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遅ればせながら「感染症コンサルテーション」

遅ればせながら、やっと読めました。本書は感染症診療の本ではなく、「コンサルテーション」の本である。「実症例から迫る」とあるように、実際の症例モデルから具体的なコンサルテーションのプロセスがリアルタイムで追体験できるようになっている。

帯には「これが日本のAntimicrobial stewardship」とある。ぼくには「これが日本の」だけをみて、「これが日本の現状だ」という岸田先生の嘆き節かと思っちゃいました。要するに、本書で書かれ続けているのは、現場の医者や看護師の「いけてない」状態にいかにコンサルタントが苦しんでいるか、という怨嗟の声なのである。その怨嗟に対する共感の書なのである。そして、その共感を超えてもう一歩前へという勇気づけの書でもある。

要するに、日本の感染症診療には科学もエビデンスもロジックも知性もなく、そこには「慣習」だけが存在する。

「昔からこうなっている」

「みんながこうやっている」

「周りがこうやっている」

「上の先生からこう教わった」

慣習を打破するのは容易ではない。理詰めも論文供覧もそこでは意味をなさない。「あの人たちだけ血培２セットとか変なことを言う」「どうして１日何度も抗菌薬をつるさなきゃいけないの」一眼国に迷い込んだ二つ目のごとく、こうした「習慣がなす迷言」にコンサルタントは振り回される。

けれども、経験的にはこういうのもせいぜい３年くらいまでだ。医師の上にも３年とはよく言ったもので、３年耐えればちゃんと病院も「二つ目の国」になる。地道に、あせらず、あきらめずに続ける大事さを教えていただいたのは故・遠藤和郎先生だが、まあ、そういうことなのである。

というわけで、本書はその３年間をあきらめず、あせらず、くさらずに生き延びていくための書なのである。コンサルテーションスキルを教えてくれる感染症専門医も少数派に属するから、タイトルに反して、専門医が読んでも全く問題はない。

ついでに、これも宣伝させてください。

 

 

よい意味で変わらない、「Dr.仲田のダイナミック整形外科２」

献DVD御礼。

前回の「ダイナミック整形外科」が2005年。何度か述べているけど、ケアネットシリーズの最高傑作の一つだと思う。

 

　

その続編がようやくでたのだけど、これまた面白い。

プロの整形外科医からは教えられることが多いけれど、本当に勉強になる。頸髄の神経支配とか学生時代に一所懸命覚えたやつ（そして忘れたやつ）、、、、とにかく教え方が上手い！と膝を打ちつつ見る。動きがきびきびしていて、おじぎひとつも整形外科医的である（イラチのイワタは1.5倍速で見ているから、、、というのもあるけど）。本当に「分かっている」人から教わるというのはこういうことをいうんだな、と納得納得のDVDだ。（余談だけど、だから、チュートリアルは素人にチューターさせるのは反対なんだよ。素人でも教えることができる、というのは大学教育をあまりにバカにしていると思うよ。もっとも、バカにされても仕方がないようなダメ講義が続いてきた反発だとは理解しているけど）。

恥ずかしながらHahn溝は知りませんでした、、、、、勉強になります。

整形外科ってプライマリケアでも重要なところなんですけど、実際にはプロに直接教わる機会って多くないんですよね。オーディエンスのたくさんの質問が、普段のもやもやっぽさと現実世界のケアに置ける整形外科領域のrelevanceをよく示していると思う。ぼく自身も整形外科系のコンサルテーションは日常的で、筋骨格系の診察や画像の重要性は強調しているけど、やはり素人とプロは天と地ほどの差があるのだと痛感したのでした。

余談ですが、先日車に乗っているとき、向こうから猛スピードで坂道を下ってくる車が突っ込んできて、隣にあるビルに衝突、、、、ブレーキ壊れたそうです。慌ててドライバーのそばに寄って（内科医なりに）トリアージ、車の安全確保、事情聴取などして、救急隊・警察に引き継ぎました。ハザードはいつ訪れるか分からない。飛行機上では１０回以上Dr.コールがかかったイワタもまさか車が突っ込んでくるとは想像もしなかった、、、、つぎはヘリかオスプレイが落ちてくるか、、、

 

新刊でました。「医療につける薬」

 

 

新刊出ました。「はじめに」を転載します。

はじめに

　こんにちは。岩田健太郎です。感染症などを診ている医者です。

　本書は医療倫理に関する本です。医療における倫理とは、普通の社会における倫理の一バリエーションに過ぎません。すなわち、真偽とか好悪ではなく、「善し悪し」で物事を判断することを言います。倫理とは、「よい」「悪い」という価値判断の場なのです。

　例えば、医者には患者さんの個人情報を正当な理由なく、患者さんの同意なくして第三者に漏洩してはならない、という「守秘義務」があります。それは倫理に照らし合わせてそうなのですが、よく考えたら、そんなのどこの社会でだってそうであります。Aさんの個人情報を正当な理由なく、Aさんの同意なくして第三者に漏洩するのは、倫理的には問題です。

　というわけで、医療倫理も、一般社会における倫理の一亜型に過ぎません。では、なぜ単に「倫理」と言わずに「医療倫理」なのかというと、医療の世界特有の特徴もあるからです。例えば、ぼくたちは人の体に針を刺したり、メスで切り裂いたりする権利を持っています。普通だったら傷害罪で逮捕されるところを、そうはならないのは、我々が医療の世界にいるからであり、それを社会が容認しているからです。

　では、どういうときにどういう患者に針を刺したり、メスを入れることが容認されるのか。それは、医学的な判断問題でもありますし、倫理の問題でもあります。むろん、正当な理由なくして患者を刺したり、メスを入れることは「倫理的に」容認されません。

　まあ、医療倫理とはこういうことです。臓器移植、脳死判定、尊厳死、人工中絶、、、、医学の世界にはたくさんの倫理的な問題が横たわっています。テクニカルで難しい問題ばかりに見えますが、要するこれらの問題も、医療という独特の世界において倫理的に容認されるのか、されないのかを検討すべき問題です。医療倫理の問題は、一般社会における倫理の問題の一亜型として、そして同時に医療・医学に特有の問題として、我々の前に立ちはだかります。

　ぼくは現場で診療する医者ですから、医療に関する倫理に無関心でいられません。自らの言動が患者や患者の家族に対する倫理性を担保しているかどうかは、ぼくらにとってはとても深刻なテーマです。　

　それと、ぼくは神戸大学医学研究科倫理委員会の委員長でもあります。倫理委員会の主な役割は患者を対象にした研究活動、臨床研究と呼ばれるものが倫理性を担保しているかどうかを検討することにあります。ぼく自身臨床研究を行いますが、自分の研究計画書を倫理委員会に審査してもらっていました。そこでいろいろな質問を受けるのですが、「それって倫理の質問と関係ないんじゃないですか」とか「そのご指摘は的を射ていないのではないのでしょうか」と思うことが多々ありました。普通、大学のような場所で審査を受ける立場にいる人はしおらしく、大人しく、審査委員のコメントや質問をじっと聞いているものですが、ぼくは納得いかないことはズケズケ言ってしまうほうなので（空気を読めない「ふり」をするのが得意なのです）、「それって筋の通らないコメントだと思います」と何度か反論しました。あいつは倫理の問題に一家言ある奴だ、というわけで、いつか自分自身倫理委員会のメンバーになり、そのままズルズルと委員長に就任、まあ、こういうわけです。

　倫理委員長ですから、厚生労働省が出している各研究の「倫理指針」はよく存じています。アメリカを始めとする世界各国の医療倫理の原則も存じています。ヒポクラテスの誓いとか、ヘルシンキ宣言など、各種の医療・医学に関わる倫理指針も心得ています。倫理学の専門家ではありませんが、カント倫理学の定言命法やルソーの社会契約論、ロールズの正義論、リバタリアニズム、ハーバーマスやサンデルの共同体主義なども勉強しました。

　しかし、ぼくはここでもあまり得心がいきませんでした。「指針」はこうしなさい、ああいうことをするな、と我々になすべきこと、なさざるべきことを教えます。しかし、「なぜ」そうしなければならないのか。「なぜ」そうしてはいけないのか、については十分に腑に落ちるものではありません。少なくとも、腑に落ちない部分も多いです。

　例えば、インフォームド・コンセント。医療倫理における基本事項とみなされるこのインフォームド・コンセントは研究においても診療においても必要不可欠なものとみなされています。が、現実にはこのような書式手続きは医者と患者の心の距離を遠ざけ、医療の世界をよりギクシャクとしたものにしてしまいました。少なくとも、ギクシャクの一因にはなっています。このようなインフォームド・コンセントのダークサイドを顧慮することなく、「指針」にそう書いてあるから、と手続き的、形式的なコンプライアンスの遵守は、医者の魂を手続きに売り渡してしまっていることであり、ある意味、倫理に悖る態度と言えないでしょうか。事実、標準治療を比較する臨床研究などについては、インフォームド・コンセントは必要ないんじゃないか、なんて議論もアメリカでは起きています（Kim SYH, Miller FG. New England Journal of Medicine. 2014;370(8):769–72）。

 

　倫理とは、他人に言われて、規則や手続きを踏襲すれば事足りるものではないと思います。むしろ、医療者一人一人が自らの魂から発露し、だれからも強制されたり監視されることなく、心の底から倫理的な精神をもって医療を行い、その振る舞いが十全に倫理的であることが大事なのだと思います。こう考えてみると、書式的な倫理指針を整備するということは、医療者の倫理的精神を堕落させ、「この指針を踏襲していればよいのだよね」と言わせてしまう意味で、逆説的に非倫理的な代物ですらあるのです。厄介ですね。

　医療現場で診療する医者にとって、医療倫理は大事で厄介な問題です。これをどう扱うべきか。ぼくは考えました。「カントはこう言っている」「サンデルはこう書いている」といった、「お勉強」としての倫理学ではない、リアルな倫理を考えました。そして、考えた内容を一冊の本にまとめることにしました。

　くしくも執筆中に東日本大震災が発生し、ぼくの魂は（多くの日本人同様）大きくこの震災に引きずられました。同じ頃、尊敬する医師であり医療人類学者であるポール・ファーマーの著作を翻訳する機会を得ました。2010年のハイチにおける大地震やルワンダの虐殺などと対峙するファーマーの記録でした。

　ぼくはそのとき愕然としたのです。ぼくは東北の地震にこんなに魂を揺さぶられている。なのに、スマトラ沖の地震と続いて起きたバンダ・アチェの津波とか、四川の大地震とか、ハイチの地震やコレラの流行とか、ルワンダの虐殺に魂を揺さぶられていなかったのです。知識としては「そういうことが起きている」のは分かっていましたが、東北におけるそれのような魂の揺さぶりは起こらなかったのです。その事実にぼくは戦慄しました。　

　全ての医療倫理が、患者と病いを平等に扱うよう我々に要請しています。しかし、ぼくの魂は世の中の悲惨に平等に発動しないのです。

　医療現場に即した医療倫理に関する論考は、こうして「ためらいのリアル医療倫理」（技術評論社）という本にまとまりました。リアルな医療倫理は、白黒はっきりするような、竹で割ったようなものではなく、むしろためらいを伴う、躊躇を伴うものなのではないか。我々は生命や患者を平等には扱えない。その魂は情的、時間的、空間的な距離と相関する。より近いものに魂が揺さぶられる。現に、2014年の現在、我々の魂は東北での震災の悲惨を忘れつつある。いや、ビビッドな記憶があまりに長く残っていれば、それは我々の魂を崩壊させてしまう。忘れてはいけない。けれども、忘れなければいけない。相反する、あるいは矛盾する概念を同時に飲み込まねばならない。自然に忘却していく我々の魂にときどき釘を刺すように、我々は「記念日」を作って思い出す。本書にもあるように、法事とは我々の祖先が作った実によくできたシステムだと思います。

　その「不平等さ」に自覚的であり、そのような情けなさにためらいながら、それでも日常の医療活動を毎日細々と行っていくことこそ、医療現場での倫理的な振る舞いに若干近づく方法なのではないか、と（恐る恐る）考えたのです。残念ながら、『ためらいのリアル医療倫理』は医療界でほとんど話題にもならず、その考えは読者に十分に理解されたり、納得されたりしなかったようなのですが。

　ぼくはその後も迷いました。医療現場では倫理的な問題が山積みです。これをどう扱ったものだろうか。我々は毎日決断をせねばならず、「問題先送り」はできません。診断について、治療について、意思決定を繰り返せねばなりません。

　では、どうすればよいのか。

　ぼくは考えました。こういうときは、対話が必要だ。他者との対話が。他者の言葉を聞いて、自分の考えや魂に揺さぶりをかけるのだ。

　対話の相手は決まっていました。内田樹先生と鷲田清一先生です。両者ともに私に静かで豊かな言葉を与えてくれます。自分が思いもしなかった言葉をくださる方です。2011年の震災後、ぼくは内田先生、鷲田先生たちにお願いし、お金集めのためのチャリティー・シンポジウムを開催しました。そのときの体験から、「倫理についてお話を聞くなら、この二人だ」とぼくは確信していました（このときの模様は「有事対応コミュニケーション力」（技術評論社）にまとめられています）。

　「予想通り」、お二人からはぼくが「想像もしなかった」言葉をたくさんいただきました。本書はこれをまとめたものです。まあ、構成からして「イワタが内田先生と鷲田先生に教わりにいく」という主旨で作った本ですので、著者は内田樹、鷲田清一、聞き手、イワタとすべきだと思います。しかし、ご両人のたっての希望で、ぼくの名前が著者名にあがることになりました。「これをイワタの本と呼ぶのはおかしいんじゃないか」というお叱りを受けるかもしれません。まあ、全くその通りだと思います。

　医療の世界は、医療の世界の符丁に慣れ過ぎています。医者は記憶力がよくて、勉強家が多いですから、多くの人がヒポクラテスの誓いや「倫理指針」を暗記しています。しかし、そのような知識があるという点で止まってしまい、満足してしまうことも多いです。我々医者のインナーサークルの外から、我々が聞いたことがない言葉を聞く必要があるのだと思います。多くの医療者に本書を読んでいただけると幸いです。

　患者についても、そうです。ぼくは患者というのはやはり医療の世界のインナーサークルにいるひとりのプレイヤーだと思っています。決してアウトサイダーではありませんし、あるべきでもないでしょう。そのインサイダーたる患者も、やはり「医療の話法」に慣れてしまい、根源的に考える機会はあまりないように思います。医療についていろいろ感じておいでであろう患者さんやその家族たちにも、本書はぜひ読んでいただきたいと思っています。

　いつものように「はじめに」が長くなりました。お待たせしました。では本編をどうぞ。

見て楽しい、「医真菌同定の手引き 第５版」

愛読していたMedically Important Fungiの翻訳を吉田敦先生たちがなられた。推薦文を書いたので、こちらにも転載する。密林からは手にはいらにゃいんですかね。

 

感染症は、見た目、である。もちろん、見た目が全てではない。しかし、感染症学領域の相当部分を形態学、博物学、分類学的な要素が占めている。だから、「見た目」は大事なのだ。
　「モナリザ」を一度も見たことがない人に、モナリザがどういうものか説明するのは、案外難しい。ダ・ヴィンチとゴッホとセザンヌの違いを説明するのは、さらに難しい。ただ見ているだけではダメで、識者の説明と、「識者が見ているような視線」の追体験を必要とする。
　医療行為を含む、様々なタイプの免疫抑制者が増加し、真菌感染症の重要性はかつてないほど高まっている。今後もさらに高まることであろう。しかし、真菌の形態はとっつきにくい。「識者の目」は一朝一夕には得難い。その、得難い「目」に一番近い距離にあるのが、本書であるとぼくは思う。「あれ」と「これ」の違いを、シンプルな図と、短く要約した文章で説明する。
　ぼくは感染症フェロー時代、本書を愛用していた。日本語版の登場を、心から喜ぶ次第である。

こっちはプロ向きのワクチン本

　

献本御礼。こちらはよりマニアックなコンテンツを目指す人のためのワクチン本。トラベラーズワクチン、未承認ワクチンと、さらに上を目指す人のための本。とにかく豪華メンバー。小児と成人に別れているのが本書の特徴だが、日本の小児感染症の重鎮たちがほとんどそろっている。基本的に関東のメンバーが主ですが、うちの大路先生がばしっと入っています。あと、山本先生と渡邊先生も。氏家先生がちゃんとこういうところに顔を出しているのも、なんか前進。近先生がちゃんとサーバリクスを自分に打っているのに感心しました。ぼくも機会があったら、打ってみよ。やはり患者にやることは自分でも体験してみるのが大事です。

繰り返すが、日本ではキャッチアップが「経過措置」として理解されている。しかし、決まり通りにワクチン打てない人はとても多い。日本人はわりと「しくみ」を作るのは得意だけど、そのしくみからこぼれ落ちたら知らん、となることが多い。こぼれ落ちることを前提に検討できないのだ。経過措置ではなく、システムとしてのキャッチアップ接種をぜひしくみ化してほしい。ほんと。

画像診断を考える、を考える

　

献本御礼。でも、実はその前に買ってました。実は第一版も買ったのだが、当時は「放射線科医のためのキャリアパスとネタ本」くらいにしか思ってませんでした。読みが甘かったと反省している。

ときどき誤解されることがあるのだが、ぼくは「不要な検査」にうるさい。でも、それは「検査が不要」という意味では、もちろんない。むだなレントゲンやCTは、検査技師さんや放射線科医を軽々しくこき使うことを意味するから、そういう失礼なことはしないでほしい、ということだ。何も考えずに画像検査をオーダーしていると、その先にあるのは患者の不幸だけである。

中部でもアメリカでも亀田でも、レディオロジーラウンドは貴重な勉強の時間であった。指導医クラスになって故あって放射線科を１年間ローテートした友人の内科医は「内科医の分際で読影が分かったつもりになるのは、極めて危険だ」といつも言っていた。そのとおりだと思う。だからぼくはCT、MRIは必ず読影してもらうし、必要があれば電話をして直接所見を伺うことにしている。そうやって画像診断については今も修行を続けている。おそらく生涯修行の身でいることだろう。優れた病理診断医の病理所見、優れた皮膚科医の「皮膚病変一発診断」とかには、アウトサイダーの追随を許さない圧倒的な「格の違い」を感じるものだ。

本書は本当は、放射線科医志望者や放射線科医にむけて書かれた本のはずである。しかし、なぜかぼくのところに献本されてきたし、ぼくも「内科医」やプライマリケア医にぜひ読んでほしいと思う。いろいろ学ぶところがあるからだ。「20年くらい前から「New England Journal of Medicine」の「Case Record」でも放射線科医が画像から診断がわかっていても、それを言ってしまうと討論が続かないので診断を言うことを控えるようなことがよくみられるようになりました」（p40)。という世界観を我々も、「自分の知の体系の外側にあって分からないもの」を垣間見る者として、覗いておくべきだと思う。

それにしても、西村一雅先生の文章はぼくにとってはいろいろ驚きで、38ページのイラストなんて、ぼくが提案したgenecialist manifestoそのまんまじゃないか、と思ってしまった次第である。この論文では査読のために図が取り除かれてしまっているが、本来はこのようなfigureを入れていたのである。この２番目の図と38pの図2-bはほとんどアイデンティカルなのである。

もちろん、画像診断は診断手法の１つに過ぎない。画像診断に親和性の高い疾患と、そうでない疾患がある。病歴聴取に親和性の高い疾患とそうでない疾患、身体診察に親和性の高い疾患とそうでない疾患があるように。例えば、急性白血病は画像とも病歴とも診察とも親和性が低い疾患だ。歯茎から血が、、、みたいな病歴で診断を言い当てるケースはアウトライヤーで、ほとんどは血液検査をしたらアラびっくり、か「まぐれ当たり」である。

ぼくの画像診断能力が放射線科医のそれに到達することは生涯ない。しかし、願わくば、画像診断に親和性の高いカテゴリーに属する患者とそうでない患者の峻別能力は、もっともっと高くなりたいと思うのである。

 

　

ワクチン接種の包括的コンテンツ

　予言しておく。このDVDは「家庭医が解説した予防接種」というキャッチフレーズでコメント・評価されることであろう。このことは、「家庭医が予防接種を評価、解説することが新規であり、珍奇である」という前提がほのめかされている。

　しかし、ぼくはそうは書かない。家庭医が予防接種というコンテンツで教材を作るのは、「当たり前」だからである。

　アメリカにおける予防接種の大きな方針を決めているACIPの現時点での議長は家庭医である。15名いるACIPメンバーはその他、小児科医や疫学専門家、公衆衛生の専門家によって占められている。ワクチン「運用」のエキスパートとはこういう人たちなのだ。日本の予防接種・ワクチン分科会のメンバーもずいぶん様変わりしたが、まだ家庭医は入っていない。守屋先生にはぜひメンバーに加わっていただきたいものである。いずれにしても、「家庭医なのに予防接種」なのではない、「家庭医だからこそ、予防接種のコンテンツ」の伝道者としてふさわしいのである。ワクチンにまつわる不安との対峙の仕方、コミュニュケーションの取り方などは、むしろ「古典的なワクチン専門家」の苦手とするところだろう。

　日本における予防接種のコンテンツはややこしい。「しくみ」を解説するコンテンツ（予防接種法などの解説）、「ワクチン開発」を解説するコンテンツ（日本はこんなに素晴らしい！）、そして「ワクチンの臨床学的評価」を解説するコンテンツがバラバラに存在し、それぞれに「ずれ」があるからである。本来、「しくみ」と「科学」は一致しているべきだが、日本の場合は「効くのに使えない、使いにくい」という「しくみ」と「科学」のずれは常態的だ（ま、だいぶましにはなりましたが）。意図的に「反ワクチン」を目的にしたコンテンツが多いのも、問題を複雑にしている。

　守屋先生の「みんなのワクチンプラクティス」は日本における予防接種の「しくみ」とワクチンの臨床的なコンテンツを摺り合わせた、日本では希有なコンテンツである。例えば、同時接種についての「科学」と「しくみ」を擦り合わせ、それが科学的に妥当であり、しくみ的に可能なことを、（そして「臨床的に」必要なことを）きちんと説明している。守屋先生らしく「前のめり」なコンテンツではあるが、ワクチンの問題点や効果の制限（例えばニューモバックス）についても誠実に触れている。基本的に、どの領域においても、医学においては全肯定や全否定のコンテンツは信用しない方がよい。

　ふだんワクチンを打っていない医療者はぜひ本DVDを見て、基本的、かつ包括的に学んでほしい。ワクチンについてわりと詳しい人も、よいレビューになるし、「意外に知らない」トピック、読んでなかった論文もポロポロ見つかるはずだ。なにより、明白なメッセージそのものが勉強になるし、その「伝え方」というメタな領域の勉強にもなる(白地に本人だけって見せ方もよいですね。TED以降、ビジースライドじゃないプレゼンが増えてよいことだと思います）。

　ところで、本稿を書いている時に、厚労省は「キャッチアップ」について議論してるんかいな、とふと気がついて調べてみたら、している。だいぶ前進したなあ。でも、キャッチアップは決して「経過措置」ではない。「恒常的なしくみ」である。ナバエ君、そういうことなので、もう一押し宜しくお願いします。

これは傑作！の精神科テキスト

これは思わぬ拾い物だった、、、て献本いただいておいて失礼な話だけど、本当にそう。

 

　

アメリカの内科研修でも精神科（というかメンタルヘルス）を学ぶ。実際、ぼくの外来にもメンタルプロブレムを持つ患者はたくさんおり、いろいろな治療も提供している。

でも、「内科医のための」教科書はどうもしっくり来ていなかった。なんというか、「最低ここだけ知っといてください」みたいなミニマムリクアイアメント「しか」書かれていないので、精神科の世界観みたいなのが全然感得できないのだ。アメリカのテキストはこういうのが多い。

かといって、オーセンティックな教科書はハードルが高くてチンプンカンプン。とくに、「森田療法」とか「CBT」みたいな各論になると、一種の学派的な全能感丸出しで、そこが少しうさん臭い。

本書はなんと2009年卒業のドクターがまとめた精神科の教科書だ。その世界観がトポロジカルに追体験できるので、ノヴィスにはとてもよい。発達障害とアスペルガーの位置関係とか、神経症とボーダーと精神病の位置関係とか。DSMを解説したり、くさしたりする本は多いが、「なぜDSMができたのか」とその立ち位置を教えてくれる本をぼくはあまり知らない。各薬物の使い分けの微妙な違いや、併用療法の意味（併用療法に至ってしまう言い訳？、、、）も説明されていて、分かりやすい。精神科は「学派」が多いのが特徴だが、あちこちの「学派」に目配せが効いていてそこもノヴィスには有難い。日本の場合、伝統的に精神科は医局と教授によってやってることがバラバラな感があり、教科書もタコツボ的な印象を受けていたが、こういう本を見ると本当に日本はポスト医局時代に入ろうとしてるって気がして嬉しいです（まあ、夜明け前の薄明かり（薄暗がり）状態ですけどね）。

ぼくは専門家じゃないから、内的な妥当性は分からないけど、とにかくアウトサイダーとしてとても納得、と腑に落ちる教科書であった。

これまで、精神科のテキストで「すっきり」したのは春日武彦先生のいくつかの著書。これまで悩んでいた自分には朗報であった。それは「悩みが解決した」からではない。「何だ、悩むしかないんだ」と背水の陣を取れたためである。本書にも、そういうすっきり感がある。

どうしてかというと、本書のもう一つの特徴でもあるが、「分からないところ」が明確に示されているからだ。理論もモデルも薬物も、分からないところは大きい。入門書は普通、「分かっているところ」しか出さないから、全能感は示されるけど、どうもムムムなところがある。本書はそういう意味ではとても誠実だ。これは、うちの回診みた人は分かりますね。多くの問いは、「それは岩田には分からない。分からないことだけは分かっている」的な煮え切らない回答になる。でも、突き詰めていくとそんなのばっかしですよね、普通。

癒し系の軽やかな文章でとても読みやすいが、結構毒も振りまいている。その毒も「そうだよね」の納得な感じ。刺されないでくださいね。

 

感染症屋必携！の診断術

感染症診断のゲシュタルト本。なんといっても、喜舎場御大の玉稿が読める点で、すでにこの業界では「買い」決定。さらに西垂水先生の序文がまた、マニア泣かせです。というわけで、本書は関係者は買うしかないです。ぼくもちょっと書いてます。漫画も描きました。

なお、ゲシュタルトなら、こちらもおすすめ。ゲシュタルトは診断上とても大事ですよ。

 

診断法を評価する、、、ことはどこまでできるか。

　

　著者献本御礼。

　診断なくして、治療はない。診断こそが、臨床医学の大前提であり、キモの一つだ。

　が、１００年以上もめ続けたベイズの定理に代表されるように、この領域は本当に難しい。最近では、脳科学領域など、異なる分野とのクロストークも増えているが、それは「診断プロセスを説明」することはできても、「どうやったらベターに診断できるのか」に資することは少ない。経済学者が「起こった出来事」を説明できても、「今後１０年間に起きること」（どころか、もっと短い期間をも）を予見できないように。

　診断の評価は、治療の評価よりも難しい。一つには、ゴールド・スタンダードの問題がある。本書にもあるように、多くの病気において、ぼくらは１００％正しい診断というものを得ることはできない。「なんとか症候群」のように自己言及的な診断基準を除けば（いや、それでも誤診のリスクは大きい）。つ反やクオンティフェロンのように、そもそもゴールド・スタンダードが存在しないものもある。あいまいな基準を根拠に診断を評価するのだから、なんだかぼんやりした評価になるのも無理はない。「死亡率」のような、治療の評価的、分かりやすさがないのである。

　診断の評価は、製薬メーカー的ビッグマネーが動きにくく、ジャーナルのインパクトファクターも小さくなりがちで、つまりは研究者のインセンティブも小さくなりがちだ。

　診断とは、（ぼくの定義では）「患者に起きている現象を言葉でコードすること」である。患者に起きている現象は、一回こっきりの独特の現象で、他の誰もが「全く同じ」現象を体験することはない。だから、言葉でコード、といっても、そのコードは一種の「みなし」である。どのくらい「みなすか」については、科学的基準とか真実、真理のようなものはない。そこには、死と生を分つような（治療を吟味するような）分かりやすさがないのだ。

　比較的金のでやすいバイオマーカーみたいなハイテク検査は、患者に起きている現象のごく一部だけを見ている。現象全体を表現できるマーカーは存在しないし、今後も存在しないだろう（たぶん、原理的に。ここは検証不十分）。マーカーには表現できない患者の「クオリア」のようなもの、ぼくがゲシュタルトと呼ぶものは、表層的な現象にはかなり肉薄していると思うが、それでも体内に起きている現象は説明できないし、「時間」の情報はかなり省略している。

　というわけで、診断法を評価するのは本当に難しい。本書は、その苦々しい難しさを無視せずに、オーセンティックな評価法を概説している。CPRは院内肺炎を吟味したとき勉強させてもらった（が活かしきれていない）。メタ分析はエラスポールの時に勉強したが、診断についてのメタ分析はまた独特の勉強が必要ですね。論文を読む際にも、書く際にも重要な点は多いと思いました。