注意！ これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）感染に対する第一選択薬はなぜセファゾリンなのか。
現在日本の臨床上では、MSSA感染に対する第1選択薬としてセファゾリン（CEZ）が用いられている。また、CEZは中枢神経系への移行性が低いので、髄膜炎などの場合にはセフトリアキソン（CTRX）が用いられている。教科書的には、第1選択薬は抗ブドウ球菌ペニシリン(ASP)、代替薬としてセファゾリン、セフトリアキソン、バンコマイシン(VCM)、テイコプラニン(TEIC)、クリンダマイシン(CLDM)があげられている1）2）。しかし第1選択薬であるASPは日本で販売されていない。よって今回は残りの5つの薬剤の中で、CEZが第1選択薬とされている根拠を考える。
まず、TEICはMRSA治療に用いられる薬剤である。TEICとCEZの治療成績を直接比較したデータはないが、CEZに比較して有意な治療効果を示す根拠がないにも関わらず、MRSAの治療薬の1つであるTEICをMSSA治療の第1選択薬として積極的に支持する理由は見当たらない。次に、CLDMであるが、CLDMに関しても、治療成績の直接比較試験は行われていないが、耐性菌を発現させやすいことから、過度な使用を控えた適正使用が推奨されており、MSSA感染重症例で、他の薬剤による効果が認められない時の予備薬として用いるべきであるという意見がある3）。
ではTEICと同様にMRSA治療薬のひとつであるVCMはどうだろうか。MSSAによる菌血症を対象とした症例対象研究において、VCMを用いて治療した群と、βラクタム系を治療した群を比較したところ前者の方がMSSA関連死亡率は有意に高かった4）。あくまでランダム化比較試験ではなく症例対象研究であるが、この結果はCEZを差し置いてVCMを推奨する理由となり得る結果ではなく、現行治療のβラクタム系であるCEZの方が推奨されると考えられる。
また、CTRXが中枢神経感染症例に限らず第１選択となりうるだろうか。CTRXを用いる利点として、半減期が長く、１日１回の投与での治療が可能であることから、外来治療も可能になるということがある。また、先述の通り治療において臓器部位による制限を受けない。ただし短所として、広域スペクトラムである第３世代セフェムであることが挙げられる。一方、CEZは、1日に2～3回の投与が必要となること、中枢神経系には移行が悪いという短所はあるが、スペクトラムが狭い点が優れている。MSSA菌血症と診断された患者に対して、CTRXまたはCEZの外来患者に対する静注抗菌薬療法（OPAT）を用いた後ろ向きコホート研究を実施したところ、治療終了時の治療失敗率（治療延長、不完全な治療、計画外の経口抑制療法、感染再発、90日以内の入院または外科的手術）を比較したところ、前者の失敗率が有意に高かった5）。このような結果から、1日1回投与で済むという利便性から、広域スペクトラムかつ治療効果が劣る薬剤を第一選択薬とするのは、メリットよりもデメリットの方が上回るといえる。
これらのことから、ASPの認可が下りていない日本においては、現時点でのMSSA感染症に対する第一選択薬はセファゾリンであると考えられる。ただし、個々の薬剤とのランダム比較試験などのデータが十分ではなく、今後他の薬剤の治療成績などの十分な研究がなされることで、より正確な議論が可能になると考える。
1）青木眞（2015）感染症診療マニュアル第3版：36,110,1004,1008
2）一般法人 日本感染症学会（2017）感染症専門医テキスト：995
3）浦部晶夫，島田和幸，川合眞一（2016）今日の治療薬2016：73
4）Sung-Han Kim, Kye-Hyung Kim, Hong-Bin Kim, Nam-Joong Kim, Eui-Chong Kim, Myoung-don Oh, Kang-Won Choe. Outcome of vancomycin treatment in patients with methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2008 Jan; 52(1):192-7
5）Sheryl A Zelenitsky, Nathan P Beahm, Harris Iacovides, Robert E Ariano, George Zhanel; Limitations of ceftriaxone compared with cefazolin against MSSA: an integrated pharmacodynamic analysis, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, , dky120,
寸評：なぜ、この薬なのか、を突き詰めるには、「なぜ他の薬じゃないのか」と詰めなければならない。良い議論でした。医者になってもこの思考方法を忘れないよう。
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