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感染症内科BSLレポート～薬疹の分類～

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート～薬疹の分類～

 

薬疹は入院患者の2-10％で出現する。発疹型は麻疹様発疹（91％）、膨疹（6％）の頻度が高いとされるが実際にはさまざまな皮疹形態を示すため、薬剤使用中に新たな皮膚症状が生じた場合は薬疹を疑う必要がある。全ての薬剤が薬疹の原因となる可能性があり、特に注意すべき薬剤として、抗痙攣薬（phenytoin、carbamazepine、phenobarbital等）、NSAIDs、サルファ薬、penicillin、造影剤、生物製剤等が挙げられる。病因はアレルギー性と非アレルギー性に大別され、アレルギー性機序では薬剤特異的T細胞による細胞性免疫が多いとされる。薬疹が疑われた際には、重症化し生命に関わる可能性がある重症薬疹かそれ以外かを発症早期に鑑別することが重要である。次に軽症薬疹と重症薬疹の特徴を示す。

 

＜主な軽症薬疹＞

○紅斑丘疹型薬疹（原因：抗菌薬、sulfonamides）

薬剤開始後1週間以内に発症する。体幹や四肢の近位に紅斑・丘疹が多発し、びまん性に癒合することもある。粘膜症状は生じない。

○蕁麻疹/血管性浮腫（原因：ACE阻害剤、aspirin、penicillin、血液製剤等。）

薬剤開始後数時間以内に掻痒を伴う様々な大きさの紅斑膨疹が生じ、発症後24時間以内に消失する。

○固定薬疹（原因：phenolphthalein、tetracycline、barbiturate、sulfonamides、NSAIDs、salicylates）

薬物内服後数時間以内に発症する。皮膚粘膜移行部（口唇、口腔粘膜、生殖器）に境界明瞭な紅斑を認めた後に色素沈着を残し、原因薬物の投与が繰り返されると同部位に再発することが特徴である。

○光線過敏症(原因：NSAIDs, quinolones, tetracyclines, amiodarone, phenothiazines)

日光照射後数分から数時間以内に発症する。日光照射部位の広範な湿疹を特徴とする。

＜重症薬疹＞

○Stevens-Johnson症候群/中毒性表皮壊死剥離症（TEN）（原因：salfonamides、nevirapine、alloprinol、lamotrigine）

薬物開始後5-28日で発症し、標的状皮疹上の小水疱や粘膜病変（発赤・2か所以上のびらん・暗赤色斑）をきたす。先行する発熱、呼吸器障害を伴うことが特徴である。

○過敏症症候群（DRESS/DIHS）（原因：抗痙攣薬、allopurinol、salfonamides）

薬剤開始後2-8週間で発症し、全身の紅斑丘疹と顔面・口唇の発赤腫脹を伴う。粘膜病変はまれで、発熱、圧痛を伴う全身性リンパ節腫脹、HHV-6の再活性化が特徴である。その他、発熱、白血球増加、肝炎、腎炎など多彩な全身症状を呈する。

○血管炎（原因：allopurinol、minocycline、propylthiouracil、penicillins、cephalosporins、sulfonamides、phenytoin）

薬剤開始後7-10日で発症し全身性あるいは下肢に限局した浸潤を触れる紫斑、点状出血、発熱を特徴とする。

○急性汎発性膿疱症（AGEP）（原因：penicillins、macrolides、Ca拮抗薬）

薬物投与後24時間以内に発症する。顔面や間擦部位の浮腫状紅斑上に非毛包性膿疱が出現し、全身に拡大・癒合して浅い潰瘍を形成する。発熱、好中球優位の白血球増多（7000/μL以上）が認められる。

 

その他、急速な進展、関節痛、好酸球増加（＞1000/μL）も重症薬疹を示唆する所見である。また遺伝因子と特定の薬剤に対する薬疹発症は関連しており、病歴聴取も重症薬疹を鑑別する上で重要である。

薬疹が疑われた場は、①原因薬物の検索、②原疾患の重症度、③薬疹の重症度、④代わりとなる治療法を考慮する。原則被疑薬は全て中止するが、軽症薬疹であれば慎重に継続使用してもよい。

 

参考文献

（１）Harison’s Principles of Internal Medicine 18ed 432-440

（2）medicina 内科医のための皮疹の観かたのロジック　医学書院

（3）Drug eruptions [Up to date]

（4）ジェネラリストのための内科診断リファレンス　651-653

（5）Kaniwa N., et al. HLA-B locus in Japanese patients with anti-epileptics and allopurinol-related Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Pharmacogenomics. 2008;9:1617–1622.

 

 

シリーズ 外科医のための感染症 19. 泌尿器科篇 フルニエ壊疽、黄色肉芽腫性腎盂腎炎、気腫性腎盂腎炎、気腫性膀胱炎

シリーズ　外科医のための感染症　19. 　泌尿器科篇 フルニエ壊疽、黄色肉芽腫性腎盂腎炎、気腫性腎盂腎炎、気腫性膀胱炎

　今回は、泌尿器科系感染症のエマージェンシーをまとめて。

　泌尿器科関連でもっとも恐ろしいのがフルニエ壊疽（Fournier's gangrene)。これは会陰部の壊死性筋膜炎で、原因は好気性菌、嫌気性菌を含む混合感染です。診断は「そこを見るだけ」で、血液検査や画像は必要ありません。
　壊死性筋膜炎同様アグレッシブなデブリドマンと広域抗菌薬が必要で、通常は

バンコ＋メロペン

　のようなえげつないカバーをして、

ダラシン（クリンダマイシン

　を毒素産生を抑えるために使います（壊死性筋膜炎の項参照）。「フルニエ疑ってます」と言えばすぐに飛んできてくれる泌尿器科の先生はほんっとに頼りになります。

　黄色肉芽腫性腎盂腎炎 (xanthogranulomatous pyelonephritis)

　黄色肉芽腫性腎盂腎炎はヘンテコな名前ですが、慢性腎盂腎炎の亜型です。尿路感染を繰り返す女性に多く見られ、病理学的には炎症が繰り返されたための肉芽腫形成と脂質の多いマクロファージが見られます（これをマクロで見ると、「黄色」に見えるというわけ。xanthoはキサントクロミーで知られる、「黄色」という意味のギリシャ語xanthosから来ています）。原因微生物は普通の尿路感染と同じです。
　治療は、肉芽腫が人造を破壊していくため、外科的なものになり、腫瘍のように病変部位を切除します。抗菌薬ももちろん用います。

　気腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis)

　気腫性腎盂腎炎も比較的稀な尿路感染症です。糖尿病患者に多く、重症感の強いプレゼンをします。画像にて腎臓内にガスを見つけて診断します。ガス産生と壊死形成を行うこの疾患は、あたかも「腎臓のガス壊疽」チックなイメージです。しかし、原因菌は嫌気性菌ではなく、ガスを産生する大腸菌やクレブシエラのことが多いです（こいつらも、ガス出します）。カンジダは一般的には「尿路感染を起こさない」が基本ですが、まれに気腫性腎盂腎炎の原因になることがあります。治療は大量の抗菌薬に加え、外科的なドレナージや腎摘出が必要です。システマティック・レビューによると、腎摘出よりもドレナージ・プラス抗菌薬の方が生命予後がよかったという結果でした（Somani BK et al. Is percutaneous drainage the new gold standard in the management of emphysematous pyelonephritis? Evidence from a systematic review. J Urol. 2008 May;179(5):1844–9)。

　気腫性膀胱炎（emphysematous cystitis)

　こちらは気腫性腎盂腎炎の膀胱版。普通の膀胱炎と異なり、半数で血液培養が陽性になる全身感染症です。原因はやはり大腸菌やクレブシエラ。こちらも膀胱壁内にガスを認めて診断します。ただし、予後はよくて内科的治療（抗菌薬）だけでたいてい治ります。

まとめ
・フルニエ壊疽は基本、壊死性筋膜炎と一緒。すぐに診断、すぐに治療。デブリドマン必須。
・黄色肉芽腫性腎盂腎炎と気腫性腎盂腎炎は外科的治療を。
・気腫性膀胱炎は内科的に治る。


文献
Meyrier A. Xanthogranulomatous pyelonephritis. UpToDate. Last updated Sep 4, 2013.
Weintrob AC, and Sexton DJ. Emphysematous urinary tract infections. UpToDate. Last updated, Oct 7, 2013.