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高齢者における2型糖尿病の治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

〈高齢者の特徴〉

　高齢者は長期間、複数の疾患を併発していることが多い。その治療のために様々な薬剤を使用しており、相互作用やアドヒアランスを考慮する必要がある。また腎排泄が低下しているため、薬剤の排泄が遅延し低血糖を起こす危険性が高く、それにより認知機能の障害や転倒のリスクが高まる。そしてこれらの特徴は患者個人によって程度が大きく異なるため注意しなければならない。

〈血糖コントロールの目標〉

従来は年齢に関わらずHbA1c<7％とされている。しかし、2008年に発表されたACCORD studyでは心血管疾患のリスクが高い2型糖尿病の患者では血糖値を厳格にコントロール(目標HbA1c＜6.0％)した群よりも通常のコントロール(目標HbA1c7.0％～7.9％)をした群の方が死亡率が低いことが報告された。厳格なコントロールは低血糖のリスクを上昇させるためであると考えられている。これに基づき、併存症のある高齢者や余命10年以下の高齢者にはHbA1c≦8％を目標としてもよいと現時点では考えられる。

〈治療〉

①非薬物療法

糖尿病治療においてまず考えなければならないのは生活習慣の改善である。肥満のある場合は体重を減らすことにより、インスリン抵抗性が改善され良好な血糖コントロールが得られる。体重を減らすには、脂質制限と炭水化物の制限を行うのが良いとされている。また、患者個人に合わせて栄養を決める食事療法により、3～6ヶ月間でHbA1cが0.25～2.9％低下する。高齢者は食事療法などのプログラムに反応がよく、推奨される。

②薬物療法　”start low and go slow”

薬剤名	メリット	デメリット
メトホルミン	低血糖リスク少ない 安価	乳酸アシドーシス(eGFR≦30mL/minには使わない)、消化器症状
短時間作用型SU薬	作用が速い	低血糖
チアゾリジン系	低血糖リスク少ない 腎機能に関わらず使用可	体重増加、浮腫、心不全
DPP-4阻害薬	低血糖リスク少ない	高価、長期の安全性が不明
インスリン	作用が強い、速い	低血糖、体重増加 手技が特殊(自己注射)

〈考察〉

　高齢者の血糖値のコントロールにおいては低血糖のリスクに特に注意しなければならない。HbA1cの目標は若年者よりも寛容でよいと考える。また治療の選択においてもそれを考慮しなければならない。まずはじめに食事療法をはじめとする生活習慣の改善を行うが、独居や家族の協力が得られないなど困難な場合もある。そのような場合や良好なコントロールが得られない場合に、薬剤療法を行う。薬剤の選択は表の上から順に検討していく。第一選択はメトホルミンであるが、腎機能が悪い場合などは使用できない。短時間作用型SU薬は食前に服用するので食事が不規則な患者に有用である。チアゾリジン系は肝臓で代謝されるため腎機能が悪い患者でも使用できる。DPP-4阻害薬は低血糖のリスクがほぼないという利点があるが、作用はメトホルミンより弱く薬価が高いために他の薬に優先して使用はしない。インスリンは血糖値を下げる効果は大きいが低血糖の危険性も高く、手技も特殊なので、使用にあたっては患者の病気に対する理解や家族の支援を考慮する必要がある。

 

参考文献：Up To Date “treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly patient” (last updated: 5 13, 2013)

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2013. Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66.

M. Sue Kirkman, Vanessa Jones Briscoe, et al, Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. Diabetes Care 2012 Dec;35:2650-2664.

Ali A. Rizvi. Manegement of Diabetes in Older Adults. The American Journal of The Medical Sciences. 2007 Jan;333(1):35-47.

Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2545.

複合性局所性疼痛症候群(CRPS; complex regional pain syndrome)

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

　複合性局所性疼痛症候群(CRPS; complex regional pain syndrome)は痛み、腫脹、可動性制限、血管運動障害、骨脱灰を主徴とする疾患である。CRPSには２タイプあり、90%を占めるCRPSⅠ型は明らかな神経損傷が存在しない型で、原因がはっきりしないこともあるが、主に組織損傷や骨折によって生じる。一方、CRPSⅡ型では末梢神経障害が存在する。CRPSの病態生理は完全には解明されていないが、検査所見や放射性医学検査の所見のみでは診断できず、臨床症状（局所の発汗、疼痛）によって診断をつける[1]。CRPSの原因は色々あるので、それぞれの患者の背景に合った予防・治療が推奨される。治療法としては、理学療法・作業療法・薬物療法などが存在するが、CRPSの診断がついたらすぐに始めるべきであり、特に、早期のリハビリ開始が大切である。病期が進むと、CRPSの進行を逆戻りさせることは難しくなる。特に治療に反応が悪い患者には、星状神経節ブロックによるペインコントロールを考慮すべきである[2][3]。

　CRPSは、重傷・軽傷の外傷、手術や脳血管障害[2]に続いて発症することが多いが、他に感染症や頸部神経根障害、心筋梗塞[4]、精神的ストレスなどでも起こり、何も誘因がなくても発症することもある。2012年の論文には、ワクチン接種後のCRPS-Ⅰについての英国の４件の症例報告が掲載されており、注射によるワクチン接種時の皮膚の刺し傷が誘因であるとされている[4]。日本では、2013年から定期接種に追加されたHPVワクチンの副作用と、CRPSの関連の有無が注目されている。現在、HPVワクチンは２種類あり、HPV16型・18型に対するCeravrixとHPV6型・11型・16型・18型に対するGardasilがある。

	Cervarix (HPV16型・18型)	Gardasil  (HPV6型・11型・16型・18型)
Japan	厚生労働省HP：販売開始からの累計副反応報告頻度を掲載。CRPSとして報告された症例のうち、典型的なCRPSと診断されたものは無い。[5][6][7]
Australia		TGA(オーストラリア保険省薬品・医薬品行政局)報告(2011年): ６つの二重盲検ランダム化臨床研究されているが、GardasilによるCRPSに関する記述無し[8] 豪州政府HP:世界120ヶ国で延べ9700万回分以上が接種されており、安全性が確立されていると記載[9]
UK	MHRA(英国医薬品庁)報告： 4年間(2008〜2012)の延べ600万回超のCervarix予防接種における、CRPSを含めた副作用に関する詳細な検討(欄外)	2012年9月〜予防接種に使用 MHRA報告：副作用は今後、詳細に検討予定

　オーストラリアやイギリスでは日本に先駆けて予防接種へのHPVワクチン導入が早く、詳細な検討がされている。MHRAによる報告では、ワクチン接種の対象とされた青春期の女性においてCervarix接種後のCRPSが生じたという報告数は偶然の域にとどまり、Cervarix自体の副作用としてCRPSがあるという十分なエビデンスはないと結論づけられており、Cervarix接種の利益はリスクを上回ると結論づけられている[10]。

　市民団体がCRPSについて訴えるのを報道する内容があるが、その報道に関しては十分な科学的裏付けがなさそうである。HPVワクチンにはHPV感染に関連する疾患に対する予防効果が見込まれており、CRPSとHPVワクチンの関連について詳細が分析されていない現時点では、HPVワクチンを中止すべきだとは言えないのではないかと考えられる。MHRAの報告を踏まえると、今後はHPVワクチンとCRPSについて情報を収集し、因果関係の有無を分析しつつ、HPVワクチン接種に関しては推奨していくべきではないかと私は考える。

参考文献

[1]Up To Date: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of complex regional pain syndrome in adults
[2]Up To Date: Prevention and management of complex regional pain syndrome in adults

[3]ハリソン内科学　第４版　p2908

[4]Arch Dis Child 2012; 97: 913-915

[5]厚生労働省　cervarix副作用：http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000032bk8-att/2r98520000032bpt.pdf

[6]厚生労働省　gardasil　副作用：http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000032bk8-att/2r98520000032bq2.pdf

[7]厚生労働省：http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000032bk8-att/2r98520000032brb.pdf

[8] TGA報告(2011年) Gsrdasil　: http://www.tga.gov.au/pdf/auspar/auspar-gardasil.pdf

[9]豪州政府HP:http://hpv.health.gov.au/wp-content/uploads/2013/01/Factsheet_For-Health-Professionals-March-2013.pdf

[10]MHRA資料 December 2012：http://www.mhra.gov.uk/home/groups/pl-p/documents/websiteresources/con213228.pdf

Isolated HBc Antibody患者の血清学的所見と管理

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

HBVのゲノム構造は４つの遺伝子S,C,P,Xから成り立っていて、C遺伝子によってコードされる27nmのヌクレオカプシド蛋白上の抗原がB型肝炎コア抗原Hepatitis B core antigen(HBcAg)と呼ばれている。HBc抗体はその抗原に対する抗体である。HBc抗体はB型肝炎感染時に最も早く血中に検出される抗体で、急性感染後6-8週ではIgM anti-HBcが優位となりそれ以降はIgG anti-HBcが優位となる。[1]　

 

血清学的にIsolated HBc Antibodyの所見を示す原因としては以下の４つが考えられる。

1. 検体の中に存在している非特異的なIgMがプローブとして使われるHBcAgペプチドと結合することによって偽陽性となる。
2. HBV感染後、HBs抗原の消失とHBs抗体の出現のギャップが数週間、もしくはそれ以上となることがあり、HBc抗体は感染後最も早くから出現する抗体（HBs抗原出現から1-2週間以内）なので、いわゆる”window period”においてはIsolated HBc Antibodyの所見がみられることがある。その場合、IgM anti-HBcが急性の感染を示す唯一の血清マーカーとなる。
3. HBV感染の何年もたって、HBs抗体が衰退して検出できるレベルを下回り、HBc抗体のみ陽性となる場合。このケースはHBV DNA陰性で、HBVとHIVまたはHCVとの共感染がよく報告されている。 [2]
4. HBVをアクティブに複製しているが、HBs抗原が検出できるレベルを下回っている場合。稀なケースで、HBc抗体のみ陽性であることがHBVに感染していることを示すマーカーとなる。

 

臨床的なアプローチとしては、まずリスクファクターのない患者は偽陽性を考え再検査。リスクファクターのある患者では、HBVに対し非免疫と考え3コースのワクチン接種。そして再検査でも同様にIsolated anti-HBcの所見を示す場合は、上記の3.のケースを疑う。アミノトランスフェラーゼの著明な増加と最近のHBV感染を示す病歴がある場合は、上記の2.のケースを疑う。診断を確定するにはHBV DNAレベルを測る必要がある。稀に、説明のつかない持続的なアミノトランスフェラーゼの上昇を呈する患者には4.のケースを疑い、HBV DNAをチェックすべきで、陽性であれば慢性B型肝炎でHBsAgがNegativeの異型と考える。このケースの患者では、免疫抑制剤を投与する場合や、免疫不全に陥った場合にHBVが再燃し劇症肝炎にいたる可能性があるので、HBV DNAの値をフォローし、HBVの再活性化を抑える治療を行うことが必要である。

isolated anti-HBcの患者が感染性をもつかという問いには明確な答えがでていないが、isolated anti-HBcのドナーの腎臓をレシピエントに移植する際、HBV感染のリスクはなく、輸血や、肝移植などのかなりの量のウイルスが伝染するといった状況を除けば、HBV感染のリスクは非常に低いと報告されている。[3]

 

 

 

 

References

[1] Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition

[2] Alhababi F, et al. The significance of anti-HBc only in the clinical virology laboratory. J Clin Virol. 2003;27:162-9

[3]Mutimer D, et al. Positive suggestions about the anti HBc positive donor, Gut 2001;50:7-8

 

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得6] PPIの出しすぎにご用心

　世の中、TPPとかAKBとか略語が多くて参っちゃいますよね。
　で、医療の世界も略語だらけ、今回はPPIのお話です。
　PPIとはプロトン・ポンプ・阻害薬（proton pump inhibitor)の略です。まあ、細かいところは端折ってですね、要するに胃酸の分泌を抑える、胃薬です。
　日本人は胃薬が大好きです。2011年度の日本の医薬品の売上げランキングでも、５位にタケプロン（武田薬品）、11位にパリエット（エーザイ）がランクインしています。どちらもPPIの一種です。11位にはガスター（アステラス）が入っていますが、これもPPIではないタイプの胃薬です（http://nk.jiho.jp/servlet/nk/related/html/1226557027323.html）。
　確かに、日本人は胃腸が弱い民族のような気がします。ぼくが北京のクリニックでいろいろな国の患者さんを診ていた時も、お腹がいたい、お腹を壊した、という患者さんは圧倒的に日本人が多かったです。胃潰瘍などの原因になるピロリ菌感染は日本人に多いですし（日本臨牀. 1993;51:3114-9)。
　まあ、とはいいながら、日本の医者はPPIを出しすぎだと思います。日本の患者さんはPPIを飲み過ぎだと思います。
　なんで、みなさんそんなに胃酸を目の敵にするのでしょう。よく考えてみてください。胃酸って消化に必須なんです。この酸があるから消化吸収が助けられているんですよ。このまえ、「消化不良」を訴えている患者さんにPPIが処方されている例を見ました（マジで）。逆効果やん。「胃全摘」されている患者さんにPPIが処方されているのを見たこともあります（マジで）。あれはいったい、何を治療したいんやろうか。
　胃の中に入ったバイキンは胃酸で殺されてしまいますが、PPIで胃酸が抑えられていると死ににくくなります。で、このバイキンが逆流し、肺に入ると肺炎の原因になります。実際、PPIを飲んでいる人は飲んでいない人よりも肺炎になりやすいという研究があります（Expert Rev Clin Pharmacol. 2012 May;5(3):337-44）。あと、抗生物質の副作用として有名な偽膜性腸炎も、PPIを飲んでいると起こしやすいという研究もあります（The American Journal of Gastroenterology 107, 1011-1019 (July 2012)）。肝硬変があって腹水が溜まっている人では、PPIを飲んでいると腹水感染を起こしやすくなる、という研究もあります（Ann Pharmacother October 2012 46:1413-1418）。
　ピロリ菌を殺すと胃がんが予防できるのでは、という仮説があり現在注目されています。ピロリ菌除菌には抗生物質とPPIの組み合わせを用います。ところが、抗生物質を使わず、PPIだけだとむしろ胃がんが増えるのでは、という研究もあるのです（World J Gastroenterol. 2013 April 28; 19(16): 2560–2568）。
　また、とくにタケプロンでは１〜２ヶ月使用した後に慢性の腸炎が発症することがあります（World J Gastroenterol. 2009 May 7; 15(17): 2166–2169.）。こうした副作用にも要注意です。「かたが胃薬」と甘く見てはいけません。だらだらと長く飲むのは、余程の理由がない限りやめておいたほうがよいです。そして、多くの人はそんな「余程の理由」がないままPPIを飲んでいるのです。
　[心得5]でお薬手帳はひとつにまとめましょう、というお話をしました。こないだ診た患者さんはお薬手帳がいくつもあって、ある医者からタケプロンが、別の医者からパリエットが出されていて、両方飲んでいました。一般の方にはタケプロンとパリエットが同じタイプの薬だなんて気づかないですよね。医者をまとめ、薬局をまとめ、お薬手帳をまとめておけば、こういうエラーは起きません。気をつけましょう。
　
とはいえ！

　PPIのお陰で胃潰瘍とか十二指腸潰瘍の治療が劇的に改善したのも、また事実です。とくにピロリ菌除菌の一助としてその価値は非常に大きいものがあります。最近、胃潰瘍が穿孔して大出血なんて昔に比べたらとても少なくなったと思います。PPIが登場したのが1980年代前半だそうですが（http://medical.radionikkei.jp/suzuken/final/110908html/）、消化管潰瘍穿孔、出血はだいぶ減りました（http://minds.jcqhc.or.jp/n/medical_user_main.php）。どうもグラフを見ると最近、鈍化傾向な気もしますが。
　というわけで、PPI「そのもの」が悪いんじゃありません。もう、この論調ばかりなので、皆さん、慣れてきましたね（ちょっと、うんざり？）。必要な人にPPIが出されるのはまったく問題ないのです。問題は、大した理由もないのにPPIを出したがる医者と、飲みたがる患者です。とくに長期の服用はリスクが大きくなりますから、「薬を飲めば大丈夫」と過信せずに、よくよく考えましょう。