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SSIをできるだけ減らすにはどうすればよいか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

SSIをできるだけ減らすにはどうすればよいか？

 

　SSIは罹患率と死亡率において重要な疾患であり、医療関連感染のなかで尿路感染についで二番目に多いので、どうやって防いだらよいのか疑問をもったためこのタイトルにした。

　SSIの発症率は、外科医の経験や病院の大きさや調査の方法などによっても大きく変わるが、アメリカでは手術を受けた患者の2~5%ほどと推定されている。そしてこの数値は手術の部位によっても変動し、小腸5.3~10.6%、結腸4.3~10.5%、胃2.8~12.3%、肝･膵2.8~10.2%、開腹1.9~6.9%、虫垂1.3~3.1%、冠動脈バイパス3.3~3.7%、帝王切開3.4~4.4%、血管1.3~5.2%、関節補綴0.7~1.7%、脊椎固定1.3~3.1%、眼0.14%となっている。1）このようにSSIはさまざまな手術で問題となり、そのため予防には多様な要素が存在するため以下では子宮摘出後のSSIの抗菌薬的予防について論じる。

　アメリカのミシガン州で2012年7月から2015年2月までに子宮摘出術を受けた患者に対して後ろ向きコホート研究が行われた。分析対象となったのは21358人で、これらの患者は3つのグループに分けられた。第1群はβラクタム系抗菌薬を術前に予防投与されていた患者群(n=17827;79.1%)、第2群はβラクタムのかわりとなるような薬を投与されていた患者群(n=2878;12.8%)で、第3群は基本ではやらないような抗菌薬投与がなされていた患者群(n=653;2.8%)であった。具体的に使用された薬の例として、第1群はセファロスポリン、アンピシリン-スルバクタムなど、第2群はクリンダマイシンとゲンタマイシンもしくはキノロン併用、メトロニダゾールとゲンタマイシンもしくはキノロン併用、第3群はクリンダマイシン単剤、ゲンタマイシン単剤などである。これら3つの患者群の術後のSSI発症率は1群1.8%、2群3.1%、3群3.75%であった。第1群と比べると、第二群のSSI発症率はオッズ比1.62、95%CI1.27-2.07と有意に高く、第3群のもオッズ比2.0、95%CI1.31-3.1、と有意に高かった。2）

　このデータからわかることは、βラクタム以外の抗菌薬の予防的投与は、βラクタムの投与と比較してSSIの発症リスクになりうるということである。結論としてはβラクタム系抗菌薬の術前の投与により、子宮摘出後の患者のSSIの発症リスクを減らせる可能性があるということである。

参考文献

• UpToDate April,12 2017、 Epidemiology of surgical site infection in adults

Authors Deverick J Anderson, MD, MPH, Daniel J Sexton, MD

• Obstet Gynecol. 2016 February ; 127(2):321-329.doi:10.1097/AOG.0000000000001245.

Prophylactic Antibiotic Choice and Risk of Surgical Site Infection After Hysterectomy

Authors; Uppal S¹, Harris J, Al-Niaimi A, Swenson CW, Pearlman MD, Reynolds RK, Kamdar N, Bazzi A, Campbell DA, Morgan DM

寸評：まずは日本語力を鍛えましょう。「基本ではやらない」みたいな「だれた」日本語を使ってはいけません。発症と発症リスクの違いも細いようでクリティカルです。言葉を大事にすればレポートはどんどんよくなります。信頼区間をちゃんと入れていたのは好感が持てました。

「共通のトイレの使用によってMRSAの感染は拡大するか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「共通のトイレの使用によってMRSAの感染は拡大するか」

 

 

 　MRSAは医療者の手指や医療器具を介する接触が主な感染ルートと言われているが、共通のトイレの使用によって感染が広がるのだろうか。特に病院のトイレは患者、訪問者、医療従事者など多くの人が利用するため、感染を拡大する温床になるのではないかと思い、今回のテーマを設定した。

 Mary Anne GianniniらがSt. Jude Children's Research Hospitalで実施した前向き研究によると、外来患者、入院患者、訪問者、医療従事者が共有するトイレ施設において、MRSAは、アルコールワイプのないトイレの3.3%から検出され、ワイプで消毒した後に採取した検体からは検出されなかった。^１)

Boyce JMらが500床の病院で前向き観察研究を行った。彼らは患者を①糞便中にMRSAが検出された群（8人）と、②喀痰、鼻汁などでMRSA陽性だが糞便検査ではMRSAが検出されなかった群（5人）とに分けた。患者の部屋内で検体を採取し調べたところ、トイレの便座において、①から約62％、②から約35％の率でMRSAが検出された。検出されたMRSAの型は患者の菌型とかなり類似していたので、便座の汚染の原因は主に患者からのMRSAだと考えられる。^２）

これらのデータは、病院内のトイレにMRSAが存在する可能性があること、MRSA陽性の患者がトイレを使用すると便座がMRSAで汚染される可能性があることを示す。

確かに、接触感染予防策を用いなければMRSAの感染が拡大することから^３）、トイレの共用がMRSAとの接触機会を増やし、MRSAの感染拡大に寄与する可能性はある。しかし、トイレでのMRSA検出が伝播に関係することを示すデータが見つけられなかったため、共通のトイレの使用によって感染拡大がおこるかどうか結論付けることはできなかった。

 

（参考文献）

^１）Are toilet seats a vector for transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus?2009

；Mary Anne Giannini, MT, CIC,1Donna Nance, RN,1 and Jonathan A McCullers, MD1,2　

 

^２）Widespread environmental contamination associated with patients with diarrhea and methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization of the gastrointestinal tract.2007

Boyce JM1, Havill NL, Otter JA, Adams NM.

^３）CDC　Guideline　2007 、SHEA　Guideline

 

寸評：良いレポートです。テーマ設定もユニークだし、かといって奇をてらっておらず、臨床的に地に足の着いたテーマです。文献もrelevantで、制限がありながらも一定の結論はくだせています。論文オタク的な揚げ足取りもない。

人工物感染の場合に人工物を抜去せずにどのように長期管理するか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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人工物感染の場合に人工物を抜去せずにどのように長期管理するか

 

治療のために体内に埋め込んだスペーサーや人工関節などの人工物が感染源となることがある。人工物などの異物の存在下では，わずかな細菌数でも感染症を発症しやすいので，プレートや人工関節などの生体材料が感染するとこれらを抜去せざるをえないことが多い。抜去手術に患者が耐えうるかという問題や患者の希望により長期的に保存的治療を選択する場合がある。そこで、人工物を抜去せずにどのように長期管理をするかについて検討することにした。今回の人工物感染の調査ではデータ量の多い人工関節置換術後の感染症を代表例として調査した。

治療については米国感染症学会によるガイドラインより、デブリードメントのみで人工関節を温存した場合の治療について、①原因菌別に最適な静注抗菌薬または経口抗菌薬の4～6週間の治療、②経口抗菌薬によるchronic suppression(長期抑制、以下suppression)を投与期間を決めずに行うことが記載されている。suppression を行う場合、抗菌薬投与による治療効果と長期間の抗菌薬投与による毒性について、臨床症状と検査所見のモニタリングを行う必要がある。¹⁾

Marcelo B.P Siqueiraらは人工関節患者に対するsuppressionの治療効果を1996年から2010年にかけて前向きに調査した。人工関節感染の患者に一定期間静注治療をした後に92人に最低6か月のsuppressionを行い、276人にsuppressionを行わずに比較した。suppressionについて現在の具体的な指示がないため、suppressionを行う患者の決定は個別化して行われ、再感染リスクのある患者(多数の関節感染、以前の人工関節感染の治療に失敗、免疫抑制がある場合など)を選択した。Suppressionを行ったグループの5年間感染が再燃しなかった率は68.5%、suppressionを行わなかったグループは41.1%であり（HR＝0.63、p=0.008）、Suppressionの平均期間は63.5±38.3ヵ月（範囲は6~165.1ヵ月）であった。²⁾

以上のことから、起因菌別に抗菌薬を選択し必要があればsuppressionを行うことは人工物感染の場合に長期保存的治療において重要であると考えた。そのためsuppressionは手術適応でない患者や手術を希望しない患者の治療法の選択肢として検討されるべきである。

≪参考文献≫

1)Osmon DR,Berbari EF,Berendt AR,Lew D,Zimmerli W,Steckelberg JM,et al.Executive Summary:Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection:Clinical Practice Guidelines by the Infectious Disease Society of America.Clin Infect Dis.2013 Jan 1;56(1):1-10

2)Chronic Suppression of Periprosthetic Joint Infections with Oral Antibiotics Increases Infection-Free Survivorship

Siqueira MB, Saleh A, Klika AK, O'Rourke C, Schmitt S, Higuera CA, Barsoum WK.

J Bone Joint Surg Am. 2015 Aug 5;97(15):1220-32. doi: 10.2106/JBJS.N.00999.

※第3段落の修正文章

Marcelo B.P Siqueiraらは人工関節患者に対するsuppressionの治療効果を1996年から2010年にかけて後ろ向きに調査した。人工関節感染の患者で6か月以上のsuppressionを行った92人をsuppressionグループ、suppressionを行わなかった276人を非suppressionグループとして比較した。suppressionについて現在の具体的な指示がないため、suppressionを行う患者の決定は個別化して行われ、再感染リスクのある患者(多数の関節感染、以前の人工関節感染の治療に失敗、免疫抑制がある場合など)を選択し、Suppressionの平均期間は63.5±38.3ヵ月（範囲は6~165.1ヵ月）であった。²⁾

Suppressionグループの5年間感染が再燃しなかった率は68.5%、非suppressionグループは41.1%であった（HR＝0.63、p=0.008）。

 寸評：そう、論文を読むときはまずスタディーデザインから。前向きか、後ろ向きか、前向きなら介入ありか。それだけでも随分変わります。

SSIのリスクマネジメントによりどれほどリスクを減らせるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

SSIのリスクマネジメントによりどれほどリスクを減らせるか？

 

SSI(surgical site infection)とは米国のCDC（米国疾病予防センター）により手術後30日以内に手術操作の直接及ぶ部位に発生する感染と定義される。SSIは最も一般的な院内感染であり、院内感染の38%を占めるとされる^（1）。そこでSSIの発症を防ぐことが医療現場の課題であると考え、SSIのリスクマネジメントによりどれほどのリスクを減らせるのか考察してみることとした。

　著書やUP TO DATE、PUBMEDなどで参考となる文献を検索したが、リスク管理を包括的に行うことに焦点をあてその場合に、SSI発症数（確率）がどのくらい減少したかを示す文献が見つからず、包括的にリスクマネジメントを行った際の検証が難しいと考えた。そこで周術期に限定したリスクマネジメントによる文献を見つけることができたので、周術期に限定して考察を試みた。

　WHOは2009年に手術安全チェックリストを発表した。手術安全リストは19の項目からなり、3つの重要な周術期（誘導時、切開時、患者が手術室を離れる前）に使用される。 項目には、安全な麻酔の送達、抗生物質の予防的投与などが含まれる。

　J.Bergsらは2013年までにWHOの手術安全チェックリストがSSIのリスクを減少させるかシステムレビューによる評価を行った。⁽¹⁾特定の検索ベース^（２）にて検索を行い、術後合併症についてデータを抽出しSSIに対するWHO の手術安全リストの効果を定量化するためにメタ分析を行った。SSIに関して報告された論文は6つ^{（３－８）}であった。そのうち3つの論文ではSSI発生率が明らかに減少したとされた。（３）：6.2%から3.2%へ減少　（p<0.001）（４）11.2%から6.6%へ減少(p<0.001)(５)14.9%から4.7%(p<0.001)という結果が得られた。しかし、他の3つの論文では多少のSSI発生率の減少は見られたが統計学的に有意差はなかった。また、メタ分析の結果、リスク比は0.57(95%i.c 0.41-0.79)であった。

以上からWHOの手術安全チェックリストを用いたリスクマネジメントではSSIの発症を減少させることができる。またそのリスク比は0.57である。

Reference

• Bergs J, Hellings et el Systematic review and meta-analysis of the effect of the World Health Organization surgical safety checklist on postoperative complications
• The Cochrane Library, MEDLINE, Embase and CINAHL(culative Index to Nursing and health literature)

３）Haynes AB, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009; 360: 491–499.

４）Weiser TG,　et al;. Effect of a 19-item surgical safety checklist during urgent operations in a global patient population. Ann Surg 2010; 251: 976–980

5) Kwok AC et al. Implementation of the World Health Organization surgical safety checklist, including introduction of pulse oximetry, in a resource-limited setting. Ann Surg 2012; 257: 633–639.

6) Sewell M,et al. Use of the WHO surgical safety checklist in trauma and orthopaedic patients. Int Orthop 2011; 35: 897–901.

7) Askarian M, et al. Effect of surgical safety checklists on postoperative morbidity and mortality rates, Shiraz, Faghihy Hospital, a 1-year study. Qual Manag Health Care 2011; 20: 293–297.

8) Bliss LA et al. Thirty-day outcomes support implementation of a surgical safety checklist. J Am Coll Surg 2012; 215: 766–776.

 

寸評：まあ、端的に言えば未完成作です。しかし、４月ですからこんなものでしょう。テーマ設定は大事ですね。ご精進ください。

忖度の正体

忖度は必ずしも悪いことではない。外的に発動している限り。他者に対して心を配り、気を遣い、相手の気持を慮って行動する。これは日本独特の文化でも何でもなく、洋の東西を問わず英国のジェントルマンシップや孔子の教えにも見られる普遍的な善の態度であろう。

問題は、内的に発動される忖度である。インサイダーに対する過度な配慮である。こういう事例では資料出しちゃまずいから破棄したってことにしないと、みたいな態度である。役人は国益という名のもとで実は省益を優先させ（そして真の国益を損なっている）ことが多い。医学畑での医局のタコツボ化でもこういう事例はよく見られる。メディアの「配慮」も外的なものではなく、記者クラブのようにお友達集団になった仲間内での配慮である。

内的な忖度は思考停止を生む。神戸大では「なぜそうするのか」と問い詰めると「岩田先生、こういうときはそうするものなんですよ」とトートロジーな答えが帰ってくる。忖度しておけ、という暗黙のプレッシャーが大学ではよくかかる。ぼくは空気は読んでも読めないふりをするのが得意なので「は？なんですか？それ、規則に書いてあるの？」と平気でスルーするけど。組織の腐敗は過度な忖度の繰り返しに起因しており、それはいつしか思考停止やガバナンスの低下、倫理の低下、社会正義への説明責任の放棄を生む。現在の森友学園問題では関係者がその全てを生み出している。

忖度の態度は「質問できない態度」を産み、それは「考えることができない人」を産み、同調圧力をうみ、それはイジメの源泉となる。日本でイジメが多いのは偶然ではない。

そして過度な忖度は民主主義を放棄させる。過度な忖度はヒトラーの時代、毛沢東の時代、スターリンの時代、ポル・ポトの時代、要するに右も左も関係なく全体主義、独裁国家で広く普及した態度である。ぼくは右にも左にも興味はないが全体主義は嫌いだ。現在、日本が過度な忖度を普及させることで全体主義に近づいているのを実感し、それは危惧している。

忖度すべきは、他者に対してだ。学内、院内、学会内、医局内、あらゆる組織で内的な忖度は組織の腐敗と全体主義化を生む。組織の理念が高くてもそうでなくても関係ない。むしろ高い理念のもとでの全体主義ほどヤバイものはない。「本当にそれでいいんですか」「なぜですか」と構成員が繰り返し問い直す、真の意味での弁証法が機能している組織は強い。「ここで、あの人にそういうこというのはタブーだよ」と先輩が後輩に耳打ちするような組織はヤバイ。

朝走っていてふと考えた、内外から考える忖度の正体の話でした。

神戸大医学部学生への感染症内科BSL(bedside learning)の手引き（5年生版）

神戸大医学部学生への感染症内科BSL(bedside learning)の手引き（5年生版）

感染症内科診療科長　岩田健太郎　　　最終更新日　2017年4月4日

　5年生が感染症内科をローテートする時の手引きです。実習前に読んでおいてください。

１．集合時間と終了時間　

　午前７時30分に研究棟A６階の医局前集合を原則とします。変更する場合はその都度連絡します。終了は午後５時かそれ以前を原則とします。基本的にやるべき実習を済ませた時点で帰宅してよいので、長々と医局や病棟に居残るようなことはしないでください。タイムマネジメントも習得すべき大事なスキルです。

２．朝のレクチャー

　朝はミニレクチャーやケースカンファレンスなど、各種カンファレンスがあるときは積極的に参加してください。また、カンファレンスがないときはすぐに患者を見に行きましょう。

３．BSLの目標　

　まずは担当患者を十分に把握し、そこから問題を抽出し、そして問題を解決することを目標とします。そのために

担当患者決定
↓
担当患者診察
↓
問題抽出　レポートテーマ設定withスーパーバイザー
↓
文献検索
↓
レポート作成
↓
レポート推敲withスーパーバイザー
↓
レポート評価with プロフェッサー

という流れで１週間を過ごしてください。

４．BSLでの学び方

　みなさんはすでにPBL(problem based learning)を修了していますが、PBLとは「問題を基盤として学ぶ」ことであり、「問題を解決すること（problem solving)」ではありません。多くの学生がここを誤解し、プリントを配られてキーワードをGoogle検索して病名が当たった、外れたと不毛な営為を行っています。
　本来、PBLはリアルなベッドサイドに行ったときに「使える」ためのシミュレーションなのですが、残念なことにほとんどの学生さんは、いざBSLのときには患者に何をし、患者から何を抽出し、そして問題と対峙するための戦略もプラニングも立てることができません。要するに、皆さんの多くは長時間やったPBLの後にもかかわらずBSLでは「使えない」のです。

　もちろん、例外的に「使える」学生はいますので、そういう方は上記の批判など気にせず積極的にBSLでの研鑽を重ねてください。そうでない場合、BSLはみなさんがリアルな医者になったときに機能できるための、やはりシミュレーションなのだと考えてください。
　
　すなわち、担当患者に熱があるときは「私が主治医だったらこの熱にどう対応するか」、患者が痛がっているときは「なぜ痛がっていて、この痛みをどう解決すべきか」、検査の異常をどう解釈するか、すべて「主治医になったつもりで」バーチャルな診療の訓練を受けてほしいのです。

　上記のように、日本のPBLの多くはその実problem solvingであり、問題を基盤として学ぶ週間は皆さんの多くには身についていません。皆さんは小学校のときから「質問に答える（problem solving)」の能力は極めて（おそらくは世界トップクラスに）高いですが、「そもそも患者の問題はどこにあるのだ」といった問題の根っこを探索する訓練はほとんど受けていません。しかし、実際の臨床現場においては「問題の根っこ」を探すことが最重要なのです。６年間も学習期間がありながら日本の初期研修医が「使えない」のはこのニーズと能力のギャップのためです。

　トヨタはトラブルがあると「why」を５回繰り返すのだそうです。５回「なぜ」と問えば、問題の根っこが見えてくる。
　「なぜ熱が出るのか」ー＞「炎症が起きているから」
　では十分ではありません。では、なぜ炎症が起きているのか？、どこのなんの炎症が起きているのか？と質問を重ねていき、満足行くまで問いを重ねていくのが臨床的な営為です。
　これをやらないので、多くの臨床現場では「熱出た。メロペン」的な対応をしています。こうならないのが、みなさんの目標です。

5.　BSLの目標と感染症への興味

　皆さんは素晴らしい知能を親から受け継いでいますが、少なくとも臨床医学という観点においてはその知能を十分に活かしきっていません。その潜在的な能力を十分に引き出すのが我々のBSLの目標ですが、多くの学生は「そんなことやったことない」と当惑すると思います。上記をよく理解して、何のためにBSLをやっているのか、それをよくよく考えてください。
　少なくとも我々の科においては、BSLはみなさんを医局に引き込むためのリクルート活動ではありません。臨床医なら誰でも遭遇する感染症とどう対峙するか、その「いろは」を学ぶのがBSLの目的（のひとつ）です。

　付言するならば、みなさんが感染症に興味関心をもつ学生なら我々のところで一所懸命勉強するでしょう（我々がとくに手をかけなくても）。メッセージを送りたいのは「感染症なんぞ全然興味ないわ」な学生さんたちです。
　我々はみなさんを歓迎します。ぜひ一所懸命、「死ぬ気で」感染症を勉強してください。
　おそらくはこれがみなさんが腰を据えて感染症を勉強する最後のチャンスでしょう。そして、みなさんが何科の医者になるにしても、感染症（の診療と予防）と無縁で診療していくことはおよそ不可能なことでしょう。そのときに、ぜひ質の高い感染症（の診療と予防）を実践していただきたい。
　それができれば、皆さんの普段の診療はずっと楽になることでしょう。例えば、手術。例えば、化学療法。
　半ちくな知識とスキルで感染症と対峙すれば、みなさんは難しい感染症対策と診療に忙殺され、みなさんが本来やりたかった診療を大いに阻害するに違いありません。事程左様に、ローテーション・システムとはよくできたシステムなのです。
　多くの学生が「自分の興味ある科」を真面目に勉強し、そうでない科でサボろうとしますが、本来は逆なのです（指導医の多くもこの点を誤解しています）。
　興味がない診療科こそ、BSL（あるいは初期研修）で一所懸命勉強すべきなのです。

６．講義はしません　
　
　感染症内科のBSLでは原則、講義はありません。「なぜ講義をしないのか」とよく聞かれますが、逆に「なぜ講義をするのか」と問いたいです。
　くどいようですが、BSLは「ベッドサイド」で学ぶ実習です。ベッドサイドで学ぶべき時間を講義に振り返るのは時間の無駄ではないでしょうか。講義だったら、６人や７人を相手に行うより、100人集めてやったほうが絶対にefficientです。

　それに、そもそも臨床実習に１週間しかないというのはあまりに短すぎるのです。私はアメリカ、イギリス、ペルー、カンボジア、中国など限定的な国の医学教育しか知りませんが、その私の乏しい知識と経験のなかでは少なくとも、「臨床実習が一診療科１週間」という極端なシステムを持っているのは日本だけです。これは日本の医学教育の長い臨床軽視の反映ですが、今はそれはよい。いずれにしても、１週間という極めて短期間に臨床実習で何らかの成果を得るのは極めて困難だということです。１週間という短期間に皆さんは自分の患者を把握し、上記のタスクをすべてこなさねばなりません。やってみたら分かりますが、非常にストレスフルで、忙しい毎日となることでしょう。数週間、数ヶ月かけて行うべきタスクをたった５日でやるのですから、当たり前です。
　講義なんて受けている暇はないのですよ。

　ご存知かもしれませんが、神戸大学もJACMEの評価を受け、国際的にアカウンタブルな医学教育を提供する準備をしています（https://www.jacme.or.jp/accreditation/wfmf.php）。我々の責務はみなさんが「どこの国で診療しても」能力が高いと評価していただける医師を育てることです。自分の医局の中でしか通用しないロジックや知識やスキルで「井の中の蛙」になってはなりません。そのような能力をつけるためには、効果的なベッドサイドの実習が不可欠です。

　もちろん、みなさんが問題意識を持ち「〇〇についてもう少し知りたい」「教えて欲しい」という要望があれば我々は即座にそこでミニレクチャーを提供しましょう。我々も擦れっ枯らしのプロなので、皆さんが質問しそうなコンテンツについてはいつでもどこでも講義できるくらいの能力は携えています。もし皆さんの質問があまりな難問で即答できないときは、調べてからお答えしましょう。
　いずれにしても、そういう自然発生的な講義は「ベッドサイドから離れていない」が故に妥当な講義であり、我々はそのような講義をみなさんに提供することは望むところです。ぜひご要望ください。

７．患者の診方

　患者から話を聞き、診察し、そしてカルテを読み、そこから批判的吟味をしましょう。患者に何が起こっているのか、自分なりの解釈を持ちましょう。正しくても間違っていても構いません。まだ皆さんは修行の途上なのですから。間違ってもカルテを丸写しにしてカンファで棒読みにするような「意味のない」作業をしないように。繰り返しますが時間はわずかしかありません。カルテの棒読みなど全くの時間の無駄遣いです。
　病気については我々のほうが皆さんよりも詳しいはずです。そこの知識がないことで、学生が責められることはありません。しかし、自分が担当した患者については、誰よりも詳しくあってください。我々が知っている患者のバックグラウンドを皆さんが把握していない、というのは褒められたことではありません。

　患者を見るとは要するに、「患者個別の問題」と「一般的な問題」を峻別することにあります。どちらが大事ということはなく、どちらも大事です。ただ、患者個別の問題に一般的な対応をすればミスマッチになり、一般的な問題を患者独自の対応にしてしまう（あるいは主治医オリジナルな、EBM無視の対応）をすれば、それもまたミスマッチとなります。

　一般的な問題を抽出でき、その解答がすぐに得られないとき、それがみなさんのレポートのテーマとなります。
　
８．ポケットの中

　皆さんはまだ医学知識が乏しいので、ポケットの中カラッポという愚は犯さないようにしましょう。低ナトリウム血症対応のアルゴリズム、低酸素血症のアルゴリズム、、、患者の各々の問題に対して、どういう対応をすべきかすぐに学習できるポケットマニュアルを持ちましょう。もちろん、「ポケット」はあくまでメタファーであり、スマホのアプリでも構いませんが。
　私はMGHの「Pocket Medicine」を使っていますが、使いやすくて質が高いものであればワシントンマニュアルでもなんでも構いません。その他、検査の解釈、薬のあんちょこなど、必要に応じて「ポケット」に入れておきましょう。繰り返しこういう本を開いていくと、それが皆さんの「問題対応能力」になります。

９．使う教科書

　「使える」教科書であれば何を使おうが構いません。
　では、「使える」教科書とは何か。「使えない」教科書とは何か。
　これはすでに授業でも申し上げたと思いますが、「病気が見える」「イヤーノート」系のテキストは「使えない」教科書です。
　なぜか。
　「病気が見える」とか「イヤーノート」は皆さんが勉強するときに最小の努力で最大のリターンを得るための工夫がしてあります。だから人気があるのです。そして、試験準備には最適です。各種試験（国家試験含む）は「最低限」のところを狙って問題出してきますから。100点は取れなくても、合格点は取れる。
　しかしながら、このようなテキストで紹介される患者は「典型的な」患者のみです。典型的な徴候がみられ、典型的な検査値が出て、典型的な治療で治療される。そういう平均点ど真ん中の患者です。
　試験の平均点が77点のとき、本当に77点を取る学生は少数派に属します。大抵は、それ以上かそれ以下の点数を取っている。同様に、皆さんが対峙する患者は平均点ど真ん中の患者「出ないことが多い」のです。そういう典型像からの逸脱までカバーしている教科書こそが「使える」教科書ということになります。そしてそれは「病気が見える」や「イヤーノート」ではないのです。ああいうのは、国家試験や卒業試験の前に使うアンチョコとしてお使いなさい。ベッドサイドで使うのはあまりに危険です。
　例えば、「病気が見える」では「☓☓病では△△徴候が見られる」と書いてあります。しかし、ハリソンのようなオーセンティックな教科書では「☓☓病では△△徴候が見られるのが特徴的だが、実際には☓☓病の半数でしか見られない」と「程度の問題」が記載されています。よってその記載はより面倒くさくなり、冗長になり、読むのは大変です。
　しかし、前者で勉強した学生や医者は「△△徴候陰性、よって☓☓病は否定的」と間違った根拠で、構造的に誤診します。治療方針も同じ根拠で失敗します。
　つまり、「病気が見える」や「イヤーノート」（だけ）で勉強した医学生や医者は構造的に誤診し、構造的に治療をしくじります。要するに、構造的にヤブ医者になっていくのです。おわかりでしょうか。みなさんをヤブ医者にするのは我々の仕事ではありません。そうならないようにするのが、我らのミッションです。よって、「病気が見える」や「イヤーノート」を臨床実習で用いてはなりません。

10. カンファレンス

　午後のカンファレンスは、患者のラウンドが終わったら始めます。「だいたい」午後2時位になることが多いですが、臨床は水物で予定外の展開になることも多いので、それ以前、あるいはそれ以降になることも多いです。シラバスも「ざっくり」に解釈しておいてください。予定変更には臨機応変に対応しましょう。ちなみに以前は外来見学もさせていましたが、外来見学には生産性が乏しいのと概ね学生には退屈なのと、上記の理由で「時間がない」ので当科では中止しました。
　カンファレンスではすべての患者について（自分の担当患者だけでなく）よく議論に参加し、意見を言い、質問をしましょう。あの時間をムダな退屈な時間にするか、有益な勉強時間にするかは皆さん次第です。
　愚かな質問は存在しませんので、質問することで叱責されることはありません。しかし、質問をしない愚か者は存在します。問題意識を持たず、分かっていない、理解していないことをほったらかしている場合は、「態度が悪い」と叱責されるでしょう。

１１．レポート

　レポートは金曜日までに仕上げることを原則とします。多少ルールがややこしいのでよく読んでおいてください。
　まず、レポートのタイトルは自分が担当した患者から導き出された「一般的な問題」を疑問形にしてタイトルとしてください。「なんとかについて」というレポートはダメです。「なんとかについて」いくらでも調べることはできるでしょうが、「患者に役に立つレポート」でなければ単にみなさんが「物知り」になるだけです。皆さんの目標は物知りになることではありません。この情報化の時代、知識の量が多い少ないは五十歩百歩の程度問題以外の何物でもありません。大事なのは、患者から問題を抽出し、その問題を解決することができる情報を収集し、考察し、論理的にクリティークできることです。
　患者個別の問題は一般化できず、よって未来の患者には役に立ちませんから、レポートのタイトルになりません。「なぜこの患者はデイリーニュースで阪神が勝っていると機嫌が良いのか」はレポートのタイトルにはなりません。
　多くの場合、臨床的な疑問は「診断に関する疑問」「疫学に関する疑問」「治療に関する疑問」「病態生理に関する疑問」の４つに分けられますが、それだけに限定する必要もありません。例えば、医療制度や患者心理に関して調べてくださっても構いません。一般化できれば。
　問題を定式化したら、スーパーバイザーと相談し、私にメールでタイトルを送ってください。妥当なタイトルならその場でゴーとなりますし、質問として質が低ければ改善を要求します。
　私からゴーサインが出たら、そのタイトルに則って情報収集し、情報を整理し、序論（なぜこのレポートを書くのか）、本論（関連あるデータとその分析）、結論（本論から論理的に導き出されるボトムライン）にして、A4１枚にまとめてください。
　あちこちの文献から拾ってきた文章をつなげただけのレポートを散見します。必ず文章と文章、パラグラフとパラグラフのつながりを考え、序論本論結論がうまく流れているかを確認しましょう。タイトルの答えになっているかも考察しましょう。いくら情報が面白くても、タイトルの答えになっていなければ意味がありません。
　レポート作成時間は、タイトル考察も含めて５時間とします。この時間は守ってください。スマホのタイマーなんかを使って上手く測定しましょう。だいたい１日１時間ちょっと。これなら皆さんの部活バイトその他のQOLを著しく害することなく実習ができるであろう時間です。
　理想的には、医者になってから生じた患者の問題は10分以内に答えを見つけるべきです。10分以上かかると多忙な医者は面倒くさくなって調べなくなります。調べないと患者に役に立つ情報を探さない、やっつけ仕事に終止する医者になってしまいます。その「１０分でできる」ための最初のステップとしての５時間です。５時間でできないことは、もちろん１０分でできるようにはなりません。医者３年目、初期研修を終える頃には１０分で検索できるようにしましょう。そうすれば「患者の役に立つ」医者になれます。
　
　レポートのスーパーバイザーが捕まりにくいときがあります。メールや携帯やラインを活用しましょう。21世紀の現代、「スーパーバイザーが外でバイトしていて捕まらない」という訳の分からない言い訳はありえません。連絡する方法はいくらでもありますし、スーパーバイザーにあらかじめ連絡できる時間帯や方法についてコンセンサスをとっておきましょう。それでも連絡がつかない場合は私に直接連絡ください。対処します。

１２．情報検索の方法

　これを５年生になっても知らない、というフィードバックを頂きます。PBLでは何をやっとったんじゃ、と率直に言って思いますが、せっかくですのでここで少し言及しておきます。
　情報検索は「使える」教科書、UpToDate（好みがあればDynaMed)、PubMed，あるいはGoogle Scholarあたりが便利でしょう。神戸大ではUpToDateはただで使えます（今のところ）。
　一般的な問いには教科書やUpToDate的なまとまった情報源が便利です。ピンポイントな、よりマニアックな命題にはPubMedやGoogle Scholarが便利でしょう。
　上記の情報は英語力がなければまったく役に立ちません。英語力は医者になるのに、医者でいるのに必須と心得てください。まじで。
　PubMedはclinical queriesが便利なので活用しましょう。
　詳しくは私が訳した「ナラティブとエビデンスの間」などを参照して下さい。困ったらスーパーバイザーや私たちに質問してください。

13. フィードバック

　学生さんからは積極的なフィードバックを期待しています。ポジティブなものでもネガティブなものでも、建設的なものであればウェルカムです。
　我々は常にベターな教育を目指しており、しかしながら、自身が完全ではないことは自覚しています。よりよい教育に資するものであれば可能なかぎり改善していく覚悟を持っています。
　もちろん、みなさんのご意見で皆さんご自身の立場がいかなる意味でも悪くなることはありません。
　年度末に学生フィードバックがまとまって来ますが、あれだと「良かった」「悪かった」「忙しかった」「役に立った」的な総論的コメントが多くてどのように改善してよいのか分かりません。我々をもっとよくしたいのであれば、より細かく具体的な改善の提案をいただけると非常にたすかります。

以上です。不明な点は誰にでもよいので聞いてください。では、皆さんのご多幸とご武運をお祈り申し上げます。

そこが知りたい! 救急エコー 一刀両断!

　

 

　献本御礼。書評書いてましたが、「Medicina」に掲載されてブログアップの許可も得たのでこちらにも。

　結論から申し上げる。ぼくは本書が大好きだ。かなり、シビレた。
　監訳者である今明秀先生から本書の書評を書くよう依頼されたときは、正直、困惑した。ぼくは超音波のプロではないし、救急のプロでもない。FASTなんてやったことがない。ぼくが沖縄県立中部病院で研修していた時は、まだこのコンセプトはなかったと思う。その後はわずかな北京時代以外は外傷患者をケアする立場になく、その診療所はFASTを行うようなセッティングではなかった。とにかく、本書を論ずるにはあまりに場違いな立場ではないか。ぼくはまるで、青山通りをひとりで歩いているかのようなアウェー感をこの依頼に感じたのである。
　しかし、本書を読んでぼくのアウェー感は霧散した。本書は「ぼくのために」書かれた本だったのだ。もちろん、著者たちには（訳者にすら）そのような意図は毛頭なかったと思うが、ぼくはそのような温かい呼び声「calling」を感じたのである。ぼくのアイドル、医師の理想像であるポール・ファーマーは講演のとき、聞き手一人ひとりが「私だけのためにポールは話してくれている」と感じさせる稀代の人たらしだが、ぼくは同じことを本書に感じたのだ。
　本書は超音波を専門にする技師や医師のために書かれた本ではない。ぼくのように超音波に疎い、しかし「超音波使えたらいいよな」と思っている医療者のために書かれたのだ。本書は「10回の実施程度で術者はその症状について十分な検査ができるようになる」ことを目指した本なのである。これは素晴らしいことではないか。石を見つけたり、血栓を見つけたいとき、自分でプローベを持って調べることができたら、とてもハンディで便利ではないか。確かに専門家に任せればずっと精緻で膨大な情報をもたらしてくれるであろうが、夜間、遠隔地、あるいは被災地など精緻な情報の意義が相対的に目減りし、手近で即時的な情報の価値がずっと高いときに、このような痒いところに手がとどくような本がポケットに入っているのは素晴らしいことではないか。被災地の診療現場全てに放射線科専門医や超音波検査技師を配置するなど、ナンセンスなことなのだから。
　ぼくが特に本書で感動したのは、「救急エコーの適応と限界」を明確に示したことにある。超音波技術に極めて優れた日本で、なぜオーストラリア人が著した本を訳さねばならないのか、そこも当初ぼくが訝しく思った点である。理解した。日本は技術に対する敬意が非常に高い国であるが、反面、批判的吟味は苦手な国である。超音波のテキストであれば、「こういうことができる、あんなこともできる」な本になる可能性が高い（それも名人限定）。あるいは、超音波が不要な場合にもこんなして使え、あんなして使え、の本になるかもしれない。しかし、正当な適応（と不適応）、それに理性あるリミテーションがあるからこそ、ぼくのような読者は安心して本書を活用できるのである。
　本書の射程は長い。宇宙空間における超音波の活用が書かれている。超音波検査の未来が述べられている。そして、かっこよく、こうしめくくられている「聴診器も使えないような医師では、やはりUSも使えない」と。本書が極めて臨床的なテキストであることが、ご理解いただけただろうか。

誰でもできる研修医指導93

S「ついにこの連載も、最終回だそうですよ」
D「ああああ、疲れた。やっと終わりかあ。早く家に帰って録画しといた「リーガル・ハイ」見ようっと」
S「まだ終わってないです。今回やりきってからですよ」
D「もう、今日はいいじゃん。さっさと終わって、帰ろうぜ」
S「もう、本当にやる気がないんですね」
D「あのな、研修医の指導なんてそんなに肩に力を入れてやるもんじゃないんだ。こちらが頭カッカとしてのめり込みすぎると、若い研修医は引いてしまう。やんわり、のんびり、ついでにやる、くらいの心持ちでやってちょうどいいくらいなんだよ。特に医者はマジメな連中が多いからな。少し力抜くくらいで上出来だ」
S「そうですかねえ」
D「大事なのは、続けることだ。継続のために、サステイナビリティを確保するためには疲労、疲弊の回避は必須だ。力入れすぎて燃え尽きるタイプのなんと多いことか。細く長くやっていくんだよ」
S「D先生には細く長いイメージ、まるでないですけどね」
D「ま、オレ個人は太く短く生きていくんだけどな」
S「やれやれ」
D「さ、というわけで、さっさと帰ろうぜ」
S「はいはい。ときに、D先生ってなんでDなんですか？」
D「はあ？知るか。ていうか、なんでお前はSなんだよ」
S「えっ？そう言われれば」

「ああ、いたいた。こんなところに。もう、戻りますよ」
D「なんだ？なんでこんなところに麦わら帽子の農民がいるんだ？」
「なんでじゃないですよ。すぐに村を抜け出して。こないだは、自分を伝説の騎士とその従者と思い込んで訳の分からない旅に出てたかと思うと、今度は日本の医者だと思いこんで医療と教育の真似事をしだして。どうしてこの二人はこう、思い込みが強いというか、妄想系というか、、、あんたらは日本なんて関係ないんだから、ここはラ・マンチャですからね」
S「全部妄想？？」
D「私、妄想？？」

おわり

誰でもできる研修医指導91

S「D先生、なんか研修医にむっちゃ怒ってましたね。何があったんですか？」
D「見てみろ。カンファで中止すると言ってた抗菌薬がもう５日も入っている。俺がちょっと出張に行っている間にこれだ。しかも、その間のカルテはみんなコピペだ。見ろ。患者は解熱してないだろ」
S「あ、ほんとだ」
D「解熱はしてないが、臨床的には安定している。このことは２つのことを教えてくれてる。一つ目、今使っている抗菌薬は役に立ってない（俺が予想したとおり）。二つ目、この病気は抗菌薬なしでもどんどん増悪しない病気だ。患者は熱以外は安定していて、検査も変化ないからな。つまり、コンベンショナルな細菌感染ではなさそうだってことだ」
S「今使ってる抗菌薬に耐性の菌が原因ってことは？」
D「ならば患者の症状は増悪する可能性が高い。しっかり頭を使え。そのクビの上に乗っているのは紙風船か？吹いて飛ばすぞ。だいたい、この21世紀にわざわざ東京まで呼び出して出張、会議とは何事だ？スカイプ使えよ、スカイプ。そもそも、日本の会議は基本報告事項ばかりで、決定済みのことを「審議事項」とかいって回してくるくせに反対意見を述べても「もう、これは決まってますから」とか既定路線に勝手にしやがって」
S「D先生、完全に八つ当たりモードになってますよ」
D「やられなくても、やり返す」
S「何いってんですか。研修医に当たっちゃダメでしょ」
D「ばか、研修医には八つ当たりなんかしない。お前だけだ、俺様のストレス発散サンドバッグは」
S「嫌だ〜〜その役回り。でも、じゃなんで研修医に怒ってたんですか？研修医がミスするのは当たり前だっていつも言ってるじゃないですか」
D「ミスを怒ってるんじゃない！」
S「はあ？」

第91回「真剣に怒り、相手にも主張させよ」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導92

D「研修医は「やっぱり感染症だ、抗菌薬は必要だ」と思いこんで、薬を継続させてたんだよ」
S「だから、研修医なんだから間違いくらい、するでしょ」
D「そこじゃない。あやつ、指導医に相談せずにそれをやってた」
S「、、、あっ！」
D「研修医は指導医の下僕じゃない。反対意見があれば言えばいい。議論も討論も大歓迎だ。だが、背後で黙ってコソコソと診療方針を変えるのはご法度だ！」
S「たしかにそうですねえ」
D「昔から、特に大学病院では臨床のできない、基礎の業績で教授になった教授回診でこういうことが行われてきた。別に基礎の業績で教授になっても、構わん。困るのは、組織のトップに立ったことで間違った全能感に支配され、「俺は臨床もできる」「チームを指導しなければ」という間違った観念にトラップしてしまう教授たちだ。黙って臨床のことは臨床屋に任せておけばいいのに、週一回の回診でよけいな指示を出す。それにうんざりして、部下たちは背信行為をする。教授に黙って「裏で」別の診療をするんだ」
S「大学病院、あるあるですねえ」
D「その気持は分からんでもない。が、明らかに時代遅れな考え方だ。だいたい、上司に歯向かわないのが時代遅れだ。診療方針で異論があれば正々堂々と異論を唱えればいい。上下関係なんて関係ない。丁々発止の議論をすべきなんだ」
S「みんながD先生のようにタフなわけではないですからねえ」
D「この程度のことにはタフネスなんぞ要らん。だいたい、俺に黙って診療方針を決めて、患者が急変したりしたらどうするんだ？誰が責任を取る？研修医を守り抜くのが指導医の勤めだが、指導医のあずかり知らぬところで研修医が勝手なことをやったら、守りきれないだろ」
S「ああ、それはそうですねえ」
D「回診が単なる上意下達の「指示」になっているから、研修医も臨床力がつかない。自分の頭で考えなくなるからな。それをしなければ、指導医を無視したインモラルな医療をやる。どっちに転んでも、ろくな医者にはならない。だから、この悪循環を打ち破り、負の循環から正の循環にひっくり返す必要がある。そのためには真剣に、必死に、研修医を叱り飛ばすしかない！そして、反論させるのだ」
S「なんか、そこが飛躍してる気がしますが、なんとなく分かりました」
D「ああ、ムカついた。よし、これからサンドバッグ叩いて、ストレス発散だ！」
S「そこは全然分かりません〜〜〜」

第92回「真剣に怒り、相手にも主張させよ」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。