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エゴは捨てられるか？

ICD講習会に参加した。講習会に参加しないと単位をもらえず、単位をもらえないとICDにはなれない（今僕はICDじゃない）。ICDになれないと、、、、そんなに困らないのだが、ちょっと不都合がある。だから、講習会に参加する。

講習会の内容そのものはまあいいとして、僕にとっては旧聞に属する話である。自然、退屈であった。感染症専門医が聞くような話ではないのである。そりゃそうだ、ICDになりたい、というのは感染管理の門を叩いたばかりという状態を想定しているのだから。

問題は、ICD制度と感染症学会専門医制度が連動していないことにある。これに、最近は化学療法学会の抗菌薬適正使用なんとか試験が加わってますます話がややこしくなっている。

それぞれはある程度の妥当性を持ってやっているのだと思うが、なにしろバラバラなので無駄が多い。だから、感染症専門医をとっていてもICDを取るためにベーシックなレクチャーを聴くはめになる。時間とお金の無駄である。時間とお金に不自由している身としては、ここは何とかしてほしいところだ。

提案したいのは、感染症エキスパートステップ制である。要するに、英検と同じにすればよいのである。ICDはレベル４（仮称）、英検4級レベルである。化療学会の抗菌薬適正使用はレベル３，専門医レベルはレベル２，指導医レベルはレベル１と上がっていく。

当然、レベル２の資格を得たものは、わざわざ下ってレベル４の資格を取る必要はない。金と時間の無駄が省略できる。ICDや専門医の価値も外部的にも顕示されてわかりやすくなる。今の制度だと外の人からはICDと専門医の違いなど分からないだろう。

これをやるためには、感染症学会と化療学会のエゴが捨て去られる必要がある。ICD制度協議会など下手すると消滅しないといけなくなる（ICDという名称すら要らなくなるのだから、当然、そうなる。まあ、代わりに別の専門医組織、ABIMみたいなのを作ってもよいが）。本来感染管理や感染症診療の質向上を目的として上記の制度ができたのである。上記の制度を維持するために感染管理や感染症診療の質に瑕疵が生じるなど本末転倒なのである。関係諸兄が私心を捨て、エゴを引っ込めて真のアウトカムを求めて高邁な精神の元で協力すれば、このような制度は可能である。が、、無理かいな？無理だとすると、関係諸兄に私心がうずまき、エゴがふくらみ、真のアウトカムなど知らん顔で精神がやせ細っている証拠なのであろう。

本日の感染症学会教育講演（文献）

本日の感染症学会教育講演。お題は｢抗菌薬の考え方、使い方2010年バージョン」です。本日でてくる内容に関しての参考文献です。

Bertoni AG, Saydah S, Brancati FL. Diabetes and the risk of infection-related mortality in the U.S. Diabetes Care. 2001 Jun;24(6):1044-1049.

Shah BR, Hux JE. Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes. Diabetes Care. 2003 Feb;26(2):510-513.

Gupta S, Koirala J, Khardori R, Khardori N. Infections in diabetes mellitus and hyperglycemia. Infect. Dis. Clin. North Am. 2007 Sep;21(3):617-638, vii.

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Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD000247.

Russo TA. Agents of Actinomycosis. Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Chapter 255. electric version. Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

Sarcoma Nomogram Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
http://www.mskcc.org/mskcc/html/6181.cfm

青木眞　レジデントのための感染症診療マニュアル第二版　医学書院
岩田健太郎（編）　感染症診療ガイドライン総まとめ　総合医学社

Fekety R, Silva J, Kauffman C, Buggy B, Deery HG. Treatment of antibiotic-associated Clostridium difficile colitis with oral vancomycin: comparison of two dosage regimens. Am. J. Med. 1989 Jan;86(1):15-19.

Brismar B, Akerlund JE, Sjöstedt S, Johansson C, Törnqvist A, Bäckstrand B, et al. Biapenem versus imipenem/cilastatin in the treatment of complicated intra-abdominal infections: report from a Swedish Study Group. Scand. J. Infect. Dis. 1996;28(5):507-512.

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Neu HC. The Quinolones. Infect Dis Clin North Am. 1989;3:625-639
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Rubinstein E. History of quinolones and their side effects. Chemotherapy. 2001;47:3-8

Ball P, Mandell L, Niki Y, Tillotson G: Comparative tolerability of newer fluoroquinolone antibacterials. Drug Saf 1999;21:407-421

Cazzola M, Salvatori E, Dionisio P, and Allegra L. Prulifloxacin: A new fluoroquinolone for the treatment of acute exacerbation of chronic bronhcitis. Pulm Pharmacol Ther. 2006;19 Suppl 1:30-7

EMEA reports
http://www.docguide.com/news/content.nsf/news/852571020057CCF68525749000687709

http://www.dkma.dk/1024/visUKLSArtikel.asp?artikelID=13835

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Bode LGM, Kluytmans JAJW, Wertheim HFL, Bogaers D, Vandenbroucke-Grauls CMJE, Roosendaal R, et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N. Engl. J. Med. 2010 Jan 7;362(1):9-17.

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Kalmeijer MD, Coertjens H, van Nieuwland-Bollen PM, Bogaers-Hofman D, de Baere GAJ, Stuurman A, et al. Surgical site infections in orthopedic surgery: the effect of mupirocin nasal ointment in a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clin. Infect. Dis. 2002 Aug 15;35(4):353-358.

呼吸のトリビア（書評）

呼吸のトリビアの書評です。

いきなりアザラシである。なんじゃそりゃ、という感じである。ナキウサギである。もう勘弁してください。
　「呼吸のトリビアｰレスピ・サイエンス」は実に面白い本である。僕はこういうワケわかんない本が大好きだ。
　本書に患者ケアに直接結びつく情報はほとんどない。だからよい。即物的でない、ノーブルな文体。控えめなのか尊大なのかよく分からない蘊蓄。ヒメネズミと地球温暖化の関係？カエルの横隔膜？肋骨？魚のウキブクロと人の肺の関係とは？これでもか、と言わんばかりに次々とくっだらない情報が開陳される。「コウモリの結核は肺のどこの部位に発症するか」なんて命題を読んで僕はひっくり返りそうになった。もう面白すぎである。
　ヨーロッパにタバコをもたらしたのは誰だっけ？こういう歴史的トリビアも面白い。こういうのは感染症屋は大好きだ。この質問は、「あの感染症」と、、、あまり種明かしをしてはいけませんね。
　座禅と呼吸の関係。源氏物語の「いき」は「息」か「生き」か？データベースでそれを検索すると？って筆者の皆さん、どういう好奇心をされているのですか？まさかとは思いますが、ひょっとしてものすごく暇ですか？
　僕らが毎日使っている「アレ」が世界で最初に日本で開発されたときは「ナニ」だった。1980年の「アレ」は「ナニ」だった。ガリレオ、トリチェリ、パスカルである。一つめの「アレ」は分かる。でも、もう一つの「アッチ」は全然知らなかった。そういう意味なのね、「アレ」って。だんだんこの書評もワケわかんなくなってきた。でもみなさん、とにかく本書は読みたくなってきたでしょう？
　とりあえず、ある程度はみなさんの購読意欲を買うことはできたと思うが、あんまり「アレ」とか「ナニ」とか続けていると、しまいには怒られそうだ。一個くらいはネタばらしをしても許してもらえるか。タバコにおけるニコチンやタールの含量の測定方法は国際的に決まっている（本書104頁）。一分間にたったの2秒間、35mlのみ吸引したときの量で判定されているそうだ（へえーっ）。こんないい加減な量を援用しちゃって大丈夫なの？
　本書を読んでも僕の医者としての力量は一寸たりとも前進していないと思う。でも、それがトリビアのトリビアたる所以だ。本書の価値がそのことで少しも減じたりはしない。もしかしたら、本書を読んで呼吸の魅力に魅せられた人たちが、呼吸器内科に入門するかもしれないしね。

移動中、、、

村田幸生先生の｢スーパー名医」が医療を壊す（祥伝社新書）を読んでいる。これがべらぼうに面白い。本当に面白い本だと、書評が書けない。「とにかく、読んでください」としかいいようがない。

内容もともかく、文体が美しい。文体は内容と同様、あるいはそれ以上に重要だ。

ところで、本書の冒頭で紹介されているのは、｢白い巨塔」である。

僕が｢白い巨塔」を読んだのはたしか高校生の頃。大嫌いな小説である。その理由は、些細ではあるが、決定的なものである。

准主人公の里見脩二医師は、「正しいことを主張した」が故に｢理不尽に」左遷される。その左遷された先が問題である。手元に本がないので遠い記憶を頼りにだけど、左遷された先は「山陰大学」であった。

山陰出身の僕にとって、これくらいむかつくことはない。村田先生の前掲書によると、｢医龍２」でも登場人物がタイに｢飛ばされていて」、村田先生は「タイの人に失礼だろ！」と突っこんでいるが、同感である。

「白い巨塔」は、典型的な｢正義と悪の物語」である。正義は絶対正義、悪は絶対悪である。要するに、アメリカンな世界観である。薄っぺらな世界観である。そして当然、著者たる山崎豊子は｢正義の側」に鎮座している。自身は正義の代弁者なのである。

しかし、その著者が「理不尽な仕打ち」として正義にして善人たる准主人公、里見医師を左遷させる。その先が山陰である。つまり、山陰とは理不尽な仕打ちの代名詞である。その差別性に気がつかない、正義の衣を身にまとった感性の低さが僕には許せないのだ。

単に「悪いけど、私は山陰って暗くて嫌い」というのならば納得する。人の感じ方は百人百様だからだ。「言ってくれるぜ、ちぇっ」とは思うが、それ以上なにも感じない。

でも、上から目線で、絶対善、絶対正義を装っておいて、絶対悪（と山崎の称するもの）を糾弾しておいて、その物語のコンテクストにおいて、他者を差別することは絶対に許されてはならない。それは、偽善だからだ。偽善こそが、僕が恨みに思う最大の悪徳なのである。

差別そのものがいけないのではない。誰もが何らかの差別意識を持っている。持っていない、という者は自身の差別性に気がついていないだけだ。僕らにできることは差別意識をゼロにすることではなく、その意識に自覚的であり、それを「恥ずかしく思う良心」にうまくコントロールさせることだけなのである。しかし、そのような意識を持たず、自分は正しい、というアメリカンな信念の元で行われる差別は、強烈に僕に嫌悪の感情を呼び起こす。

正義の衣をかぶった差別者くらい恐ろしい者はない。例を挙げればすぐ分かる。それはヒトラーである。それは真っ赤ｰシー、いやマッカーシーである（偶然ではあるがすごい変換しちゃった）。ほらね、善人気取りで差別者になることが、いかに恐ろしいことか分かるでしょ。

僕は手塚治虫が大好きである。そこには勧善懲悪がない。悪と善は判然としない。科学と、人類の進歩を純粋に信じたドラマのように思える｢鉄腕アトム」でも（主題歌は谷川俊太郎作詞です。こないだコンサートで思い出しました）、実は善たるロボット、アトムがそんなに善でもない人間たちに振り回されるかなり理不尽な物語である。医師なら（特に外科医なら）絶対一度は読むであろう「ブラック・ジャック」先生も、法外な手術費は要求する「絶対善」ではないドクターである。おまけに、手術が成功した患者がマフィアに撃ち殺されたりして、不条理きわまりない物語である。このドロドロ感ととっくみあって何とかやりくりしているのが、医療現場である。そんなドロドロの世界を真っ二つに善の世界と悪の世界に分断するなんて、大神ゼウスにだってできない難行なのである。ましてや、「外野の評論家」たる物書きがそんなことをやってはいけないのである（自覚的にパロディーとしてやるのでないかぎり）。そういう意味でも、村田先生の｢スーパー名医」幻想が医療を壊す、という大意に賛意を表したいのである。

ところで、新臨床研修制度についての記載が本書にある。115ページ

｢医療崩壊は新研修医制度のせい」とまで言われる理由は、おおむね次のように説明されている。
大学の各医局では、これまで毎年は行ってくる研修医を、病棟の点滴当番や処置、外来の手伝いその他多くのことで使っていた。ところがそういう研修医が来ないとなると、スタッフが自分の平常業務に加えてそういう雑用を分担しなければならない。これでは仕事にならない。というわけで外の病院に送り出していた医者を大学に呼び戻しはじめた。市中病院にしてみれば、医者の少ない科であれば「ひきあげ」に等しい場合も起こりうる。その結果、医者が足りなくなり、その科が閉鎖になってしまう、というわけだ。

さて、雑用係たる研修医がいないから、周りから医者を引き上げているのである。ｘがなくなったのでｙを充填するのである。なぜ、ｙでなければならないのか。と考えている。

外科関連の感染症を内科医が診てもよいのか？もちろんイエス。

　昨日は整形外科の先生方とミーティング。抗菌薬使用方針についてすりあわせを行った。感染制御部、薬剤部と協力して、各科個別に、しらみつぶしにこういう試みをやっている。

　こういうことは全体的にがばっとやってはダメだと思う。個々のドクターの顔を見て、話を聴いて、意見のすりあわせを行わなければ、｢やらされている感」が強くなる。人に決めつけられたルールは守れない。自分で決めたルールは守りやすい。だから、最後のキャスティングボートは相手が持つべきなのである。多くの｢見解の相違」と思われていたものが、実は同じことを話していた、ということもしばしばこういう場所で詳らかになる。神戸大のドクターは人格に優れ、話の分かる人が多い。ま、全員というわけにはいかないが、全員が善人の集団なんてないだろうし、またあったとしたら気持ち悪いだろう。

　僕は他業種の人と話をするのが大好きだ。基礎研究者との対話は快楽である、という話はした。外科医との会話も大変ためになる。いろいろな気づきがある。

　感染症医にとって大事なことは、コンサルティーが何を大事にしているかに気がつくことである。整形外科医にとってのそれは、機能予後であると僕は思う。こういう｢感じ方」を学ばなければならない。自分の世界観、価値観だけでものを言ってはならない。

　さて、話は変わるが、ときどき外科の先生に指摘されるのは、「先生は外科の感染症について経験症例数が僕らより多いわけではないでしょう。先生を信用して良いという根拠はどこにあるんですか？」という指摘である。曰く、自分たちはたくさんの患者を診ているが、内科医たる岩田は経験症例数が足りないのではないか、という意味である。

　これは、大きな誤解に基づいている。はっきり言って、外科系感染症例の経験数において僕以上の外科医はほとんどいない。

　理由は簡単だ。外科医とは、例えて言えばカーレーサーである。僕は、例えるならば事故処理班だ。

　コンサルタントたる僕は、術後の感染症において呼ばれ、でばって患者を診る。術後は感染症が｢起きない」のが普通である。感染症はたまにしかおきない。起きたときは、呼ばれて診る。したがって、コンサルタントの元には感染症患者が集積するのだ。

　カーレーサーとレース場の事故処理班では、「車の事故」に対する経験値はどちらが高いだろう。言うまでもない。後者である。レーサーにとっては事故は例外であり、事故処理班にとってそれは日常なのだから、圧倒的に後者のほうが経験値が高いに決まっているのである。

「いやいや、術後に感染症を起こさせたら俺の右に出るものはいないよ。悪いけど、岩田先生より俺の方がぜんぜん術後感染症の経験数は多いね」

と、こんな奇特なコメントをおっしゃる外科医にはまだお目にかかったことがない。