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「抑うつは疼痛の程度に関係するか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科BSLレポート「抑うつは疼痛の程度に関係するか？」

 

　日本神経治療学会による慢性疼痛のガイドライン¹⁾では「慢性疼痛ではうつ状態や心理的ストレスが病状を修飾することが少なくなく,逆に慢性疼痛がうつ状態を誘発し悪循環となることも多い.」とされている。今回私は抑うつが疼痛感受性に具体的にどのように関与しているのかについて調べ、検討した。

2006年のArnowらによる大規模横断調査²⁾ (n=5808)では、うつ病の有病率は7.1%(n=413)であり、慢性疼痛を有する率はうつ病群と対照群で66% vs. 43%であり、そのうち動けないほどの痛みを有する率は41.2% vs. 10.4%であった。

2003年のBairらによるレビュー³⁾では以下のようなことが明らかになった。うつ病患者の中の痛みの有病率は平均65%(15%-100%)である。疼痛にうつ病を併存した患者では痛みの訴えが多くなり、痛みの強度は増し、痛みの症状の増幅は増え、痛みの持続期間も長くなる。疼痛とうつ病の両方があると遷延性の痛みを有し、回復しない傾向がある。うつ病を有していると将来疼痛を来すことが予想される。

2016年のHermesdorfらによるうつ病群735人と対照群456人を対象とした研究⁴⁾では、疼痛の閾値を表すPPT; pressure pain thresholds と強度を表すPSQ; Pain Sensitivity Questionnaire-minor subscore(日常生活における疼痛の強さの評価方法)を指標として用いた。結果、PPTはうつ病群の方が10%低くなっていたが、調整解析を行うとうつとPPTに関連は見られなかった(PPT ratio 0.98 [95%CI=.87-.99; P=.02])。うつ病の身体症状である睡眠の質の低さ、運動レベルの低さ、また疼痛の原因を持っていることはPPTを低くする因子であった。PSQ-minorは調整解析後の平均値が3.20 vs 2.90とうつ病群で著しく高くなっていた(P< .01)。また、疼痛の原因を持っていること、睡眠の質の低さもPSQ-minorスコアを高くする因子であった。

また逆に、2009年のKroenkeらによる、筋骨格系の疼痛とうつ病を併せ持つ患者を介入群123人と通常治療群(抗うつ薬治療を行った患者も含む)127人で治療効果を比較したRCT⁵⁾では、12週間の最適化抗うつ薬治療→12週間の自己疼痛管理プログラム(計6回)→6ヶ月の治療持続期という介入を行うことで12か月後、うつ病の重症度(20-item Hopkins Symptom Checklist)はより大幅に改善し(群間差 -0.44, 95%CI -0.62~-0.26)、疼痛の重症度(Brief Pain Inventory severity)もより大幅に改善していた(群間差 -0.98, 95%CI -1.48~-0.47)。

　以上より、抑うつは疼痛の強度や遷延性を増し、回復困難にさせると考えられる。しかし、二つの因果関係はうつにより疼痛が増強されること、また疼痛によりうつ状態がもたらされることの両方がある為明らかにしがたい。また、うつ病の身体症状の睡眠の質や運動レベルの低下も疼痛に関与するため抑うつ単体が疼痛に及ぼす影響の評価は困難である。また最適化抗うつ薬治療と自己疼痛管理を行うことで抑うつと疼痛の双方を改善できることも分かった。抗うつ薬の疼痛に対する純粋な寄与、疼痛の改善が直接的影響なのか抑うつの改善を介した間接的影響なのかということ、また薬剤間の違いは今回調べた研究では明らかになっていない。

　臨床上は難しいであろうが、うつ病患者の中で、様々な身体症状の有無や抗うつ薬治療の有無・種類で群に分けた上で健常者と比較した研究があれば今回の疑問に対する答えはより明白になるだろう。

参考文献

• 日本神経治療学会治療指針作成委員会編「慢性疼痛」https://www.jsnt.gr.jp/guideline/mansei.html, 2010
• Arnow BA, et al. Comorbid depression, chronic pain, and disability in primary care. Psychosom Med. 2006 Mar-Apr;68(2):262-8
• Bair MJ, et al. Depression and pain comorbidity: a literature review. Arch Intern Med. 2003 Nov 10;163(20):2433-45.
• Hermesdorf M, et al. Pain Sensitivity in Patients With Major Depression: Differential Effect of Pain Sensitivity Measures, Somatic Cofactors, and Disease Characteristics. J Pain. 2016 May;17(5):606-16. doi: 10.1016/j.jpain.2016.01.474. Epub 2016 Feb 9.
• Kroenke K, et al. Optimized antidepressant therapy and pain self-management in primary care patients with depression and musculoskeletal pain: a randomized controlled trial. JAMA. 2009 May 27;301(20):2099-110.

寸評　非常によく議論されています。良いレポートですね。

「人工血管感染症の治療は手術が原則とされるが、行わなかった場合の治療とその効果はどうなのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

「人工血管感染症の治療は手術が原則とされるが、行わなかった場合の治療とその効果はどうなのか」

 

　人工血管感染症は人工血管移植後の患者の1～6％で発症する稀ではあるが、75％までの高い死亡率を伴う重篤な合併症である。CT所見で人工血管周囲の浮腫やガス産生、液体貯留などが見られ、画像診断で発見されることが多い。また最近ではPET-CTによる診断の有用性が報告されている[1]。しかし、その治療法についてAHA が発表したものによると、Extracarvitary VGIのサムソン分類Ⅰなどでは、外科的治療なしで抗菌薬治療が行われるが、基本的には感染組織のデブリドマンや感染された人工血管・デバイスの除去および再建が第一選択となる[2]。

もし手術を行わないとするならば、Extracarvitary VGIのうち複数回の手術を受けていて再手術が困難な症例など、手術適応でないとされる場合を参考にするとよいと考える。この場合は4～6週間の非経口抗菌薬療法のあとに、抑制目的に抗菌薬療法が経口的に行うことが推奨されている。この抑制療法の期間については、たとえば除去できない血管デバイスに関しての治療も参照すれば、少なくとも半年～生涯にわたって行うべきである[2]。

ただし、化学療法のみでの保存的治療は手術をした場合に比べて有意に死亡率が高くなる(hazard ratio, 3.62; 95% confidence interval, 1.17-11.24; P=.02)と言われている[3]。また感染していると疑われるデバイスの早期除去によって一年生存率が上がるとの報告もある[4]。最近の研究では血管内グラフトの除去と保存でその予後に優位差はないとの報告もみられるが、今回調べた限りでは、現段階で手術可能な症例に対して保存的治療のみにとどめるとするには根拠に欠け、手術を行わない場合の治療効果は行う場合に比べて劣ると思う[1]。

【参考文献】

1. Stefan Erb, et al. Surgical and Antimicrovial Treatment of Prosthetic Vascular Graft Infections at Difference Surgical Sites: A Retrospective Study of Treatment Outcomes. PLOS ONE, Nov. 2014, volume9
2. Wilson WR. et al. Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurysms, and Endovascular Infections. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016; 134(20):e412-e60.
3. Ben R. Saleem, M.D. et al. Conservative treatment of vascular prosthetic graft infection is associated with high mortality. The American Journal of Surgery (2010) 200, 47-52
4. Athan E. et al. Clinical characteristics and outcome of infective endocarditis involving implantable cardiac devices. JAMA. 2012 Apr 25;307(16):1727-35

寸評　難しいテーマですがまあまあうまくまとまっていると思います。お疲れ様。

結核の診断に胸部単純X線は有用か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

結核の診断に胸部単純X線は有用か

 

　私の担当症例は、検診で撮影した胸部単純X線写真の所見から結核が疑われたが、精査の結果結核ではないと診断された。そこで、胸部単純X線検査は結核の診断に有用か疑問に思い、調べた。

　結核の画像診断の基本は胸部単純X線であり、画像所見は結節影、小粒状影、浸潤影、肺門・縦隔リンパ節腫脹など多様である。1)

　Zohar Morらは、2001年７月から2005年12月までにエチオピアからイスラエルに移住した移民の中で、胸部単純X線が撮影された13379人を対象に後ろ向き研究を行った。対象には妊婦、1歳未満の幼児、質の低いX線画像は含まれていない。肺結核疑いの胸部単純X線所見とは、上または中肺野への浸潤、胸水所見、気管支肺炎、空洞所見、浸潤影、肺門または縦隔リンパ節腫脹または放射線科医の“結核疑い”のコメントがあることと定義された。肺結核疑いの所見があった150人中、肺結核と診断されたのが46人。X線所見陰性の13229人中11人が肺結核と診断された。この集団での、事前確率は0.43％、感度は80.７％、特異度は99.2％、陽性尤度比は103.4、検査後確率は30.3％。2)

　S.den Boonらは、2002年に南アフリカのケープタウンにある２つの都市で行われた結核有病率調査を後ろ向きに研究した。塗抹標本または喀痰培養で少なくとも１回の結核菌陽性の時、細菌学的結核と定義する。結核様のX線所見とは、浸潤影、空洞、微小結節、肺門リンパ節腫脹、胸水貯留と定義される。無作為に選ばれた2608人の成人の内、細菌学的に結核と診断されたのが29人で、そのうち結核様のX線所見陰性が３人。また、細菌学的に結核でない2579人のうち、結核様のX線所見陽性が311人であった。この集団での、検査前確率は1.11％、感度は89.7％、特異度は87.9％、陽性尤度比は7.43、検査後確率は7.68％。3)

私が調べた論文では、Zohar Mor らの研究では陽性尤度比が103.4、S.den Boonらでは7.43となった。研究対象期間の地域ごとの結核の有病率は、エチオピアで344/100,000人、南アフリカで341/100,000人で、平成28年の日本では13.9/100,000人であった。検査のきっかけは、エチオピアからの移民を受け入れる際の健康診断、南アフリカでの結核有病率調査と異なっていた。

　Zohar Mor らとS.den Boonらの研究は、対象地域での有病率が近いが、結果がかけ離れていた。その理由としては、まず患者背景が移民と都市部の住人であり衛生環境や生活水準が異なる集団であることが挙げられる。Zohar Mor らの集団の有病率はエチオピアの有病率と比較して高くないが、1999~2005年までのアメリカへの移民の結核罹患率は961/100,000という報告がある。4）移民は結核のハイリスク群である可能性があり、移民という集団の特異性が結果に寄与したかもしれない。4）またX線所見陽性者の割合が150/13322（1.13％）vs337/2579（13.1%）と大きく異なる。この理由は2つの研究での所見陽性とする基準、読影技術、写真の質が異なることが考えられるが、論文からは読みとることはできなかった。これらを加味して、検査対象を限定することや結核疑いの胸部単純X線所見の基準を調整することで胸部単純X線の結核診断における有用性を向上させる可能性はあるが、一般化することはできないため、今の段階で胸部単純X線写真が有用であるとは言えない。

　担当症例に当てはめて考えるために、日本の検診で胸部単純X線所見から結核疑いとされた患者数とその内の結核患者数などの最新データが必要であったが、見つけられなかった。

【参考文献】

1)日本結核病学会、結核診療ガイドライン改訂第３版、P25-28、南江堂

2）Mor Z1, Leventhal A, Weiler-Ravell D, Peled N, Lerman Y. Chest radiography validity in screening pulmonary tuberculosis in immigrants from a high-burden country. Respir Care. 2012 Jul;57(7):1137-44.

3) den Boon S1, White NW, van Lill SW, Borgdorff MW, Verver S, Lombard CJ, Bateman ED, Irusen E, Enarson DA, Beyers N, An evaluation of symptom and chest radiographic screening in tuberculosis prevalence surveys. Int J Tuberc Lung Dis. 2006 Aug;10(8):876-82

4）Liu Y¹, Weinberg MS, Ortega LS, Painter JA, Maloney SA, Overseas screening for tuberculosis in U.S.-bound immigrants and refugees. N Engl J Med. 2009 Jun 4;360(23):2406-15. 

 

寸評　あまりうまくまとまらなかったですね。担当した患者さんの役に立つレポートにするのが基本ですから。