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本日のＪクラブ

アスピリンはVTEの二次予防によいかも。5％くらい（絶対値で）減らせる（中央追跡は23.9ヶ月）

NEJM 2012;366:1959

 

 

再発性UTI(女性）Lactobacilliを使えるか？STと比較。オランダでやっているのでベースラインの耐性はマレと仮定。non-inferiorではないけど、耐性は減る。利己か？利他か？

Arch Intern Med 2012;172:704

 

infantsの重症感染症（CRP高くて症状あり）に抗菌薬プラス亜鉛でどうなるか？治療失敗などのアウトカムは亜鉛群でベター。ITTとper protocolがいったりきたりする変なスタディー。

Lancet 2012;379:2072

 

 

ALIにマクロライドが効きますか？というスタディー。ALIって死語？ってのは置いておいて。他のスタディーのpost hoc analysis。adjustすると180 day mortalityはマクロライド投与群で低下。propensityでも。お腹動かすためにエリスロマイシン使うと一石二鳥（かも）。

Chest 2012;141:1153

 

HIVと身体障害者制度

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで

 

■  身体障害者制度

1998年より、HIV感染者は内部障害の「免疫機能障害」として、一定の基準を満たせば1級～4級の等級で身体障害者手帳を取得可能となっている。手帳を所得した患者が申請可能な助成には以下が挙げられる。

1.  自立支援医療費 身体障害者手帳取得後、もしくは申請中で治療が始まる場合に利用できる。

2.  重度心身障害者医療費 自治体が定めた一定以上の等級を満たし、所得制限をクリアした場合に利用できる。

3.  障害年金 初診から一年半以上が経過し年金の納付要件と診断基準を満たせば申請可能。

HIV感染症の治療では、抗HIV薬3剤以上を併用した強力な多剤併用療法（ART）を行う。健康保険を適応した上でも、感染患者は初診で1～2万円、ART開始後は毎月6～7万円を自己負担することとなる。多くの患者が、身体障害者認定を受け、経済的に援助を受けることを必要としていることは明らかである。

 

■  身体障害者制度利用の際の問題点

①  プライバシーの問題 身体障害者手帳には「ヒト免疫不全ウィルスによる免疫の機能の障害」として記載されるが、各サービスを利用する際にはこの手帳の提示が必要となる。HIV感染者は視覚的に障害が理解されにくく、本人確認の際に手帳を提示して初めてHIV感染者という事実が暴露されることとなり、プライバシーの保護が難しい。HIV感染者の中には、診断後も周囲の人に感染について知られたくないという理由で、申請を躊躇する患者もいると考えられる。

 

②  ４週間の経過観察 身体障害者手帳を申請する際に指定医が記入する身体障害者診断書・意見書の記入事項に“CD4陽性Tリンパ球”とあるが、この値も含めて４週間以上間隔をおいて実施した連続する２回の検査値を記載するように指示されている。しかしこの４週間の間にかかった医療費は、自立支援医療費や重度心身障害者医療費の適応対象とならない。また、HIV感染の診断と同時に日和見感染やHBV重複感染の有無を調べるなど多くの検査をする必要があるが、患者の負担を考慮すると、認定後まで延期される検査もある。これに加えて、治療によって認定の可否が左右する、という問題がある。例えばHBV感染があり、HBVに対する治療が必要な場合、CD4の値に関わらずに抗HIV療法を開始することが推奨されている。この場合の等級認定はウィルス量に依存するが、４週間の間にARTが奏効し、ウィルス量が減少すると、認定条件から外れることもある。つまり、2回の検査間で治療を開始することによって、患者は、助成対象とならない高額な医療費を支払い、治療しなければ得られるはずの援助を失うという2つの不利益を与えられる。また、そもそも重度心身障害者医療費の対象とならない患者が助成を受けたい場合には、病態が悪化するのを待つしかない。しかしARTはCD4の低下の程度が少ない間に開始することが推奨されている。これは患者にとって非常なジレンマであると考えられる。

 

【参考文献】

抗HIV/エイズ薬の考え方、使い方、そして飲み方

HIV感染症「治療の手引き」　第15版　HIV感染症治療研究会

「制度の手引き」HIV感染症の医療体制の整備に関する研究班

リウマチ性多発筋痛症

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ベーチェット病と難病指定について

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ベーチェット病は口腔粘膜、皮膚、眼、外陰部において急性炎症が反復することを特徴とし、増悪と寛解を繰り返しながら遷延した経過を辿る難治性疾患である。発症から数年以内が最も活動性が高く、その後次第に鎮静化していく。再発性の口腔内潰瘍、陰部潰瘍、反復性のブドウ膜炎を３主徴とし、これが診断の指標となるが、生命予後は遅発性である神経、腸管、血管ベーチェットの特殊病型において特に悪い。また、眼症状は著しくQOLを下げることになる。

ベーチェット病の病因は未だにはっきりとはしておらず、また治療に用いられる薬物も非常に高額であるが、このような難治性疾患に対して難病指定という制度がある。

難病の定義は、①稀少性，「おおよそ患者数5 万人未満」、②原因不明，③効果的な治療法未確立、④生活面への長期にわたる支障（長期療養を必要とする）とされ、難病指定制度は、難病の調査研究の推進、医療費の自己負担の解消を目的として昭和47年10月より開始された。当初調査研究の対象を、重症筋無力症、SLE、サルコイドーシスといった８疾患とし、ベーチェット病もこの最初に対象となった疾患の１つであった。その後、対象疾患は増え続け、平成21年における調査研究対象130疾患、治療研究対象56疾患にまでなっている。

治療研究対象疾患の治療費は、社会保険各法の規定に基づく自己負担の全部または一部に相当する額の1/2 を毎年度の予算の範囲内で都道府県に対して国が補助する、とされている。この際、患者の所得や治療状況を考慮に入れ、患者の自己負担分は入院の場合は0 ～ 23,100 円/ 月、外来の場合はその半分、と規定されている。

ここまで難病指定の制度について述べてきたが、現在この制度は多くの問題点を抱えており、以下に挙げていきたいと思う。

①    先に述べた治療研究対象疾患の治療費を国は30%も負担できていない点。

②「疾患としての卒業生」がいないという点。すなわち、ある疾患についてはもう難病に指定しておかなくてもよいほどに原因も解明され治療の手立ても整ってきていても、生活がかかっている患者が多く、簡単に特定疾患としての指定を外すのは難しい。また、疾患としての認定は外さずに対象とする障害度を挙げて受給者数を抑制する方策を採用しようとしても、同様の理由で難しい。

③    特定疾患に指定されて医療費補助も受けられる疾患と非常に類似した症状や経過を示す疾患でありながら、異なる疾患であるということで除外され医療費補助の対象にしてもらえないというように、指定(選定)基準が必ずしも明確とは言い難い点。（特に、小児慢性特定疾患治療研究事業で補助を受けていた患者が、制限の20歳を超えた場合の、いわゆるキャリーオーバーの問題）

このように多くの問題点を抱える難病指定制度であるが、これまで果たしてきた役割は大きく、

これからもその役割は変わらないだろう。これらの問題を解決していくのは容易ではないが、常に議論を続けていく必要がある。

 

参考　１）膠原病学　改訂４版　塩沢 俊一 著

２）『保健医療科学』  第60巻  第2号 （2011年4月）

 

成人におけるパルボウイルス感染

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○病態

 

パルボウイルス属では、パルボウイルスB19型だけがヒトに感染する。(1)伝播は通常呼吸器を介し、四肢の浮腫を伴う発疹と関節痛で発症する。パルボウイルスB19型に感染するとウイルスの細胞毒性によって、赤血球産生が停止する。免疫正常者では、ウイルス血症と赤血球産生の停止は一時的である。

○臨床症状 

パルボウイルスB19型の感染は、15歳以下の小児の約半数、高齢者では約90%以上が既感染である。そのため、小児で目にすることの多い疾患ではあるが、小児と成人では出現する臨床症状が異なる。成人では、小児で典型的な伝染性紅斑の皮膚症状は呈さないことがあり、また成人の約半数は多発性関節症を呈する。成人で出現する発疹と関節痛も男女間で差があり、どちらの頻度も男性より女性で高い。(2)また、妊娠中の女性がパルボウイルスB19型に感染すると、胎児は胎児水腫・胎児死亡、感染の遷延による先天性貧血を呈することがある。 

・伝染性紅斑 殆どのパルボウイルスB19型感染は不顕性感染である。症候性パルボウイルスB19型感染症の主症状は、伝染性紅斑(slapped-ceek病)である。曝露の約7~10日後に軽微な発熱を前兆とし、数日後に顔の発疹が生じる。発疹の程度や分布は様々で、他のウイルスによる発疹と鑑別するのは難しい。成人はこの伝染性紅斑様の皮膚症状を呈さないことがある。

・多発性関節症 症状を呈する関節はしばしば左右対称で、手の小さな関節、足首、膝、手首などに関節痛を認める。通常2,3週間以内で改善するが、数か月にわたって症状が繰り返すことがある。

・一過性骨髄無形性クリーゼ(TAC) 不顕性の一時的な網赤血球減少症は、パルボウイルスB19型感染症の多くで起こる。異常ヘモグロビン症、赤血球酵素異常症、自己免疫性溶血性貧血を基礎疾患にもつ患者では、赤血球産生が停止すると、重傷な貧血症を伴うクリーゼを引き起こし、患者は重篤な貧血を呈する。

・赤芽球癆、慢性貧血 慢性パルボウイルスB19型感染症は、先天性免疫不全、AIDS、リンパ増殖性障害(特に急性リンパ性白血病)と移植を含む様々な免疫抑制患者で報告されている。これらの患者は血清中のパルボウイルスB19型のIgG抗体が低値で、ウイルスDNA量は多く、骨髄では巨大前正赤芽球がしばしば散在しており、網赤血球減少を伴う貧血が持続する。赤血球以外の造血系が影響を受けることは滅多にないが、一過性の好中球減少症、リンパ球減少と血小板減少(ITP含む)が報告されている。

・胎児水腫 妊婦の年間罹患率は1%までと推計されている。妊娠中のパルボウイルスB19型感染症は、胎児水腫や胎児死亡を引き起こすことがある。経胎盤性の胎児感染症のリスクは約30%、胎児死亡のリスクは約9%である。先天性感染症のリスクは1%未満である。パルボウイルスB19型には催奇形性はないと考えられるが、眼・中枢神経障害や先天性貧血の症例が報告されている。

○診断と治療

免疫正常者の診断は、伝染性紅斑の発疹と共に現れるIgM抗体の検出による。IgG抗体は第7病日までに検出され、生涯持続する。ウイルスDNAの検出は、TACの初期または慢性貧血症の診断に用いられる。

パルボウイルスB19型に対して効果的な抗ウイルス薬はなく、治療は対症療法となる。対症療法として、TACでは輸血が必要となり、免疫抑制患者では健康供血者由来免疫グロブリン製剤(IVIg)で持続感染を治癒させることができる。しかしIVIg治療は、パルボウイルスB19型関連の多発関節炎では効果がない。持続感染を起こしているTAC患者や免疫抑制患者は、感染性を有することに留意しておくべきである。

 

・   参照

1) Kaufmann B.2004”The structure of human parvovirus B19”Proc Natl Acad Sci U S A. 2004;101(32):11628

2)Anthony D. 1989,”Clinical Manifestations of Human Parvovirus B19 in Adults” Arch Intern Med. 1989;149:1153-1156

3)Harrison’s Internal Medicine, 18th edition　p.1478-1481

 

頭痛の鑑別

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転換性障害

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[定義]転換性障害(conversion disorder)とは、中枢神経系あるいは末梢神経系について現代の解剖学や生理学の概念では説明がつかないような身体機能の障害のことである。¹⁾

[症状]随意運動または感覚機能の欠損に関するもの、例えば、触覚または痛覚の消失、歩行異常、失声、難聴、または擬似癲癇などがある。¹⁾²⁾ただし、身体化障害と違い一つの症状が中心となる。³⁾これらの症状は意図的に作り出され、演じられたものではないという点で詐病とは異なる。²⁾精神分析的理論によれば、転換性障害は無意識な内的葛藤の抑圧によるものであり、不安が身体症状へと転換したものである。¹⁾症状は禁じられた願望や強い衝動の表出を一部許容し、その結果患者は、受け入れがたい衝動意識に直面する必要がなくなる。¹⁾つまり、転換性障害の症状は無意識的葛藤と象徴的関係を持っている。

[疫学]転換性障害の発病者の多くは女性で、年齢は一般に小児期後期から成人早期にかけて、発生率は一般人口10万人あたり、11～500人の範囲を示している⁴⁾。一般病院の20-25％の患者が転換性の症状を持っていると推定され、5％が転換性障害の基準を完全に満たしており、神経内科の患者ではより増加するという報告もある。⁵⁾

[診断]転換性障害の診断は大変難しい。臨床医は、神経症状の原因と心理的要因の十分な関連を見出し、かつその症状は虚偽性障害などの結果でないことを判断しなければならない。¹⁾また、診断基準によれば、症状が疼痛や性機能障害に限られている場合や、他の精神疾患で説明される場合は除外される。⁴⁾しかし、解剖学的および生理学的知識は不完全なものであり、客観的評価に用いられる方法は限られている。広範な神経疾患が転換性障害と誤診されているので⁵⁾、この診断は定期的に再評価されるべきである。

[治療]複数の医療従事者が転換性障害に関与するということを考えると、治療する臨床医間の意思疎通が、一貫した治療を続けるために必要となってくる。その他にも、転換性障害が疑われる患者にはなるべく過度の検査を控える、うつ病などの精神合併症に注意することなどが挙げられる。⁵⁾催眠や抗不安薬、行動的リラクゼーション(弛緩)法は、症例によっては有効である。¹⁾転換性障害の患者の大部分は数週間以内に治癒するが、20〜25％は一年以内に再発してしまう。

[考察]私たちは、原因不明の神経症状を持つ患者を安易に転換性障害と診断してはいけない。なぜならば、無意識的に未知のものに対する逃げ道としてそれを使用してしまう可能性があるからである。現代の医療の発展は、転換性障害の誤診を防ぐことに少なからず繋がっているだろう。そして、私たちは誤診を防ぐために細心の注意を払い常に疑いを持って診断にあたるべきである。

1)カプラン臨床精神医学テキスト第2版　2) Harrison's Principles of Internal Medicine, 18edition

3)Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis

4)DSM-IV-TR 精神疾患の診断統計マニュアル 改訂版

5)CMAJ. 2011 May 17;183(8):915-20. Epub 2011 Apr 18.Conversion disorder: advances in our understanding.:Feinstein A.

 

海産物に由来する感染症

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食品を介したリステリア感染

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病原体となるリステリア(Listeria monocytogenes)は、河川、土壌、植物など自然界に広く分布し、人畜共通感染を起こす。人におけるリステリア感染は汚染食品摂取が主要な経路である。一般の人々の2-10%の人々が無症候で保菌者となっている。健康保菌者もおり、通常は汚染食物を食べても重篤な症状をきたすことは少ないが、慢性疾患患者(悪性腫瘍、糖尿病、AIDS等)、妊婦、胎児または新生児、高齢者および免疫抑制薬投与患者では敗血症、髄膜炎などを起こし、致死率は20〜30%と高い。_［1］

 

リステリアに対して加熱殺菌は有効であるが、低温では増殖能を持つ。このことは食品衛生上、最も注目すべき特徴であり、冷蔵庫中の温度（摂氏4-10度）でも活発に増殖することが確認されている。そのため食品の低温保存・流通を食品衛生の柱にしている先進国においても問題となっている。その他、耐酸性や耐塩性も知られており、10%食塩水中においても増殖することが確認されている。_［2］

 

＜感染媒体となる食物＞_［3］

コールスローサラダ  1981年カナダにて、リステリア症に感染した羊の糞便が肥料として利用されキャベツを汚染。食品媒介リステリア症が初めて証明された。この事例では感染者41名のうち18名が死亡。

生チーズ 1985年アメリカ(122人中31名死亡)、1983-87年スイス(142人中48名死亡)、その他多くの欧米諸国で感染が報告された。日本でも2001年、北海道の根室で国内生産された生チーズを食べて感染者がでた。

生ハム 2000年夏に日本において輸入製品から菌検出。

その他、未殺菌乳、ホットドッグ(生肉の加熱処理不全)、生野菜、生肉、魚介類、スモークサーモン（長期保存が原因）、メロン(冷蔵庫での長期保存)など、生ものや加工品問わず、多くの食物からリステリア感染が報告されている。

 

参考文献

［1］FAO、Food and Nutrition Paper No. 71、No.72　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［2］Bille J. Listeria and Erysipelothrix. In: Manual of Clinical Microbiology, 9th ed, ASM 　Press, Washington, DC 2007. p.474　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［3］厚生労働省；http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000136n1-att/2r985200000138nb.pdf

豚の生食と感染症

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豚の生食、あるいは加熱不十分な豚肉の摂取による

感染症の原因微生物を右記に示す。

その中のいくつかの詳細を下記に示す。

 

•Yersinia enterocolitica

十分に加熱していない保菌ブタより感染する。胃腸炎が最も多く、下痢の頻度は低い。成人では回腸末端炎となる。特別な治療を行わなくとも症状は一過性に経過し自然治癒する。

 

•Trichinosis

十分に加熱してない豚肉、生ソーセージから感染する。発熱、腹痛、下痢、眼瞼の浮腫、筋肉痛などが主な症状である。症状の強さは摂取した幼虫数に比例する。治療はメベンダゾールやアルベンダゾールの有効性が報告されている。

 

•Cysticercosis

嚢虫を含むブタの生肉の筋組織を摂取することにより感染するが、生肉の摂食よりは糞便中の虫卵が主な感染源である。悪心、嘔吐、満腹感、腹痛、下痢、便秘などの消化器症状を訴える程度で、一般的に軽微である。ガストログラフィンによる条虫駆虫を行う。虫体が患者腸管内で融解する治療薬は腸内で自家感染を起こし、有鉤嚢虫症を起こすので禁忌である。

 

•Salmonella

サルモネラ菌を保菌するドブネズミの糞で汚染された豚肉から経口感染する。症状は急性胃腸炎で潜伏期は12〜72時間で発熱または腹痛を伴い急激に発症。悪心、嘔吐、下痢（しぶり腹）など。脱水に対する対症療法が中心である。

 

•Campylobacter spp

ウシ、ブタ、ニワトリ、ヒツジ、ウマなどの主に腸管に生息し、本菌汚染された食肉から経口感染する。症状は平均3日で下痢、強く長く続く腹痛、発熱、全身倦怠感。対症療法のみで軽快する例が多い。

 

•Listeria

ブタの生肉や加熱不十分な食肉、生ハムなどから感染する。普通は軽度あるいは無症状のまま経過するが、妊婦や乳幼児、老人では髄膜炎や中枢神経系症状、敗血症を引き起こす。重傷の場合はペニシリン系、特にアンピシリンが有効で、他にゲンタマイシン、テトラサイクリン、ミノサイクリン等の併用が効果的である。

 

•Toxoplasmosis

生や調理不完全な食肉で感染する。多くは無症状に経過する。免疫が低下している場合、リンパ節炎、心筋炎、肺炎、脳炎を起こす場合がある。治療はビリメサミンとサルファモノメトキシンを併用する。妊娠中に初めてトキソプラズマに感染すると胎児に移行し先天性トキソプラズマ症になることがある。

 

•Hepatitis E virus

E型肝炎ウイルスに感染した生の豚やイノシシの肝臓を食べた際に感染する可能性がある。潜伏期間は平均で40日で、症状は腹痛による食欲不振、暗色尿、発熱、肝肥大、黄疸、不快感、吐き気などである。対症療法が中心である。

参考文献：

人獣共通感染症(Yersinia enterocolitica：P211,212、Trichinosis：P366～P373、Cysticercosis：P419～P422、Salmonella：P231～P235、Campylobacter spp：P215～P220、Listeria：P192～P194、Toxoplasmosis：P329～P331)

UP-TO-DATE(Hepaatitis E virus infection:2012/5/16)