肝切除後の腹腔内ドレーンはいつ抜去すべきか

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　

テーマ「肝切除後の腹腔内ドレーンはいつ抜去すべきか」

肝切除後に腹腔内ドレーンを留置するのは術後早期の胆汁漏や出血の予見など合併症の予知を目的としているが、実際ドレーンを留置することで逆行性感染リスクが上昇する。そこで今回は適切なドレーン抜去時期に関して考察する。

留置期間に関しては様々な見解が存在し、具体的には、TorzilliらやKyodenらは胆汁漏の観点から1週間の留置を推奨しているが、CDCガイドラインでは逆行性感染を考慮して出来るだけ早期抜去が推奨されている。今回は術後感染症の観点から抜去時期と基準を考察した。日本大学の研究では腸管切除や胆管吻合のない肝切除例316例を培養結果より感染群と非感染群の二群に分け、主要な感染に関わる因子を後ろ向きに検討した。腹腔内に挿入された全てのドレーンに対して術後1.3.5.7日に排液量、排液中ビリルビン値、培養を経時的に検査し、多変量解析では術後3日目のビリルビン値が最も強い因子であった。（オッズ比15.11　95％信頼区間3.04-92.11　ｐ＜0.01）また感染をイベントとし、至適ビリルビン値の決定のためROC、AUCを算定したところ（ROC解析でビリルビン値3.01、AUCは83.6％）、術後3日目排液ビリルビン値3.0mg/dlが最適時期と判断し、3×3ruleを作成した。このruleが適応された患者は40.5％と後ろ向き研究ということもあり低値であった。

また、この基準を異時性集団で前向きに検証した結果も報告している。同様の条件の患者274例中255例（93.1％）に実施され、rule作成時の316例と比較して留置期間(p<0.01)、在院日数(p=0.04)は有意に短縮し、排液感染率(p<0.01)や重症合併症率（Clavien-Dindo分類Ⅲ度以上、p<0.01）も有意に低下した。また、ruleに基づき3日目でドレーン抜去した症例において早期抜去による腹腔内合併症を認めなった。確様々なデータからこのルールを設けることの意義はあるが、ドレーンの管理法に関しては各施設で異なるため、管理に関しても統一すべきである。また、93.1％の症例に対しドレーン留置が必要ないことを示唆するといえる。

結論としては、ドレーンの管理法を統一すれば3×3ruleの適応ができるが、前に示したように必要のないドレーン留置も多く含んでいる。この不必要なドレーン留置を避ける上で術後合併症のハイリスク群とローリスク群の二つに分ける必要があり、そのために主な合併症をおこすリスクをスコアリングする基準などを導入すべきである。しかしこれに関してはまだデータの蓄積を要する。また、術後合併症を引き起こした例や胆管吻合などを行ったハイリスク群の抜去時期と基準に関しての報告は少なく、現段階である一定の基準を設けるのは難しいといえる。

【参考文献】

⑴Criteria for drain removal following liver resection.

Yamazaki S1, Takayama T, Moriguchi M, Mitsuka Y, Okada S, Midorikawa Y, Nakayama H, Higaki T.　 Br J Surg. 2012 Nov;99(11):1584-90.

⑵Prospective Validation of Optimal Drain Management "The 3 × 3 Rule" after Liver Resection　 Mitsuka Y1, Yamazaki S2, Yoshida N1, Masamichi M1, Higaki T1, Takayama T1.　 World J Surg. 2016 Sep;40(9):2213-20

⑶消化器手術後におけるドレーン管理２　　日本消化器外科学会

 

寸評；ドレーンの光と影を学びました。二元論はよくないよ、という話。