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評判のチャイルド４４を読みました。作者は私よりずっと若い方ですが、すごい筆力ですね。
以下、ネタバレありなので、、
スターリン時代のソ連。矛盾を抱えつつも職務に忠実で人間味もある主人公。それを支える美しくて優しい妻、、、と思いきや！このひっくり返りが非常に面白かったです。
ただ、後半はけっこう雑だったなあ。犯人も意外に分かりやすいひとだったし、実は肉親？みたいなのも無理矢理な展開。ライバルとの対峙、妻や両親との和解もあれだけ前半どきどきの葛藤があった割にはさらっと解決されました。
それでも正義に準じる、、、というテーマはダークナイトでも観られましたが、この映画の方がずっとハートに響きました。
旧ソ連時代を描写したもので私が一番好きなのは、チャーリーマフィンシリーズですが、こちらのほうがずっと面白かったなあ。「消されかけた男」は最後の最後の最後までどきどきですよ。
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安部英医師 「薬害エイズ」事件の真実を読みました。とても感銘を受けました。また、自分の情報の得方やものを考える理路、特に10代から20代にかけての自分の考え方に強い反省を強いたのでした。
私がエイズと関わりを持つようになったのは1992年です。当時は啓発、予防、死者へのメモリアルキルトみたいなことに関わっていたのですが、どうしても違和感がぬぐえなかったのが「薬害」事件でした。だれが何の責任があるのか、報道を読んでもよく分からなかったので、誰が何に怒っているのかも、どう考えても理解できませんでした。でも、そのような話をすると皆にヒステリックに叱られるので、だんだんこの話はタブーみたいになったのでした。でも、今思い返すと、これをタブーにしてしまったのがそもそも行けなかったのだと思います。
今、自分が医師になって、フィブリノゲンや採血器具の問題も専門知識とリアリティを持って見つめなおすことができるようになったとき、薬害エイズを捉え直す機会を持ったのは貴重でした。私は90年代からHIVに入ったので、例えば抗体検査の持つ意味を考えたり悩んだりしたことがない世代です。80年代前半にはそれが非常に難問であった、というのは今冷静に考えてみればその通りだろうなと思います。
80年代のエイズの問題で、行政やメーカーのあり方に問題がなかったとは思いません。が、あれが刑事事件になってだれかが有罪判決になるのは、誰の何の責任に大してなのか、と言う点は今でも疑問に思います。本書もまた一側面の立場からの主張なので、すべて額面通りには受け取ることはできないかもしれませんが、それをいうなら「被害者」側の主張のみを額面通りに受け取ってきた多くのエイズに関わる人たち（私自身を含む）は、振り返りや反省の時間を持つべきでしょう。それをしなければ、情報垂れ流し、反省ゼロという悪しきメディアのやり方を、自らも踏襲してしまうことになるからです。学会などのシンポジウムではそのような話し合いも行われているようですが、あれだけ大々的に報道された大きな問題です。その情報はもっと開示されてしかるべきでしょう。誤報の1面記事の訂正が、裏の小さなマスだけでちょこっと書かれるだけでは、いけないのだと思います。
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以下の論文のネタバレです。読んでいない方は気をつけてください。
keeping an open mind. NEJM 2009;360:72-6
髄膜炎の診断で特に難しいのが結核性髄膜炎とクリプトコッカス髄膜炎だと思います。前者は特に難問で、髄液の塗抹、培養、ＰＣＲ、ＡＤＡ、画像所見、そして臨床所見や病歴すら、「これならば結核性髄膜炎でない」と断言させるには不十分です。
一方、クリプトコッカス髄膜炎は、病歴でかなり絞ることが出来、ほぼ全例エイズか免疫抑制剤、特にステロイドを使用しています。臓器移植患者でも多く、免疫抑制剤の多い心移植患者では特にリスクが高いそうです。
で、その検査ですが、墨汁染色(インディアインクも）の塗抹検査は感度は高くありません。では、クリプトコッカス抗原検査は？これは感度は高いですが、やはり偽陰性が６％程度まではあるそうです。菌量が少なかったり、発症初期だったり、莢膜が発達していなかったり、プロゾーン現象が起きているとそういうことが起きるのだとか。
No test is 100% sensitive.
が教訓です。
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Annalsの総説です。とくに勉強になった点を。
diagnostic test accuracyとは病気とそうでないものを区別する能力を指します。
index testとは、基準となる検査と、「同じ患者で」比較することを言います
新しい検査は、replacement, triage, add-onの３種類に分けられます。それぞれ、既存の検査を凌駕するのか、その前段階で使われるのか、あるいは既存の検査の精度を増すために用います。
test accuracyを調べる適切なサーチタームがないため、文献検索はランダム化試験などと比べて難しいです。
ファンネルプロットは、検査についてはあまり有用ではありません。
QUADASのチェックリストは有用です。
BMC Med Res MEthodol. 2003;3:25 PMID 14606960
ROC で２つの検査を比較できます。直接比較した研究のみのメタ分析はより有用です。
ちょっとこの後は専門的すぎてわかりづらかったです、、、、
Ann Intern Med. 2008;149:889-
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日本外来小児科学会のリーフレット。いいですね。無料でダウンロードできるとさらに良いのに、、、、オランダでは無料ダウンロードサービスをやっていました、そういえば。
ただし、リーフレットやポスターは基本的に関心のある人の目にしかとまりません。関心のない人にはただの紙、ただの壁の模様になってしまいます。ティッシュの裏の広告と同じです。
フランスなどでは、最近、風邪には抗菌薬は効きません、というテレビＣＭを大々的にやっています。南ヨーロッパでは抗菌薬の不適切使用と耐性菌が問題になっていたための対策です。なぜ、日本では同じような動きがとれないのでしょうか。不思議です。
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Nobody who ever gave his best regretted it.
George Halas, US football player and coach.
全力を尽くしたことを後悔した者なし
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映画を衝動借りしたので、以前から観たいと思っていたダークナイトを朝の3時くらいから観ました。眠い頭に長い映画でしたが、恐ろしい魅力で引き込んでいきました。これはすごい映画です、、、、
その後オフィスであれやこれや片付けてから、たまりにたまっていた録音したものを聞くことに。カラマーゾフの兄弟の解説を1．5倍にして一気に聞きます。正直眠くて頭に入りませんでした。
ただ、感じられたのは、ダークナイトにおけるジョーカーとバットマンの関係って、カラマーゾフのスメルジャコフとイワン、あるいはアリョーシャとそっくりなのではないか、、、と。とくにスメルジャコフがイワンを「はめる」ところはそっくりです。
それにしても、ダークナイトのような映画をハリウッドが作るとは、、、成熟したのか、病んでいるのか、、、
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以下の稟議書を出しました。もちろん、何も起きないかも知れません。でも、世間知に長けた評論家であるよりは、未来の価値を生み出そうともがく馬鹿者であることを選択したいのです。肩をすくめて訳知り顔で冷笑することは、だれにだってできる。
平成21年1月3日
日本化学療法学会様
神戸大学附属病院 感染症内科
岩田健太郎(公印略)
ピペラシリン添付文書改訂につき公知申請のお願い
拝啓 新春の候、みなさまにはますますご清栄のこととお慶び申し上げます。平素は格別のお引き立てにあずかり、厚くお礼申し上げます。
さて、この度はペニシリン系抗菌薬、ペントシリン（注射用ピペラシリンナトリウム、大正富山医薬品株式会社）の添付文書改訂を希望しており、その手段として貴会を介した公知申請をお願いしたく、稟議書を認めた次第です。
ご存じのように２００８年に同社からゾシン（タゾバクタム・ピペラシリン）が発売され、その最大投与量は海外諸国の事情、pharmacokinetics/pharmacodynamics(PK/PD)のデータを勘案してピペラシリン換算で1日１６ｇとなっております。しかし、これに先んじて発売されているペントシリンの最大投与量は８ｇであり、その半量となっているのが現状です。ご承知のように諸外国ではペントシリンの最大投与量は１６ｇとなっております。
通常、添付文書上の最大投与量を変更する場合は製造者の申請、臨床試験、承認というプロセスを要すると存じます。しかし、本件の場合、すでにゾシンにおいて最大投与量が正当に設定されているのですから、ペントシリンにおいてこのような経過をたどるのは理にかなっておりませんし、臨床試験に要するコスト、労働力、患者への負担を勘案すると倫理的とも申せません。
そこで、対案として厚生省健康政策局研究開発振興課長、厚生省医薬安全局審査管理課長が平成１１年２月１日付に出した研第 ４号、医薬審第 １０４号「適応外使用に係る医療用医薬品の取扱いについて」に準じ、貴会から医薬安全局審査管理課に公知申請相談を行うことを提案いたします。これにより、既存のデータで医療上必要と考えるペントシリンの最大投与量の変更の承認を得る可能性があると考えます。よろしくご審議たまわりますよう、お願い申し上げます。
我が国における抗菌薬の使用に関しましては様々な制約が生じており、薬理学的に整合性の低い投与法や投与量もその制約の一つであると私は考えております。臨床現場における感染症診療の質の向上のために、貴会のご尽力をぜひとも賜りますよう、ここにお願い申し上げる次第です。また、この公知申請が成功した暁には重要な前例を得ることが出来ますので、他の抗菌薬についても同様の戦略をとることが可能になります。その点からも、本件は日本の感染症診療上重要なものであると考えております。
なお、同様の稟議書を日本内科学会および日本感染症学会に提出しております。複数の関連学会が同じ方向を向いて大切な成果が得られることを心から希望する次第です。
敬具
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休みの日は仕事がはかどります。呼ばれるのはフェローだけで、新患さんを何人か見たら、あとはカンファレンスもないし、外来もないし、会議もないし、レクチャーもないし、変な電話もかかってきません。オフィスは静かだし、うれしい限りです。家族は初売りに突進していきましたが、人が集まるところにわざわざ行く気分が私には分かりません。
人がさぼっているときに仕事をし、仕事をしているときにさぼる（？）のが理想型です。私は研修医時代、年末年始の当直は買って出ましたが、それは病院が静かだからです（アメリカはそうでした）。普段の当直時よりずっと楽でした。
原稿を3本と、テストの採点と、書類のちまちました直しと、あとはほったらかしていた研究のまとめが２つ残っています。年内に片付けたかったのですが、12月に校了する単行本が3冊もあってこれに引っ張られて無理でした、、、、
でも、午後からは天皇杯サッカーも見たいし、見てない映画も見たいし、マンガも読みたいし、さすがに家族サービスもしたいし、運動不足なのでWiiで体も動かしたいし（娘と対決すると全敗だが、、、、）、ちっとは料理も作りたい、、、、そろそろ仕事も止めて、店じまいとしましょうか、、、、
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