楽園はこちら側

血液培養は清潔手袋で（annals)

こういうスタディー大好きです。韓国、やるな。

 

http://www.annals.org/content/154/3/145.abstract?aimhp

IDSAガイドラインはダメなのか？イヤ別に。

今回のArchivesは興味深い論文多々あり。いちばん面白くてインパクトがあったのがこれ。IDSAガイドラインはエビデンスレベル低い、、というもの。スタディーデザインがバカみたいに簡単で、これぞコロンブスの卵（好きです、こういうの）。でもどうしてIDSA狙い撃ち？

Discussionをみると、既存の他領域のガイドラインも似たようなもののようだ(ACC/AHAとか）。ガイドラインを作るということは本質的に不確かな要素と取っ組み合うことだから、現場の間隔で言えば「そりゃそうだ」という感じ。僕らはほぼ毎日のように「ガイドラインにはこう書いてあるけど、エビデンスレベルは低いから実のところはよく分からんね」とカンファで嘆息する。

まあ、エビデンスに「レベル」をつけること自体、EBMの定義と矛盾するんだけど、そのことに自覚的である医師はあまりいない。恣意性があるのが悪いのではない。エビデンスレベルが低くても結構です。そうあることの認識だけが大事なのだ、と僕は思う。

アンチワクチン派をどう扱うか？

NEJMのパースペクティブ。ウェークフィールド騒ぎでアンチワクチン派をどうするかが英米での課題になっている。適切で正確な情報、、、だけではダメだと思うけど。

小児の急性中耳炎にアモキシシリン・クラブラン酸を使うべきか(NEJM)？

使うべき（かもしれない）というのがNEJMのスタディー。症状消失は速くなる。副作用は多い。さてどうするべきか。editorialも煮え切らなかったような。この二つの論文、もめそうですね。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0912254

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1007174

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1009121

 

進化する日本のガイドライン

最近、ウェブで読めるガイドラインが増えてきた。良いことだ。

たしか（多分）以前は見れなかった髄膜炎のガイドライン。少し調べ物をしていて、偶然発見。すごい。

わりと有名な副鼻腔炎のガイドライン。

ひさびさに東邦大のサイトに行くと感染症のガイドラインは76件、リンクのついているのも少なくない。

ただし、Mindsはまだまだ貧弱。感染症はほとんどない。

いろいろ問題はあるけど、日本の感染症界は確実に前進しているとは思う。一歩、一歩、できることから。

 

ポリオ関連麻痺（VAPP)の頻度は（本当は）どのくらい？

小児科の宮原篤先生から以下のようなコメントをいただきました。ありがとうございます。コメント欄にも載せていますが、このご指摘にこの場をお借りして回答させてください。

小児科医をしております。 内容はとても納得できる事もあります。 ただ、生ポリオワクチンによる麻痺の確率は間違っていると思います。 百万人に2ー4人。日本が生ポリオワクチンを続けている限り、毎年ワクチンによる麻痺者が出る計算です。ご確認お願いします。

さて、結論から申しますと、「正しい」確率の推計は難しいので、「予防接種は、、、」ではその一説（教科書的な記載）を紹介いたしました。この問題はタミフルやインフルエンザワクチンの副作用でもよく議論されるところなので、すこしここで詳しく検討します。

たしかに、１００万人に2−4人という文献も存在します。2004年のWHOのペーパーにはそう書いてあります（が、引用元不明なのでどういう数え方をしたのかは不明です）。厚労省の報告でも毎年何例かのワクチン服用後の麻痺例が報告されています。ただ、ここで注意したいのはこれが有害事象の報告で「副作用の報告数」ではない点です。例えば、平成20年から21年の1年間に麻痺例は6件ありましたがウイルス学的精査でワクチン株を確認したのは1例でした（それも便からなので、因果関係的には問題があります。OPVを飲んだ方の便からワクチン株が見つかるのはまあ、当然ですし神経症状との因果を説明もできないからです）。有害事象と副作用の違いは以前書きましたが厳密な区別が必要だと思います。

PlotokinのVaccine 5th edによると、13カ国における80年代のスタディーでは、平均VAPP発症率は0.14/million(range 0.0-0.33）でした。90年代のアメリカ（まだOPVやってたころ）では、VAPPの頻度は1/2.9 million doses でした。ただし、土着のポリオウイルスやエンテロウイルスのあり方にもよるので、地域差があるようです。むろん、免疫抑制者の場合（本当は禁忌ですが）はリスクが高いです。

VAPPの因果関係としては、

1.臨床的に灰白脊髄炎に合致する。

2.ワクチンウイルスが検出される。

3.クラスターの存在（ここは弱いと思いますが）

4. 検出されたワクチン株の、神経毒性を示す突然変異。

などが議論されます。もちろん、ここまで全て満たす必要はないですが、要するに診断基準や数え方によって数字は変動するということです。

特に日本では、VAPPの話題が注目されてきたので、このような有害事象の報告は増えると思います。ただ、有害事象報告数そのままをVAPPの頻度とするのは（インフルエンザや麻疹同様）ためらわれます。僕の立場は「どの数字が正しい」と主張することではなく、いちおう学問的にコンセンサスのとれている数字を紹介させていただきました。もちろん、学問的にコンセンサスがあることが「真理」を証明することではないので、この数字は将来ひっくり返るかもしれません。そのときは数字を「間違い」として訂正するべきだと思います。このような議論の展開は本書でご説明差しあげた通りです。

 

 

対談二つ（もやしもんとインフルエンザ）

メディカル朝日に石川雅之さんとの対談が載っています。面白いですよ。あと、巻末にコラボの菌辞典でてます。これならあの嫌いな微生物学も、少しは、、、

 

もう一個はインフルエンザの対談。これ収録したのは7月。暑かった、、、なんで今ごろ（写真は一個古い号）。

 

どうでもいいけど、二つの雑誌とも他の特集が濃いなあ。ノーコメント。

昨日のHIVカンファ

サックス先生の２０１０年のホットな研究がアップされている。短い時間でさらりと要約されている。本当にスマートな人ですね。

http://www.medscape.com/viewarticle/733775?src=mp&spon=1

サックス先生には言及してもらえなかったが、昨日のカンファで取り上げられたのは、ＣＤ４１００−２００でＳＴ予防は止めてもよいか？というもの。興味深い。

Mussini, Cristina et al. 2003. “Discontinuation of secondary prophylaxis for Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus-infected patients: a randomized trial by the CIOP Study Group.” Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America 36:645-651. 

あと、エイズ学会のデータである大きな病院でＰＣＰに対する治療で２１日間ＳＴを完了できたのが２割しかなかったのが話題になった。古典的なスタディーでは「ドロップアウト」が２割。まあ、スタディー環境とリアルな環境は同列には扱えないが。

Hughes, W et al. 1993. “Comparison of atovaquone (566C80) with trimethoprim-sulfamethoxazole to treat Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS.” The New England Journal of Medicine 328:1521-1527. 

うちのデータもそろそろまとめなければ、、、という話でした。

ややこしいＱＦＴの呼称

レジデントノートにクオンティフェロンについて書いたが、名称はややこしくてわかりにくい。

従来のQFT(QFT-2G)はESAT-6とCFP-10という2種類の抗原を用いて検査していた。近年、これに新たな抗原TB7.7を加え、検体処理実務も容易になったQFTゴールド(QFT-G)が発売された。両者をIGRAs(Interferon-Gamma Release Assays)とも呼ぶ。

　さらにややこしいことに、海外の文献に出ているQuantiFERON-TB Gold,
略してQFT-Gというのが日本におけるQFT-2Gのことである。QuantiFERON-TB Gold In-Tube test (QFT-GIT)というのが日本におけるQFT-Gである。なぜin-tubeというかというと、従来ウェル上で行っていた検査をすでに抗原の入ったチューブの中でやっているから、という分かりやすい理由のためである。米国ではこの他にT-SPOT.TB test (T-Spot)というIGRAも用いられていてややこしいことこの上ない。文献を吟味する際にこんがらがらないように注意しよう。以下の議論は日本での呼称を用いて行う。

日本の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　海外での名称
クオンティフェロン(R)TB-2G(QFT-2G)　　　QuantiFERON-TB Gold(QFT-G)
クオンティフェロン(R)TBゴールド(QFT-G)　 QuantiFERON-TB Gold In-Tube test(QFT-GIT)

　さらにさらにややこしいことにこのQFT-G（QFT-GIT)にQFT 3Gという俗称がついて回っている。ネットで探すと公式な文書にもこの３Ｇが使われていることもあって、ますます分からない。日本ビーシージーに確認したが、これは正式名称ではない。どうも「あの」電話のイメージでついた名前だろうか（想像です）。あの電話に倣って、早く「４」を出すのが一番すっきりする方法（かな）。

というわけで、今度出るレジデントノートの原稿には一部間違い（本当は間違いではないのだけれど、間違いではないのか、と突っ込まれる恐れのある部分）がある。あらかじめご報告し、言い訳させてください。

無駄、無駄、無駄

IDSAのケースディスカッションはいつ見ても面白い。良いケースが多い。かといってパネリストがティアニーのように爆発的に次元の違う人たちではないのも良い。鑑別診断は妥当だし、一緒に楽しむことができる。カッティング/エッジのリサーチマターは「へえ、そうなんですか」と追随するより他ないが、こと診断に関する限り、僕ら臨床屋はどんな学会に行っても萎縮する必要がない。こういうのを日本の学会でもやればよいのに、ととても思う。 日本の学会といえば、IDSAと時を同じくして化療学会、感染症学会の地方会や渡航医学会が行われている。短見だと思う。これは｢日本か、アメリカか」というヘゲモニーの問題ではないのだ。ぶっちゃけ、IDSAのようなレベルの高さは日本の学会には見いだせない。このレベルの高さをぜひ、一人でも多くの日本人に体感してもらいたい。それがレベルアップを生むのである。アメリカの医療については批判すべき点も多々ある。しかしそれは、見てから初めて言えることなのだ。今回、IDSAに日本人の若手医師がたくさん参加していることは興味深く思ったが、逆に例年に比べて年寄りたちがあまりに少なかったことも興味深かった。日本の地方会とかに出ていたのかもしれない。 日本の学会はあきらかにIDSAより貧弱である。ならばなぜ地方会をバカみたいに何度も繰り返すのか。年に1回感染症学会、化療学会、臨床微生物学会と合同で（あるいは環境感染学会も一緒でいいが）総会をやればよいではないか。学会長をみだりに増やして喜んでいる場合ではない。演題も吟味して、いまより半分かそれ以下にすれば良いではないか。各学会は質の悪いポスターに満ちており、それが参加へのインセンティブをさらに下げている。自らが自らの質の低下を望むとは、どういう短見だろう。 リソースが少ないときに、なぜ無駄なことを望んでするのか。これは心理学的、社会学的には興味深いテーマであるが、現場の臨床屋としてはうっとうしいことこのうえない。地方会を乱発するよりは、せめてアジアの各国が日本の学会に参加して勉強したい、と思うような（ぼくらがIDSAの価値を位置付けするような）学会にすべきである。もっと広くて深い視野を持つべきである。