「カルバペネム系抗生物質に対する抵抗性が認められる患者にメロペネムを投与する意義はあるのか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

「カルバペネム系抗生物質に対する抵抗性が認められる患者にメロペネムを投与する意義はあるのか？」

　今日コリスチンはカルバペネム耐性グラム陰性細菌感染症に対してしばしば唯一の治療選択肢となる。コリスチンはシステマティックレビュー/メタアナリシスにおいてin vitroでカルバペネムとシナジー効果が認められており、併用療法として臨床に応用できる可能性が示唆されてきた¹⁾。

　Zusmanらはポリミキシン単剤療法とポリミキシン・他剤併用療法を比較した22編の文献のシステマティックレビュー/メタアナリシスを行った²⁾。対象は成人で、ポリミキシン感受性かつカルバペネム耐性またはカルバペネマーゼ産生型グラム陰性菌による感染症に罹患している成人患者537名である。22編の文献には前向き/後ろ向き研究、RCTが含まれ、そのうち11編が主にICU患者の報告である。年齢の平均値または中央値は51〜77歳である。治療成績を30日間死亡率で成績を比較したところ、OR 1.58(95%CI=1.03-2.42, I²=0%)で併用療法の方が好成績だった。ここで、Zusmanらがこの研究のエビデンスの質がとても低いと認めていることに注意せねばならない。引用されている文献の多くは観察研究で、選択バイアス、治療方針の不統一といったバイアスがかかりやすい研究である。また、1編の研究を除きカルバペネムのMICを報告がなされていない。低いMICを示すグラム陰性菌(これに対してはカルバペネムが一部効くだろう)を多く対象にした論文が好まれる選択バイアスの存在は否定できない。したがってこの研究結果は併用療法を推奨しているが、バイアスの危険性を踏まえると併用療法の効果を示す証拠にはなっていないとZusmanらは主張している。

　以上のことから私はカルバペネム耐性グラム陰性菌に対するメロペネムの投与はコリスチンとの併用療法として考慮されてよいものであるが、現時点では十分な科学的根拠はまだないと考える。

　補足になるが、現在Dicksteinらによってカルバペネム耐性グラム陰性細菌性感染症(院内肺炎、人工呼吸器関連肺炎、血流感染、尿路性敗血症の患者を対象)に対するコリスチン単剤療法とコリスチン・メロペネム併用療法を比較するRCTが行なわれており³⁾、コリスチン・カルバペネム併用療法を評価する新たなエビデンスが得られることを期待したい。

【参考文献】

1) Zusman O, Avni T, Leibovici L, et al. Systematic review and meta-analysis of in vitro synergy of polymyxins and carbapenems. Antimicrob Agents Chemother. 2013 Oct;57(10):5104-11. doi: 10.1128/AAC.01230-13. Epub 2013 Aug 5.

2) Oren Zusman, Sergey Altunin, Fidi Koppel, et al. Polymyxin monotherapy or in combination against carbapenem-resistant bacteria: systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2017 Jan;72(1):29-39. Epub 2016 Sep 13.

3) Dickstein Y, Leibovici L, Yahav D, et al. Multicentre open-label randomised controlled trial to compare colistin alone with colistin plus meropenem for the treatment of severe infections caused by carbapenem-resistant Gram-negative infections (AIDA): a study protocol. BMJ Open. 2016 Apr 20;6(4):e009956. doi: 10.1136/bmjopen-2015-009956.

寸評：悪くないレポートだと思います。議論もエッジが効いていてぼくは好きです。せっかく異質性のデータ（I2)を出したのだから、それを論じたらさらによかったでしょう。