楽園はこちら側

NSTとエビデンス。グルタミンで免疫力アップ、、ならぬ死亡率アップ（とアミノ酸製剤の話）

昔、亀田にいた時、免疫力増加サプリメントのことを優秀な栄養士さんに調べてもらったことがある。NK細胞の活性を高めて、、、とかで効果あり、みたいな話だった。ネットで調べるとこの手の「ネタ」はやまほどありますね。

http://www.tv-tokyo.co.jp/shujii/backnumber/121203/

で、NEJMでcritically illの患者さんにグルタミンを提供すると、かえって死亡率が高まった、という臨床試験。机上（実験室内）と現実は、しばしば噛み合わない。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1212722#t=article

NST領域の推奨は、こんなことを言うと怒られるかもしれないけれど、エビデンスが希薄なものが多い。わりとちゃんとしたテキストや教材でも、「ホントかなあ、本当に患者さんの利益になっているのかなあ。理論上は、の話じゃないの？」と思ってしまう推奨事は多い。全国の栄養士さん、怒らないでね。データを伴う反論は歓迎します。

そういえば、こないだもオーガニックな食べ物で健康になれるなんてエビデンスはないよ、という論文がAnnalsに出ていて大揉めに揉めていましたね。もろ、利害関係が絡んでいますから、泥仕合でした。

http://annals.org/article.aspx?articleid=1355685

病院でぼくがとくに気になっているのがアミノ酸製剤。アミノフリードとか、ビーフリードというやつ。あれが実にたくさんの患者さんにくっついている。経口摂取している患者にも「おやつ」のように付いている。

あれって患者に利益あるの？諸外国には存在しない点滴薬は実に多いが、あれで日本の患者がグングン予後が良くなったりしてるんだろうか。

なんで感染症屋のぼくがアミノフリード、ビーフリードを気にするかというと、人間への栄養は菌への栄養でもあり、カテ感染を惹起していないかという懸念があるからである。

末梢ルートからのアミノ酸製剤投与中に発症したカンジダ血症4例の検討：静脈経腸栄養(1344-4980)23巻2号 Page402(2008.06)

まあ、アミノ酸製剤が他の点滴に比べて有意に感染を増やす、という確たるデータはない（研究すべきだよね、ぼく）。が、確実に言えることは、「カテが入っていなければ、絶対にカテ感染は起きない」というシンプルな事実である。

Pubmed, google scholar, dynamedとかで調べてみたけど、アミノ酸製剤が「臨床的に意味のあるアウトカム」を提供しているという論文は見つけられませんでした。そのリスクを凌駕するような臨床的利益ってどこにあるんでしょうね。

感染性心内膜炎のまとめ（NEJM)

明日は神戸感染症ベーシックセミナーでしゃべります。場所は中央市民病院。時間は朝9時。タイトルは「21世紀における感染症診療と兵庫県における失敗のパターン」。我ながらすごいタイトルですね。

 

それはそうと、最近のIEレビューのレビューです。

細かいところが結構役に立ちます。

Infective endocarditis (感染性心内膜炎）

NEJM 2013;368:1425-33

・年間発生率は１０万あたり3-9(先進国）
・男女比は2:1
・ハイリスクは人工弁、心内デバイス、未治療チアノーゼあり先天性心疾患、心内膜炎の既往
・５０％は弁疾患の既往なし
・透析、糖尿病、HIVもリスク
・アメリカでは３分の１は医療関連
・７５-７９歳で一番多い。
・８０％はレンサ球菌やブドウ球菌。１０％は培養陰性。抗菌薬曝露、ブルセラが多い。
・他にもCoxiella(Q fever), HACEK(Haemophilus, Aggregatibacter(以前のActinobacillus)、Cardiobacterium, Eikinella, Kingella)、Tropheryma whipplei
・内膜障害、ジェット病変、慢性炎症が基本的な病態だが、細胞内寄生のC. burnettiやT. whippeliiでは説明できない。(あ、NEJMでもスペルミスってあるんだ、、、）
・病院内死亡率15-22%、５年死亡率40%。人工弁、ブドウ球菌だと死亡率高い。S. aureus, 心不全、脳血管障害、塞栓、医療関連心内膜炎が独立危険因子
・診断はDukeの基準で。感度特異度80%以上。
・新規の、あるいは増悪する心雑音はそれぞれ48%, 20% のみで認められる。血尿が２５％、脾腫が11%、Splinter hemorrhageが８％、janeway's lesionsが5%、Roth spotが5%、結膜出血が5%。炎症マーカー（赤沈、CRP）上昇は３分の２のみ！、白血球上昇と貧血は半数で。
・中枢神経合併症は15-20%で。MRIで80%に異常が。無症候性の塞栓も多い。Mycotic aneurysmが5%に（古いデータ）。最近はもっと多い。
・血培３セットで90%は陽性。
・TEEはTTEが陰性ならやる。両者の組み合わせでvegetationは90%で見つかる。逆に言えば1割では見つからない。エコーは、繰り返すと見つかることも。
・治療の推奨は、著者がフランス人だから（？）ヨーロッパのガイドラインを引用。
http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMcp1206782/suppl_file/nejmcp1206782_appendix.pdf
・native valveでは、治療期間は最低２週間（ペニシリン感受性レンサ球菌でアミノグリコシドと組み合わせて）０、腸球菌では６週間。人工弁では通常6習慣。レジメンはnative valveと基本的に同じだが、ブドウ球菌ではリファンピンとゲンタマイシン加える。
・弁置換術を行われた患者の治療はnative valveと同じで、人工弁の治療ではない。治療開始時期は適切な抗菌薬開始日からで、手術日をデイワンとはしない。弁培養が陽性の時のみ、手術日をデイ１と数える。
・腸球菌のIEではアミノグリコシド加えて６週間（感受性あれば）。ただし、AG１５日でも８１％で治癒したというデータも。
・ゲンタマイシンを分割で行くか、１日１回で行くかは今も揉めてる。
・E. faecalisではセフトリアキソンの追加がいい、、、かも。
・native valveではブドウ球菌のIEにはゲンタマイシンはもはや推奨されない。
・MRSAのIEではバンコマイシンの他、ダプトマイシン8-10mg/kg/dayも
・手術例は増えている。５０％に。
・緊急手術が必要なのは、重度大動脈弁逆流や閉塞で難治性肺水腫を伴うもの、心原性ショックに至るもの。fistulaを作り、難治性肺水腫、心原性ショックに至っているもの。
・可及的オペは、重度大動脈逆流や閉塞、持続する心不全など。コントロールのつかない感染（膿瘍、動脈瘤、fistula、大きくなる疣贅、人工弁の離脱など）、解熱しない、血培切れない、10mm以上の大きな疣贅で治療してるのに塞栓のエピソード、心不全、持続感染など。なにもないけど15mm以上の疣贅。
・待機オペ。内科的治療に反応する心不全のあるもの。真菌、多剤耐性菌（緑膿菌など）
・大きな疣贅のある左側IEで４８時間以内にオペをするとcomposite outcomeめちゃ下がり（3% vs 23%)。ただし、患者は若かったので一般化できるかは不明。
・経口抗凝固薬は出血のリスクを増すため、すでに飲んでいる人は２週間ヘパリンで置換。アスピリンは推奨されないが、すでに飲んでいる人は飲み続けてOK。
・英国では、もう予防的抗菌薬は「いかなる理由でも」推奨されない。歯と皮膚の衛生が大事。

よく分からないこと（areas of uncertainty)
いつも思うが、このセクションがあるのがNEJMの誠実な所。日本の医学誌もこういうセクションを持ってほしい。

・治療期間は未だよくわからん。
・シプロ・リファンピンのスタディーはあるが、基本IEは点滴治療
・手術のタイミングもまだ不明。
・頭の画像を誰に撮るかも不明（日本的にはセファゾリンの使用法が不明、、、MRIで異常があるときなど）。