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カテーテル関連血流感染の合併症

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

米国では年間20万件以上の血管内デバイス関連の血流感染が発生し、その多くが中心静脈カテーテルや動脈ラインなどのカテーテル関連血流感染(CRBSI; Catheter-related bloodstream infection)である。カテーテル抜去後、72時間以上経過しても血液培養が繰り返し陽性を示す持続性菌血症、発熱などの臨床症状が変化しない場合には、CRBSIの合併症が示唆される。

a)     感染性心内膜炎(IE; Infectious Endocarditis)

心内膜および弁の感染症であり、臨床的には発熱(80%)、新たな心雑音(48%)、心雑音の悪化(20%)、血尿(25%)、脾腫(11%)などが見られる。起因菌としては、GPCが約80%を占め、先進国では黄色ブドウ球菌が最多の原因菌である(20~40%)。診断は臨床像、血液培養、そしてTTEもしくはTEEなどの超音波検査をふまえたDuke criteriaが利用され、感度・特異度ともに80%を上回る。IEはCRBSIの合併症で頻度が高く、また脳合併症のリスクも高めるため、黄色ブドウ球菌や、緑色レンサ球菌などIEを起こしやすい菌が血液培養で同定され、38℃以上の発熱や心雑音が聴取された場合には、IEを疑う。

b)     敗血症性血栓症(Septic Thrombosis)

長期カテーテル留置において合併のリスクが高く、これに伴い敗血症性PE、転移性病変も生じやすい。持続する発熱・菌血症が見られた際には、IEとSeptic thrombosisをまず疑うべきである。ただし、CRBSIに合併する血栓症は約2/3が無症候性ということである。臨床症状としては、腫脹、疼痛、しびれや紅斑や静脈の虚脱などである。診断には圧迫エコーは簡易で、広く使われている(感度>56%, 特異度>94%)。

c)      骨髄炎(Osteomyelitis)

骨髄・骨膜およびその周囲組織の感染症で、黄色ブドウ球菌による細菌性化膿性骨髄炎が最多である。血行性感染の好発部位としては、大腿骨・脛骨など下肢骨の骨幹端部（小児）、胸椎・腰椎（成人）があげられる。90%の症例で見られる感染部位の疼痛、圧痛に加え、熱感、紅斑などの所見が見られることもある。発熱は50%以下の症例でしか認められない。CRBSI患者で、背部痛の訴えがある場合には化膿性骨髄炎を疑う必要がある。診断はCT, MRIでの骨破壊像、膿瘍の発見である。

d)     眼内炎

Candida性CRBSIでの合併が多く、無症状であることが多い（他の病因による眼内炎は激しい眼痛などを伴うことが多い）。無症状性であっても、突然の視力低下、失明を起こしうるため、Candida性CRBSIでは眼科医による眼底検査が必須である。

＜参考文献＞

1) Mermel, Leonard A., et al. "Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections." Clinical Infectious Diseases 32.9 (2001): 1249-1272.

2) Lew, Daniel P., and Francis A. Waldvogel. "Osteomyelitis." The Lancet 364.9431 (2004): 369-379.

3) Boersma, R. S., et al. "Thrombotic and infectious complications of central venous catheters in patients with hematological malignancies." Annals of oncology 19.3 (2008): 433-442.

4) 感染症専門医テキスト

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得9] 検査を治療する医者には要注意 じゃ、何を治療したらいいの？

[心得8]でも書きましたが、「患者ではなく、検査を治療する医者」ってほんとうに多いですね。
　ぼくは感染症屋さんですけれど、CRPという検査があります。これは体の炎症を測る検査で、なぜか日本では大人気。みなさんも、主治医の先生が、CRPが上がってるの、下がってるの説明しているの、聞いたことがありません？
　CRPは肝臓が作っているタンパク質なんですけどね、普段はアルブミンを作ってるんです、肝臓。で、感染症とか他の病気になった時は、「アルブミンなんか作ってられるか」と非常事態宣言が出て、代わりに作られるのがこのCRP。
　で、病気が治ってしまっても、急に肝臓も「アルブミン・モード」には戻れません。しばらくはCRPをチョロチョロ作るクールダウンモードになります。そのチョロチョロのCRPが許せない！という医者が多いんです。患者さん元気なんだから、もう抗生物質やめれば？と言っているのに、「いやいや、CRPがまだなくなっていないから、もう少し、もう少しだけ抗生物質を」と血走った目でぼくに訴えます。こうなると、この抗生物質、ほとんど主治医に対する抗不安薬ですな。
　血糖値も、コレステロールも、尿酸値も、CRPも治療の目標「そのもの」ではありません。それは、あくまでも測定項目のひとつにすぎないのです。
　大事なのは、病気が治るか、痛みや苦しみがおさまるか、死なないか、、、といった、患者さんにとって本当に大切な項目です。僕らの業界用語では、これを「アウトカム」と言います。アウトカム、、、すなわち、治療の目標が患者さんに寄り添う、まっとうな目標でなければならないのです。血液検査や、画像検査を正常化するのは、病気の治療の結果生じる（かもしれない）副産物ですが、血液検査そのもの、画像検査そのものは治療の目標でもなんでもありません。
　尿酸値の異常「そのもの」を治療しても意味は小さく、その薬の副作用のリスクが（相対的に）大きくなっちゃう、という話はしましたね。似たような例はあちこちにあります。それをこれからも説明していこうと思います。それから、どうして日本の医者は患者に寄り添ったアウトカムから医療を考えられないんだろう、という謎解きも、これからやっていこうと思います。ちゃんと理由があるんですよ。この連載も今後の展開に要注目、です。

とはいえ！

　実は、検査値に振り回されているのは、医者だけではありません。患者さんも、しばしば検査の値に振り回されています。
　そもそも、みなさんがよく「検査が正常」と言っている正常、とは本当は「正常値」ではありません。基準値が正解です。えっ？なんのこっちゃ。
　100人の人が集まって、血液検査をする。そのうち、95人に当てはまる範囲が「基準値」です。５％は、たとえ健康な人の検査の値でも「異常」と判定されるのです。クラスで一番背の高い人、一番背の低い人は、基準値的には「異常」と判断するのが医学のルールですが、彼らはもちろん、病気ではありません。
　というわけで、健康診断で「異常」を指摘されても、実は放っておいても良い人はとても多いです（そうでない人も、もちろんいますが）。検査は検査、大事なのはあなたの健康で、両者は別物ですよ、と考えると気が楽になりますよ。少しの検査の異常を気に病んで、本当に病気になっちゃう人すら、いるんです。
　それに、万人に通用する「正常値」なんて存在しません。マラソンランナーの脈拍数はたいていとても遅いですが、それは病気の証ではなく、彼らがアスリートである証拠です。生理のある若い女性の赤血球量が少しだけ少ないのは想定範囲内で、めまいや息切れみたいな症状がなければ治療の必要はありません。このように、検査の正常、異常というのは「その人次第」なのですね。みんないっしょじゃなきゃいけない、という「横並び」願望が強い人は多いですが、いろんな人がいたっていいんです。