modified Duke criteriaの修正点

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

IEの診断基準であるDuke criteriaでは症例を"definite IE", "possible IE", "rejected IE"に分類し、"definite IE", "possible IE"はそれぞれ病理学的criteria、あるいは合致する臨床的criteria（Major criteria /Minor criteria）の組み合わせにより診断する。1994年に提案されたDuke criteria（以下、旧基準）は感度80％を超え、特異度や除外診断の精度についても高い評価を得てきた^［3］が、2000年にはその問題点を修正したmodified Duke criteriaが発表された。旧基準からの修正点と根拠をまとめる。

 

ü  "possible IE"の定義を変更

『少なくとも1つのMajor criteriaと1つのMinor criteriaを満たすもの、または少なくとも3つのMinor criteriaを満たすもの』

"possible IE"の項目に含まれる患者に対しては、診断や抗菌薬投与は各臨床医の判断に任される。旧基準では"possible"の範囲が『"definite"とは診断できないが"rejected"にも合致しないもの』と広すぎることが問題点として指摘されていたことから、診断の精度を上げるために変更を加えた。

これに伴い、"rejected IE"には『"possible　IE"の定義を満たさないもの』が含まれることとなった。"definite IE"の定義に変更はない。

試験の結果、病理学的にIEが証明された100例での"definite"と"possible"の内訳は変化しなかった。が、旧基準で"possible"と診断される301例のうち50例(17％)が"rejected"に移行していた。このうち45名を追跡調査した結果、20名は2-4週間の治療を受け、25名は無治療または2週間以内の治療を受けた。6ヶ月間で、45名のうち3名が、"definite　IE"の診断で再入院となった。

 

ü  Minor criteriaの修正

『心エコーでIEに矛盾しないが、Major criteriaは満たさないもの』を削除

旧基準ではTTEで非特異的な弁膜肥厚があるケースを想定して上記の項目を含んでいたが、Duke大学のデータベースによると実際にこの項目が使用された例は5％程度にとどまり、かつTEEが施行された例では使用されていなかった。TTEで不明瞭な病変はTEEにて確認することが望ましいと考えられたため、削除された。

また、血管イベントの項目をMajor criteriaに変更すべきだという指摘があったため検証を行ったところ、約8％の症例が"possible"から"definite"へと移行した。しかし、脳卒中や血管炎、リケッチア症など数多くの症例が"possible IE"に含まれることとなり、それらに加えて合併症が存在する症例では鑑別が困難となるため、変更には至らなかった。

 

ü  Major criteriaの修正

Staphylococcus aureusの菌血症はその感染源によらずMajor criteriaを満たすものとする

旧基準では市中感染のみMajor criteriaとしていたが、近年の研究やDuke大学データベースを解析した結果、院内感染によっても十分に起こりうることが判明した。また、院内感染のうち半数前後が、カテーテルなどの除去可能な感染源によるものであるというデータもある。したがって、感度を上げるため、院内感染や除去可能な感染源についても、Major criteriaに含めることとした。

 

『Coxiella burnetii血培陽性または血清IgG検査陽性』を追加

旧基準によるとQ熱血清検査はMinor criteriaに含まれることとなっていた。しかしQ熱におけるIEの20症例中4症例が"possible IE"と診断されたデータがあることから、感度を上げるためMajor criteriaに追加された。

 

IEが疑われる症例でTEEの施行を推奨する

旧基準ではTTEを重視していたが、現在ではvegetationの発見に関してTEEの感度が優れていることが評価されてきた。Duke criteriaにおけるTEEとTTEの役割を検証したところ、総じてTEEはTTEよりも感度が高く、IEが疑われる("possible"以上の)症例でTEEを利用することの重要性が示唆された。とくに弁周囲膿瘍など複雑なケースや人工弁におけるIEではTEEを最初の検査として使用することを主張している。

 

 

小児では、旧基準における"definite IE"の感度81％、modified Duke criteriaでは88％であったとの研究が存在する^［5］。とはいえ、modified Duke criteriaの追試験はまだ少ないようであり、最終的な感度・特異度を確認することはできなかった。新たな調査に基づく問題提起が必要と考えられる。

 

【参考文献】

［1］Clinical Infectious Diseases 30:633–638, 2000.

［2］The American journal of medicine 96, 1994 Mar;96(3):200-9.

［3］UpToDate "Infective endocarditis: Historical and Duke criteria"

［4］UpToDate "Diagnostic approach to infective endocarditis"

［5］Pediatrics2003; 112: e467-e471