膿瘍治療でドレナージが必要なのはどのようなときか。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

膿瘍治療でドレナージが必要なのはどのようなときか。

 

　膿瘍の治療には抗菌薬、ドレナージ、膿瘍の手術的切除がある。今回の担当症例では骨盤内膿瘍の手術的切除を行ったのち、抗菌薬で加療していた。そこで、膿瘍治療において、どのような場合にドレナージが選択されるのか調べた。膿瘍の形成される部位ごとに調べ、また、ドレナージには、外科的、経皮的、内視鏡的といった手法があるが、それらを区別せずに検証した。

　肺膿瘍は一般に抗菌薬療法によく反応するが、10-15％で外科的介入が必要であり、経皮的ドレナージまたは外科的切除が通常考慮される。経皮的ドレナージは特に手術適応のない患者に対して行われる。(1)Herthらは抗菌薬治療が失敗した42名のうち38名に患者に対し、内視鏡的ドレナージ治療を行った。2名が一時的に人工換気を必要としたが、38名とも治療は成功し、ほかの合併症もなかった。内視鏡的肺膿瘍ドレナージは抗菌薬治療が失敗した選択された患者の新たな選択肢となりうるとしている。(2)

　腹腔内膿瘍では外科的治療やドレナージ術に対し、補助的に抗菌薬治療を行い、たいてい何らかのドレナージ術を必要とする。（3）なかでも、肝膿瘍は膿瘍形成の対象となることが最も多い臓器である。Liaoらは肝膿瘍に対して経皮的ドレナージを受けた患者175人の臨床、検査およびMDCT所見を後ろ向きにレビューし、大きさ、マージン、減弱値、位置、大きい膿瘍（> 3cm）の数、嚢胞性成分の存在、ガスの存在および肝臓被膜への最短距離について評価した。ドレナージ治療の失敗を予測する最適なカットオフ値が、膿瘍の大きさが0.25cm未満および7.3cmより大きいものであることを示した。また、MDCTパラメータの中で、膿胞内のガス形成が失敗の最も重要な予測因子であった。(4)

　卵巣膿瘍では大部分が抗菌薬単独療法での治療が可能であり、70％の症例で有効であるとされ、抗菌薬のみでの治療の失敗は、膿瘍が大きいこと、持続的な発熱、腹膜炎の兆候のある患者で起こるとされている。膿瘍が10cm以上の患者は手術が必要であり（60％）、膿瘍が5cm未満の患者では20％しか手術を必要としないことが報告されている。N. Goharkhayらは58名の卵管卵巣膿瘍の患者のうち50名に抗菌薬単独療法を、8名に超音波ガイド下でドレナージを行った。結果は抗菌薬単独療法のうち29名（58％）が奏功し、21名（42％）が追加の治療を必要とした。追加治療が必要となった21名のうち2名は手術が必要となり、残りの19名中18名にドレナージ治療が奏功した。抗菌薬単独療法が失敗した症例では膿瘍容積が平均200.3mLで、成功した症例の平均99.5mLと比較して有意に大きかった。この研究で、抗菌薬による治療は膿瘍の大きさにより効果が影響され、利用可能な場合においてドレナージが第一選択治療として安全で効果的であることが示唆された。(5)

　以上から、肺膿瘍においては抗菌薬単独での治療が第一選択だが、治療が失敗した場合においてドレナージは有用であり、その他の膿瘍では、調べた限りにおいてはドレナージによる治療は膿瘍の大きさにもよるが、膿瘍治療の第一選択と位置づけられるべきであると考えた。しかし、膿瘍に対するドレナージの必要性は、膿瘍が形成される部位や患者の状態、ドレナージの方法などの条件にばらつきがあるため、一概にまとめることはできなかった。

＜参考文献＞

（1）Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectional Diseases volume1

（2）        ハリソン内科学第5版

（3）        Endoscopic drainage of lung abscesses: technique and outcome. /Herth F, Ernst A, Becker HD./ Chest. 2005 Apr;127(4):1378-81.

（4）        Pyogenic liver abscess treated by percutaneous catheter drainage: MDCT measurement for treatment outcome. /Liao WI, Tsai SH, Yu CY, Huang GS, Lin YY, Hsu CW, Hsu HH, Chang WC./ Eur J Radiol. 2012 Apr;81(4):609-15. doi: 10.1016/j.ejrad.2011.01.036. Epub 2011 Feb 16.

（5）        Comparison of CT- or ultrasound-guided drainage with concomitant intravenous antibiotics vs. intravenous antibiotics alone in the management of tubo-ovarian abscesses./ Goharkhay N, Verma U, Maggiorotto F./ Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Jan;29(1):65-9.

寸評：ちょっとテーマがでかすぎてまとめきれませんでしたね。肺膿瘍とか肝膿瘍とか議論するのなら「じゃ、脳膿瘍はどこにいったの」みたいな話になりますから、「膿瘍一般」とするか自分の担当患者に寄り添ってレポートを書いたほうが良かったでしょう。あと、肺膿瘍が抗菌薬治療が第一なのはなぜでしょうか。これも演繹法、帰納法的ツメが足りません。でも、こういうレポートのほうが成長が促されますから、次のチャンスのときに捲土重来をきしてください。