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短腸症候群患者において、どの程度小腸が残存していれば経静脈栄養からの離脱が見込まれるか

短腸症候群患者において、どの程度小腸が残存していれば経静脈栄養からの離脱が見込まれるか

短腸症候群(short bowel syndrome; SBS)とは何らかの理由で小腸の大部分を切除した際に起こる吸収不良状態を指す。栄養吸収が不十分である場合SBS患者ではしばしば経静脈栄養(以下PN; parenteral nutrition=腸管外栄養を同義として用いる)を行う。しかし、この時、カテーテルからの血管内感染や肝障害などの有害事象が問題となる。したがってSBS患者は可能なかぎり経口摂取のリハビリを行い、PNから離脱することが望まれる。PNからの離脱の可能性は残存小腸の長さ、残存する小腸の部位（空腸、回腸）、結腸と回盲弁の有無、腸管の吻合形態といった要因に関連するが、残存小腸の長さはその中でもPNからの離脱に強く相関すると考えられており、今回は残存小腸の長さとの関連を考察する。

成人における両者の関係に関するデータは限られているため、まず、参考として新生児発症における、規模が大きく調査形式の整った研究¹⁾について述べる。アメリカにおけるこの研究は171人の新生児(調査開始時の平均年齢33.1 週 ± 4.6 週 ; range 23–40 週)SBS患者に対して行われた。平均フォローアップ期間は4.1年± 4.8 年 (range 66 日–24.3年) 。26人 (15.2%)が死亡し、110人(64.3%)がPNを離脱した。この研究ではそれぞれの患者のデータより想定された正常小腸長に対する残存小腸長割合をもとに、10％をPNからの離脱可能性が大きく変わるカットオフ値として提唱している。＜10％では11.1%の患者がPNから離脱した一方で、≧10％ではその割合は74.8%となっている。このときp= 0.002であり、≧10%では離脱できた患者が有意に多い。

次に上海での38人のSBS患者(平均年齢38.0 ± 16.0歳、range 7-68歳)の経口栄養のリハビリ効果に関する研究^２)を元に成人の場合について考える。この研究では残存小腸の長さによる比較は行われていないが、各患者について個々の残存小腸長、またその後の死亡、PNを離脱できたかについての転機が記載されているため、上記の新生児での研究を参考に統計処理を行い考察した。この研究では各患者の想定正常小腸長に対する残存小腸長の割合が記載されていないため、アジアの成人の小腸の長さは生体内で3m前後とされていることから、その10％にあたる30cmを中心に20cm,30cm,40cmをカットオフ値候補として設定した。この研究では調査終了まで生存した患者は33名であり、30cmをカットオフ値とすると、残存小腸長が＜30の者は7人、≧30は26人である。このうちPNを離脱した者はそれぞれ、1人(14.3%),21人(80.8%)p=0.000445となる。20cmでは同じく0/4(0%),22/29(75.9%)p= 0.00170、40cmの場合11/20(55%),11/13(84.6%)p=0.0823である。

以上よりこの研究において、また私の考察において、集団の小ささや、治療の幅、設定した想定正常小腸長など不正確さは存在するが、残存小腸腸はPNの離脱可能性に強く相関しており、20cmまたは30cmをカットオフ値とするとPNからの離脱率に有意な差が存在し、成人でのPNからの離脱可能性を予測できるのではないかと考えられる。

(参考文献)

1)J Pediatr Surg. 2015 Jan;50(1):131-5. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2014.10.011. Epub 2014Oct 26.

Enteral autonomy in pediatric short bowel syndrome: predictive factors one year after diagnosis.

Demehri FR, Stephens L, Herrman E, West B, Mehringer A, Arnold MA, Brown PI,Teitelbaum DH.

2)World J Gastroenterol. 2003 Nov;9(11):2601-4.

Effects of bowel rehabilitation and combined trophic therapy on intestinal adaptation in short bowel patients.

Wu GH, Wu ZH, Wu ZG.

 

寸評：論文のデータをもとに自分で統計解析してみた、という意欲と野心が素晴らしいです。エクセルを使っており、検定の選択も荒かったかもしれませんが、そういうことは今後少しずつ学んでいけばいいんです。自分でやってみることが大事です。完成度が高いレポートよりも、こういうレポートのほうが将来の成長が期待できる、とぼくは思ってます。

小児急性骨髄炎治療において、静注から内服抗菌薬への適切な切替時期はいつか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

小児急性骨髄炎治療において、静注から内服抗菌薬への適切な切替時期はいつか

 

　骨髄炎の治療の基本は経静脈的な抗菌薬の投与である⁽¹⁾。小児の急性骨髄炎の抗菌薬治療では、患者の年齢、基礎疾患、原因と考えられる病原体とその薬剤感受性、抗菌薬の薬物動態、抗菌薬の効果や安全性を考慮して投与レジメンを決定する必要があり、その投与期間は3〜6週間が推奨されている⁽²⁾。しかし、抗菌薬を長期に渡って静注することで、入院の長期化やコスト負担の増加などの不利益も生じる⁽⁴⁾。入院の長期化は、特に小児患者にとって大きな負担であると感じた。そのため、抗菌薬の投与方法の、静注から入院の必要のない経口投与への切り替えを考慮する必要があると考えた。そこで、小児急性骨髄炎治療において、抗菌薬の静注から経口投与への適切な切替時期はいつかについて検討した。

　ANZPID-ASAP group (The Australian and New Zealand Pediatric Infectious Diseases Australasian Stewardship of Antimicrobials in Pediatrics group)は、複数の研究結果を比較し、小児の細菌感染に対する抗菌薬治療の継続期間と静注から経口投与への切替に対するガイドラインを発表した⁽³⁾。それによると、複合感染のない小児急性骨髄炎治療において、抗菌薬を7日間以下もしくは3〜4日間静注で投与後に経口投与に切り替えた場合と、長期間静注で投与した場合での治癒率は同等であるとしている。

　Batchelder Nらは、小児の複合感染のない急性骨髄炎に対して、いつ、どのように抗菌薬の投与を静注から経口に切り替えるべきかを検討するために、11の論文を対象としたシステマティックレビューを行った⁽⁴⁾。その結果、抗菌薬を静注で短期間投与後に経口投与に切り替えた場合と、長期間静注した場合では、その治療効果に差はなかった。このレビューでは、抗菌薬の静注を3~７日間行った後、熱感、局所の圧痛、全身状態などが改善した場合、経口投与に切り替えることを推奨している。この時、血液検査結果の中で、特にCRPが2~3mg/dlを下回っているることは、切替を考慮する判断材料の一つになると述べている。

　以上より、小児急性骨髄炎の抗菌薬治療において、抗菌薬の静注から経口への適切な切替時期は、静注での抗菌薬投与後3~7日間後であると結論付けられる。しかし、切替時期を決定する際には、それまでの静注での投与期間に加え、熱感や痛み、腫脹などの局所の炎症徴候がなくなっているか⁽²⁾、血液検査結果が改善しているか^{(2) (4)}、患児が抗菌薬をきちんと経口で飲めるか^{(2) (3)}を確認することも同時に大切である。

(1) 青木 眞. レジデントのための感染症診療マニュアル Principles & Practice 第3版. 医学書院. 2015

(2) Sarah S. Long, Larry K Pickering, Charles G Prober. Principles and Practice of Pediatric infectious diseases fourth edition. Elsevier Saunders. 2012

(3) McMullan BJ, Andresen D, Blyth CC, Avent ML, Bowen AC, Britton PN, Clark JE, Cooper CM, Curtis N, Goeman E, Hazelton B, Haeusler GM, Khatami A, Newcombe JP, Osowicki J, Palasanthiran P, Starr M, Lai T, Nourse C, Francis JR, Isaacs D, Bryant PA; ANZPID-ASAP group. Antibiotic duration and timing of the switch from intravenous to oral route for bacterial infections in children: systematic review and guidelines. Lancet Infect Dis. 2016 Aug;16(8):e139-52

(4) Nathan Batchelder, Tsz-Yin So et al. Transitioning antimicrobials from intravenous to oral in pediatric acute uncomplicated osteomyelitis. World J Clin Pediatr. 2016 Aug 8;5(3):244-50.

 

寸評：テーマは秀逸ですし、情報の吟味、結論の導き方とお手本になるようなレポートでした。良かったと思います。

・MRSA菌血症治療においてリネゾリドがほかの抗MRSA薬より有効となるのはどのような場合か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科BSLレポート

 

・MRSA菌血症治療においてリネゾリドがほかの抗MRSA薬より有効となるのはどのような場合か

 

MRSA菌血症に対しては、まずダプトマイシンとバンコマイシンを使用し、これらが無効またはなんらかの理由で使用できない症例にリネゾリドを用いるとされている。担当症例がリネゾイドで治療されていることもあり、具体的にどのような場合にリネゾイドが有効となるのか検討した。

 

Shorr AFらの研究¹⁾では黄色ブドウ球菌による菌血症に対してリネゾリドとバンコマイシンでの治療を比較したRCT5編の解析を行った。そのうちMRSA菌血症に関しては、リネゾリドでの治療群では25人中14人（56％）の臨床的寛解を認めた。一方、バンコマイシンでの治療群では28人中13人（46%）の臨床的寛解を認めた。

Li JZらの研究²⁾ではMRSAにより引き起こされる複雑性皮膚軟部組織感染症の患者230人を4週間のリネゾリド治療群とバンコマイシン治療群に無作為に振り分けITT解析を行い両者の入院期間を比較した。また、臨床的に評価可能な144人の患者と術後感染を起こした患者114人にも同様に無作為比較試験を行った。リネゾリドでの治療群の平均入院期間がバンコマイシン治療群に比べそれぞれ3.1、6.5、2.5日短いという結果であった（p<0.01, p<0.01, p<0.1）。

 

以上より、リネゾリドはMRSA菌血症に対してバンコマイシンと同等の治療効果を持ち、リネゾリドでの治療はバンコマイシンに比べMRSAによる複雑性皮膚軟部組織感染症での入院期間を短縮させるという結果が得られた。これらの結果からリネゾリドは皮膚軟部組織を感染巣とする菌血症に対してはバンコマイシンより有効であるかもしれないと考える。しかし、入院期間と治療効果にどの程度の相関があるかは不明であり臨床的寛解や菌消失率での比較が必要となる。

 

参考文献

1. Shorr AF¹, Kunkel MJ, Kollef M. Linezolid versus vancomycin for Staphylococcus aureus bacteraemia: pooled analysis of randomized studies. J Antimicrob Chemother. 2005 Nov;56(5):923-9. Epub 2005 Sep 29.
2. Li JZ, Willke RJ, Rittenhouse BE, Rybak MJ. Effect of linezolid versus vancomycin on length of hospital stay in patients with complicated skin and soft tissue infections caused by known or suspected methicillin-resistant staphylococci: results from a randomized clinical trial. Surg Infect (Larchmt). 2003 Spring;4(1):57-70.

寸評：タイトルは悪くないですが、内容はirrelevantになりました。「どのような場合か」が命題なので、まずは自分で考えてみることが大事でした。引用論文もちゃんと読めていません。精進を期待します。

カテーテル関連血流感染症(CRBSI）を疑った際、経験的治療として抗真菌薬の投与は必要か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

カテーテル関連血流感染症(CRBSI）を疑った際、経験的治療として抗真菌薬の投与は必要か？ 　　　　　　　　　　　　　

 

カテーテル関連血流感染症(CRBSI)を疑った際、原因菌の同定は血液培養による。血液培養の結果が出るまでの経験的治療の段階で、真菌感染を疑い抗真菌薬を投与する必要があるのか疑問に思い考察した。

 

まずCRBSI患者のうち、真菌感染（特にCandida）が原因となるのはどれぐらいの割合か。

Li HMらの研究〔1〕によれば、CRBSI患者91人のうちカンジダによるものが31例（34.1％）、グラム陰性桿菌によるものが31例（34.1％）、グラム陽性球菌によるものが29例（31.8％）という報告がある。また、カンジダ感染がCRBSI患者の25％を占めるという研究〔2〕もある。

 

ではCRBSI患者のうち、真菌感染が原因となっている患者にはどのような特徴があるのか。

Yusuke Yoshinoらの研究〔3〕では、41人のカンジダ感染によるCRBSI患者と107人の非カンジダ感染によるCRBSI患者の比較が行われている。この比較によれば、カンジダ感染者は非カンジダ感染者に比べカテーテル留置期間が長く（中央値17日vs12日 p=0.004）、CRBSI発症前に抗菌薬投与を受けていることが多く（40例/97.6％vs48例/44.9％ p=0.0005）、CRBSI発症時のSOFAscoreが高い（SOFAscore 7.63±3.65vs5.92±2.81 p=0.02）という結果であった。

また、Nagao Mらの研究〔4〕によれば78人のカンジダ感染によるCRBSI患者と258人の非カンジダ感染によるCRBSI患者を比べると、固形腫瘍の有無(OR,3.11;95％CI 1.75-5.53)、中心静脈栄養の有無(OR,2.65;95％CI 1.39-5.06)、嫌気性菌に対する抗菌薬投与の有無(OR,2.22;95％CI 1.03-4.79) で有意差があった。

以上をまとめると、CRBSIを疑った場合にカンジダ感染が原因である割合は20~35％ほどである。またCRBSI患者において長期間のカテーテル留置・発症前の抗菌薬投与・発症時のSOFAscoreが高い・固形腫瘍・中心静脈栄養がカンジダ感染のリスク因子となる。これらのリスク因子は、経験的治療において抗真菌薬投与を行う一つの指標にはなる。しかしリスク因子がある患者に対して、経験的治療で抗真菌薬の投与を行った群と行わなかった群とを比較した研究はなく、リスク因子があれば抗真菌薬の投与が必要であると言い切ることはできない。リスク因子に関しても単一施設の研究にとどまっていて、今後多施設での研究が望まれる。

• Li HM Report: Distribution and clinical characteristics of pathogenic bacteria causing catheter-related bloodstream infections. Pak J Pham Sci. 2015 May;28(3 Suppl):1163-6
• Robert Gaynes et al. Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of intravascular catheter infectionsEpidemiology, pathogenesis, and microbiology of intravascular catheter infections UpToDate
• Yusuke Yoshino et al. Clinicalfeatures of catheter-relatedcandidemia at disease onset. Singapore Med J.2014 Nov;55(11):579-82.
• Nagao M et al. Predictors of Candida spp. as causative agents of catheter-related bloodstream infections. Diagn Microbiol Infect Dis.

2014 Nov;80(3):200-3. doi:10.1016/j.diagmicrobio.2014.08.003 Epuh 2014 Aug 23

 

寸評：質問も臨床的にrelevantですし、文献検索、議論、導き出した結論も妥当で非常によくまとまっています。ご苦労さま。

毎日やろう、感染対策者のための英語講座86

I「さ、今週も続きです。今日の段落はさらに長いです」
M「めげないぞ、、、たぶん」
Persuasion became an important part of the public health tool kit in the 1920s, with the rise of modern forms of mass media. Health professionals began to draw on techniques from the emerging fields of advertising and public relations to sell people on the importance of childhood immunization against diphtheria and pertussis. Such appeals began to acquire a more scientific basis in the 1950s, after the development of the polio vaccine, when sociologists, psychologists, and other social scientists began to identify the attitudes, beliefs, and social contexts that predicted vaccine-related behaviors. Their efforts brought increasing theoretical and empirical rigor to the study of why people accepted or declined vaccination for themselves and their children, and health professionals used these insights to develop approaches to increase uptake of vaccines, such as enlisting community opinion leaders as allies. Persuasive approaches, because they are less restrictive, are ethically preferable and more politically acceptable, but they are also time consuming and labor-intensive, and evidence indicates that by themselves they are ineffective.

Persuasion became an important part of the public health tool kit in the 1920s, 説得が1920年代には公衆衛生のツールとして重要な役目を持つようになった。
with the rise of modern forms of mass media. マスメディアが現代的になったことも相まって

Health professionals began to draw on techniques from the emerging fields of advertising and public relations　健康のプロたちは勃興している広告やPR(public relations)の領域のテクニックを採用し始めた。

to sell people on the importance of childhood immunization against diphtheria and pertussis. ジフテリア（diphtheria)と百日咳（pertussis)の小児予防接種の重要性を人々に売り込むために。pertussisは「ぱーたっしす」と読みます。「た」にアクセント。必須単語です。
Such appeals began to acquire a more scientific basis in the 1950s, after the development of the polio vaccine,このようなアッピールはポリオワクチンを開発した後の1950年代にはより科学的基盤を得るようになった。

 when sociologists, psychologists, and other social scientists began to identify the attitudes, beliefs, and social contexts that predicted vaccine-related behaviors. このとき、社会学者、心理学者、その他の社会科学者たちがワクチン関連の振る舞いを予測するような態度（attitudes)、信念（beliefs)、社会の文脈（social contexts)を見つけ出したのだ。

Their efforts brought increasing theoretical and empirical rigor to the study 彼らの努力により、研究への理論的、経験的厳密さはまして行った。
of why people accepted or declined vaccination for themselves and their children, なぜ人々は、自分と子どもにワクチンを受け入れたり、拒否したりするのか（という研究）

and health professionals used these insights to develop approaches to increase uptake of vaccines, 健康のプロたちは彼らの洞察(insights)をワクチン接種率向上のためのアプローチ開発のために使った。

such as enlisting community opinion leaders as allies.例えば、コミュニティーのオピニオンリーダーを仲間につけるとか。enlistは協力を求める、とか支持を得るという意味。alliesはallyの複数形で、「仲間」とか「同盟国」という意味。

Persuasive approaches, because they are less restrictive, are ethically preferable and more politically acceptable, 説得のアプローチはより制限のない、倫理的に好ましいもので、政治的にも受け入れやすかった(politically acceptable)。
but they are also time consuming and labor-intensive, and evidence indicates that by themselves they are ineffective.しかし、それは時間も手間もかかり、エビデンスによると、それだけでは効果不十分である。

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・英語読解、翻訳に後退はない。前進あるのみ。

今日学んだ単語：pertussis, insight, enlist, ally

毎日やろう、感染対策者のための英語講座85

　毎週金曜日は、感染対策と英語についてのコラムです。

M「長い文章、本当にやですよね」
I「慣れないうちは、長い文章は見ただけで怯みます。でも、「困難は分割せよ」の教え通り、要するに「長い文章」も「短い文章の連打」に過ぎないのです」
M「まあ、そういっちゃ、そうですけど、軽くごまかされたような気も、、、」
I「まあ、考えても見てください。ながーい、１つの文章があるとして、これを１０個に分割します。

ながーーーーーーい、文章
を
文１，文２，文３、、、文１０に。

で、まず文１を読みます。ちょっと疲れます。で、文２を読みます。そう、ぼくらはしんどい作業をしてはいますが、必ず前進はしています。後退はありません。停止はあってもね。普段の感染管理の業務のように、「またメロペン・バンコかよ」とか「また血培とってない！」といった虚しさはどこにもありません。翻訳、英語読解は前進あるのみ、なんです」
M「なるほど」
I「あとは、とにかく今という短い文章の読みを細かく細かく繰り返していくだけです。とくにナースはまじめな人が多いので、こういう作業は得意だと思いますよ。食わず嫌いしているだけです」
M「やってみたら、なんとかなると？」
I「なりますって。ぼくみたいに怠惰な人間でもできるんですから」
M「ああ、いい加減、結核発症届、出してください」
I「なんであれ、２枚も書かなきゃいけないの？マイナンバーもそうだけど、役人が考える書類って無駄が多すぎる〜」
M「言い訳すんな！」

毎日やろう、感染対策者のための英語講座84

I「続きます。
The use of coercion has always raised concerns about state intrusions on individual liberty and the scope of parental control over child-rearing. Compulsory vaccination laws in the 19th century typically contained no explicit opt-out provisions. Today, all states offer medical exemptions, and almost all offer religious or philosophical exemptions. Nevertheless, even a law with an opt-out provision may exert a coercive effect, to the extent that the availability of the exemption may be limited and conditional and the consequence of the law is to make the choice to withhold vaccination more difficult (if only marginally so) for the parent. These laws continue to be the target of antivaccination activism.

The use of coercion has always raised concerns 強制の使用はいつだって懸念をひきおこしてきた。で、その説明。

about state intrusions on individual liberty and the scope of parental control over child-rearing.　個々の自由や子育ての親の支配領域に対する州の不当な侵入（intrusions)について

Compulsory vaccination laws in the 19th century typically contained no explicit opt-out provisions. 19世紀の強制予防接種法は典型的にはきっちりしたopt outの提供がなされていなかった。opt outというのは「自分は予防接種をしたくありませんよ。免除してください」という宣言のことです。近年の米国では医療受診時に同時にHIV検査を自動的にやるよう推奨され、「検査されたくない」と申告した患者の場合のみ「opt out」するようになっています。ま、そういう使い方です。

Today, all states offer medical exemptions, こんにちでは、全ての州は医学的免除を提供している。これは妊婦とか免疫抑制とかで禁忌の場合、とかでしょうか。

and almost all offer religious or philosophical exemptions. そしてほとんどすべての州では宗教的、哲学的理由での免除も提供している。

Nevertheless, even a law with an opt-out provision may exert a coercive effect, にもかかわらず、opt outを提供する法律でも強制効果はなされるかもしれない。

to the extent that the availability of the exemption may be limited and conditional  免除は制限されていたり（limited)、条件付けだったりする(conditional)レベルのものであれば。to the extentは訳しにくいですが、「そのレベルまでの（免除）」ということです。

and the consequence of the law is to make the choice to withhold vaccination more difficult (if only marginally so) for the parent.　そして法律のもたらす結果はワクチンを打たないという選択を患者により難しくするのだ(選択がかろうじてあれば、の話だが）。

These laws continue to be the target of antivaccination activism.こうした法律は反ワクチン活動のターゲットになり続けている。


英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・opt out の使い方を知ろう。

今日学んだ単語 opt out

毎日やろう、感染対策者のための英語講座83

I「次に行きましょう
Coercion is the older tradition in public health. During the 19th century, many states and localities passed compulsory-smallpox-vaccination laws covering both children and adults. These laws were of a piece with an expansive network of public health regulations that arose in that era concerning practices such as quarantine, sanitation, and tenement construction. Vaccination laws imposed various penalties, including exclusion from school for unvaccinated children and fines or quarantine for adults who refused vaccination. The effectiveness of the laws was soon demonstrated — jurisdictions with them consistently had fewer disease outbreaks than those without — and their constitutionality was upheld in numerous court challenges that culminated in the 1905 Supreme Court case of Jacobson v. Massachusetts.

Coercion is the older tradition in public health. 強制は公衆衛生の古き伝統だ。なんか、すごいですね。

During the 19th century, many states and localities passed compulsory-smallpox-vaccination laws covering both children and adults. １９世紀には多くの州（states)と地域（localities)が強制天然痘ワクチン接種法を通過させた。compulsoryが強制、smallpoxは天然痘、超基本単語です。で、さらに説明していて、covering both children and adults子供も成人もってことですね。

These laws were of a piece  ここはちとややこしいです。まず「法律は部分（a piece)だった」という謎の文章で始まります。で、説明が入ります。結論ー＞説明、という英語のリズムに慣れましょう。

with an expansive network of public health regulationsどんどんでかくなる公衆衛生規則のネットワークに付随する、です。さらに、

that arose in that era それが起ったのはその時代だった。なんのこっちゃ、で説明。
concerning practices such as quarantine, sanitation, and tenement construction. 検疫（あるいは隔離、quarantine)、衛生（sanitation)、そして共同住居（tenement)建設のようなプラクティスに関する、ということ。19世紀に公衆衛生に関するいろんなことが起きたんですよ〜そんときのワクチン接種は強制でしたよ〜ってことです。

Vaccination laws imposed various penalties,ワクチン法はいろいろな罰則規定を課しました。例えば、

including exclusion from school for unvaccinated children and fines or quarantine for adults who refused vaccination. ワクチンを打ってない子供を学校から排除したり、ワクチンを拒否した成人に罰金を科したり隔離したりした。へ〜、黒歴史〜

The effectiveness of the laws was soon demonstrated —法律の効果はすぐに現れた。

jurisdictions with them consistently had fewer disease outbreaks than those without 　jurisdictionは管轄、区域。法律のある区域（jurisdictions with them)は一貫して（consistently)、法律のない地域（those without)よりも疾病アウトブレイクは少なかったのだ。

and their constitutionality was upheld in numerous court challenges
 constitutionは憲法、constitutionalityは合憲性。法律の合憲性はたくさんの訴訟でも保持された（upheld)で、説明。

that culminated in the 1905 Supreme Court case of Jacobson v. Massachusetts.
そのクライマックスは（culminated)1905年の最高裁のJacobson対マサチューセッツ州であった。米国では裁判を「なんとかv.かんとか」、とプロレスみたいに表記するのが常で、よくでてきます。

このへん、普通の医学論文とは異なる単語、異なる修辞が用いられていて慣れてないとちょっとつらいかもしれませんが、逆に言えば「背骨となる基本的英語力」があれば、こういう専門外のところも読めるようになります。専門外になるととたんに読めない、というのは英語力ではなく、「業界の知識」で論文を読んだ「コト」にしている証拠なんですよ」
M「きびし〜」
I「Mさんのセリフ、今日はこれだけ？」


英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・自分の専門領域以外の文章も読めるようになろう。それがホントの英語力。

今日学んだ単語：compulsory, smallpox, quarantine, sanitation

毎日やろう、感染対策者のための英語講座82

I「さて、本文です。一段落ずつ、読んでいきましょう。
In recent years, vaccine refusal and associated declines in herd immunity have contributed to numerous outbreaks of infectious diseases, consumed public health resources, and provoked increasingly polarized debates between supporters and opponents of vaccines. Although the prominence of the Internet as a forum for information and misinformation has given these conflicts a distinctly 21st-century character, they have deep historical roots. Many of the scientific, ethical, and political challenges that physicians and public health officials face today in dealing with vaccine refusal would be recognizable to their counterparts of previous eras. The heart of their task entails balancing the use of coercive and persuasive approaches.

In recent years, 近年、
vaccine refusal and associated declines in herd immunity ワクチン拒否とそれによる「群れの免疫」＝herd immunityの低下、、、、herd immunityは必須用語ですから絶対覚えてください。
で、ここまでが主語、次が動詞、
have contributed to numerous outbreaks of infectious diseases 感染症のたくさんのアウトブレイクの原因となってきた。contributeって「寄与する」といったポジティブな意味に使うことが多い印象ですが、こういう悪い意味にも使うんですね。で、別の動詞が並びます。
consumed public health resources　公衆衛生のリソースを無駄遣いした。
and provoked increasingly polarized debates between supporters and opponents of vaccines.ワクチンの支持者と反対者のどんどん二極化していくディベートを起こしてきた。polarizeは二分する、二極化する。polarは北極とか南極という「極」の意味ですからね。North poleは北極、South poleは南極、北極星はNorth star、「オフィス北極星」、名作だったなあ」
M「そのへんになると全然ついていけません」
I「でも、この文章にはもう少しついてきてください。

Although the prominence of the Internet as a forum for information and misinformation has given these conflicts a distinctly 21st-century character, 　ちと長いですが難しくはありません。インターネットが突出し、それは情報とミスインフォメーション（誤情報）の一種のフォーラムとして機能していたのが、この論争にとても２１世紀チックな特徴を与えてきたが、です。distinctly 21st-century characterってかっこいい表現ですね。で、続いて
they have deep historical roots.どちらも深い歴史的根を持っている。rootと日本語の「根」は同じようなメタファーで用いられます。
Many of the scientific, ethical, and political challenges 科学の、倫理の、そして政治の困難の多く、、、ついでにいうと、こういうときに「科学的」とか「倫理的」と「的」を乱用すると美しくない訳語になってしまいます。challengeは日本語では「挑戦」ですが、「乗り越えねばならない困難」という意味でよく使われます。計画書を書いたときの想定される困難はchallengesとまとめます。で、that以下でさらに説明、

that physicians and public health officials face today in dealing with vaccine refusal　政治家や公衆衛生担当者たちが今日、ワクチン拒否ととっくみあうときに直面する（チャレンジ）

would be recognizable to their counterparts of previous eras. ここもカッコイイ表現です。（そういうチャレンジは）前時代（previous eras)にも同様に認められていたのだろう。

The heart of their task entails balancing the use of coercive and persuasive approaches.この仕事のキモは、強制と説得のアプローチのバランスを必要とする。entailは「～を伴う、必要とする」です。

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・カッコイイ文章に慣れましょう。

今日学んだ単語：herd immunity, polarize, challenge, entail

毎日やろう、感染対策者のための英語講座81

I「さ、今日はみなさんの大好きなNew England Journal of MedicineのPerspectiveです」
M「(嫌味は無視、、、、）Perspectiveってなんですか」
I「遠近法とか、奥行きという意味もあるのですが、ここでは「全体像」とか「大局観」ってとこですね。日本の医学誌ではこういうタイプの論文が掲載されることはあまりありませんね。ぼくが知る限りでは、「医学教育」がこの手の論文を掲載してますが、、、」
M「I先生がよくいう「大きな話」ですね」
I「そう、官僚とか大学教授がやりがちな「小さな話」ではなく、です」
M「で、本日のお題は？」
I「Vaccine Refusal Revisited — The Limits of Public Health Persuasion and Coercionです。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1608967?query=featured_home
M「なんかタイトル難しい」
I「はい、vaccine refusalはワクチン拒否。revisitedは再訪って意味ですが、よく英文で使われる手法です。ぼくの理解では、シェークスピアの「テンペスト」で「Brave New World(素晴らしき新世界）」というのがあって、これをもじったオルダス・ハクスリーが「Brave New World Revisited」というエッセイを書いてるんです。英語圏ではシェークスピアとかハクスリーを引用するのは教養の証みたいなもので、みんなやるんです」
M「なるほど」
I「で、the limits of public health persuasion and coercionは公衆衛生の説得や強制の限界って意味です。coercionは比較的珍しい単語ですね」
M「ふむふむ」
I「ぼくが大学生の時に三好敏博先生がもっていた英語講座のテキストがA. ハクスリーの「Brave New World Revisited」でした。懐かしいです」
英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・シェークスピアなどの引用に気づくと英語はさらに楽しい。

今日学んだ単語：perspective, coercion