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「中心静脈カテーテル(CVC)と末梢挿入型中心静脈カテーテル(PICC)では、カテーテル関連血流感染(CRBSI)において差は出るのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「中心静脈カテーテル(CVC)と末梢挿入型中心静脈カテーテル(PICC)では、カテーテル関連血流感染(CRBSI)において差は出るのか」

 

中心静脈カテーテル(central venous catheter；CVC)挿入は、中心静脈圧の計測、薬物投与の安定的経路の継続的確保のために広く応用されている。末梢挿入型中心静脈カテーテル(peripherally inserted central catheter；PICC)はCVCの代替として用いられることがあり、一般的には橈側あるいは尺側皮静脈などの末梢静脈から上大静脈に挿入される。合併症として、両者とも血管内へのカテーテル挿入に伴い発生する血流感染として、カテーテル関連血流感染(catheter-related blood stream infection；CRBSI)が挙げられる。では、CVCとPICCではCRBSIの発生率に差はあるのかということに疑問を持ち、考察した。

　1つめの研究は、完全静脈栄養を行った炎症性腸疾患137例を対象に、CVC群56例とPICC群81例の臨床経過を後ろ向きに比較した。CRBSIはCVC群で20例(35.7%)、PICC群で14例(17.3%)に発症しており、PICC群で有意に発症率が低かった(p=0.014)。CRBSI

発生までの平均カテーテル留置日数はCVC群で25.6±16.2日、PICC群で45.2±30.0日であり、PICC群で有意に長かった(p=0.019)。全体でのカテーテル1000留置日あたりのCRBSI発生率はCVC群10.05、PICC群4.40であり、PICC群で低値であった。また、CRBSI発症のリスク因子として、CVCのCRBSI発症相対リスクはPICCと比べて2.36であった。

2つめの研究では、8施設においてPICCまたはCVCを挿入された患者におけるCRBSIなどのカテーテル留置中合併症の臨床経過を前向きに比較した。PICC群は277例、CVC群は276例で、CRBSI発生率は1000カテーテル留置日あたりPICC群で35例(5.6%)、CVC群で53例(7.0%)と有意差はなかったが、PICC群に低い傾向を認めた。CRBSIのリスク分析では、カテーテルがPICCであることが感染リスク低下因子であった(オッズ比0.55, p=0.019)。

以上より、PICCはCVCよりもCRBSIの発生率において優れている可能性は高そうである。しかし、PICC群にのみ静脈炎が見られ、かつこれが抜去理由の10%余りを占めており、未熟な手技による先端位置不良や刺入部からの出血などが見られることも問題である。さらに、PICCはCVCよりも販売価格は3倍程度であり、日本の医療保険制度では医療機関の負担も大きいことから、一概にPICCを選択すればいいとは言い難い。

【参考文献】

1. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001; 32:1249–72.
2. Usefulness of a peripherally inserted central catheter for total parenteral nutrition in patients with inflammatory bowel disease. June 2017, PMID: 28883293
3. A Survey of Actual State of Peripherally Inserted Central Catheters（PICCs）with　Conventional Central Venous Catheters（CVCs）. June 2013

寸評：テーマはわりとよくある月並みなものでした、分析や価格にまで言及したのが良かったです。

「人工血管感染の局在診断にPET-CTは有効か」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「人工血管感染の局在診断にPET-CTは有効か」

 

 

 

 

 

  心臓血管手術を経て人工血管を体内に留置する患者は多いが、異物を体内に入れる以上、感染の問題は避けて通れない。複数の部位に人工血管を用いている患者が、人工血管感染を疑われた場合は感染した部位を特定し、手術で除去する必要がある。その局在診断にFDG-PETがどの程度正確性があるのか調べた。

 

　この診断精度を検証するため、Zurich大学病院のL.Husmannらは前向きコホート研究を実施している^1）。人工血管感染が疑われた34例の患者においてFDG-PET / CTを実施し、FDGの人工血管への集積具合を二人の医師で5段階に評価した；Grade1:集積なし、Grade2:びまん性に軽度集積、Grade3:限局した軽度の集積またはびまん性の強い集積、Grade4: 限局した重度の集積、Grade5: 限局した重度の集積+体液貯留/膿瘍形成。このうち、Grade1,2を陰性、Grade3~5を陽性と診断した。生検や切除した人工血管から得られた培養物で感染の有無を判定した。その結果、全34例のうち、27例の真陽性、1例の偽陽性、6例の真陰性の評価を得た。したがって、人工血管感染の診断のためのFDG-PET / CTの感度は100％、特異度は86％、精度は97％となった。

 

　また、Chih-Yung Changらの研究によると、18F-FDG PET/CTの2時点撮影（dual-time-point ¹⁸F-FDG PET/CT imaging；DTPI）によって偽陽性が減少する可能性が示唆されている^2）。DTPIとは、一般的なPET-CT撮影の後、45分間休息し、もう一度撮影する方法である。これは、時間経過によって非感染組織での18F-FDG活性が減弱し、感染人工血管の描写が2時点の画像比較で強調されることを期待したものであった。大動脈人工血管感染が疑われる29人の患者にDTPIを行い、初期画像のみで診断した場合とDTPIを用いて診断した場合との診断精度を比較したところ、初期画像のみで診断した場合、感度100％、特異度79％、精度83％となったが、DTPIでは感度100％、特異度88％、精度90％となり、偽陽性を減らす事に成功した。

 

　以上より、人工血管感染の診断におけるPET-CTでは、感度約100％、特異度約85％であった。しかし、これらの研究はサンプルサイズが約30と小規模で、糖尿病や抗菌薬投与の影響について検証されていないという欠点がある。DTPIなどの新たな工夫により、特異度がさらに向上することが今後期待される。

 

1）Diagnostic Performance of 18F-FDG-PET/CT in Vascular Graft Infections

 

European Journal of Vascular and Endovascular Surgery　Volume 49, Issue 4, April 2015, Pages 455-464

 

2）Added Value of Dual-Time-Point ¹⁸F-FDG PET/CT With Delayed Imaging for Detecting Aortic Graft Infection

 

Medicine (Baltimore). 2015 Jul; 94(27): e1124

寸評：Nは少ないですが,PETCT案外使えそう、ということで勉強になりました。診断に関する論文では、ゴールドスタンダードの正しさ度合いが大事です。

 

「化膿性脊椎炎に対する外科的治療において、 人工物の留置は予後にどのような影響を及ぼすのか」

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２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

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「化膿性脊椎炎に対する外科的治療において、

 

人工物の留置は予後にどのような影響を及ぼすのか」

 

 

 

 

 

　化膿性脊椎炎の治療の基本は、原因菌を同定後に適切な抗菌薬を投与することである^１）。しかし、以下の場合には外科的介入が必要となる場合がある。⑴ 膿瘍があり、カテテールを用いたドレナージでは排膿が不十分である、⑵ 脊柱インプラントに関連した感染である、⑶ 脊髄圧迫所見がある、の3つの場合である^２）。手術内容としては、デブリドマンのみ、もしくはデブリドマンにインプラント挿入による装具固定術を追加したものである。脊椎の不安定性が存在する場合は後者が選択される^１）。そこで私は、感染巣に人工物を留置することは果たして患者の予後に悪影響を及ぼさないのかと疑問に思い、今回調べた。

 

 　Ki-Ho Parkらは外科的介入が行われた化膿性脊椎炎の患者153人に対して、後ろ向き研究を行った。94人 (61.4%) にデブリドマンのみ、59人 (38.6%) にデブリドマン及び装具固定が行われた。抗菌薬治療期間の中央値は前者が66日、後者が80日であった (p=0.22)。 感染関連死亡率 (2.1% vs 0%、p=0.52)、治療失敗率 (1.1% vs 5.1%、p=0.30)、再発率 (4.8% vs 6.8%、p=0.72) といった臨床的な予後に関して両者に有意差はみられなかった。また、評価可能な126人に対して後遺症の発症率を比較したところ、両者に有意差はみられなかった (28.2% vs 34.5%、p=0.44)。 後遺症の重大な危険因子としては、単変量解析において以下の3項目が示された。⑴ 診断までに3週間以上要したこと (p=0.02)、⑵ 神経学的欠損が存在すること (p=0.006)、⑶ 頚椎/胸椎の関与があること (p=0.02) 、である^３）。

 

　 Ki-Ho Parkらはさらに、デブリドマン及び装具固定を行った患者群において、抗菌薬治療期間の長期化に応じて、再発率は有意に減少傾向にあることを示している。結果としては、4-6週：22.2%、6-8週：9.1%、8週以上：2.6% (p=0.04) であった。これについてはデブリドマンのみを行った患者群においても、22.2%、5.3%、1.8% (p=0.04) と有意に減少傾向がみられた。両者を比較すると、6週未満の抗菌薬投与において再発率は同率に高値である。単変量解析においては、外科的介入を行った患者に対して、6週未満の抗菌薬治療は唯一の危険因子であることが有意に示された (p=0.009)^３）。

 

　今回の研究は全て後ろ向き研究であるため、データが不完全であり、また追跡が行えなかった患者も存在する。よって、バイアスがかかってしまった可能性がある。しかし結論としては、化膿性脊椎炎の治療における装具固定は予後に悪影響を及ぼさないと言える。したがって、脊髄の安定性が必要とされる化膿性脊椎炎の管理においては、感染の再発や合併症を危惧せず、装具固定を行なうべきである。ただし外科的介入に伴う抗菌薬治療期間に関しては、再発率の軽減のために、6週以上に設定することを考慮する必要がある。

 

　

 

１） ハリソン内科学　第5版

 

２） Werner Zimmerli, M.D. ;Vertebral Osteomyelitis ;N Engl J Med 2010,362:1022-1029, March 18 2010,DOI: 10.1056/NEJMcp0910753

 

３） Ki-Ho Park, Oh-Hyun Cho, Yu-Mi Lee, Chisook Moon, Seong Yeon Park, Song Mi Moon, Jung Hee Lee, Ji Seon Park, Kyung Nam Ryu, Sung-Han Kim ;Therapeutic Outcomes of Hematogenous Vertebral Osteomyelitis With Instrumented Surgery ;Clinical Infectious Diseases, Volume 60, Issue 9, 1 May 2015, Pages 1330–1338

寸評：何か心配事項、懸念事項があるときはそこで思考停止にならず、徹底的に考え抜き（演繹法）そして、先行研究を調べ尽くすのが大事です（帰納法）。どちらもやり、勇気ある結語に持っていっている佳作です。

 

「中心静脈カテーテル挿入においてルーメン数の違いが血栓形成と化膿性血栓静脈炎の発症に影響を与えるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「中心静脈カテーテル挿入においてルーメン数の違いが血栓形成と化膿性血栓静脈炎の発症に影響を与えるか」

ICUでの重症患者では複数の薬剤投与が必要となるため複数ルーメンを持つ中心静脈カテーテル（CVカテーテル）が使用される。ルーメン数の違いにより血栓形成と化膿性静脈炎の発症率に差が生じるのか興味が湧き検討した。

複数ルーメンのCVカテーテルと単ルーメンのCVカテーテルの化膿性血栓性静脈炎で直接比較した論文は見つけることはできなかった。そこで、複数ルーメンにすることによりカテーテル径が拡大することや、ルーメンに血栓が形成されやすくなることが感染症罹患リスクとなるか疑問に思い調べた。

まず、CRBSIの発症率との関連を調べた。Cameron Dezfulian氏らは基準を満たした計１５の論文をもとに、シングルルーメンと比較したマルチルーメンにおけるCRBSIのリスクを計算した。それによるとCRBSIはマルチルーメンカテーテルでより高頻度でみられた（95％信頼区間1.00-4.66）が、有意差はなかったとしている(要約オッズ比1.30; 95％信頼区間0.50-3.41)。著者らは結論として、限られた数の論文のメタ解析であることを踏まえた上で、複数ルーメンのCVカテーテルは単一ルーメンのCVカテーテルと比較して感染リスクがわずかに高いが、論文評価スコアがAもしくはBの論文ではその差はさらに小さくなる。また複数ルーメンのCVカテーテルを使用した場合の感染リスクのわずかな増加は、その有用性によって相殺され、それによって複数ルーメンのCVカテーテルの使用が制限されるべきではないとしている。^（１

次に、ルーメン数と血栓形成との関連を調べた。O’Brien J氏らが調査したカテーテルとカテーテル関連血栓症（CRT）の関連についての前向き調査によると、ダブルルーメンカテーテル（１９６１例）と単ルーメンカテーテル（５４４例）のそれぞれの使用によるCRTの合併数は２４例・０例、またCRTではない血栓症の合併数は１９３７例・５４４例となり、CRTに関連しない血栓症に対するCRTの合併数の割合は１．２２％・０．００％となり有意差が認められた（p=0.005）。著者らはカテーテル数のルーメン数により血栓の発症率とCRBSIの発症率を下げることができることを示している。ただし、リミテーションとして通常、複数のルーメンを必要とする患者の多くの併存疾患を有し、既にカテーテル関連の合併症を経験する可能性が高いことを挙げている。（２

以上、上記より調べた範囲ではルーメン数の増加が化膿性血栓性静脈炎に直接的に影響を与えるか分からなかった。ただし、血栓形成率は複数ルーメンの方が上昇するため、何らかの原因により結果として菌血症に至った患者において複数ルーメン使用は血栓に細菌が付着し持続菌血症となることが考えられる。そのため広義の意味での化膿性血栓性静脈炎のリスクと考え、血栓検索や持続菌血症の有無の確認が必要と考える。

（１　Dezfulian C¹, Lavelle J, Nallamothu BK, Kaufman SR, Saint S: Rates of infection for

      single-lumen versus multilumen central venous catheters: a meta-analysis,

　　　Crit Care Med. 2003 Sep;31(9):2385-90.

(2   O'Brien J, Paquet F, Lindsay R, Valenti D: Insertion of PICCs with minimum number of lumens reduces            

     complications and costs, J Am Coll Radiol. 2013 Nov;10(11):864-8. 

寸評：学生らしい素朴なギモンですが、素朴な疑問はとても大切で、プロになってからも素朴であり続けるべきです。良い考察でした。

「肺炎と結膜炎を同時に来しうる原因にはどのようなものがあるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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「肺炎と結膜炎を同時に来しうる原因にはどのようなものがあるか」

 

　肺炎と結膜炎はどちらもcommonな病態であるが、肺炎と結膜炎が同一の原因によるものと考えられた場合、二つの症状を一元的に説明できる疾患を知っておくことが診断の一助となるのではないかと考えた。そこで、「肺炎と結膜炎を同時に来しうる原因にはどうようなものがあるか」について調べた。

 

　両者を同時にきたす原因についてまとめられた報告がないため、教科書的なものとAzariらによる結膜炎の診断と治療に関するシステマティックレビュー¹⁾などを参考に「成人の市中肺炎と結膜炎を同時に来す疾患・病態」を検討した。

　その結果、感染性のものとしてアデノウイルス、Mycoplasma pneumoniae、麻疹、レプトスピラ症を、非感染性のものとしてシェーグレン症候群をはじめとする膠原病を見出した。アデノウイルスは咽頭結膜熱や急性濾胞性結膜炎、気管支炎・肺炎を起こしうるウイルスであり^2）、アデノウイルスを原因として肺炎と結膜炎を発症するという報告が散見される。M. pneumoniaeはStevens-Johnson症候群様の皮膚粘膜障害を起こす病原体として知られており^3）、結膜炎症状も呈する。麻疹は発熱や皮疹、結膜炎といった症状を呈すると共に肺炎を合併することが知られている⁴⁾。レプトスピラ症は結膜充血や肝障害などに合併して、肺炎症状を呈することがある^5）。また、この他にも、Streptococcus pneumonia、 Haemophilus influenzae、 Staphylococcus属などは両者で代表的な病原菌であり、同一の原因となりうるが、今回調べた中で肺炎と結膜炎を同時に発症したというような報告は見つけられなかった。Azariらが挙げる結膜炎に関連する全身疾患のうち、肺炎も来しうるものとしてシェーグレン症候群や関節リウマチ、SLEなどの膠原病がある。シェーグレン症候群は9-20%の頻度で肺症状を呈し、その最も典型的なものは間質性肺炎である^6）。また、他の膠原病でもシェーグレン症候群と同様に結膜炎と間質性肺炎を呈する場合がある。

 

　肺炎と結膜炎の症状を同時に呈していた場合、一元的にその病態を考えるならば上記のような病原体の感染や膠原病を鑑別に挙げることができる。したがって、この情報のみで診断を確定することは不可能ではあるが、早期に疾患や病原体を想定することができ、診断だけではなく感染管理の観点からも有用と言える。このことから、今回検討した「肺炎と結膜炎を同時に発症する」という情報は臨床的に意義があると考えられる。

 

〈参考資料〉

・ハリソン内科学　第5版            ・眼科学　第2版

• Azari AA et al.: Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment: JAMA. 2013.
• 南波広行・和田靖之：アデノウイルス感染症：耳展 51: 456-461, 2008.
• Canavan TN et al.: Mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis as a syndrome distinct from Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme: a systematic review.: J Am Acad Dermatol. 2015.
• Moss WJ et al.: Measles.: Lanset. 2017.
• Haake DA et al.: Leptospirosis in humans.: Curr Top Microbiol Immunol. 2015.
• Flament T et al.: Pulmonary manifestations of Sjogren’s syndrome.: Eur Respir Rev. 2016.

寸評：こういうのは調べてみないと分からないですね。そして、調べてみると、臨床現場には報告の価値のある貴重な症例に満ち満ちているのですが、ちゃんと調べないからスルーしてしまってる。もったいないですね。

Klebsiella菌血症で感染性心内膜炎を合併するリスクを どこまで考えるべきか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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Klebsiella菌血症で感染性心内膜炎を合併するリスクを

 

どこまで考えるべきか

 

 

 

まず、Klebsiella菌血症の中で感染性心内膜炎(IE: Infective Endocarditis)を合併した割合を示す研究結果を探したが、残念ながらそのような研究報告は見当たらなかった。だが、KlebsiellaによるIEのケースレポートは幾つか報告されている。それらの内、最も多い症例数をレビューした文献は1998年の50例のKlebsiellaによるIEの臨床的特徴などをまとめたものである。^１）これら50人の症例の感染経路は、不明のもの32例を除くと最も多いものが尿路感染で7例であった。あとは順にペースメーカー感染からの波及が3例、口腔からが2例、肺からが2例、心臓血管術後2例、腹部手術後1例と続いていた。感染部位をみてみると、感染部位不明例を除く自然弁14例中の感染部位は、大動脈弁(AV) 8 例 僧帽弁(MV) 3例 AV/MVの両方 が2例 であり、同じく感染部位不明例を除く人工弁9例中の感染部位は、AV 6例 MV 2例 AV/MVの両方が 1例 であった。一般的にIEは自然弁ではAV、人工弁ではMVが多いため、人工弁の症例でもAVの方が多いのは特徴的であるといえる。

 

 

 

IE患者からみてみると、Klebsiella菌に起因するものはIE 全体の約0.2％ほどである。^２）したがって、IEの起因菌の中では非常に頻度が低く、稀なケースであるといえる。しかし一方で、人工弁のIE の4.1％を占めており、自然弁よりも割合が大きいと報告されている。^３）このことは、人工弁はKlebsiella菌によるIEを引き起こすリスク因子になりうる可能性を示唆していると考える。先に述べた50例のケースレポートでも14例が人工弁であった。これは弁不明の5例を除外した45例の中で31％を占めている。一般的にIEでは人工弁での発生率は10〜30％なので多い部類であるといえる。さらに、感染源が分かっている18例では7例が人工弁であった。これらのことから、人工弁挿入中であることはKlebsiellaによるIEのリスク因子となるかもしれないと推察した。

 

 

 

また、Klebsiella起因菌のIEは、広範囲の抗生物質治療にかかわらず死亡率は約50％と他の起因菌のIEよりも高いという結果がでていた。^１）４）2007年の研究でも、非HACEKグラム陰性心内膜炎（Klebsiellaを含む）患者では院内死亡率が24％であったのに対して、他の原因によるIE患者では17％であった。^２）これらより、KlebsiellaによるIEは予後が他の起因菌に比べ悪いと考えられる。 

 

 

 

以上の結論として、Klebsiella菌血症では、IEを合併した場合の予後の悪さも考慮すると、頻度は少なくとも、人工弁、特に大動脈弁でのIE のリスクは血液培養が陰性になるまで考えた方が良いだろう。

 

 

 

【参考文献】

 

ハリソン内科学　第５版

 

専門医のための循環器病学　医学書院　

 

１）M.J. Anderson, E.N. JanoffKlebsiella endocarditis: report of two cases and review　Clin Infect Dis, 26 (1998), pp. 468-474

 

２）Morpeth S, Murdoch D, Cabell CH, Karchmer AW, Pappas P, Levine D, et al. International　collaboration on endocarditis prospective cohort study (ICE-PCS) investigators. Non-HACEK gram-negative bacillus endocarditis. Ann Intern Med 2007;147(12):829–35.

 

３）Roodpeyma S. Klebsiella pneumoniae endocarditis. Arch Pediatr Infect Dis 2015;3(2):e20079. doi:10.5812/pedin- fect.20079

 

４）Rivero A, Gomez E, Alland D, Huang DB, Chiang T. K2 serotype Klebsiella pneumoniae causing a liver abscess associated with infective endocarditis. J Clin Microbiol. 2010; 48(2): 639-41

 

 

 

 寸評：比較的アイデアは月並みなのですが、「どこまで」と書いて二元論を廃したのは悪くなかった。議論の持っていきかたもわりとよかったです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

部活動とアウトカムと医学生

部活動問題が喧しい。先生の負担、生徒の負荷。昭和からずっと続く部活動文化、実はやりすぎなんじゃないの？というわけだ。

ぼく自身、小学生から大学生までサッカーをやっていて、どっぷり部活動文化に浸って生きてきたのだが、今から振り返ると実にヤバイシステムだったと思う。

もちろん、休日返上してずっと部活動ばかりというやり過ぎ問題や、教師の負担が大きすぎるという物理的問題もある。レギュラーばかりが試合にでるとか、下級生が関係ない下っ端仕事して、とかの問題もある。

しかし、それ以上にアウトカムの問題のほうが大きいとぼくは思う。

長崎に非常にサッカーの強い高校があった。そこは連戦連勝で全国大会を制覇しまくったのだが、卒業生のアウトカムはパッとしなかった。ぼくが知る限り、あの高校の卒業生で世界レベルで通用したのはただ一人だ。彼とて「世界で通用した」だけで、世界のスターになったわけではない。

そもそも国際的に活躍するプロスポーツの世界で、部活動のようなシステムから大成したスーパースターをぼくは知らない。要するに、あれは日本という小さな島国の中で超短期的なアウトカムを出すだけのもので、グローバルには通用しないシステムなのだ。

部活動は短期的なアウトカムを求める。学校がそれを要求し、なにより保護者が要求する（これが最も厄介な部活動問題の大敵である）。一番ヤバイのが野球で、ここに地域やOBたちの期待まですべて背負い込まされて、NHKと朝日新聞という大企業まで後押しし、炎天下の夏の甲子園で連日過度な試合を強いられるのである。プロでもやらない完投（原則）を日本の真夏で毎試合させるという理不尽さ。あるものは怪我をし、あるものは燃え尽きて、長く、広く活躍することができない。どれだけたくさんの高校時代のスーパースター候補が、一番活躍すべきプロの時代にぱっとしないまま終わってしまったことか。

部活動を通じて人間の成長が養えるとか、社会で生きていく力を身につけるという意見があるが、あれは真っ赤なデタラメだ。単に理不尽に耐える精神力を叩き込まれ、ブラック企業でダメな上司のもとでも文句一つ言わずに働きぬく、体育会系のサラリーマンを作るのがせいぜいである。それがチームを強くする、という意見もあるが、それも間違っている。チームは内的にはコヒーレントで、仲がよく、楽しくワイワイ一体感に浸っていられるかもしれないが、外的なアウトカムを出してこそのチームである。チームに必要なのは上の言うことならどんな理不尽でもきいて深夜、週末を問わず働きまくる兵隊ではなく、「それはおかしいんじゃないんですか」と間違っているチームの方針を修正してくれるような強い個の集団である。そう、部活動文化の一番の問題は「自分で判断する、自分で考える」という能力を削がれてしまうことだ。指導者の言うとおりに忠実に耐え抜くのが、部活動文化社会での政治的に正しい振る舞いなのだから。

FCバルセロナは世界で一番強い「チーム」であり、チームとしてのアウトカムを長年出し続けているが、選手の誰ひとりとして理不尽な部活動を耐え抜いたりはしていない。むしろ、自分の頭で考え、自分で判断する能力の行先に全体としてのチームがあるのだ。言われたことしかできない集団は、半ちくなチームしか作らない。

ぼくが「勉強の方法」を書いたのも、医学生たちが「医学部入学」という短期的なアウトカムを目指して理不尽に耐えながら受験を勝ち抜き、いざ入学すると抜け殻のように呆けてしまって、勉強しなくなってしまう現実を嘆いたからだ。まだ、スタートラインにすら立ってないんだよ、君たちは。これは至極まっとうな主張のはずだが、部活動同様、最大の障壁は保護者だったりする。

小さいときからスポーツに親しみ、体を動かすことは誠に結構なことだ。それをザ・部活動というコンテクストの中でやるのではなく、もっと広い世界を見据えてスポーツをすれば良い。そうはいっても、昭和の時代と異なり、学校外のクラブも増えて徐々に日本のスポーツ界も「体育」から「スポーツ」になってきた。未来の日本スポーツはもっと明るく輝かしいものになると思うし、医学生だってもっとましになるとぼくは希望しているし、ある程度は信じてもいる。

目からウロコの眼の本。ジェネラリスト、内科医、救急医必読！！！！

 

献本御礼

著者には心の底から謝りたい。誠に申し訳ない。お詫びの印に、ささやかながら強めのタイトルとした。

言い訳ながら、オフィスの棚には送っていただいた本が山積みなのである。読みたいと思っていてもすぐには読めない。うず高く積み上がる本を読めるのが1,2年遅れてしまうことも珍しくない。誠に申し訳ないのだけれど。

ぼくは専門外の本を読むのは好きなので本書もお送りいただいた時、「お、眼科の本か。面白そうだ」と思いつつも緊急性がなかったために後回しにしてしまっていた。著者名など見てもいなかった。

ところが、最近になって眼科の先生から講演を頼まれた。感染症はクロスボーダー領域なのでこういう異種格闘技戦は多い。耳鼻科の先生から、産婦人科の先生から、皮膚科の先生から、整形外科の先生から講演を頼まれる。まあ、感染症の学会からはあまりお呼びがかからないのですけれど。本当は本丸の感染症業界でも申し上げねばならない問題は多々あるのだが、それはここでは、よい。

で、眼と感染症の話を擦れっ枯らしの眼科医の先生にするわけで、これは緊張する。おさらい、勉強も必要なわけで、「あ、そういえば眼の本、どっかにあったな」と探し当てた（発掘した）のが本書。

ふと、著者名を見る。ええええーー知ってる人やん。

著者の若原先生は沖縄県立中部病院時代の同期である。それだけではない。亀田総合病院時代は在宅診療をされており、そのときにも同僚としてお世話になった。非常に向学心の強い人で、放射線科で1年修行をされていたと記憶している。「内科医がちょっとやそっとの勉強で読影ができると思っちゃ、だめだよ」という台詞を今も忘れられない。そうだよねえ。

その向学心旺盛な若原先生がなんと今は眼科医になっておいでである。そして、内科医目線で眼科診療を解説しようというのである。腰が抜けるほど驚いた。2016年刊行の本書の紹介がかくも遅くなった理由は、そういうわけだ。重ね重ね申し訳ない。

ぼくはですねえ。沖縄中部時代の同期（31期）には絶対の信頼をおいているんですよ。一緒に死線を乗り越えた戦友（誇張なし）、というのもあるし、みんな本当に優秀なドクターなんです。知名度と臨床医としての力は同義ではないけれど、有名所としては本村和久、窪田忠夫、田中竜馬がいる。ちなみに1期下の32期に、帯を書かれた岸本先生（かの聖路加膠原病の、リーダー格だ）がいる。

若原君も（いきなり君付け）そんなわけで、亀田でも一緒だったこともあって臨床力やそのセンスには絶対的な信頼をおいている。そのようなバイアスをできるだけ排除しながら本書を読むのだが、実に面白い。付箋をハリまくる。いちおう、米国ではコモンな眼科疾患は内科医も研修必須だし、北京にいたときは周囲に眼科医がいなかったので細隙灯まで備えてのファミリープラクティスだったのだが、このようなプロの指南書は読んだことがなかった。本書にもあるように、眼科と他の診療科は疎遠なことが多いので、眼科医が他科の医師を指南する機会は少ないのだ。とはいえ、感染症領域など典型的だが、眼科医と一緒に仕事をする機会は実に多い。教授会に参加する希少な恩恵として、このような他科のプロフェッショナルと知己を得て対話ができるという点があり、ぼくも中村教授と患者についてトークするのは楽しい。

それにしても、ぼくらは本当に何も眼科のことを知らない。と本書を読むと痛感させられる。その知らないっぷりが全部分かってしまうのは、眼科のプロにして、「内科医はこのへんが分かってないんだよな」という眼差しを持てる若原くんだからこそ書けるのであり、余人に代えがたい。彼にしかこういう本は書けないのだろう。

「あなたの緑内障ですので白内障手術をしましょう」「眼科医は眼底出血と言わない」「ぶどう膜炎は存在診断は簡単、原因診断は難しい」「眼底を見れる内科医は稀有」といった軽妙な文章も素晴らしい。こんなに文章上手だったっけ（失礼）。視力検査の意味や、あの風船がやってること、レーシックやコンタクトレンズの評価など、ぼくらが知っといたほうがよいけど実は知らない情報で満載である。

ジェネラリストが他領域の勉強をするテキストを探す時、良書は以下の条件を備えている。

１．読みやすい。文章が洒脱でページ・ターナーならなおよい。

２．読者目線を忘れていない。

３．内容の妥当性は割引してない。

４．役に立つ。

本書はすべての条件を備えた、良書といえる。もっと前に読んでおくべきであったと強く再度反省するのである。

Fleekicのご案内。

感染症後期研修医向けのマニアックなカンファ、Fleekicの案内です。ぜひご参加ください。

 

開催日時：2018年2月4日（日）　13:00〜16:00

開催場所：京都市立病院（新館7階大ホール）

http://www.kch-org.jp/facility 

 

交通アクセスは上記URL参照で、京都駅から市バス（73系統もしくは75系統、本数少なめでありご注意ください）で市立病院前から徒歩3分、あるいはJR丹波口駅から徒歩15分、阪急西院駅から徒歩15分です。

 

土日は五条通りに面した正面玄関は閉鎖しており、北側の新館入り口よりお入りください。

 

日程

12:30　受付開始・世話人会

13:00　ケース1　神鋼記念病院　香川大樹　

　　　「THE 虎舞竜」

13:40　休憩

13:45　レクチャー1　京都大学病院　山本舜悟

　　　「感染症医のための非劣性試験の読み方 第4部」

14:25　休憩

14:30　ケース2　神戸市立中央市民病院　蓮池俊和

15:10　休憩

15:15　レクチャー2　京都市立病院　篠原浩　

　　　「HIVと悪性腫瘍」

16:00　閉会

差別を乗り越えていくための、ビジョン

もうこの話はいい加減やめとこうと思っていたが、まだ引っ張るメディアがあるので。

エイズは1981年に米国で発見された病気だが、当時の米国は大パニックに陥ったという。ぼくは2001年9月11日にはニューヨークの病院で仕事をしていたから、その後のパニックと無意味なイラク戦争への突入の空気を肌で知っている。米国人は案外パニックに弱い（日本同様に）。81年当時もえらい騒ぎであったであろうことは容易に想像できる。

http://www.nejm.org/na101/home/literatum/publisher/mms/journals/content/nejm/2014/nejm_2014.371.issue-25/nejmp1413425/20141212/images/large/nejmp1413425_f1.jpeg

ぼくがニューヨークのエイズクリニックにいた2000年前後にはさすがにこのようなパニックはなくなっていたが、患者への偏見、差別はまだ大きかった。患者への差別を恐れてこのクリニックにはエイズクリニックとかHIVクリニックとは言わず、別の名前がついていた。患者のプライバシーを守るのには最大限の注意が必要だった。

現在でも国内外でHIVやエイズには差別や偏見がつきまとう。家族関係が脅かされたり、雇用が危うくされる事例も珍しくない。我々は患者の個人情報に配慮し、厳密な情報管理を行っている。

が、しかし。このような秘匿、囲い込みは問題のゴールにはならない。

日本ではエイズ診療の専門性が高い「拠点病院」というシステムがある。しかし、劇的に患者の予後が改善し、（長命になったがゆえに）患者がエイズ以外の病気になることが増えた。様々な医療ニーズに答えるためには、拠点病院だけではまかないきれない。しかし、拠点病院以外の医療機関では現在でも頑なに患者の受け入れを拒むところが後を絶たない。兵庫県内の某病院で某外科医がHIV感染のある患者の緊急手術を頑なに拒んだとき、ぼくは激怒したものだ。

秘匿は無理解につながり、無理解はさらなる差別の深化を生む。患者の保護は大切だが、それだけではだめだ。

例えば、約10年前に神戸大病院ではHIV検査の「同意書」を廃止した。もちろん、HIV検査に同意は必要だ。しかし、他の血液検査は口頭での同意でよいのに、HIV検査だけ署名が必要というのは別な種類の差別であろう。極端な差別とパニックが強かった時代ならともかく、現在においてはHIV感染は「その他の感染の一つにすぎない」という観念も必要である。そして、それを態度で示すことも。

このように、差別に対しては秘匿や保護という過渡期は必要だが、そこで止まっていてはダメなのだ。いわゆるノーマライゼーションが必要なのだ。ゆくゆくは、HIV感染も決して隠しぬくような疾患ではなく、他の疾患と同じように扱ってもらえる。これが目指すべきゴールである。

無知は差別の温床だ。テレビで日本のタレントが顔を「黒塗り」にしたとき、「あれは黒人の友人とかがいないからそんなことができるんだ。もし知ってたら絶対にそんなことはしない」と憤った人がいる。

それは事実かもしれない。多くの日本人は「黒塗り」が英米文化圏でのタブーであることを知らなかったのだから。

では、そのような知識の獲得を受けて、日本でも黒塗りをタブーとすべきか。ぼくは逆だと思う。

かつて、「ちびくろサンボ」という絵本が黒人差別を助長するという理由で発禁処分にされたことがあった。手塚治虫の漫画も同様の理由で攻撃された。どこにも黒人差別を明示も暗示もしていないこれらの表現に対する規制は、例えば黒人など見たことがない多くの日本の子供たちの黒人理解の妨げにこそなれ、理解推進には何の役にも立たなかっただろう。

日本人もパニクってばかりではない。理性を持って「ちびくろサンボ」は復刊され、現在では手塚治虫の漫画も読むことができる。これらは黒人差別克服の一助にこそなろうが、邪魔になることはあるまい。

スペイン語で「黒」はnegroという。ただそれだけの単語で、黒という色以上の意味はない。アメリカ人やイギリス人が「いやいや、ネグロは黒人差別を象徴する単語だから、そんなの口にしちゃだめですよ」なんて言えば、スペイン人は鼻白み、「そんなの、オタクたちの歴史でしょ」と肩をすくめる事だろう。

スペイン人が差別や弾圧の歴史を持たないわけではない。とくにアメリカ大陸ではずいぶんひどいことをしている。しかし、スペイン人はアメリカ人やイギリス人がやったような構造的な黒人差別の歴史を持たない。黒人を奴隷にし、商品として船に積み込んで苛烈な状況下で移動を強い、乗り物やレストランや学校を区別し、こうした徹底的な差別の歴史が「negro」をタブーなコトバとしたのだ。

しかし、もともとnegroはラテン語由来の単に色を表す価値中立的な単語である。イタリア語のネッロやフランス語のノアールも同様だ。英語圏でネグロがタブーとなったのはその歴史の故である。その歴史を英語圏以外の人々が認識することの価値が高いだろうが、他者がその歴史を背負ってタブーを共有する意味はない。

日本人も黒人差別と無縁ではない。2015年の曽野綾子氏の発言をぼくは問題視し、批判している（http://georgebest1969.typepad.jp/blog/2015/02/%E6%9B%BD%E9%87%8E%E7%B6%BE%E5%AD%90%E6%B0%8F%E3%81%AE%E8%A8%80%E3%81%84%E5%88%86%E3%81%AB%E3%81%A4%E3%81%84%E3%81%A6.html）。もちろん、日本人が差別をしない国民だなんていうのも戯言に過ぎず、現在もこの国ではあれやこれやの差別でいっぱいである。

が、たとえ一部の日本人に黒人蔑視の観念があろうと、英語圏で起こった構造的な黒人差別の歴史を共有しているわけではない。その歴史が生み出したタブー表現を共有しなければならない義務もない。

もともと日本では歌舞伎などに始まり、人が何かに扮するときに顔を塗る習慣がある。白く塗り赤く塗り、そして黒く塗ってきた。そこには何の含意も暗示もなく、色はただの色である。スペイン人がネグロというのと何の変わりもない。

英語圏の人で、そのような日本の文化を不愉快に思う人がいたら、（スペイン人がそうするように）ちゃんと説明すればよいのだ。そこには差別の暗示はないのだと。もし、差別表現が実際にあれば、個別にそれを批判すればよい。とんねるずの男性同性愛者差別は明らかに差別を意図していた。

しかし、暗示のない形式そのものをタブーにすれば、それは「ちびくろサンボ」のときと同じ失敗を繰り返すことになる。

1990年代終わりにぼくはペルーで熱帯医学の実習を受けていたが、同時期に勉強に来ていたハーバードの医学生の言葉が忘れられない。彼女は黒人だった。黒人女性がハーバード医学校に入学するのはとても大変なことであり、それはそれは苦労したのだという。当時、米国では黒人をブラックというのは差別語だと規定し、アフリカン・アメリカンと呼べ、とぼくら研修医に教えていた。彼女は「黒い肌を黒と言って何が悪い。それをタブーとする態度が、それこそ差別である」と憤っていた。そのとおりだと僕も思った。日本語で黄色人種は単なる人種の分類だが、英語でイエローは差別を暗示するから、「Asian」と言わねばならない。イエローが悪いからではなく、黄色人種差別があるからイエローがタブーになるのだ。順序を逆にしてはならない。

我々が目指すべきは、黒が差別を暗示しない社会を目指すことだ。黒色のノーマライゼーションである。なぜ黒塗りが差別を暗示しない文化圏で、差別のタブーの文化を押し広げようとするのか。逆ではないか。未来の、我々の子孫が黒い顔を見てもなにも差別の観念を持たないような社会を目指すこと。白塗りはいいけど、黒塗りはだめ。「黒」と口にしてはダメ、という社会を乗り越えることこそが、差別を乗り越えるゴールである。

繰り返すが、差別克服には過程というものが必要だ。「黒」が差別をインプライする英語圏でいきなり全てをノーマライズせよ、と主張しているのではない。英語圏に出かけていって、わざわざ黒塗りを見せるような無配慮なことそせよ、と乱暴を言っているのでもない。申し上げたいのは、差別のインプリケーションは、広げるのではなく、無くす方向にもっていくのがあるべき姿であるということだ。タブーを拡散していくなど、ゴールを見失った態度である。

過去の解説や現状説明で本件を取り扱ってはならない。未来へのビジョンこそが必要なのである。そして、日本の諸々の議論の多くはビジョンを欠いている。しばしばあるのは、現状の説明だけなのである。