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シリーズ 外科医のための感染症 コラム CRPはどこまで役に立つか

昨日はとても忙しかったので、配信できませんでした。お詫びに今日はサービスで３連打です。

シリーズ　外科医のための感染症 コラム　CRPはどこまで役に立つか

　１万円を大金ととるか、はした金ととるか、、、これは諸説あることでしょう。大金と捉える人もいるでしょうし、はした金と考える人もいるでしょう。
　問題は、大金、はした金のカテゴリーには客観的、絶対的な基準がないということです。それは主観の問題です。
　また、9999円までがはした金、1万円になると大金、といった「境界線」も存在しません。お金のような連続変数を二元論で語るのは意味がないことなのですね。
　CRPも同じです。
　CRP（C反応性タンパク）は長く論争の的になってきました。とくにアメリカではCRPをあまり使わないこともあって、「CRPを使うべき」「使わない」論争は、日米感染症業界代理戦争の様相を呈していたのです。
　しかし、CRPについて「役に立つ」「立たない」という二元論的な論争は不毛です。
　CRPは連続変数です。「陽性」「陰性」と分けること「そのもの」が不適切です。身長を「高い」「低い」と分けるのが不適切なように。
　その数値の解釈には主観が入ります。10以上を高いと考える人もいれば、20以上をそうだと思う人もいるでしょう。CRPという数値そのものは客観的で価値中立的なデータに過ぎませんが、そのデータの解釈には必ず主観が入っているのです。
　しかし、その主観が主観であると全面的に受け入れたとしても、やはりその主観は連続的に解釈するより他ありません。例えば、「CRPが10以上の場合はやはり有意にとらねばならない」という「主観」があったとしましょう。しかし、その人物は、例えばCRPが9.9だったとき、完全に無視できるでしょうか。おそらくはできないと思います。では、9.8だったら？
　連続変数とはこういうものです。仮に主観がその意味を認める境界線があったとしても、その境界線のすぐ下にある数値をその主観は無視できません。1万円以上を大金と捉える主観が、9999円を無視できないように。それは、まるでゼノンのアキレスと亀の逸話のように、接近していっては離れてしまう、面倒くさい代物なのです。
　よって、「CRPがいくら以上だったら、重要視する」的な言説そのものが意味を持たないという理解の方が妥当です。CRPの数値は最初からいくら以上、いくら以下という境界線を与えず、そのつど判断するのが妥当だと岩田は思います。
　今日のランチに１万円、、、これはわりと豪華だと思いませんか。今月の生活費１万円、、、、ちょっとつらくはないでしょうか。同じ１万円でも、使われ方によって価値が違う。使われ方とは文脈と言い換えてもよい。数値は、実はとても文脈依存的なのです。
　昨日２だったCRPが今朝は18になっている、、、これは何か「ヤバいこと」が起きていることを強く示唆しています。IE治療中の患者、昨日19だったCRPが今日は18、、、これは治療の成功を示唆しているとは限らず、かといって治療の失敗とも呼べず、そもそも18と19じゃ、ほとんどおんなじじゃん、、、というわけで、この場合は「患者を診て判断」ということになり、CRPの値そのものは判断には寄与しません。おととい25だった肺炎患者のCRPが今朝は18、、、これは治療が上手くいっていることを強く示唆しています。
　このように、「CRPが18」といっても文脈依存的であり、一意的に１８という数字を（文脈を無視して）判断することはできないのです）。
　診断におけるCRPもやはり文脈依存的です。その文脈は「検査前確率」と言い換えてもよいでしょう。結局、CRPを活かすも殺すも我々の臨床判断次第なのです。
　ベイズの定理は客観的病気の診断に主観を加味することができる、という定理でした。CRPもまた、そのように判断され、「どのくらい使えるか」という文脈（検査前確率）との抱き合わせによってのみ、価値が生じてくるのです。そして、残念なことにCRPは多くの場合そのような臨床判断とは無関係に「陽性だ」とか「高い」という一意的な（しかも主観的な）判断をくだされ、そしてその判断はたいていは間違っているのです。CRPがダメなんじゃない。ダメなのは、CRPの解釈、、、すなわち医者側にあるのです。

シリーズ 外科医のための感染症 24. 心臓血管外科篇 ICD, ペースメーカー感染

シリーズ　外科医のための感染症　24. 　心臓血管外科篇　ICD, ペースメーカー感染

　ICDって、こっちのICDは英検４、、、Infection Control Doctorのそれではなく、implantable cardiac defibrillatorのことです。前胸部に埋め込んだこのデバイスは皮下にあることから、比較的感染を起こしにくいです。しかし、黄色ブドウ球菌やコアグラーゼ陰性菌（CNS)のような皮膚軟部組織感染症を起こす菌がここに「ポケット感染」を起こし、それが原因でその先にあるリード感染を起こす可能性があります。リードの先には心臓があります。心臓内感染、、とくに感染性心内膜炎を合併する化膿性が出てくるのです。ペースメーカー感染は比較的稀ですが、起きるとなかなか厄介な感染症なのです。
　診断は比較的簡単で、デバイスの挿入部位に発赤、疼痛、腫脹といった炎症所見が認められます。ポケット感染の場合はジェネレーターやICDを除去し、そのポケットの部分を培養して原因菌を突止めます。IEの合併が懸念されますから、当然血液培養は必須です。
　デバイスとリードの除去は一般的に必要と考えられています。除去がない場合の再発率は50％もあったとうスタディーもあります。ただ、言うは易し、行うは、、で現実にはリードの除去は難しいことも多いです。最近では、経皮的リード除去も時々行われますが、これも簡単ではないようです。
　治療は血液培養陰性なら10日程度、血液培養が陽性かつ経食道エコーが陰性なら２週間適度、IEがあったり、（ねちっこい）黄色ブドウ球菌が原因のときは最低４週間は治療することが多いです。リードに疣贅がついているときもIEと同様に治療します。
　デバイスの再埋め込みについては諸説ありますが、血液培養陰性化らから２週間後くらいに行うのが一番妥当なように思います。

まとめ
・ペースメーカー、ICD感染はリスクは低いが、起きると怖い。
・デバイスは抜去するのが望ましい。
・血液培養は必須。
・血液培養陰性化２週間程度でデバイス再埋め込み

文献
Gandhi T et al. Cardiovascular implantable electronic device associated infections. Infect Dis Clin N Am 2012;26:57-76

シリーズ 外科医のための感染症 23. 心臓血管外科篇 血管の感染症

シリーズ　外科医のための感染症　23. 　心臓血管外科篇　血管の感染症

感染性動脈瘤

 感染性心内膜炎（IE)と違い、こちらはほぼ全例、外科的治療を要します。とてもまれな感染症ですが、神戸大病院では紹介患者が多いためにしばしば経験させていただいております。
　診断は、画像で動脈瘤が見つかるんだけど、「なんかおかしい」と心臓血管の先生が思われたときがきっかけになることが多いです。で、血液検査をすると白血球とCRPが高い。これは感染では、、というわけです。
　ただし、この段階で慌てて抗菌薬を出してはいけません。言わずもがな、のことですが診断には原因菌を捕まえることが必要です。血液培養を複数セットとり、抗菌薬をエンピリックに使いながら手術を待ちます。
　原因菌はグラム陽性菌の黄色ブドウ球菌と、グラム陰性菌のサルモネラ（non-typhi)が多いです。なので、エンピリックな治療はバンコマイシンとセフトリアキソンのことが多いです。原因菌が突止められたら、セオリー通りde-escalationをします。
　治療期間は全く分からないんですが、だいたい術後6週間くらい。動脈瘤切除、人工血管置換が不可能な場合は長期のサプレッションをかけます。期間は、、、god knowsって感じです。

人工血管感染

　これは非常にやっかいな感染症です。整形外科でもやりましたが、人工物には細菌がつきやすく、細菌がつくとバイオフィルムに隠れて抗菌薬では除去できなくなる、というわけです。しかも、人工関節等と異なり、血管の再置換はとても難しいのです。原因菌は黄色ブドウ球菌やCNSのようなグラム陽性球菌が多いです。
　血管周囲のデブリドマン、人工血管除去、交換など、徹底的に外科医だのみな感染症です。

あとは、、、

　感染症に見えても感染症じゃないこともあります。高齢者の巨細胞動脈炎（giant cell arteritis, 側頭動脈炎とも）、あるいは若年の高安病はどちらも大血管の炎症性疾患で、感染症としばしば間違えられます。

まとめ
・感染性動脈瘤は内科的には治癒困難
・原因菌は突止めよう
・人口血管感染はとても難しい
・炎症があっても感染でないこともある

文献
Young MH et al. Vascular graft infections. Infect Dis Clin N Am. 2012;26:41-56