楽園はこちら側

ひろゆきｖｓ勝間に思う

僕は２ちゃんねるは見ないし、したがって投稿もしないが、ひろゆきさんの考え方にはとても共感する。おもしろいことだ。でも、よく考えてみたら、こういう表面的な矛盾は当然ありなのだと、思う。

http://d.hatena.ne.jp/wt5/20100503
http://hiro.asks.jp/68256.html

勝間和代さんは新書でデビューしたときは、上手くいっている人（と自称している人）をまねしていても仕方がない、と書いて、その考え方はとても共感できた。なのに、メジャーになってその彼女がどんどん彼女のエピゴーネンであることを薦めているのが、勝間さんの転倒と混乱を象徴していると思う。自分の世界観が世界観の全て、と考え出したときに没落が始まる。

いつも言っていることだが、感染症マネジメントの考え方も、これに近い。自分はこうする、というスタイルがある。しばしば間違ってしまうのが、｢私はこうする」というのと「私がこうする以外のオプションを取るのは間違っている」を混用してしまうことである。これを間違えると、コンサルタントとしては致命的である。コンサルティーを故なく否定することになりかねないからだ。

今年の感染症学会の講演で、僕はこのような要旨をつくった。勝間和代さんは、ちょうどここでの「でわのかみ」的なピットフォールにはまっているのだと、思うのだ。

　次に、複数ある抗菌薬のどれを選択するのが妥当であるか、考える。抗菌薬の選択はしばしば「慣習」が形作る。いつも使っているから、今日も使うという論法である。しかし、目の前にA, B, Cという３つの抗菌薬を用いる選択肢がある場合、やはりベストな抗菌薬を採択したい。「Aでも治る」ではなく、なぜBでもCでもなく、他ならぬAなのか、その根拠をできるだけ明確にしたい。根拠は感受性試験や最小阻止濃度(MIC)だけが決定するわけではない。臨床の現場はしばしば複雑系に支配され、意思決定も複雑な要素を加味した総合的な判断になる。抗菌薬の選択においてもそうである。
　適切な抗菌薬を使用する阻害因子のひとつは、我々の心の中にある。「何となく不安だから」「とりあえず感染症をコントロールしたいから」「熱があるから」という理由で抗菌薬が選択される。自らの無知、バイアス、恐怖心、過去の成功体験、過去の失敗体験が我々の抗菌薬選択に影響を与えている。バイアスからまったく無縁でいることは不可能である。大切なのは「自分にバイアスがない」と頑迷に主張することではない。自分のバイアスに自覚的になり、謙虚にそのもたらす影響を自分の胸に問いかけながら真摯に一例、一例対峙していくだけなのだ。
　単に感染症を診るのが好きな医師、感染症を診るのが得意な医師と、「感染症のプロ」との違いは、自分が正しい治療法を選択できるだけではなく、他人のやっている治療の妥当性を吟味できるかどうかにある。「俺はいつも○○を使っているのに、この人は違うことをやっている。おかしい」「アメリカではこういうとき皆○するのに、ここでは違うことをやっている」
　しかし、「異なるアプローチ」と「間違ったアプローチ」は同一ではない。自らのスタイルを確立させるのは大切だが、そのスタイル以外のあり方を尊大に否定するのは危険である。そして、我々は充実したトレーニングを受ければ受けるほどこの誤謬に陥りやすい。感染症で有名な○○病院ではこうやっている、私はこうやってきた、、、、というのが○○病院でやっていることをやらないのは、間違い、という翻訳変換をされたとき、大きな大きなワナがそこには待ち受けているのである。これは、外国でトレーニングを受けたいわゆる「デハノカミ」がしばしば陥る誤謬である。

今週のMGH

4月9日のケース

Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 10-2010. A 37-year-old woman with weakness and a mass in the brain

なかなかおもしろい答え。ただ、ディスカッサントがすでに答えを知っていたので、とても議論は雑。こんなお粗末な議論でいいの？という感じ。

数回前から研修医には英語でプレゼンしてもらっているけど、こっちでもあまり問題なさそう。学生の自主参加も増えてきた。神戸大の医学生は卒業時にはNEJMすらすら読みこなしてますよ、当然。くらいまでいけるといいけど。

パンデミックフルー、臨床まとめ

NEJM pandemic 2009 influenza review 2010;362:1708-19
- グローバル・サーベイランスについてのスペシャルリポートもついている。本号では。
- 驚くのは、リッチな国ほど見つけるのが早い、という当たり前の事実もそうだけど。むしろ日本が貧乏になったなあ、ということ。
    - per capita in USDでは、2007年アイルランド、デンマーク、スイス、スウェーデン、イギリス、オーストリア、カナダ、フランス、ドイツ、オーストラリア、ベルギー、クウェート、ＵＡＥ　、イタリア、シンガポールよりも日本は貧しい。デフォルト寸前のギリシャともそう違わない。知らなかった、、、、per capitaでいうと飛ぶ鳥を落とす勢いに思えた韓国や中国なんて、まだまだなのですね。
    -
- さて、本題。特に目新しいところだけ書き出す。
    - 動物実験では、肺でのウイルス増幅は季節性より高い。ただし、病原性を高めるような突然変異は起きていない。新矢先生のNatureの論文もここに引用されている。
    - high attack rate, mostly self limited
    - attack rate 11%
    - 学校生徒のsubclinical infection a third
    - Pittsburghでは10-19歳の４５％ が感染
    - CFRは0.5%だが、幅は広い
        - 有症状のある人を分母にすると、米国で0.048, 英国で0.026%
        - 死亡者は若い人に多く、90％が65歳以下
        - 入院患者の9-31%がＩＣＵに
        - 一度入院してしまうと、小児の死亡率は低く、高齢者は高い。
    - 英国では家庭内感染は７−１３％。小児がいると高い
        - 日本でよくされた、家庭内での感染は少ない、という議論はなかった
    - Ｒ１０は1.3-1.7。季節性と同じかやや高い。ごちゃごちゃした学校だと３．０−３．６
    - リスクグループ
        - 妊婦、特に第三三半期　とくにＨＩＶある場合。ただし、米国や南アフリカのデータ。
        - 肥満
        - 5歳未満
        - 慢性心疾患
        - 慢性肺疾患
        - 糖尿病
        - 神経疾患
        - 免疫抑制
        - 鎌型赤血球症
        - 腎不全
        - 肝不全
        - 喫煙　証明されてはいない
        - アスピリン？
        - 65歳以上。致死率高いが、罹患率低い。
        -
    - 入院するときはびまん性のウイルス性肺臓炎が多い。ＣＵＲＢ６５はアプライしないらしい。
    -
    - 治療は微妙。48時間以上立ってもタミフル効果あり。
    -
    - 入院患者でPeramivirの効果ははオセルタミビルと同じくらい。タミフル耐性ウイルスでは、ザナミビルより効かない。His275Tyr mutation
    -
既知のはなしが多かったので、結局だいぶはしょってしまった、、、、

本日のＪクラブ

Timing of initiation of antiretroviral drugs during tuberculosis therapy
NEJM
2010 vol. 362 (8) pp. 697-706

NEの有名なスタディー。結核治療時にもＨＡＡＲＴを始めた方がよい、、、のだけれど、ちょっとつっこみどころが。

Predicting mortality from HIV-associated Pneumocystis pneumonia at illness presentation: an observational cohort study
Thorax
2009 vol. 64 (12) pp. 1070-1076

ＰＣＰの予後予測因子。日本の患者でvalidation cohortがとれればおもしろい。

地平の話と、ハンドアウトは渡さない、のはなし

昨日は川西市医師会主催の講演。抗菌薬の話をする。

スライドはいつも100枚ぐらい用意していたのを、今回思い切って20枚ちょいに減らす。しかし、実際に使ったのは5枚くらい。

これでいいのだ。対話が生まれ、議論が生まれる。雄弁＝レトリックによる｢説得」ではなく、対話＝ディアレクティクが生じる。抗菌薬はこんな風に使いなさい、ではなく、抗菌薬の勉強が何をもたらすのでしょうね、という問題提起が生じる。句点や！で終わる文よりも、？で終わる文章の方が大人の議論が出来る。

結局、伝えたかったのは4点。

１．抗菌薬の適正使用は耐性菌対策とか何とか言うけど、あれは表向きのきれい事。抗菌薬を勉強し、目の前の患者にベストな薬を選ぶのは、証をばっちり言い当てて漢方を出すようなもので、知的快楽である。ルーチンで苦痛な風邪診療＝全例フロモックス、ジェニナックではなく、英知を尽くして抗菌薬を吟味した方が、外来診療は快楽なのである。

２．感染症の重症度は熱、白血球、CRP「ではないところ」に求めたい。CURB-65の意味を考えるべき。

３．de-escalationをなぜやるのか、考える。感受性検査の読み方を考える。

４．CRPは「きっかけ」として役に立つことがある。ただし、CRPで終わってはいけない。CRPだけにすがっていると、高齢者の側頭動脈炎に抗菌薬だけ出して帰してしまうし（実話）、小児の菌血症早期をCRP陰性という理由で帰してしまう（実話）。CRPは他の情報との文脈によってのみ語ることが出来る（そして他の情報を突き詰めてしまうとCRPが必要なケースは少数派となる）。CRPを基準に抗菌薬を止めてはいけない。そうすると、CRPが下がったといって抗菌薬を切ってしまい、心内膜炎の患者が死に至る（実話）。治っている肺炎に何ヶ月も抗菌薬を処方する羽目になってしまう（実話）。

これでだいたい90分くらい。もちろん、こんな話は抗菌薬学の１％もしゃべっているわけではない。でも90分べらべら紙芝居をやっても10％もしゃべれまい。そこでその100枚あまりのハンドアウトを渡してしまうと、そこで話は終わってしまう。読み手の理解は１０％で完結してしまう。

だから、絶対にハンドアウトは渡してはならないのだ。講演は遙かな地平がありますよ、ということしか示さない。地平の向こうにあるものを見たかったら、自分で足を動かしてそちらに向かうしかないのだ。もちろん、そこに行かなくたってかまわない。でも、遙かな地平の向こうが「あるにちがいない、見てないけど」という認識を持つことは出来る。天竺に向かうまえの三蔵法師のように。

参考文献は、示す。開業医の先生には｢感染症外来の帰還」をお奨めしている。｢感染症外来の事件簿」は学生向けに書いていた。｢帰還」は外来診療医向けである。門を開いて前に歩きたかったら、これが道しるべとなる。

こどもの図画教室案内（京都）@ヤー・チャイカ

http://yahchaika.exblog.jp/13631336/

むかし、飛び出す絵本ってたくさん持ってた。なぜか、かならず壊しちまう。

いろいろ

あさ、FMラジオのアンテナをチューニングする。ひさしぶりに（学生以来？）朝からNHKFMを聴く。ちょっとアンテナを動かすだけでできなかったFM聴取ができるようになる。こんなものだ。

僕はNHKラジオが大好きだ。特にFMと第二放送がよい。こういうのを聴くとNHKに投資するのも悪くないな、と思う。代わりに、テレビをほとんど見ない。新聞も読まない。朝、身支度をするときになんとなくテレビをつけていたが、これもばかばかしくなって止めてしまった。

昨日は朝からO病院でタイムマネジメントの講義。外来の後は1年生に医学序説の講義。どちらもパワポは使わない。できるだけ本質的な話を、対話を試みる。レトリックではなく、ディアレクティクを志向する。

パワポを使わないとせかさず、よりよい講義が出来たと感じる（ちと、自画自賛）。今日も医師会で講演なので、準備する。去年のスライドを見直しに見直し、スライド数は２８まで減らした。これで1時間。いかに意味のないスライド紙芝居をやっていたかと、汗顔しながら反省する。これでは本当の対話なんて無理で、自説をひたすら主張することしかできない。自説を主張するだけでは、おそらくはうまく伝わらない。人の話を聞かない人に、耳を傾けたくはないものだから。こんな簡単なことに気がつくのに何年もかかった。

気づく。フィッツジェラルドの「This side of paradise」を読む。いろいろなことに、気づく。GWはこればかり読んでいた。本当はSapiraの翻訳をやらねばならないのだが、回り道してしまった。でもよかった。ワンランク上の英語にどっぷりつかったので、Sapiraも容易に読める（かのような勘違いをする）。

本ブログはもちろん、このタイトルのパロディである。パロディにしていながら、今まで読んでいなかった。だって邦訳ないんだもの。時間に余裕がないとこんな大作はじっくり読めない。このゴールデンウィークはほとんど仕事ゼロで、こいつをじっくり読んだ。実におもしろかった。英語は難しかった。単語もよく分からないことが多い。電車の中で、iphoneとi英辞郎が使えるようになったのが大きい。これで大きい辞書なしで移動しながら英語を読めるようになった。単語力が足りない。epigram, Philistine, sulkily, prerogative, dossier, gloat, effulgent, trite, pete, calisthenic, misogynist, astute, braid, auburnと分からない単語を片っ端からひく。1ページにいくつもの知らない単語が出てくる。でも、苦労の価値はあった。プリンストン大学の衒学的な環境でエゴ丸出しで生きてきた鼻っ柱の強い若者が、ついには全てを失っていく悲しい悲しい物語だ。ジャン・クリストフのようなビルドングスロマンと、言えなくもないし、｢罪と罰」を想起しないでもない。若気の至りを老境の立場から俯瞰した物語とも言える。これを若干20代前半のフィッツジェラルドが書いてしまった奇跡をすごいことだと、思う。

昨日はクリプトコッカス髄膜炎のケース。ひさしぶり。墨汁染色でうまく見つけることが出来た。僕は昔、クリプトを染色でうまく見ることが出来ずしくじったことがあるので、ぐっと熱い思いがこみ上げる。須藤先生のせいで（おかげで？）衝動買いしたRicohのCX３で接写を試みるがあまりうまくいかない。カメラが良くても腕が悪い。やや遅刻して、そのままGIMカンファに突入。興奮と寝不足のままで参入したので、我ながらいけていないコメントが多かった。大いに反省。

今日は講演は午後からなので、それまでに掃除やアイロンがけや洗い物や、たまった仕事を片付ける。Sapiraを訳す。苦痛だが快楽。そんな仕事だ。読むのは快楽。日本語に直すのは苦痛。でもよい訳語を見つけるのは快楽。快楽と苦痛はほぼ同義だ。

イタリアとオーストリアのワインについてちょっと勉強する。スペイン語をちょっと勉強する。フランス語もちょっと勉強する。ラジオ第二のフランス語講座ではテグジュペリの「星の王子様」を扱っている。星の王子様は美しいバラの花を愛して慈しむが、バラにつらく扱われて旅に出てしまう（そして地球に来る）。とても寂しい気持ちになる。フィッツジェラルドを読んだあとだと、なおさら寂しい。寂しいときは勉強も仕事もはかどる。ほんと、何が幸いし、何が災いするかはよくわかんない。