015, Pages 455-464

 

2）Added Value of Dual-Time-Point ¹⁸F-FDG PET/CT With Delayed Imaging for Detecting Aortic Graft Infection

 

Medicine (Baltimore). 2015 Jul; 94(27): e1124

寸評：Nは少ないですが,PETCT案外使えそう、ということで勉強になりました。診断に関する論文では、ゴールドスタンダードの正しさ度合いが大事です。

 

「化膿性脊椎炎に対する外科的治療において、 人工物の留置は予後にどのような影響を及ぼすのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「化膿性脊椎炎に対する外科的治療において、

 

人工物の留置は予後にどのような影響を及ぼすのか」

 

 

 

 

 

　化膿性脊椎炎の治療の基本は、原因菌を同定後に適切な抗菌薬を投与することである^１）。しかし、以下の場合には外科的介入が必要となる場合がある。⑴ 膿瘍があり、カテテールを用いたドレナージでは排膿が不十分である、⑵ 脊柱インプラントに関連した感染である、⑶ 脊髄圧迫所見がある、の3つの場合である^２）。手術内容としては、デブリドマンのみ、もしくはデブリドマンにインプラント挿入による装具固定術を追加したものである。脊椎の不安定性が存在する場合は後者が選択される^１）。そこで私は、感染巣に人工物を留置することは果たして患者の予後に悪影響を及ぼさないのかと疑問に思い、今回調べた。

 

 　Ki-Ho Parkらは外科的介入が行われた化膿性脊椎炎の患者153人に対して、後ろ向き研究を行った。94人 (61.4%) にデブリドマンのみ、59人 (38.6%) にデブリドマン及び装具固定が行われた。抗菌薬治療期間の中央値は前者が66日、後者が80日であった (p=0.22)。 感染関連死亡率 (2.1% vs 0%、p=0.52)、治療失敗率 (1.1% vs 5.1%、p=0.30)、再発率 (4.8% vs 6.8%、p=0.72) といった臨床的な予後に関して両者に有意差はみられなかった。また、評価可能な126人に対して後遺症の発症率を比較したところ、両者に有意差はみられなかった (28.2% vs 34.5%、p=0.44)。 後遺症の重大な危険因子としては、単変量解析において以下の3項目が示された。⑴ 診断までに3週間以上要したこと (p=0.02)、⑵ 神経学的欠損が存在すること (p=0.006)、⑶ 頚椎/胸椎の関与があること (p=0.02) 、である^３）。

 

　 Ki-Ho Parkらはさらに、デブリドマン及び装具固定を行った患者群において、抗菌薬治療期間の長期化に応じて、再発率は有意に減少傾向にあることを示している。結果としては、4-6週：22.2%、6-8週：9.1%、8週以上：2.6% (p=0.04) であった。これについてはデブリドマンのみを行った患者群においても、22.2%、5.3%、1.8% (p=0.04) と有意に減少傾向がみられた。両者を比較すると、6週未満の抗菌薬投与において再発率は同率に高値である。単変量解析においては、外科的介入を行った患者に対して、6週未満の抗菌薬治療は唯一の危険因子であることが有意に示された (p=0.009)^３）。

 

　今回の研究は全て後ろ向き研究であるため、データが不完全であり、また追跡が行えなかった患者も存在する。よって、バイアスがかかってしまった可能性がある。しかし結論としては、化膿性脊椎炎の治療における装具固定は予後に悪影響を及ぼさないと言える。したがって、脊髄の安定性が必要とされる化膿性脊椎炎の管理においては、感染の再発や合併症を危惧せず、装具固定を行なうべきである。ただし外科的介入に伴う抗菌薬治療期間に関しては、再発率の軽減のために、6週以上に設定することを考慮する必要がある。

 

　

 

１） ハリソン内科学　第5版

 

２） Werner Zimmerli, M.D. ;Vertebral Osteomyelitis ;N Engl J Med 2010,362:1022-1029, March 18 2010,DOI: 10.1056/NEJMcp0910753

 

３） Ki-Ho Park, Oh-Hyun Cho, Yu-Mi Lee, Chisook Moon, Seong Yeon Park, Song Mi Moon, Jung Hee Lee, Ji Seon Park, Kyung Nam Ryu, Sung-Han Kim ;Therapeutic Outcomes of Hematogenous Vertebral Osteomyelitis With Instrumented Surgery ;Clinical Infectious Diseases, Volume 60, Issue 9, 1 May 2015, Pages 1330–1338

寸評：何か心配事項、懸念事項があるときはそこで思考停止にならず、徹底的に考え抜き（演繹法）そして、先行研究を調べ尽くすのが大事です（帰納法）。どちらもやり、勇気ある結語に持っていっている佳作です。

 

「中心静脈カテーテル挿入においてルーメン数の違いが血栓形成と化膿性血栓静脈炎の発症に影響を与えるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

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あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「中心静脈カテーテル挿入においてルーメン数の違いが血栓形成と化膿性血栓静脈炎の発症に影響を与えるか」

ICUでの重症患者では複数の薬剤投与が必要となるため複数ルーメンを持つ中心静脈カテーテル（CVカテーテル）が使用される。ルーメン数の違いにより血栓形成と化膿性静脈炎の発症率に差が生じるのか興味が湧き検討した。

複数ルーメンのCVカテーテルと単ルーメンのCVカテーテルの化膿性血栓性静脈炎で直接比較した論文は見つけることはできなかった。そこで、複数ルーメンにすることによりカテーテル径が拡大することや、ルーメンに血栓が形成されやすくなることが感染症罹患リスクとなるか疑問に思い調べた。

まず、CRBSIの発症率との関連を調べた。Cameron Dezfulian氏らは基準を満たした計１５の論文をもとに、シングルルーメンと比較したマルチルーメンにおけるCRBSIのリスクを計算した。それによるとCRBSIはマルチルーメンカテーテルでより高頻度でみられた（95％信頼区間1.00-4.66）が、有意差はなかったとしている(要約オッズ比1.30; 95％信頼区間0.50-3.41)。著者らは結論として、限られた数の論文のメタ解析であることを踏まえた上で、複数ルーメンのCVカテーテルは単一ルーメンのCVカテーテルと比較して感染リスクがわずかに高いが、論文評価スコアがAもしくはBの論文ではその差はさらに小さくなる。また複数ルーメンのCVカテーテルを使用した場合の感染リスクのわずかな増加は、その有用性によって相殺され、それによって複数ルーメンのCVカテーテルの使用が制限されるべきではないとしている。^（１

次に、ルーメン数と血栓形成との関連を調べた。O’Brien J氏らが調査したカテーテルとカテーテル関連血栓症（CRT）の関連についての前向き調査によると、ダブルルーメンカテーテル（１９６１例）と単ルーメンカテーテル（５４４例）のそれぞれの使用によるCRTの合併数は２４例・０例、またCRTではない血栓症の合併数は１９３７例・５４４例となり、CRTに関連しない血栓症に対するCRTの合併数の割合は１．２２％・０．００％となり有意差が認められた（p=0.005）。著者らはカテーテル数のルーメン数により血栓の発症率とCRBSIの発症率を下げることができることを示している。ただし、リミテーションとして通常、複数のルーメンを必要とする患者の多くの併存疾患を有し、既にカテーテル関連の合併症を経験する可能性が高いことを挙げている。（２

以上、上記より調べた範囲ではルーメン数の増加が化膿性血栓性静脈炎に直接的に影響を与えるか分からなかった。ただし、血栓形成率は複数ルーメンの方が上昇するため、何らかの原因により結果として菌血症に至った患者において複数ルーメン使用は血栓に細菌が付着し持続菌血症となることが考えられる。そのため広義の意味での化膿性血栓性静脈炎のリスクと考え、血栓検索や持続菌血症の有無の確認が必要と考える。

（１　Dezfulian C¹, Lavelle J, Nallamothu BK, Kaufman SR, Saint S: Rates of infection for

      single-lumen versus multilumen central venous catheters: a meta-analysis,

　　　Crit Care Med. 2003 Sep;31(9):2385-90.

(2   O'Brien J, Paquet F, Lindsay R, Valenti D: Insertion of PICCs with minimum number of lumens reduces            

     complications and costs, J Am Coll Radiol. 2013 Nov;10(11):864-8. 

寸評：学生らしい素朴なギモンですが、素朴な疑問はとても大切で、プロになってからも素朴であり続けるべきです。良い考察でした。

「肺炎と結膜炎を同時に来しうる原因にはどのようなものがあるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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「肺炎と結膜炎を同時に来しうる原因にはどのようなものがあるか」

 

　肺炎と結膜炎はどちらもcommonな病態であるが、肺炎と結膜炎が同一の原因によるものと考えられた場合、二つの症状を一元的に説明できる疾患を知っておくことが診断の一助となるのではないかと考えた。そこで、「肺炎と結膜炎を同時に来しうる原因にはどうようなものがあるか」について調べた。

 

　両者を同時にきたす原因についてまとめられた報告がないため、教科書的なものとAzariらによる結膜炎の診断と治療に関するシステマティックレビュー¹⁾などを参考に「成人の市中肺炎と結膜炎を同時に来す疾患・病態」を検討した。

　その結果、感染性のものとしてアデノウイルス、Mycoplasma pneumoniae、麻疹、レプトスピラ症を、非感染性のものとしてシェーグレン症候群をはじめとする膠原病を見出した。アデノウイルスは咽頭結膜熱や急性濾胞性結膜炎、気管支炎・肺炎を起こしうるウイルスであり^2）、アデノウイルスを原因として肺炎と結膜炎を発症するという報告が散見される。M. pneumoniaeはStevens-Johnson症候群様の皮膚粘膜障害を起こす病原体として知られており^3）、結膜炎症状も呈する。麻疹は発熱や皮疹、結膜炎といった症状を呈すると共に肺炎を合併することが知られている⁴⁾。レプトスピラ症は結膜充血や肝障害などに合併して、肺炎症状を呈することがある^5）。また、この他にも、Streptococcus pneumonia、 Haemophilus influenzae、 Staphylococcus属などは両者で代表的な病原菌であり、同一の原因となりうるが、今回調べた中で肺炎と結膜炎を同時に発症したというような報告は見つけられなかった。Azariらが挙げる結膜炎に関連する全身疾患のうち、肺炎も来しうるものとしてシェーグレン症候群や関節リウマチ、SLEなどの膠原病がある。シェーグレン症候群は9-20%の頻度で肺症状を呈し、その最も典型的なものは間質性肺炎である^6）。また、他の膠原病でもシェーグレン症候群と同様に結膜炎と間質性肺炎を呈する場合がある。

 

　肺炎と結膜炎の症状を同時に呈していた場合、一元的にその病態を考えるならば上記のような病原体の感染や膠原病を鑑別に挙げることができる。したがって、この情報のみで診断を確定することは不可能ではあるが、早期に疾患や病原体を想定することができ、診断だけではなく感染管理の観点からも有用と言える。このことから、今回検討した「肺炎と結膜炎を同時に発症する」という情報は臨床的に意義があると考えられる。

 

〈参考資料〉

・ハリソン内科学　第5版            ・眼科学　第2版

• Azari AA et al.: Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment: JAMA. 2013.
• 南波広行・和田靖之：アデノウイルス感染症：耳展 51: 456-461, 2008.
• Canavan TN et al.: Mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis as a syndrome distinct from Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme: a systematic review.: J Am Acad Dermatol. 2015.
• Moss WJ et al.: Measles.: Lanset. 2017.
• Haake DA et al.: Leptospirosis in humans.: Curr Top Microbiol Immunol. 2015.
• Flament T et al.: Pulmonary manifestations of Sjogren’s syndrome.: Eur Respir Rev. 2016.

寸評：こういうのは調べてみないと分からないですね。そして、調べてみると、臨床現場には報告の価値のある貴重な症例に満ち満ちているのですが、ちゃんと調べないからスルーしてしまってる。もったいないですね。

Klebsiella菌血症で感染性心内膜炎を合併するリスクを どこまで考えるべきか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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Klebsiella菌血症で感染性心内膜炎を合併するリスクを

 

どこまで考えるべきか

 

 

 

まず、Klebsiella菌血症の中で感染性心内膜炎(IE: Infective Endocarditis)を合併した割合を示す研究結果を探したが、残念ながらそのような研究報告は見当たらなかった。だが、KlebsiellaによるIEのケースレポートは幾つか報告されている。それらの内、最も多い症例数をレビューした文献は1998年の50例のKlebsiellaによるIEの臨床的特徴などをまとめたものである。^１）これら50人の症例の感染経路は、不明のもの32例を除くと最も多いものが尿路感染で7例であった。あとは順にペースメーカー感染からの波及が3例、口腔からが2例、肺からが2例、心臓血管術後2例、腹部手術後1例と続いていた。感染部位をみてみると、感染部位不明例を除く自然弁14例中の感染部位は、大動脈弁(AV) 8 例 僧帽弁(MV) 3例 AV/MVの両方 が2例 であり、同じく感染部位不明例を除く人工弁9例中の感染部位は、AV 6例 MV 2例 AV/MVの両方が 1例 であった。一般的にIEは自然弁ではAV、人工弁ではMVが多いため、人工弁の症例でもAVの方が多いのは特徴的であるといえる。

 

 

 

IE患者からみてみると、Klebsiella菌に起因するものはIE 全体の約0.2％ほどである。^２）したがって、IEの起因菌の中では非常に頻度が低く、稀なケースであるといえる。しかし一方で、人工弁のIE の4.1％を占めており、自然弁よりも割合が大きいと報告されている。^３）このことは、人工弁はKlebsiella菌によるIEを引き起こすリスク因子になりうる可能性を示唆していると考える。先に述べた50例のケースレポートでも14例が人工弁であった。これは弁不明の5例を除外した45例の中で31％を占めている。一般的にIEでは人工弁での発生率は10〜30％なので多い部類であるといえる。さらに、感染源が分かっている18例では7例が人工弁であった。これらのことから、人工弁挿入中であることはKlebsiellaによるIEのリスク因子となるかもしれないと推察した。

 

 

 

また、Klebsiella起因菌のIEは、広範囲の抗生物質治療にかかわらず死亡率は約50％と他の起因菌のIEよりも高いという結果がでていた。^１）４）2007年の研究でも、非HACEKグラム陰性心内膜炎（Klebsiellaを含む）患者では院内死亡率が24％であったのに対して、他の原因によるIE患者では17％であった。^２）これらより、KlebsiellaによるIEは予後が他の起因菌に比べ悪いと考えられる。 

 

 

 

以上の結論として、Klebsiella菌血症では、IEを合併した場合の予後の悪さも考慮すると、頻度は少なくとも、人工弁、特に大動脈弁でのIE のリスクは血液培養が陰性になるまで考えた方が良いだろう。

 

 

 

【参考文献】

 

ハリソン内科学　第５版

 

専門医のための循環器病学　医学書院　

 

１）M.J. Anderson, E.N. JanoffKlebsiella endocarditis: report of two cases and review　Clin Infect Dis, 26 (1998), pp. 468-474

 

２）Morpeth S, Murdoch D, Cabell CH, Karchmer AW, Pappas P, Levine D, et al. International　collaboration on endocarditis prospective cohort study (ICE-PCS) investigators. Non-HACEK gram-negative bacillus endocarditis. Ann Intern Med 2007;147(12):829–35.

 

３）Roodpeyma S. Klebsiella pneumoniae endocarditis. Arch Pediatr Infect Dis 2015;3(2):e20079. doi:10.5812/pedin- fect.20079

 

４）Rivero A, Gomez E, Alland D, Huang DB, Chiang T. K2 serotype Klebsiella pneumoniae causing a liver abscess associated with infective endocarditis. J Clin Microbiol. 2010; 48(2): 639-41

 

 

 

 寸評：比較的アイデアは月並みなのですが、「どこまで」と書いて二元論を廃したのは悪くなかった。議論の持っていきかたもわりとよかったです。