「どのくらい」シリーズ。いよいよ喫煙である。「喫煙は体にどのくらい悪いか」がテーマである。喫煙が体に悪いことはほとんどの人にとって自明である。僕にとっても自明である。もんだいは「どのくらい」悪いか、である。というわけで、この論考にはタバコの歴史も国際情勢もお金の話も禁煙指導法も一切登場しない（登場しなかったからといって、お前はその知識がないとなじるのはご勘弁）。
タバコの体に良い面も、実はあるっつっちゃあ、ある。しかし、それはとてもささやかなもので、そんなに喧伝するほどのものではない。ここでのテーマにもフィットしない。したがって、これも割愛する（ただし、パラドキシカルなもの、つまり喫煙がリスクを増すと思われるのに逆説的なデータがあるものには言及がある）。
だから、タバコの肯定的な側面を主張したい人にとっては、この論考は「アンフェア」な文章である。しかし、この論考は「喫煙は体にどのくらい悪いか」をテーマにした論考であり、それ以上でもそれ以下でもない。党派性のあるポリティカルペーパーでもなければ、アドバタイズメント（広告）でもない。ある特定のグループの利益も不利益も、この論考には関係が無い。とにかくこれを読んだ人が「喫煙は体にどのくらい悪いか」、ある程度ご理解いただくことが目標である。あと、電子タバコみたいな特殊なものは今回検討していない。
訳語については「正式な学会認定用語」を用いていない可能性がある。単に僕が知らないからということもあるかもしれないし、敢えて学会用語を無視した場合もある。これは僕が感染症の本を書くときも同様で、化学療法学会用語集ではなく、「皆が使っている言葉」を基準に訳出している。「分かりやすさ」を基準に訳しているからである。
今回は「体に悪いか」がテーマだが、実は体にもたらす影響は多種多様である。例えば、タバコの臭いで気分が悪くなるとか、もっと行くと喫煙者を見るとイライラするとか。僕も子どもの時にタバコの臭い交じりの車でよく車酔いして吐いたので、その気持ちはよく分かる。ただ、下記に述べるような医学的問題に比べるとこのような問題を定義するのは困難だし、相対的にはソフトな問題なので（少なくとも心筋梗塞よりは）、本稿では割愛する。
あと、僕はタバコ関連の企業からも禁煙を支持する団体からも、その他タバコに関連する全ての個人・団体からも金銭その他、何の授受もない。一応、言及しておく（いちいちこんなことまでディスクローズしないといけないとは、面倒くさい世の中だなあ）。プルーフリーディングは甘いので、書体とか形式は、雑になっていてすみません。
喫煙と依存
ある物質を消費することを「使用」（use)といい、その使用がその人に害をもたらすと「乱用」（abuse)となる。
依存(dependence)には二種類ある。肉体的依存（physical dependence)と心理的依存（psychological dependence)である。肉体的依存は、まあ肉体がその物質に依存しているというか、「もの」が急に切れると禁断症状が起きる（withdrawal syndrome)ことがある。タバコの場合は、ニコチンが切れた状態である。
心理的依存では、やめたからといって禁断症状は見られない。ただ、その「もの」が欲しいと強く希求し、それがないと非常に困った状態に陥る。
ある特定の物質は肉体的依存を起こしやすく、タバコもそうである。酒もそうである。カフェインがそうである。あるいはある種の医薬品（ベンゾジアゼピンやプロポフォール）がそうである。違法薬物ではヘロインが一例である。
心理的依存は、ほとんど全ての嗜好品で起きると考える。チョコレート、スナック菓子、ときには「健康食品」すら。摂取するものでなくても、例えば「ギャンブル」「女（男？）」「買い物」などさまざまなものが「依存」の原因となる。むろん、タバコも心理的依存を起こし得る。
依存症（addiction)とは、慢性の神経系の疾患である。遺伝的、心理学的、環境的な要素が寄与しているとかんがえられる。そこでは、物質摂取のコントロールが出来なくなったり、強迫的な（compulsive)な使用があったり、害があるにもかかわらず継続的な使用があったり、渇望があったりする。
ニコチン依存
タバコにはニコチンが含まれ、これが依存や乱用の主な原因である。一本のタバコから、典型的には1.2-3.2mgのニコチンが吸入される。
ニコチンの体内での作用は中枢神経、心血管系、代謝系と多岐にわたる。
ニコチンは神経伝達物質の増加を促す。ドパミン、アセチルコリン、ノルアドレナリン、グルタミン、セロトニン、ベータ・エンドルフィン、GABAなど。これにより、中枢神経に様々な効果をもたらしたり、血管収縮を起こしたり、視床下部・下垂体を刺激したりする。
ニコチンの吸収は早く、作用は15秒ほどで感じられる。半減期は2時間と短いため、頻回な使用を必要とすることが多い。
ニコチンにはトレランスが生じる。繰り返しタバコを吸いたくなるのはそのためである。特にストレス下でニコチンへの渇望は増加する。
アメリカのデータだと、ニコチン依存は青少年のときに生じやすい。18歳までに喫煙経験があるもののうち、71％がタバコを常用するようになっている。アメリカでは2008年の時点で18−24歳のうち2割程度が喫煙者であった。同年、アメリカでは男性の23.1％、女性の18.3%が喫煙者である。ちなみに、中国では成人男性の7割以上が喫煙者であり、国別の違いは大きい。喫煙率が一番低いのがアジア人で9.9%、次いでヒスパニック（21.3%)、黒人（21.3%)、白人（22.0%)、アメリカ・インディアン/アラスカ人（エスキモー）（32.4%)。
日本での平成18年（2006年）にて男性の39.9% 、女性の10％が習慣的喫煙者である。特に多いのは３０代男性で53.3％が習慣的喫煙者、同年齢の女性では16.4％である。
ニコチン依存には遺伝的要素がある。アジア人はニコチンとコチニンに代謝するp450 CYP2A6が多く、他人種よりもニコチンに抵抗性がある。ただし、これだけが全てを決定するわけではない（他のどの病気もそうであるように）。
アメリカの場合、教育レベルが高いほど、収入が多いほど喫煙率は低下する。逆に教育レベルが低い、貧困では喫煙率が高い。
アメリカとドイツのスタディによると、成人が一生涯にニコチン依存を発症する可能性が25%、調査時点での有病率が15%であった。喫煙者の半数が依存状態にある（DSM/ICD分類による診断）。Drug Alcohol Depend. 2006 Nov 8;85(2):91-102. Epub 2006 May 15.
日本の場合、ICD-10, DSM-III-R and DSM-IV の基準に応じて、生涯におけるニコチン依存の発症頻度はそれぞれ42, 26, 32%であった（ただし、こちらの分母は喫煙経験のある男性であることに注意）。この論文の結論によると、これはアメリカのデータと似ているとのこと。Addiction. 1998 Jul;93(7):1023-32.
他の薬物との比較（Roquesら）
アヘン剤 身体依存非常に強い 心理的依存非常に強い 神経毒性弱い 全体的に毒性強い 社会的害 非常に強い
コカイン 身体依存弱い 心理的依存強い 神経毒性強い 全体的に毒性強い 社会的害 非常に強い
アルコール 身体依存非常に強い 心理的依存非常に強い 神経毒性強い 全体的に毒性強い 社会的害 強い
ベンゾジアゼピン 身体依存普通 心理的依存強い 神経毒性とても弱い 全体的に毒性とても弱い 社会的害 弱い
カンナビス 身体依存弱い 心理的依存弱い 神経毒性非常に弱い 全体的非常に弱い 社会的害 弱い
タバコ 身体依存強い 心理的依存非常に強い 神経毒性非常に弱い 全体的に毒性非常に強い（癌含む） 社会的害 非常に弱い
ここでいう社会的害とは暴力、犯罪などを指すのではと想像している。
ヘビーユーザーにおける有害効果の比較(Hallら）
マリファナ アルコール タバコ ヘロイン
交通などの事故 * ** *
暴力/自殺 **
過量摂取死 * **
HIV/肝感染 * **
肝硬変 **
心疾患 * **
呼吸器疾患 * **
癌 * * **
精神疾患 * **
依存 ** ** ** **
胎児への持続的影響* ** * *
心血管系疾患、脳血管障害
心血管系疾患死亡の11％は喫煙に帰せられると考えられている（Ezzatiら）。
心突然死のリスクは8年以上のフォローで、喫煙者で8.1%、禁煙者で4.6%、喫煙経験のない者で4.6%であった(Goldenbergら）。35年フォローした場合の心血管系の死亡率、喫煙のハザード比は1.63 (Qiaoら）。
心筋梗塞に対する喫煙のリスク。相対リスクで女性は2.24-3.3、男性は1.43-1.9。
日本での40-79歳の10年間のコホート研究。ハザード比は男性で1.51、冠動脈疾患で2.19、脳卒中で1.24であった。女性ではそれぞれ1.85, 2.84, 1.70であった(Honjoら）。
喫煙後CABG、その後禁煙した場合と継続した場合を比較して、予後が悪い。PCIも同様。
なぜか、血栓溶解療法を受けた場合は喫煙者のほうが予後が良い（smoker's paradox)
安定狭心症でもこのパラドックスはあるかも（観察研究レベル）。
不安定狭心症でも喫煙者のほうがICU内死亡率が低いというスタディがあるが、他のリスク因子との交絡をとると独立危険因子にはならなかった。
癌
心血管系疾患に比べ、リスクを直接見積もるスタディがあまり見つからなかった。
喫煙量と癌のリスクは相関している。
喫煙関係の死亡の半数は癌が原因
40％の全ての癌が喫煙に関連している。
喫煙と関連があるという十分なエビデンスがある癌に、膀胱がん、子宮頚癌、食道がん、腎癌、喉頭ガン、肺癌、口腔内癌、咽頭癌、膵癌、胃癌、AMLがある。
喫煙との関連を示唆するエビデンスがある癌に、大腸癌、肝癌がある。
肺癌の発症は喫煙者で少なくとも20倍は上がる(ただし後述参照）。喉頭癌は20-30倍である。ヘビースモーキングは食道がんのリスクを10倍上げる。膵癌は2-3倍。子宮頚癌は4倍、卵巣癌は3倍という報告もあるが、エビデンスは十分ではない。膀胱がんは2-4倍。腎細胞癌は喫煙量依存である。相対リスクは女性で1.38 、男性で1.54。大腸癌は喫煙と関連があるが、発症に時間がかかる。女性にリスクが多いらしい。白血病は1.3倍多い。死亡の相対リスクは1.53。
日本人の喫煙者における肺癌死亡率は西洋諸国よりも低く、これもsmoking paradoxと呼ばれることがある。アメリカ人の喫煙者の肺癌発生リスクのオッズ比は40.4で、日本人の3.5の10倍以上である。
日本における癌の死亡 平成21年（2009)で、
女性
肺 18548
胃 17241
結腸 14526
乳房 11918
肝・肝内胆管 11088
男性
肺 49035
胃 32776
肝/肝内胆管 21637
結腸 14166
膵 14094
COPD
大多数のCOPD患者は喫煙が原因である。日本における死者は（2009)、15000人弱。
その他
2000年には、世界で400万人以上（3.94-5.93million)の人が喫煙由来の原因で死亡している(Ezzatiら）。
クモ膜下出血は男性で3.6倍、女性で6.3倍にあがる。
末梢血管障害。喫煙は大きな原因となる。また、USPSTFは65-75歳の男性で喫煙歴があるものをAAAのスクリーニングをするよう推奨している。
アルツハイマー病。1箱以上吸っているとリスクは4倍。
甲状腺機能亢進症
甲状腺機能低下症（ただし、ヨウ素摂取低い場所で）
糖尿病（タイプ２） 1日1箱以上でリスクは2倍以上に。ただし、因果関係ははっきりしていないらしい。
うつ病 たばこの本数が多いほどうつ病の発症率が高い。両者に共通する遺伝素因が原因か？
不眠
しわ
黄斑変性症 1箱以上の喫煙で2-3倍に
受動喫煙
英語では、secondhand smoke(SHS)という。非喫煙者によるタバコの煙の吸入のことをいう。
ほとんどが配偶者や両親、ときに職場での長期にわたるSHSの害を調べたものが多い。ちょっと道で喫煙者にすれちがった、、みたいなのは健康リスクとはならない（なるというエビデンスが無い）ようだ。前に、「いや、ちょっとすれ違っただけでも心血管系の疾患は増える」というご指摘をどなたからか受けたような記憶があるが、詳細を覚えていない。ご存知の方がいたら教えてください。
配偶者からのSHSにおける肺癌の相対リスクは1.21くらい。類似のスタディもにたような結果。
日本でのスタディ。前向きコホート研究で、夫が喫煙する場合の妻。16年のフォローで肺癌のリスクは非喫煙者に比べ、過去の喫煙者、毎日1−14本、15−19本、20本以上で、それぞれ相対リスクは1.36, .42, 1.58, 1.91であった。
職場におけるSHSでの肺癌の相対リスクは1.22
小児期に両親の喫煙でのSHSからの肺癌発症。メタ分析では有意差なし。母親だけの喫煙も、父親だけの喫煙でも同様。ただし、25本以上吸っている場合には肺癌のリスクが2倍になるというスタディも（25本以下なら有意差なし）。
喘息やCOPDの増悪がSHSでおきるかははっきりせず。ただ、職場で喫煙を禁止すると呼吸状態が良くなったというスタディも。SHSによる呼吸機能増悪もスタディにより結果はまちまち。
冠動脈疾患についてはメタ分析があり、妻が現在喫煙者の場合の喫煙しない夫の7年程度のフォローで、死亡率は増加、rate ratio 1.22。夫が喫煙者で妻が非喫煙者の場合の妻の死亡率の増加はなし。過去の喫煙者の場合の死亡率の増加はなし。
別のメタ分析では、配偶者の喫煙のSHSで妻の冠動脈疾患は相対リスクでときどきの曝露で1.58、常に曝露で1.91。
SHSで糖尿病が増えるのでは、というデータもあるが因果関係ははっきりしない。
受動喫煙と小児
両親からのSHSで、喘鳴、咳などの呼吸器症状が増える。ORは1.2-1.3くらい。両親ともに喫煙者だと、ORは1.4-1.6くらい。下気道感染も増える。喘息もの有病率も増える。片親だと有意差が無いが、両親ともに吸っているとOR 1.4くらい。
どちらかの親からのＳＨＳで中耳炎が増える。ORは1.37。
SHSで乳歯の齲歯が増える。永久歯については関連を見いださず。
胎内、出生後のSHSで小児がんが増えるのではといわれている。メタ分析では全ての癌でRR 1.10、白血病など個々の癌では有意差なし。
大人になってからの肺癌。前述
大人になってからの他のがん。後向き研究で危険が増すという報告あり。
妊婦
アメリカの妊婦の1割程度が喫煙者である（2002)、という報告もあるが、自己申告では本当のことは分からないというスタディーもある。スコットランドのスタディーでは、妊婦の24％が喫煙者であると述べたが、コチニンを測ると30％で喫煙者であると判明している（BMJ 2009; 339:b4347)
不妊のリスクは、OR 1.60
低出生体重児は喫煙妊婦の12.4%に、非喫煙者の7.7%にみられる。
早産のリスク（37週未満）は1.3-2.5倍
流産のリスクが、10本以上の喫煙者で相対リスク1.2-3.4
死産のリスクは、1.2-1.4
前期破水のリスクが1.4-2.5
新生児奇形と喫煙との因果関係は不明な点が多い。first trimesterの喫煙は足の奇形に関連する。口唇裂など他の奇形との関連も示唆されているが、因果関係ははっきりせず。
出生後新生児死亡 相対リスク 1.2-1.4
母乳の減少、脂肪濃度の低下
SIDSの相対リスクは2.0-7.2と高い。
妊婦のpreeclampsiaは喫煙にて減少(OR 0.51)。
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