楽園はこちら側

BSL成果その２、NNT、ITTなど

これも学生さんにまとめてもらった。こういうのは勉強しないと全然身につかない。一回勉強しとけばずっと使える。

intention to treat analysis（ITT 解析）
臨床試験の進行につれて，治療群に割り付けられたとしても治療が実施不能になったり，対照治療に割り付けられても同様にその治療が続行不能になったりする．
A.　割り付けられた治療から逸脱した患者もすべて含めて解析する　→　intention to treat analysis　（ITT解析）
B.　脱落者を除いて実際に行われた治療に基づいて行う解析　→　on treatment　analysis
※　解析の段階で脱落者を除くと最初の割り付けたグループとは別の集団なる．つまり脱落者を除いて解析すると最初にいくら適切にランダム割付がなされたとしても，その努力が無駄になる．割付時のランダム化を重くみて，解析のときにもランダム化による背景因子の一致を維持し，背景因子の違いによるバイアスを排除するのがITT 解析の立場．

相対リスク減少（Relative Risk Reduction: RRR）　と絶対リスク減少（Absolute Risk Reduction: ARR）
例：　無治療群　5/100人 (発症/総数)　、　投薬治療群　3/100人　
相対リスク減少（RRR）
・　RRR は1 からRRを引いた値で、因果関係の程度を示す。
相対危険率（RR）：　3/5 = 0.6
RRR ： 1-RR =　1-3/5 = 0.4 つまり　投薬治療により40%のリスク軽減が図れた。
・　RRR は多くの論文で用いられるが、問題点として死亡率が10％対5％でも1％対0.5%でも同じように50％となるため、臨床上は僅かな差でも大きな数字に置き換えられて誤解を招きやすい。
絶対リスク減少（ARR）
ARR は両群のリスク（発症率）の差。その治療法によりどのぐらい絶対的危険度を下げるか。
上の例でのARRは、 ARR = 5% - 3% = 2%

治療必要数　（Number Needed to Treatment : NNT）
その治療により１人の患者を救うためには、最低何人の患者に対して治療を行わないといけないか。
上の例だと。
ARRが2％減る　→　治療すると100人中2人が治る　→　50人に1人のイベントが減る　→　１つのイベントを減らすためには50人必要　→　この50人がNNT
つまり計算としては、NNT＝ 1/ARR ＝ 1/0.02 = 50

｛参考文献｝
１．. 大橋靖雄　「バラツキとバイアス 」　医学のあゆみ, 227(6) : 488-493, 2008.
２．　関口進一郎　「介入研究の効果を評価する方法」 小児科診療, 72(4) : 640-644, 2009.

5年生BSLの成果 よくがんばりました。

今年度から5年生はみんな1週間感染症内科を回る。前年度は総合診療科を回りながらだったので集中しづらかったしタスクも大変だったが、今年度はかなり勉強してもらっている。6人で結核についてまとめてもらった。その成果の抜粋。まあ、少しくらいの間違いは大目に見て、全体的にはよく勉強したと思う。学生なら、結核についてこれくらいシットキャ、十分だ。文献検索の方法論も覚えてもらったし、ちゃんと英語の文献にも当たれるようになった。1週間で大きな進歩だ。ご苦労さん。

結核の臨床症状について

まずはじめに
世界には毎年約1000万人弱の新規患者がおり、死亡者数は170万人に達する（2006年WHO）.日本においても年間24000人(2008年)の患者がおり、その基礎疾患によってrelative riskも異なる。
したがって下記の臨床症状と危険因子から早期発見に努めることが重要である。
結核は驚くほど非典型的な臨床像を呈することが多い。まずは「結核を合併しやすい臨床症状＝細胞性免疫不全をきたす臨床症状」を理解する。

臨床症状
結核は肺結核、肺外結核、あるいはその両者に分類される。
肺結核
肺結核は一次結核と二次結核に分類される。
○一次結核：通常無症状。しばしば小児に起こり、中肺野または下肺野に限局していることが多い。急速に進行しやすく、しばしば胸水を認める。腫大したリンパ節は気管支を圧排し閉塞したり、引き続いて区域または肺葉の無気肺を起こす。部分的な閉塞は閉塞性肺気腫を起こしたり、気管支拡張をもたらす。
○二次結核：潜在性感染の再燃。通常は肺尖部や上葉の後部に限局し、加えて下葉の上部の肺葉がしばしばおかされる。病初期には自覚症状や他覚所見は非特異的であるが、進行すると発熱、体重減少、食欲不振、全身倦怠感、衰弱、血痰などが見られる。病気が広範囲になると呼吸困難となり、ARDSを引き起こすこともある。
身体所見では、多くの患者は胸部診察では異常所見が発見されない。しかし、これらの所見が認められなくても下記危険因子を持つ患者では、常に鑑別に考えておく必要がある。
肺結核を疑えば、まずは陰圧個室に隔離し、排菌性か否かの確認をすることが重要である。

肺外結核
肺外結核はリンパ節、胸膜、尿生殖器、腸、
骨と関節、髄膜、腹膜、心膜などに起こるが、
実際にはすべての臓器を侵しうる。
代表的なものとして、リンパ節結核は肺外結核で
最も多く（肺外結核の25％以上）、リンパ節の
無痛性腫脹を呈し、多くは頸部または鎖骨上窩
リンパ節に出現。全身症状はＨＩＶ感染者に
限られ、肺病変を伴ったり伴わないこともある。
参考文献：ハリソン内科学第３版、
        　レジデントのための感染症診療マニュアル

【結核の診断】　　　　　　

確診　病変部位の検体から結核菌を検出し、結核感染が臨床像と合致するか？

診断の流れ
臨床所見から結核を疑う患者には早期に胸部Xpをして、結核を疑う。
・典型的には境界不明瞭な浸潤影、境界明瞭な結節性陰影、空洞を伴う結節像など
・主要病変部としては肺尖部が多く、S1/S2 (80%),S6(10%), その他(10%)1）　
3回の喀痰検体から抗酸菌染色塗抹検査と培養検査を行い菌の有無を確認する。
・ 連続して3回喀痰を採取する場合、8～24時間間隔で採取（最低1回は早朝採取）
・ １回の抗酸菌染色塗抹検査の感度は45～80%、3回で90％以上2)
培養の感度は80～85％であり、特異度は約98％である3)
培養検査は薬剤耐性も判定できる
喀痰検体の結核菌PCR検査は24～48時間で結果が得られる。
・ 死菌やコンタミによる擬陽性もあり
・ 結果が陰性であっても結核を否定できないため、塗抹・培養検査を併用
・ PCR検査は塗抹陽性時には非結核性抗酸菌と結核菌の判定（>95%）に有用
・ 塗抹陰性で培養陽性となる検体については50～80%の可能性で検出3)
徴候から高度に結核が伺われるにも拘わらず、喀痰検査等が陰性の場合は気管支鏡や肺胞洗浄などによりサンプルを採取し検査を行う。

Ex）
ｸｫﾝﾃｨﾌｪﾛﾝTB-2G（QFT）6)
結核菌に特異的なESAT-6，CFP-10蛋白抗原を全血に添加して，血液中のエフェクターTリンパ球を刺激し放出されるインターフェロンγを定量するシステム。
・現在のみならず過去の結核感染があれば陽性に（どの程度で陰性化するかは不明）
・結核菌に絶対感染していないという集団が無い為、正確な感度・特異度は判定不能
・排菌のある結核患者との接触者検診や医療従事者のスクリーニングには有用？
ツベルクリン反応
皮下にツベルクリン抗原を注射し、48〜72時間後の最大硬結径を測定する。
感染リスクに応じて、三つの異なる硬結の直径がそれぞれ有意となる。(米国感染症学会ガイドライン)
5㎜径＝　既知の活動性結核と最近接触した人、HIV感染者、免疫抑制患者、陳旧性結核
10㎜径＝ 結核蔓延国からの移民、経静脈薬物使用者、４歳未満の小児、曝露リスクの高い労働者or居住者
15㎜径＝ それ以外のすべての人々

参考資料
Fraser and Pare’s, Diagnosis of Disease of the chest, 4th ed, Muller WB Saunders 1999.
Shingadi, a, D, Novelli, V. Diagnosis and treatment of tuberculosis in children. Lancet Infect Dis 2003; 3:624.
Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 161 : 1376-1395, 2000
Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58:7.
Up to Date
日本結核病学会予防委員会「ｸｫﾝﾃｨﾌｪﾛﾝ(R)TB-2Gの使用指針」http://www.kekkaku.gr.jp/ga/ga-35.html

【結核の治療】

原則１；感受性のある有効な抗結核薬を用いる　　　　　　・薬剤抵抗性結核菌の選択的増殖を阻止
原則２；複数併用する　　　　　　　　　　　　　　　　　・半休止菌をできるかぎり殺菌し治療終了後
原則３；規則正しく投与する　　　　　　　　　　　　　　　の再発率を抑制する
原則４；一定期間投与を継続する　　　　　　　　　　　　　　　

また、化学療法の成否は管理の妥当性と患者の良好な＊adherenceにかかっている。したがってどのような患者でもadherenceをモニターし、adherenceの確保に努め、問題が生じた際には適切な介入が必要である。　　　　　　　　＊Adherenceは処方通りの規則的な内服と治療継続の二面を指す。
・DOT(directory observed treatment)；直接監視下服薬療法
　治療中断のリスクの高い患者ではDOTの施行を考慮する。DOTは医療従事者あるいは所轄
　責任者の監視下で抗結核薬を服薬させることである。
第一選択薬
①イソニアジド(INH)
　〈役割〉分裂の盛んな菌に対し、早期に強い殺菌作用を有することが知られている。
〈副作用〉無症候性アミノトランスフェラーゼ(AST/GOT)の上昇、薬剤性肝炎、VitB6吸収障害
②リファンピシン(RFP)
　〈役割〉抗菌力は、分裂の盛んな菌に対し活性を持ち、また、休眠状態の菌に対しても活性を有している。リファンピシンはすべての短期化学療法の基本薬剤である。
　〈副作用〉皮疹、胃腸反応（嘔気、食欲不振、腹痛）、感冒様症状、肝毒性
③エタンブトール(EB)
〈役割〉最初からイソニアジド耐性が存在する場合、リファンピシン耐性出現の危険を避けるため、初回治療に含まれている。視力が測定できない小児に対しては、定期使用は推奨されない。
〈副作用〉球後神経炎（視力低下、赤緑色分別の低下）
④ピラジナミド(PZA)
〈役割〉この薬はマクロファージに貪食されていたり、乾酪巣のような酸性環境で休眠状態でいる菌体に対し、最も活性を発揮する。排菌陰性化を早める。また、短期化学療法の基本薬剤である。
　〈副作用〉肝毒性、胃腸障害（嘔気、嘔吐）、非痛風性多発性関節炎、無症候性高尿酸血症、
急性痛風性関節炎
治療の流れ
初期８週間…INH・RIF・PZA・EBの４剤併用投与　　→　　その後４ヶ月…INH・RIFの２剤投与
＜参考文献＞ハリソン内科学第３版、WM感染症科コンサルト、レジデントのための感染症診療マニュアル、
結核診療プラクティカルガイドブック、結核・非結核性抗酸菌症診療ガイドライン

→直接監視下服薬療法（DOT）を検討
　　　　　医療従事者あるいは所轄責任者の監視下で抗結核薬を服薬させること
・耐性その他の問題がなければ基本的にイソニアジド(INH)を治療の中心とする。

初期８週間…INH/RIF/PZA(最初の２ヶ月で中止可能)/EMB(感受性検査で他に耐性がなけ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　れば中止可能)の４剤併用投与。
　　　　　　連日投与で総投与数56回　
その後４ヶ月…INH/RIFの２剤投与（毎日or週2，３回）

再発が多い症例、すなわち初期の治療２ヶ月を終えた時点で培養が陽性である例、空洞形成例では９ヶ月の処方になっている。
・肺外結核の治療期間　　　　　　　　　　　　　　　　・主な副作用　　イソニアジド（INH）…肝機能障害
　　リファンピシン(RFP
　　　…過敏性反応（紅潮、掻痒　感５％程度）、
　　　　血小板減少性紫斑病（血算２〜４週間毎）
　　　　肝機能障害
　　ピラジナミド(PZA)…肝機能障害、
　　　　　　　　　　　高尿酸血症（25%程度）
　　エタンブトール(EMB)…視神経炎

参考文献　ハリソン内科学第３版、WM感染症科コンサルト、レジデントのための感染症診療マニュアル

弁証法的議論はとても有用、という呼吸器学会のPros and Cons symposium

京都にて呼吸器学会。朝一番のシンポジウムは感染症のpros and cons。バトル的な設定に興味津々で、平日朝一、学会初日という悪条件の中、立ち見の出る盛況だった。４つのテーマを8人で論じあう。

結果から言うと、非常に落ち着いたシンポジウムだった。日本でも成熟した議論をやろうと思えば出来るんだ、と良い意味で驚いた次第。難しいテーマをもらった演者が、割と同じことを考えていたんだな、とも感じた。

たいていの臨床問題はイエス、ノーでは切れない、煮え切らない問題である。だから、イエスという条件、ノーというための条件を詰めていくだけである。その営為を舞台上で行った、ということだ。

昭和大の吉田耕一郎先生は、CRPを使うという主張をした。その主張の正当性を担保すするために、｢間違った使い方」を例示した。CRP「だけ」を使ってはいけない、という条件留保を行った。いつでもlimitationの開示はcredibilityをあげてくれる。対する矢野＝五味先生はCRPの限界と不透明さを主に文献学的な見地から検討した。同じ論文も多層な切り口があることも示した。

東北大学の菊池利明先生はde-escalationとは何か、なぜ必要か、それは可能か、有用か？問題点はどこか？を整理した。佐賀大学の福岡麻美先生はこれに対し、とくに「最初に広域に」というde-escalationに焦点をあて、「そもそも本当にいつも、常に広域なの？」という切り口であった。de-escalationの有用性は福岡先生も百も承知で、これしか切り方がなかったのだろう。de-escalationそのものよりも、初期治療のあり方がうまく議論された。

大曲先生と千葉大の猪狩英俊先生は基本的に同じことをおっしゃっており、欧米の投与量が日本で実現していない歴史的理由。その払拭する理路。効能とのトレードオフ関係にある安全性の検証法を議論した。公知申請などのキーワードも飛び出し、かなり本質的なPMDAや厚労省的問題の整理だった。

そんで、阪大の朝野先生。HAP,VAP, HCAPのガイドラインの日米差をシニフィアン、シニフィエの構造主義的切り口から議論し、アメリカの疾患概念は医療制度そのものが影響を当てており、それを日本には持ち込めない、という理論を展開する。対して岩田はドラッグラグの観点から海外のデータを日本で全てreproduceするのは効率が悪いこと、第3相試験まででは安全性の担保はどのみちできないこと、現行の日本のRCTの質は決して良くないこと、けれども、ニューモバックスのスタディーなど日本発のよいエビデンスも出ており、決してあきらめてはダメなこと、日本でももっともっと臨床試験を、質の良い臨床試験をしなければならないことを説いた。

これをアレンジした、東北大の渡辺先生、昭和大の二木先生、佐賀大の青木（洋）先生、ありがとうございました。

3月、4月の会議、授業、書類、学会の地獄のロードもこれで一段落。感染症学会、内科学会、呼吸器学会のはしごもしんどかったが、最後はいい感じで終われてよかったっす。僕はこれからクールダウンし、ゴールデンウィークあけまでは英気を養うことにする、、、、したい、、させてください。

感染症外来の帰還

感染症外来の事件簿、改訂です。その名も｢感染症外来の帰還」。ほとんど分量は倍加。内容も充実しています。なんと表紙は山本容子さん。表紙だけでも一見の価値あり、です。

http://bookweb.kinokuniya.co.jp/htm/4260010093.html

不明熱DVD出ました

大木先生との不明熱DVD第三弾が出ました。これもおもしろいですよ。

http://www.carenet.tv/products/detail.php?product_id=481

ケアネットTV１月視聴率でも第一位でした。収録時、大木先生は最初緊張されてたのですが、だんだん持ち味出てきて最後はすばらしかったです。

http://www.carenet.com/tv/

ちなみに西垂水先生との第一弾は２００９年第三位でした。ぱちぱち。

http://www.carenet.tv/user_data/top100.php

現在は、岸本先生との膠原病編です。これはほとんど岸本先生お任せのセッションです。これもよいですよ。

http://www.carenet.com/tv/info/fumei/10.html

ちなみに第二弾でごいっしょした鈴木先生は、こないだ総合診療医ドクターGにでていました。

http://web-informa.com/matching/20100326/

自分でプロダクト作るのも楽しいけど、こういうすごい人たちといっしょにやるのは、なお楽しい。

総合医スキルアップセミナー、参考文献・サイト

今日はひさーしぶりの1日オフ。最後に1日フリーだったの、いつだっけ。ゴミを出したり、髪を切ったり、論文書いたり、いろいろやるぞ。

明日は総合医スキルアップセミナーです。寺澤秀一先生、宮城征四郎先生に挟まれてしまい（！）、むちゃくちゃやりづらいです。まあ、宮城先生の前、というのは｢前座」として、まあありだと思いますが、寺澤先生の後、、、はすごく大変です。

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/series/sougoui-s/

今回のお題はトラベルメディシンです。参考文献・参考サイトをあげておきます。

よかったら、これも読んでやってください。
www.nakayamashoten.co.jp/ebm/pdf/edi0804.pdf

Jong et al. The Travel and Tropical Medicine Manual (Paperback). Saunders; 4 edition (August 8, 2008)
# ISBN-10: 1416026134
# ISBN-13: 978-1416026136

Keystone et al. Travel Medicine: Expert Consult Mosby; 2版 (2008/6/20)
# ISBN-10: 0323034535
# ISBN-13: 978-0323034531

Colbert. Mcqs in Travel and Tropical Medicine: 3rd Edition. Iuniverse Inc; 3rd版 (2009/4/13)
# ISBN-10: 1440123217
# ISBN-13: 978-1440123214

Brunette et al. CDC Health Information for International Travel 2010 Mosby; 1版 (2009/6/29)
# ISBN-10: 0702034819
# ISBN-13: 978-0702034817

Heymann. Control of Communicable Diseases Manual. # Amer Public Health Assn; 19版 (2008/10/25)
# ISBN-10: 087553189X
# ISBN-13: 978-0875531892

日本渡航医学会　海外渡航者のためのワクチンガイドライン〈2010〉# 協和企画 (2010/3/31)
# ISBN-10: 4877941290
# ISBN-13: 978-4877941291

AAP. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases (Red Book Report of the Committee on Infectious Diseases) # Amer Academy of Pediatrics; 28版 (2009/6/30)
# ISBN-10: 1581103069
# ISBN-13: 978-1581103069

古川恵一　海外旅行の感染症から身を守る本 (聖路加国際病院健康講座)　双葉社 (2003/10)
# ISBN-10: 4575153338
# ISBN-13: 978-4575153330

International travel and health. WHO 2010 edition
http://www.who.int/ith/en/

Traveler's Health CDC
http://wwwnc.cdc.gov/travel/

ISTM
http://www.istm.org/

日本渡航医学会
http://www.travelmed.gr.jp/

外務省海外安全ホームページ
http://www.anzen.mofa.go.jp/

国立感染症研究所感染症情報センター
http://idsc.nih.go.jp/index-j.html

GIDEON
http://www.gideononline.com/

Pro-med
http://www.promedmail.com

感染防止対策加算

感染防止対策加算がつく。入院あたり100点、1000円だ。1日500人の入院がある病院なら、年間億単位の収益である。かなり大きなものだ。

ただ、？？なところはある。カルバペネムやバンコマイシンの許可制、届け出制を条件としているところなどだ。センスがないな、と思う。

本来、許可制、届け出制とは感染症診療の質が低いことの証左なのである。外圧をかけて、縛りをかけないと適正な抗菌薬が選べない。医師の質が低いという証明ですら、ある。前任地でも一部の診療科の感染症診療の質が非常に低かったため、｢嫌々」カルバペネム使用制限に踏み切ったいきさつがある。彼らはカルバペネム許可制をとても忌み嫌っていたが、自分たちが診療のレベルを上げればそのようなポリシーはすぐに廃止しますよ、というメッセージには気がつかなかった。愚かである。自分で自分の首を絞めているのだから。あからさまな敗血症でも血液培養も取らず、CRPが高ければカルバペネム、みたいな診療科に自律的に正しい抗菌薬が選べると思うほうがどうかしている。人は時に、自ら望んで自分たちが望まない選択肢を選ぶという奇妙な現象を、僕はこのとき学んだ。

本当は、医師の質が高く、目の前の患者に適切な抗菌薬を選択する能力があれば、届け出制、許可制のような面倒くさい施策は不要なのである。このようにしてまた、良質な病院が足を引っ張られる。

しかし、まあそうはいっても感染対策をやっても金にならない、という時代は終わりを告げようとしている。細かいところでは文句もあるが、全体的には益するところが大きいだろう。感染症を志望する若手医師の就職先も増えていくのに違いない。苦々しくもあり、うれしくもある今回の加算である。

名前と現象の関係

感染症屋や微生物学者さんの中には名称にとてもこだわる人が多いです。内的には（つまり、自分で使う分には）厳密にお使いになるのはよろしいが、他人にそれを強制するのは、ちと困る。もう少し柔軟でもよいのでは、と思う。

今でも僕はニューモシスティス肺炎よりはカリニ肺炎の名称を好む。もちろん、厳格な名称にこだわりになる方の前で「わざわざ」それと言う必要はない。少なくとも、だれかが「カリニ肺炎」と言ったとしても「いえいえ、それはニューモシスティス肺炎というんですよ」なんて訂正したりはしない。おっと、学術的にはニューモシスティスではなく、ニューモシスチスと表記しなければならない。そういえば、メトフォルミンとどこかで書いたら叱られて、「あれは学会でメトホルミンときちんと定義されている」と叱られたことがある。パラメターと書いたら、「パラメーターと直せ」と言われたこともある。

どうでもいいじゃん。

言葉とは現象を切り取ってそれに名前をつけただけの話だ。ソシュールの昔からそのことはよく分かっている。｢学術用語」は｢科学的に正しい」言葉と言うよりは、学者さんたちが「そっちでいきましょうぜ」というコンセンサスステートメントに過ぎない。科学的に厳密な、といわれている菌名の定義にしてもそうだ。遺伝子的に違う、と言われても、そもそもどこまで遺伝子的に違えば種の違いと呼べるのか、「科学的な正しさ」はない。科学者のコンセンサスがあるだけだ。遺伝子に違いがあれば違う種になるのであれば、あなたと私も別の種だ。

嫌気性菌、は微生物学用語と臨床現場では使われ方が異なる。臨床屋さんのいう嫌気性菌は「いわゆる」嫌気性菌で、strict anaerobeのことである。だが、この認識のずれが現場で問題となることはあまりない。いちいち揚げ足を取っても仕方がない。そもそも、anaerobeのanは好気性菌ではない、という意味で中性的なニュアンスがあるが、嫌気性菌の嫌、という字はあきらかに非中性的な言葉である。嫌い、ですもんね。この言葉から受ける印象は空気を嫌う、のであるから、strict anaerobeを指している方がイメージ的にはぴったりくる。冷静になって考えてみると、通性嫌気性菌って同義矛盾である。でも、もう人口に膾炙しちゃっているので、気にしない方がよい。

MRSAは厳密にはMRSAではない。定義的に言うとpan-beta-lactam resistant Staph aureusとすべきである。けれども、MRSAも人口に膾炙してしまったメジャーな名前である。仕方ないのである。

Salmonella typhiという菌名はない。でも、我々はそのように使うのである。milleriもそれでよいのである。

現場で困る間違いは、アリナミンとアミサリンとアミカシンを間違えるような間違え方である。これは、困る。でも、抗菌薬を抗生物質と呼んだからと言ってだれかが医療事故で死ぬわけではない。膠原病と言って「いえいえ、それは結合組織病ですよ」なんて言うのは野暮というものだ。CDADでもCDIでも、CRBSIでもCLSBSIでも、通じればそれでよいのである。

politically correctnessというのも性に合わない。そういえば、知人の黒人に「African  American」といったらblackと呼べ、黒いものを黒と呼んで何が悪い。と指摘されたことがある。blackもラテン語語源のnegroも本来はニュートラルな言葉で差別的な意味は一つもない。ACミランのユニフォームはロッソ・ネグロであり、イタリア語にけんかを売る必要はない。ゲイやホモがMSMでなければならないのも、言葉の問題と言うより人の心の問題だ。それを言葉の問題にすり替えているところが、PCの嫌らしいところである。本質的な差別用語などほとんどない（ちょっとはある）。差別的な使い方があるだけだ。PCのいちばんいやなところは、｢政治的に正しい」用語を使えば（本来問題にすべき）差別意識もちゃらになって、「なかったこと」にされてしまう（ことがある）点である。ゴダールの「気狂いピエロ」をそうよんで、差別がどうこうなることはないのである。

僕は言葉にはうるさい。こないだ、ある学会の座長がbasicなpresentationの意味だろうが、「primitiveなプレゼンテーション」と言っていて、おいおいと思う。「何々大学の○○先生の申すところによると」と言っていて、「そこはおっしゃる、だろ」とも思う。人のことはいえないが、言葉の使い方に無頓着なのは困る。でも、上記のギルド・ジャーゴンや｢政治的な正しさ」の議論は、そういう本質的な問題ではないのである。

このへんは、感性の問題だな、たぶん。

エゴは捨てられるか？

ICD講習会に参加した。講習会に参加しないと単位をもらえず、単位をもらえないとICDにはなれない（今僕はICDじゃない）。ICDになれないと、、、、そんなに困らないのだが、ちょっと不都合がある。だから、講習会に参加する。

講習会の内容そのものはまあいいとして、僕にとっては旧聞に属する話である。自然、退屈であった。感染症専門医が聞くような話ではないのである。そりゃそうだ、ICDになりたい、というのは感染管理の門を叩いたばかりという状態を想定しているのだから。

問題は、ICD制度と感染症学会専門医制度が連動していないことにある。これに、最近は化学療法学会の抗菌薬適正使用なんとか試験が加わってますます話がややこしくなっている。

それぞれはある程度の妥当性を持ってやっているのだと思うが、なにしろバラバラなので無駄が多い。だから、感染症専門医をとっていてもICDを取るためにベーシックなレクチャーを聴くはめになる。時間とお金の無駄である。時間とお金に不自由している身としては、ここは何とかしてほしいところだ。

提案したいのは、感染症エキスパートステップ制である。要するに、英検と同じにすればよいのである。ICDはレベル４（仮称）、英検4級レベルである。化療学会の抗菌薬適正使用はレベル３，専門医レベルはレベル２，指導医レベルはレベル１と上がっていく。

当然、レベル２の資格を得たものは、わざわざ下ってレベル４の資格を取る必要はない。金と時間の無駄が省略できる。ICDや専門医の価値も外部的にも顕示されてわかりやすくなる。今の制度だと外の人からはICDと専門医の違いなど分からないだろう。

これをやるためには、感染症学会と化療学会のエゴが捨て去られる必要がある。ICD制度協議会など下手すると消滅しないといけなくなる（ICDという名称すら要らなくなるのだから、当然、そうなる。まあ、代わりに別の専門医組織、ABIMみたいなのを作ってもよいが）。本来感染管理や感染症診療の質向上を目的として上記の制度ができたのである。上記の制度を維持するために感染管理や感染症診療の質に瑕疵が生じるなど本末転倒なのである。関係諸兄が私心を捨て、エゴを引っ込めて真のアウトカムを求めて高邁な精神の元で協力すれば、このような制度は可能である。が、、無理かいな？無理だとすると、関係諸兄に私心がうずまき、エゴがふくらみ、真のアウトカムなど知らん顔で精神がやせ細っている証拠なのであろう。

本日の感染症学会教育講演（文献）

本日の感染症学会教育講演。お題は｢抗菌薬の考え方、使い方2010年バージョン」です。本日でてくる内容に関しての参考文献です。

Bertoni AG, Saydah S, Brancati FL. Diabetes and the risk of infection-related mortality in the U.S. Diabetes Care. 2001 Jun;24(6):1044-1049.

Shah BR, Hux JE. Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes. Diabetes Care. 2003 Feb;26(2):510-513.

Gupta S, Koirala J, Khardori R, Khardori N. Infections in diabetes mellitus and hyperglycemia. Infect. Dis. Clin. North Am. 2007 Sep;21(3):617-638, vii.

Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin. Infect. Dis. 2004 Oct 1;39(7):885-910.

Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD000247.

Russo TA. Agents of Actinomycosis. Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Chapter 255. electric version. Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

Sarcoma Nomogram Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
http://www.mskcc.org/mskcc/html/6181.cfm

青木眞　レジデントのための感染症診療マニュアル第二版　医学書院
岩田健太郎（編）　感染症診療ガイドライン総まとめ　総合医学社

Fekety R, Silva J, Kauffman C, Buggy B, Deery HG. Treatment of antibiotic-associated Clostridium difficile colitis with oral vancomycin: comparison of two dosage regimens. Am. J. Med. 1989 Jan;86(1):15-19.

Brismar B, Akerlund JE, Sjöstedt S, Johansson C, Törnqvist A, Bäckstrand B, et al. Biapenem versus imipenem/cilastatin in the treatment of complicated intra-abdominal infections: report from a Swedish Study Group. Scand. J. Infect. Dis. 1996;28(5):507-512.

Kwon KT, Cheong HS, Rhee J, Wi YM, Ryu SY, Heo ST, et al. Panipenem versus cefepime as empirical monotherapy in adult cancer patients with febrile neutropenia: a prospective randomized trial. Jpn. J. Clin. Oncol. 2008 Jan;38(1):49-55.

Kadowaki M, Demura Y, Mizuno S, Uesaka D, Ameshima S, Miyamori I, et al. Reappraisal of clindamycin IV monotherapy for treatment of mild-to-moderate aspiration pneumonia in elderly patients. Chest. 2005 Apr;127(4):1276-1282.

Neu HC. The Quinolones. Infect Dis Clin North Am. 1989;3:625-639
2.O'Donnell JA, and Gelone SP. The newer fluoroquinolones. Infect Dis Clin North Am. 2004;18:691-716

Rubinstein E. History of quinolones and their side effects. Chemotherapy. 2001;47:3-8

Ball P, Mandell L, Niki Y, Tillotson G: Comparative tolerability of newer fluoroquinolone antibacterials. Drug Saf 1999;21:407-421

Cazzola M, Salvatori E, Dionisio P, and Allegra L. Prulifloxacin: A new fluoroquinolone for the treatment of acute exacerbation of chronic bronhcitis. Pulm Pharmacol Ther. 2006;19 Suppl 1:30-7

EMEA reports
http://www.docguide.com/news/content.nsf/news/852571020057CCF68525749000687709

http://www.dkma.dk/1024/visUKLSArtikel.asp?artikelID=13835

Wendt C, Schinke S, Württemberger M, Oberdorfer K, Bock-Hensley O, von Baum H. Value of whole-body washing with chlorhexidine for the eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Sep;28(9):1036-1043.

Bode LGM, Kluytmans JAJW, Wertheim HFL, Bogaers D, Vandenbroucke-Grauls CMJE, Roosendaal R, et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N. Engl. J. Med. 2010 Jan 7;362(1):9-17.

Kallen AJ, Wilson CT, Larson RJ. Perioperative intranasal mupirocin for the prevention of surgical-site infections: systematic review of the literature and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005 Dec;26(12):916-922.

Kalmeijer MD, Coertjens H, van Nieuwland-Bollen PM, Bogaers-Hofman D, de Baere GAJ, Stuurman A, et al. Surgical site infections in orthopedic surgery: the effect of mupirocin nasal ointment in a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clin. Infect. Dis. 2002 Aug 15;35(4):353-358.