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CDCのフィールド疫学マニュアルできました。

以下、序文を掲載。とてもオススメなので、ぜひお読みください！

監訳者序文

「CDCのフィールド疫学マニュアル」を訳出し、読者の皆様にお送りできることを心から喜んでいます。

本書（原書）が出版されたのは2018年12月のこと。その存在にぼくが気づいたのは2019年の1月でした。ざっと流し読みしてこれは素晴らしい一冊と知りました。日本感染症界に必ず役に立つと確信し、即座にメディカルサイエンスインターナショナルの佐々木由紀子さんに翻訳出版できないかと相談しました。凄腕の佐々木さんはいつものようにあっという間に出版社から翻訳オプションを獲得、同年2月の会議で企画が成立しました。
ここでトントン拍子にぼくが翻訳作業を進めてしまえばよかったのですが、あれやこれやの諸事に忙殺され、なかなか取り掛かることができませんでした。ようやく11月に翻訳に手を出し始めたのですが、このペースではとても終わらないと観念し、複数の方々に助けを乞うての翻訳作業への方針転換しました。
これで作業は急ピッチで進むかと思いきや、新型コロナウイルス感染症の問題が発生、多くの翻訳者はこの対応に忙殺され、翻訳どころではなくなってしまいました。特に第一波のピーク時にはあちこちの診療現場で「医療崩壊」一歩手前の状況になり、我々は心身ともに切羽詰まってしまったのでした。
その後、なんとかかんとか日本は第一波を乗り越え、しばらく感染者もほとんどでない平穏な日々が続きました。ただ、疲労困憊の我々、、、いや、ぼく、、、、はしばらく立ち上がることができず、いろいろな仕事に手を付けることができないままでした。多くの訳者の皆様は4月くらいから次々と訳出をお済ましになっていたのですが、ぼくが再び翻訳活動を再開できたのは7月になってからでした。そして、10月にはようやくすべての訳出が完了、校正作業も進行し、今に至っています。この危うい綱渡りを乗り越えたことに、各訳者の皆様に、そして編集の佐々木さんにこの場を借りて心からお礼申し上げます。
気力、体力ともにスッカラカンな状況だったにもかかわらず、諸先生方が多忙な業務の合間にこれだけの訳出作業をおすすめ頂けたのは、やはり本書のコンテンツがまさに「今、ここ」にあるCOVID-19の危機にピッタリ当てはまっているからだと思います。この危機の最中に翻訳作業はそうとうな難事です。しかし、この危機にこそ本書は必要なのです。COVID-19ど真ん中の今こそ、本書は日本の世に出されなければならない。
本書は疫学の、、それもアウトブレイクの現場、フィールドでの疫学調査や研究のマニュアルです。そこには理念と理論があり、原理原則があり、加えて実践があります。理想と現実があります。1942年にその前身ができ、何十年もの間、発展、進歩、挫折、そしてその克服を繰り返してきた米国CDCが蓄えてきた専門知や経験則、技術とテクノロジーがあります。
CDCの疫学調査は必ずしも感染症に特化したものではなく、例えば鉛中毒など様々な健康リスクを扱っています。しかし、なんといってもCDCは米国の感染症対策の中枢として長期に渡る実績を重ねてきました。21世紀になって世界各地で米国CDCをモデルにしたCDCができています。米国CDCこそ、世界の感染症対策の雛形なのです。日本にはまだCDC、ありませんけど。
ぼくは2014年にシエラレオネで米国CDCの疫学者たちと合同調査する機会を得たことがあります。第一印象は「話が通じる」でした。コノという地域のエボラ院内感染を調査していたときも、インタビューから報告書作成まで、ほとんどストレスなく概念理解を共有し、問題点を共有し、解決に導く理路や戦略を共有できました。PPE(防護服）を着用したナースが病院の回廊を闊歩していて、「なるほど、これでは院内感染が起きるわけだ」と即座に理解し合えました（ゾーニングの破綻）。プロの世界では国や文化やバックグラウンドが異なっても「話が通じる」わけです。ところが、日本ではこうはいかない。背広でマスク一枚で陣頭指揮をとり、PPEガッチリの職員がその横をすれ違っていく恐怖のクルーズ船の中で、ぼくは厚労省のお偉方にひとつ、ふたつ提案をしてみました。が、彼はけんもほろろに「もう決めたことだから」と首を振りました。その提案のひとつは各理解除時のPCRを止めることだったのですが、日本がこういうプラクティスを実施するのには何ヶ月もかかったのでした。
日本でも診療現場や公衆衛生のセッティングで様々なフィールド調査が行われます。しかし、ぼくの個人的な見解では、その多くは経験則や文書による「形式」を根拠としており、そこに明確なロジックやサイエンス、原理原則が確立しているようには思えません。形式化した方法も、地道な接触者検診などでは有効なこともありますが、例えば複数地域に及ぶ食中毒などが発生すると、とたんに問題の原因を突き止められなくなったり、効果的な解決策を導けなくなってしまいます。そこにはテクノロジーの欠如も大きい。本書の5章、あるいは17章をお読みいただければ、米国の疫学調査がいかにテクノロジーを大切にし、巧みに情報を吸い上げ、迅速にデータを収集、統合、分析している。それも自動化していることを学ぶでしょう。紙、電話、FAXの応酬に忙殺されてきた（されている）、そして滑稽なまでに使い勝手の悪いHER-SYSに呆然とするぼくたちには、彼我の違いは明白です。
その彼我の違いが明白な米国がこれほどまでに容赦なくCOVID-19に苦しめられている現実。その原因はどこにあるのか。それは気まぐれで感染症危機を過度に矮小化した大統領のせいなのか、あるいは理想と現実のギャップが案外激しい米国という国の影の一面なのか。ここは是非検討してみるべき大きな課題ですが、本書を読めばその秘密の一端は理解できるのではないでしょうか。
本書から学べるものは非常に大きい、と、ぼくは思います。が、本書から何も学ばない、という態度をとることも、不可能ではありません。これはコンテンツではなく、読者の態度や覚悟の問題です。これまで何度も何度も感染症対策の基本や基盤を作るチャンスがありながら、ずっとスルーしてきた日本。変わることができるでしょうか。変えることができるでしょうか。

2020年10月　岩田健太郎

 

ワクチンレース出版

 

 

解説を書きました。初稿をここに紹介します。なおワクチンをDrヤンデルみたいに二度読みしないように。

　2009年のノーベル医学生理学賞を受賞したのは、エリザベス・ブラックバーン、キャロル・グライダー、そしてジャック・ショスタクの3氏だった。細胞寿命の鍵を握る染色体の先端にある連続する塩基配列、テロメア、そしてテロメアを修復する酵素であるテロメラーゼの研究成果が受賞の理由であった。このテロメアがだんだん短縮していくとついに細胞は死亡する。細胞は永遠に分裂できる不死の存在ではないのだ。テロメアが短縮し、細胞が死に至る限界点をヘイフリック限界とよぶ。それにしても、エリザベス・ブラックバーンとキャロル・グライダーがテロメラーゼを発見したのはグライダーがまだ23歳のとき。カリフォルニア大学バークレー校の大学院生だった。ブラックバーンは同校の准教授でまだ30代だった。ジャック・ショスタクがハーヴァード・メディカルスクールの教授となり、ブラックバーンとテロメアの実験を議論したのは1980年の夏、まだショスタクが27歳のときだった。米国がいかに若手、そして女性を活躍させている国なのかを、このエピソードが端的に教えてくれている。
　さて、そのヘイフリック限界である。言葉としては聞いたことがあっても、そもそもヘイフリックとはどういう人物なのか、本書「ワクチン・レース」を読むまでぼくは知らなかった。さらに恥を承知で告白するならば、ヘイフリックが現在のワクチン開発に大きく寄与してきた人物であることすら、知らなかった。
　ワクチンは、現代医学最大の発明の一つである。医学・医療に与えた影響の大きさは計り知れない。ワクチンは世界中でたくさんの死者を出してきた天然痘を撲滅させ、麻疹による死者を激減させ、パピローマウイルスを原因とする子宮頸がんなど悪性疾患を将来撲滅させるプランを現実的なものとした（あと50年程度で実質的に撲滅されると推測されている。日本などワクチン後進国を除けば）。
　細胞内に感染するウイルスに効果的で、かつ安全性の高い治療薬を開発するのは難事である。非常にざっくり申し上げるならば、人類の感染症の大部分はウイルス感染症と細菌感染症からできている。後者には多種多様な抗菌薬が開発され、そして多くの人命を救っている。ところが、世の中にはたくさんのウイルス感染症が存在するが、その種類の多彩なのに比べると現存する抗ウイルス薬は非常に少ない。決定的に感染症を治癒に導く抗ウイルス薬となると稀有なものだ。例えば、C型肝炎ウイルスに対するDAAと呼ばれる薬がC型肝炎に対するひとつの「決定打」であり、もしかしたらC型肝炎撲滅の切り札にすらなるかもしれないのだが、これが奇跡的な決定打であるのは、その他の抗ウイルス薬が（相対的には）「ぱっとしない」ことの逆説的な証左なのだ。本校執筆時世界中で猛威を振るう「パンデミック」を起こしている新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染治療においても（本稿執筆時点で）「決定打」が存在しないのは、驚きではないのだ。
　しかし、決定的治療薬が希少であってもウイルス感染の多くには対峙できる。ワクチンが存在するからだ。本書、「ワクチン・レース」はそのようなウイルス感染に対抗するワクチン開発の物語である。
　ワクチンにもいろいろな種類があるが、ウイルスに対するワクチンは、当該ウイルスそのものを用いて作ることが多い。「生きている」ワクチンを弱毒化、無毒化して、患者に病気を起こさないようにし、かつもとのウイルスに対する免疫を惹起するのである。そのウイルス＝ワクチンが増殖能力を残していれば、それは「生きている」ワクチン、生（なま）ワクチンであり、ホルムアルデヒドなどで殺してしまったウイルスであれば、「不活化」ワクチンとなる。
　ウイルスは細胞の中でしか増殖できない。だから、ワクチン開発には細胞が必要になる。ぼくは患者を見る臨床医学のプロなので、ウイルスそのものを研究したり、ワクチンを開発したことはない。だから、本書を読むまでワクチン製造における「細胞」の重要性を強く認識したことがなかった。
　さて、ここで件のヘイフリックだ。レオナルド・ヘイフリックはフィラデルフィア生まれの細胞生物学者であり、本書の主人公の一人である。ヘイフリックはワクチン開発に必要な細胞を開発した。中絶手術で死亡した胎児の肺の細胞から得られた細胞、WI-38である。1960年代のことだった。
　なぜ、人の胎児の細胞だったのか。当時のワクチン開発には、しばしば動物の細胞が用いられた。例えば、サルの腎臓細胞のような。
　しかし、こうした動物由来の細胞でワクチンを開発する場合、懸念されるリスクが存在した。例えば、そうした細胞が別のウイルスに感染し、汚染されている可能性だ。
　ウイルスは「いわゆる」感染症を起こすだけとは限らない。別の病気の原因にもなる。例えば、悪性腫瘍、いわゆる「がん」である。前述のC型肝炎ウイルスは肝炎という「感染症」を起こすだけでなく、肝臓のがんの原因となる。パピローマウイルスが子宮頸がんなどの人間のがんの原因になることもすでに述べた。
　本書におけるもうひとりの重要人物がバーニス・エディー。米国最大の医学研究所、NIH（国立健康研究所）のDBS(生物製剤基準部門）で長年ワクチンの承認・認可業務を行ってきた。
　1954年に彼女が評価したのは、ジョナス・ソークが開発したポリオワクチンだった。
　ポリオはポリオウイルスが起こす感染症だ。神経に感染するのが特徴で、いわゆる「小児麻痺」の原因である。現在では非常にまれな病気になり、世界からの撲滅一歩手前の状況にあるポリオだが、これは効果的なワクチンが普及したおかげである。ポリオワクチンがない時代、多くの人たちがポリオに苦しんでいた。米国のフランクリン・ルーズベルト大統領も30代でポリオにかかり、大統領就任後も車椅子で執務を行っていたという。本書によると米国では1952年にポリオの大流行があり、5万8千人の感染、そしてそのうち2万1千人以上に麻痺が残ったという。
　ソークはポリオワクチン開発者としてあまりに有名だ。我々医者はは学生時代、ポリオワクチンの開発者として二人のアメリカ人、ソークとサビンの名前を暗記する。ソークはポリオウイルスを死滅させた「不活化」ワクチンを、サビンは生きたままの「生ワクチン」を開発した（両者を間違えずに暗記するのが試験のキモだった）。
　医学書では英雄的に記載されるソークとサビンだが、本書ではむしろ両名のダークサイドが強調されている。ソークが開発した不活化ワクチンは、その中でホルムアルデヒドによるウイルス死滅が不十分なワクチンが混入していた。生きたポリオウイルスを分離したのはバーニス・エディーである。このワクチンをサルに注射すると数匹が麻痺を起こしてしまったのだ。この結果をエディーは上層部に報告するが、その報告は無視され、カッター社のポリオワクチンはDBSで認可されてしまう。その後、このワクチンの集団接種のために192人が麻痺を起こし、10人が死亡し、米国政府はワクチンを回収せざるを得なかった。ワクチンに対する不信感から接種率も低下し、「本物の」ポリオ患者も増加したという。
　ワクチン製造の不備を告発したエディーだが、その告発は無視され、多くの被害者が発生し、エディーはポリオワクチンの仕事を外されてしまった。本書は米国医学研究の「光」の部分、、、、非常に優秀な研究者のトップレベルの開発の歴史、、、、のみならず、「影」の部分、、、、利権がらみのワクチン開発や研究競争の中でのパワハラ、いじめ、足の引っ張り合いという側面も克明に記録している。正しい、しかし不都合な真実を告発すると迫害される。不備のある感染防御を告発してクルーズ船から追い出されたぼくには、痛いほどよく理解できる事実だ。そして、こういうことは日本独自の「病理」ではない。
　エディーの活躍（そして不幸）はこれにとどまらない。ワクチン開発に用いるサルの腎臓細胞がSV40というウイルスに汚染され、それがハムスターの腫瘍の原因になっていたことを突き止めたのである。サルの心臓細胞はしばしばSV40というウイルスに汚染されている。C型肝炎ウイルスやパピローマウイルスのように悪性腫瘍の原因となるウイルスだ。サルの腎臓細胞を用いたワクチンの安全性に疑問を持ったエディーは自分の発見を論文にして発表し、これはすぐにメディアに紹介されて大きな問題になった。エディーはこの「功績」のためにDBSの上司スマデルに叱責され、論文発表を遅らせられ、そして部門長のマレーからワクチン安全検証部門から解任されてしまった。
　ヘイフリックも不遇をかこった。彼はウィスター解剖・生物学研究所で、ウイルス感染がなく、より安全にワクチンを製造できるWI-38細胞を開発したが、研究所内でヘイフリックは冷遇された。彼の上司、コブロフスキーはヘイフリックを正規の会員として扱わず、薄給のままに据え置きた。しかし、あろうことかコブロフスキー自身はヘイフリックのWI-38を供給して大儲けしようとしていたのだ。ヘイフリックは西海岸のスタンフォード大学に異動する。しかもあろうことか、ヘイフリックはWI-38のアンプルまで持ち出してしまったのだ。その後、ヘイフリックはWI-38の権利を巡って長い法廷での抗争に翻弄されることになる。相手はアメリカ合衆国政府、そしてNIHだ。
　本書の主人公のひとり、スタンレー・プロトキンは感染症界では知らぬものはいない、著名な人物だ。我々の間で「プロトキンとして知られる」ワクチン学のバイブル的教科書の執筆者なのだ。我々はワクチンについてなにか調べたいことがあると、まず「プロトキン」を開くことから始めるのだ。
　プロトキンもまた、ヘイフリックと同じくウィスター研究所に赴任し、ここでワクチン開発に従事していた。ターゲットは風疹である。
　風疹は別名、「三日ばしか」とも呼ばれるウイルス感染症だ。つまりは、はしか（麻疹）のような症状が出るけれども三日もあれば回復するという、「軽い病気」の原因なのである。多くの人は風疹に罹患しても早晩、自然に治癒する。
　しかし、問題なのは妊婦の感染である。風疹ウイルスは人間の様々な細胞に感染することができる。妊婦が風疹に感染すると、胎児の様々な細胞にウイルスは入り込み、その分裂速度を遅くする。そして、細胞の死がより早期にやってくるのだ。生まれてきた子供は脳炎を起こし、膵臓の細胞感染のために糖尿病になりやすく、目に感染して白内障や緑内障を患い、聴覚に異常が生じ、心臓に異常を起こし、先天性心疾患の原因となる。先天性風疹症候群（CRS）だ。周期的に流行する風疹を治療する術はない。必要なのはワクチンである。
　ウイルスに対するワクチン開発には感染させる細胞が必要だ。しかし、風疹ウイルスに感染した細胞は細胞死を起こしやすい。
　しかし、プロトキンはヘイフリックのWI-38細胞を用いてこの問題を克服する。WI-38細胞に風疹ウイルスを感染させると、大量のウイルス粒子が作り出されることが判明したのだ。このウイルス粒子を弱毒化できれば、風疹ワクチンを開発できる。
　プロトキンは風疹に罹患した妊婦が中絶し、得られた胎児の腎臓組織から生育良好な風疹ウイルスを採取した。27番目の胎児から得られたRA27/3である。このウイルスをWI-38に感染させ、ついにはこれがRA27/3と呼ばれる風疹ワクチンとなった。安全かつ効果の大きなこのワクチンは米国での標準的なワクチンとして使用されるようになる。1989年に米国は風疹とCRSを2000年までに排除する目標を設定し、麻疹、風疹、おたふく風邪（ムンプス）の3種混合ワクチンを推奨予防接種プログラムに組み込んで高い予防接種率を維持した。21世紀になって米国での風疹は激減し、CRSも稀有なものとなった（そのほとんどは外国での輸入例だ）。現在、RA27/3は欧米での標準的な風疹ワクチンになっている。そして、「ワクチン後進国」の日本ではまたしてもこの予防接種の普及が遅れ、風疹の撲滅、そしてCRSの根絶には至っていない。
　ヘイフリックのWI-38も「世界標準」となった。WI-38は風疹、ポリオ、麻疹、おたふく風邪、水痘（みずぼうそう）、狂犬病、そしてA型肝炎ワクチンの製造に使われ、世界中でこうしたワクチンが活躍している。本書で紹介されているように狂犬病は罹患するとほぼ100％死亡する非常に恐ろしい感染症だが、ワクチンを接種することで発症を防止できる。そのインパクトは非常に大きなものであった。
　WI-38細胞の安全性をプロトキンが論じていたある会合で、彼に反論した人物がいた。アルバート・サビンである。ソークとサビン。米国のワクチン界の巨人は当時62歳、対するプロトキンはサビンの息子といっても良いくらい若かった。サビンは優れたワクチン学者であり、ニューヨーク大学の学生だったときは討論部で負け知らずの論客だったが、「底意地の悪いクソ野郎」（316ページ）で、あちこちの会合で研究者にケチをつけて回る、鼻持ちならない人物だったという。まあ、国内外を問わずこういう「クソジジイ」は医学界では珍しくはない。サビンはここでもWI-38の安全性にケチをつけたのだ。
　日本であれば、若手研究者がこのようなクソジジイに難癖つけられたら、「貴重なご意見をいただきありがとうございました」と頭を下げて逃げるのが定石だ。しかし、プロトキンは逃げない。そして、若者が逃げないような風土が米国の感染症研究をドライブしてきたのだ。彼はサビンの見解は科学というよりも「神学」にすぎないと断罪し、返す刀でプロトキンの発言を遮ろうとしていたマレー（エディーを解任した、あのマレーだ）にも噛み付いた。会場は万雷の拍手が起きたという。
　本書は輝かしい、米国におけるワクチン開発史だ。同時に、本書は米国のワクチン開発黒歴史でもある。そこには足を引っ張る輩がいて、ごまかしをやらかそうとする輩がいて、都合の悪い事実を隠蔽しようとする輩がいて、パワハラまがいの言いがかりをつける「クソジジイ」がいる。要するに、この業界、米国も日本もさして変わらないのである。
　では、両国で何が違うのか。日本では、こうした状況下で忖度する。沈黙する。そしてやり過ごしてしまう。波風を立てず、調和を乱さないことが正義を貫くことや真実を尊重すること、しいては科学的に行動することよりも優先するのだ。
　日本で「やられたら、やり返す」バンカーの物語が大人気なのは、それがこの国に実在しない人物であり、存在しない物語、フェアリーテイルだからだ。米国で金儲けに興味を持たない紳士、フィリップ・マーロウが実在しない騎士として人気を博しているように。

2020年8月24日　

「コロナと生きる」新著紹介

 

バタバタしていて失念していましたが、新著を紹介します。内田樹先生との対談です。「はじめに」をご紹介。

 

はじめに

神戸大学の岩田健太郎です。
本書は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19)をテーマに、3回にわたって内田樹先生とお話した、その対談をまとめたものです。
一般的に、ぼくは対談が大好きで、対談の企画をいただくとたいていお受けしています。自分からも「こんな対談の企画はどうだろう」と提案することもしばしばあります。これまでにもたくさんの方と貴重なお話をする体験に恵まれてきました。内田先生とも10年以上前でしょうか、ある看護雑誌の企画で対談させていただいたのがご縁でしばしばご一緒するようになりました。うちもすぐ近くですし。
なぜ、対談が好きかと言うと、「他者の言葉」に興味があるからです。
「他者」というのは、「自分とは同じようなことを言わない、考えない」人のことです。内田先生のお言葉は（あるいはその著書でも）「そうか、そういう考え方もあったのか」という驚きをしばしばもたらします。なんというか、思考の行き着く距離が長い感じがありまして、「そんな遠くまで届いてしまうのか」と驚かされるのです。あるいは、その距離感すらうまくつかめないまま、「いったい、どのへんの話をされているのだろうか」と首を傾げてしまうこともあります。これは読書中によく体験することでもあります。ぼくは自分の専門外の本を読むのが大好きなのですが（その本は、「他者」だから）例えば内田先生が傾倒されているレヴィナスの本などを読むとしばしば「迷子」になります。

「一切の現在、一切の再現可能なものに先立つような過去との関係は、他人たちの過ちないし不幸に対する私の責任という異常で、かつ日常的な出来事のうちに内包されている」（合田正人訳「存在の彼方へ」講談社学術文庫）

こんな文章を最初に読んだときは、それはもう迷走、迷子状態に陥ったものです。しかし、迷子になるのはある種の快感を伴うものでして、それは自分が知悉しているいつもの世界の殻を破る、一種の冒険のようなものなのです。ぼくはセルフ・エスティームが非常に低い人間ですので、自分の小さな世界の枠を常に刷新していきたいと、ついつい考えてしまうのです。
さて、セルフ・エスティームの低さゆえに（さっきの話とは一見、矛盾するようですが）ぼくは人と会うのがあまり好きではありません。会議とかはとても苦手ですし、宴会も好きではない。接待を受けることもとても苦手です。現在でこそ、依頼の講演はほとんど「ZOOM」になっていますが、去年までは講演依頼はほとんど「日帰り可能なスケジュールで」とお願いしていました。どうしても日帰りが不可能な場合は現地に宿泊するのですが、それでもいわゆる講演後の「情報交換会」（という名の飲み会）は基本的にご遠慮していました。そういうところでにぎやかに場を盛り上げたり、気の利いたパーティージョークを披露したり、目上をヨイショしたり、目下にくどくどと説教をしたりするのがとても苦手なので、現在のように全ての宴会が中止になり、ステイホームが原則になったこの世界を半ば歓迎すらしています（もちろん、歓迎しているのはその部分だけですが）。人と会わないのは、実に楽。

さて、話は変わりますが、アメリカでは科学の粋を極めたレベルの高い話、をするときにしばしば「ロケット・サイエンス」という比喩を用いて説明します。「この理論を理解するには、とくにロケット・サイエンスが必要、というわけじゃないけどね、、、」という使い方をするのです。つまりは、ロケットの打ち上げに必要な自然科学的知見は、その他の自然科学の知見に比べると格段に高いレベルの知能、知性を必要とする、という意味です。昔は米ソで盛んにロケット開発競争が行われましたが、それは一種の軍事競争であったと同時に「どちらが自然科学界のヘゲモニーを握るのか」の覇権争いでもあったように思います。
しかし、その科学の粋を極めたロケット・サイエンスを駆使しても、やはりロケット事業はときに失敗します。しばしば打ち上げは不慮のアクシデントから延期や中止になりますし、墜落したり、パイロットの死を招くことすらあるのです。
さて、そのような問題が生じたとき、その問題はどのように克服されるのでしょうか。
それはやはり、ロケット・サイエンスによって解決、克服されるのです。ロケット・サイエンスの知見を用いて失敗の原因究明、分析がなされ、ロケット・サイエンスの知見を用いて改善策、解決策が提起され、そしてロケット・サイエンスの専門家が問題点を踏まえた、改善策を加味した、新たなプランを策定するのです。
間違っても、経済学者や政治学者や生物学者や、あるいは医者とかが「俺が正しいロケットの打ち上げ方を思いついたぜ」と代替案を提示したりはしないのです。
どのような専門分野にも問題は生じ、失敗は起こります。しかし、その専門領域そのものの内部にある問題は、専門領域が問題を看破し、解決していくほかはないのです。そこは外的にはどうこうしようがありません。
ロケットの打ち上げが失敗したとき、「俺が正しいロケットの打ち上げを教えてあげよう」という輩がでてこないのは、ロケット・サイエンスのサイエンスたる純粋さ故なのかもしれません。翻って考えてみるに、感染症界のいかに雑然としていることか。たくさんの経済学者、政治学者、生物学者、その他、あれやこれやの専門家や非専門家たちが「俺の考えたコロナ対策」を提示してきます。まあ、これ自体は全世界的な出来事でして、アメリカでもイギリスでもドイツでも、「こうすればコロナ対策はできる」と手をあげてくるアマチュアは山のようにいるのです。
問題は、そのようなアマチュアなコロナ対策が提案され、専門家の見解が非難されたときに、政府がそれにノッてしまうことです。普通の政府であれば「それは専門マターなので、専門家におまかせしている」と一蹴してくれるのですが。
日本の感染症史においてはこれは決して珍しいことではありません。例えば近いところで言えばHPVワクチン、いわゆる子宮頸がんワクチン定期接種の積極的勧奨が途絶えた事例がありました。ワクチンの有効性と安全性は十分に吟味され、専門的にはHPVワクチン問題は「決着して」いるのですが、政治的にその専門知が共有されないのです。これは日本独特の病理でした。サイエンスがサイエンスとして正しく評価されない。政治的に歪められてしまう。なんど、同じようなヘマを繰り返してきたことか。もっとも、最近ではこれは日本だけの問題ではなくなってきており、例えばアメリカ合衆国とかも同じような反知性主義に突入しようとしています。
ぼくは感染症のプロになる訓練をアメリカで受けました。よって、ぼくをよく知らない人たちは「イワタはアメリカかぶれだ。日本を全否定し、国益を損なうサヨクである」と非難します。ダイヤモンド・プリンセス号の実態を動画で告発したときも、「イワタが日本の恥を海外に伝えた」と非難されました。非難されるべきは、背広の官僚がアウトブレイク真っ只中のクルーズ船に総出で突入してしまう、その素人芸っぷりにあるのですが。
それはともかく、今から20年近く前にぼくが初めて一般向けの本を書いたときにやったのは、911以降の炭疽菌バイオテロ事件で米国疾病対策予防センターCDCがどのくらいヘマをやらかしたのか看破し、アメリカの医療制度がいかに理不尽で非人情であるかを指摘したことであるのは、できれば思い出してほしい、覚えていただいてほしいことではあります（それぞれ「バイオテロと医師たち」「悪魔の味方　米国医療の現場から」という本になっています）。
2001年9月11日以降、旅客機の同時多発テロ事件でアメリカは文字通り大混乱に陥り、その後何者かによって郵便物に意図的に炭疽菌をしこんで郵送するという「炭疽菌のバイオテロ」事件が起きました。恐怖したのは郵便局員です。自分たちが手に取り、運んでいる郵便物に致死的な感染症を起こす細菌が入っているかもしれないのだから。しかし、恐れる郵便局員に「炭疽菌は封筒から外に出て飛び散ったりしない。安心しろ」と言ってしまったのがCDCでした。彼らは過去の知見から炭疽菌にはそのような属性がないことを指摘したのですが、テロリストが特殊な操作を加え、炭疽菌を飛散しやすいものに加工していたことには思い至らなかったのです。そのため複数の郵便局員が炭疽に罹患し、そのうち数人は死亡に至りました。そのほとんどは黒人でした。郵便配達は当時、黒人など有色人種の方が担うことが多かったのです。このこともあり、郵便局員たちは（当然）激怒したのです。
アメリカのCDCは無謬の存在などではありません。歴史を通じて間違え続けてきたのです。CDCの起源は1940年代のマラリア対策組織に遡ります。その後、生物兵器関係の情報部員という性格で伝染病センターが誕生し、何十年という歴史の中で数々の成果をあげ、また何度も失敗を重ねて今のCDCに至りました。
そのたびにCDCは学習し、反省し、分析し、改善し、そうやって感染対策のノウハウの質を高めていったのです。そして現在もCDCは学び続けています。「自分たちの専門性や科学の原則を全く理解しようとしない大統領のもとで、自分たちはいかにして自己の専門知が母国にもたらす成果を最大化できるのか」が現在のCDCがかかえる最大のチャレンジと言えるでしょう。
自分たちは絶対に間違えない、という無謬主義はむしろ科学の原則からもっとも遠いイデオロギーです。科学者が何かと取り組むとき、まず考えるべきは「自分たちが間違っている可能性」だからです。この可能性をどこまで網羅的に、徹底的に吟味できるかが、科学者の腕の見せ所だと申し上げても過言ではありません。これは日本政府や厚生労働省ともっとも折り合いのつかないイデオロギー上の齟齬だとぼくは思います。科学者が「自分が間違っている可能性」を徹底的に追求する一方で、政府や厚労省が良いそうなことはいつも「自分たちは適切にやっている」「問題はない」「失敗もない」という無謬主義だからです。
人が間違えないために一番手っ取り早い方法は、「間違いの定義を示さない」ことです。アウトカムが存在しなければ、結果を出したとか、出してないとかは指摘しようがないからです。「勝利」を目標とするスポーツチームがあれば、「敗北」は「失敗」と誰にも認識できます。しかし、目標がそもそも存在しなければ、失敗はありえないのです。完璧な無謬主義がここに完成します。
当初「適切にやっていた」と言っていたダイヤモンド・プリンセス号のオペレーションは、政治家によっていつの間にか「最善を尽くしていた」と言い換えられるようになりました。最善をつくすのはプロの前提であり、アタリマエのことであり、それは目標ですらありません。そんなフワフワした「最善を尽くす」のが目標であれば、何人感染者が発生してもそれは「間違い」でも「失敗」でもなくなります。
このような無謬主義のもとで新型コロナウイルス感染症対策を行っていれば、何が起きても、どういう結果になろうともそれは失敗ではなくなります。「最善を尽くしていた」といえばいいのですから。しかし、これは反科学的な態度です。そして、科学的な態度、科学的な専門性だけが、感染症学的な新型コロナウイルス感染症を最適化させる可能性を秘めているのです。

話を戻しましょう。そのような専門知のあり方について、みなさんと概念を共有し得た場合、「他者との対話」がどうあるべきなのか、と。
ロケットの打ち上げ方法に経済学者や政治学者が参入するのはどう考えても滑稽です。しかし、「ロケット打ち上げにかかるコストや経済効果」、「ロケット打ち上げが政治的にもたらす価値」を論ずるのは何の問題もありません。いや、それこそが、彼らが一所懸命論ずるべきトピックと言えましょう。哲学者であれば、「そもそもロケットとはなにか」「人が地球を離れる意味」といった命題ととっくみあうのかもしれません。
ぼくは「こうすればコロナ感染は減る」とか、「こういう人たちがコロナ重症化のハイリスクグループだ」と指摘することができます。また、そのときに門外漢の指南は必要とはしません。競馬のジョッキーが馬の乗り方を指南される必要がないくらいに。
しかし、「そもそも感染症とはなにか」とか「コロナ感染は防ぐ意味があるの？」といった、意味論や価値論についてはぼくの専門性はあまり役に立ちません。むしろ、いろいろな見識をお持ちの方々と対話を重ねて、ぼくたちが共有すべき新型コロナウイルス感染症問題を考え続けるべきだと思います。
考え続けるべきだとは思いますが、地に足のついていないフワフワした議論はあまり好ましくないとも思っています。よく言われる「コロナとの共生」などがそのひとつで、なんとなく自然とうまく折り合いをつけていきましょう、的なイメージは伝わるのですが、いったいその共生とはなんのことなのか、頭の中だけで考えた観念のようにぼくには思えます。なにしろ、ぼくら人間の殆どは「蚊との共生」とか「ゴキブリとの共生」すら、満足にできないのですから（これが完全にできている女性感染症医をひとり知っています。ぼくが「虫愛づる姫君」と密かに呼んでいる巨人です）。
内田樹先生はいろんな「顔」をお持ちです。そのなかで、思想家ともよく呼称されますが、決して空想家ではないとぼくは考えています。これまでお話を伺っていて、災害を論ずるときも、戦争を論ずるときも、政治や外交を論ずるときも、武道的というのか、あるいは身体的というのか、ぼくにはよい表現が思いつきませんが、いつもそこには一種のリアリティを感じます。ただ、前述のように思考の距離が長すぎて、スケールも大きいのでちょっと油断すると空想と勘違いしやすいだけで。ですから、お話を伺っていても、フワフワした観念論に陥ることが決してありません。重心の低い、安定した対話になっていると思います。ぼくがときどきフワフワしているかもしれませんが。
この「はじめに」を書いているのは2020年8月3日のことです。3回行われた対談のゲラを直していましたが、当時の自分の見解そのものには、基本的に筆を入れることはしませんでした。それぞれのフェーズで、ぼくの中でも少しずつ言っていること、考えていることがずれているのですが、その「ずれ」を読者の皆様にも認識していただき、イワタがどうずれていったのかも追体験、確認していただきたいな、と思ったのです。
内田先生は同時期のツイッターでイワタの「未来予測がほとんど当たっていた」とおっしゃいました。たしかに読み直してみると、それなりに見通しは立ててはいるのですが、見誤っていたところもあります。正直、第二波については日本はもう少しまともな対応をすると思っていました。いろいろしくじるだろうとは思っていましたが、まさか、第一波よりも対応が劣化するとは夢にも思っていなかったのです。病床数やPCR検査数、防護服などが潤沢になったのでその見誤り方が目立ってはいませんが、「事態が悪化している中で、さらに悪化がひどくなるような選択肢を取る」とは思っていませんでした。ぼくの日本政府吟味はけっこう厳しめだと言われることがありますが、むしろ甘々だったのだと、反省せざるをえません。
長々と余計なことばかり書き連ねました。内田先生のコメントを心待ちにされていた皆様、申し訳ございません。お待たせしました。それでは本編です。

梅雨明けの神戸にて　岩田健太郎

外来診療の型（書評）

 

「外来診療の型」を読む

　まずは感謝から始めよう。ある、浮腫を訴える患者の診断にずっと苦慮していたのだが、本書のおかげで診断がついた。「あの疾患」が浮腫を伴うことを知らなかったぼくの不明のせいなのだが、心から感謝している。
　さて、将棋の世界でもサッカーの世界でも強烈な若者が出現して我々がこうだと思いこんでいた世界観を拡張、もしくは破壊し続けている。本書を読んで、医学医療の世界もそのような拡張・破壊と無縁でないことを思い知らされた。
　診療には原理・原則というものがある。本書的に言うならば「型」である。むろん、どの領域にも規格外の「型破り」な存在・才能は存在するが、型破りとは型を習得したから「破れる」のであり、型を会得せずに無茶苦茶やっているのはただの「かたなし」だ。
　診断における「型」とは、同じ主訴でやってきた患者に同じようにアプローチできる形式のことである。例えば、「痛み」に対するアプローチはそれが頭痛であれ、胸痛であれ、腰痛であれ、共通した「型」があり、この型に従って「なんでこの患者さんは痛がってるのかな」と一所懸命その原因を考え続け、痛みの原因にたどり着くのが我々医療者の目指すところとなる。「かたなし」の医療は、そういうプロセスを一切無視してMRIをオーダーしてみたり、痛み止めを出してしまうような医療である。
　ぼくの理解する限り、まだまだ日本の医学部教育では診断の「型」を教えていない。診断学講義はようやく「心電図とは」「MRIとは」という診断技術解説から症候別に変じつつあるが、そこで教えられるのは「私はこうしている」という「かたなし」な経験論が多い。少数の講師は「型」をそこで教えることもあるが、例えば神戸大学医学部の診断学講義で「発熱」患者のアプローチを教える時間は50分しか与えられていない。この講義の後で、ぼくは学生に「型」を伝授できた実感を得たことがまだない。「型」は異なる現象に対し同じアプローチを反復して体得する反復練習なのだけど、50分で反芻できるケースはせいぜい、2例といったところだからだ。準備運動をして、整理体操をして、終わりなのだ。
　本書はその「型」の本である。同じ主訴でケースを連打し、同じ「型」で異なる疾患に何度もアプローチしていく。生坂正臣先生が序文で述べているように、マーシャルアーツの組み手の練習や、サッカーにおける「止める、蹴る」の反復練習に近い。
　特に実務的に教育の難しい外来診療における「型」の本である。外来で「型」を教えるのは難しいが、最大の困難は日本の医者の多くが実は外来診療の型を教わっておらず「かたなし」で診療している現実にある。痛みに鎮痛薬、熱に抗菌薬というかたなしの医療だ。教わらなかったから、教えられない。悪循環だ。ちなみに、新型コロナウイルス感染症COVID-19診療においてもそれは例外ではないのだが、「かたなし」に原理原則を無視するからあれやこれやの要らぬ混乱が生じるのである。いや、産みの苦しみ、「要る」混乱だと、肯定的に受け止めるべきか（受け止めたい）。
　本書が、日本の外来診療に「型」を定着させる一つの楔となることを心の底から祈る。外来診療の拡張・破壊（良い意味で）である。
　ぼくが若い頃は「日本人はサッカーに向いていない国民だ」とまことしやかに言われ、多くはそれを信じ込んでいた。ごく最近でも「日本人はラ・リーガでは通用しない」と言われ続けた。が、一人の若者が徹底した基本（止める、蹴る）をマスターし、さらにその「型」を破り、もはやスペイン人も「日本人にはラ・リーガは無理」とは考えなくなっている。
　未来は困難だ。だが、打破できない困難はない。たぶん。

神戸大感染症フェロー追加募集のお知らせ

当科フェローにまとめてもらいました。この時期いろいろ大変ですが、逆に挑戦するには絶好のタイミングです。ぜひ。

 

2021年度感染症内科フェローを、あと1-2名募集させて頂きます。

下記、以前送らせていただいた科の紹介を、再掲しております。

ご興味がある方は、ご遠慮なくご連絡下さい。よろしくお願い致します。

＜当科の特徴＞
●年間併診症例数 約850-1000例 (血液培養陽性連絡, 外来対応症例, COVID-19相談は除く)
●常時60-80人フォロー
●血液培養陽性症例は全例確認し、併診必要ならフォロー
●毎日(熱い)カンファレンス
●平日時間外は、オンコール制
●土日は当番制で、完全フリー。当番回数は月2回程度。
●フェロー1年目は病棟業務中心, 2年目から外来開始
●大学ならではの症例が多く、ケースレポートのネタが豊富
●大学病院であり、研修医や学生教育にも参加します


現在フェローは、男性3名、女性3名の合計6名で、2チームに分かれて診療しています。
当科のフェローシッププログラムの大きな特徴としては、大学ならではの背景疾患がある方の感染症診療、多数のICU患者の感染症診療に関わることができることです。

●固形臓器移植、同種造血幹細胞移植、リウマチ性疾患関連の免疫不全、原発性免疫不全といった特殊な背景のある方の感染症診療
●腫瘍内科が活発なので固形癌・血液腫瘍関連の感染症の診療
●セミクローズドICUであり、多くの内科系外科系集中治療患者を感染症内科医として併診できます。
●心臓外科の症例が多く、複雑な症例を経験できます。
●最後の砦となっていることもあり、非常に複雑な整形外科・形成外科の感染症も経験できます。
●外来診療はHIV/エイズケア、結核、梅毒などのSTI、予防接種外来、渡航外来などが中心です。
●未承認予防接種を含めた渡航外来を行っています。With コロナの時代の渡航外来を経験できます。

具体的には、肝・腎などの固形臓器移植後感染、整形外科や形成外科領域の慢性骨髄炎や人工関節感染など、感染性心内膜炎、人工血管感染、縦隔炎、ペースメーカや心臓デバイス感染といった循環器系感染症、腹腔内感染や膿胸、帝王切開後の各種感染症など、様々な分野の疾患を幅広く経験することが出来ます。

基本的に併診がメインですが、主科での入院疾患として、HIV、リケッチア感染症や輸入感染症、特殊な梅毒などを診療しています。

また、診療だけでなく臨床研究に興味のある方は、統計学相談なども臨床研究推進センターなど院内の部門から受けることができますし、当科でもサポートします。

平日は定時で終わることがほとんどで、土日も当番以外はフリーと、オンオフがはっきりしています。いつでも、困ったらアテンディングに相談でき、大変働きやすい環境です。みんなで毎週勉強会を行ったり、外部の勉強会に参加した場合はその内容をシェアしたりと、医局員が多いメリットもあります。また、裏でサポートしてくださる秘書のお二人は、優しさと頼もしさを兼ね備えた、素敵な方々です。

3年間のフェロープログラム修了後は、感染症内科で進み続ける人だけでなく、総合内科、膠原病内科、腫瘍血液内科、集中治療科、家庭医診療科といった他の診療科へ進む人、研究を志す人、と様々です。感染症のトレーニングは他科に行っても役立ち、それぞれの分野で活躍されている修了生も多いです。

まずは当科を見学(オンラインでいつでも受け付けております)していただき、当科の診療の様子や雰囲気を実際に見ていただければと思います。給与、アルバイト、書類その他の詳細については個別にお伝えします。
ぜひお問い合わせください。お待ちしております。

■連絡先：kobeidアットmed.kobe-u.ac.jp

■募集要項■
①  感染症フェロー
期間：原則3年間のフェローシッププログラム
所属：神戸大学大学病院の職員（医員）
医師年数：卒後6年目以降
募集人数：若干名
勤務体制
　・通常勤務：週4日大学、1日外勤先での勤務　
　・休日体制：完全当番制　月2回程度
　・夜間：オンコール体制　月3-4回
　・給与：大学からの給与＋外勤先　商業誌原稿の仕事が岩田から回ってくる可能性大（監修はつきますが、原稿料はまるまるフェロー取りです！）。給与の詳細はお尋ねいただければ、具体的にお伝えします。
　・外勤：週1回の外勤など (こちらで準備します)

② 内科専門医研修プログラム
期間：神戸大学内科専門医研修3年間プログラム(内科専門医Subspeciality特化研修コース)
医師年数：卒後3年目
応募人数：2枠

2021年度(14年目)の神戸大学医学部附属病院 感染症内科フェロー募集

2021年度(14年目)の神戸大学医学部附属病院 感染症内科フェローを若干名募集します。

＜当科の特徴＞
●年間併診症例数 約850-1000例 (血液培養陽性連絡, 外来対応症例, COVID-19相談は除く)
●常時60-80人フォロー
●血液培養陽性症例は全例確認し、併診必要ならフォロー
●毎日(熱い)カンファレンス
●平日時間外は、オンコール制
●土日は当番制で、完全フリー。当番回数は月2回程度。
●フェロー1年目は病棟業務中心, 2年目から外来開始
●大学ならではの症例が多く、ケースレポートのネタが豊富
●大学病院であり、研修医や学生教育にも参加します

現在フェローは、男性3名、女性3名の合計6名で、2チームに分かれて診療しています。
当科のフェローシッププログラムの大きな特徴としては、大学ならではの背景疾患がある方の感染症診療、多数のICU患者の感染症診療に関わることができることです。

●固形臓器移植、同種造血幹細胞移植、リウマチ性疾患関連の免疫不全、原発性免疫不全といった特殊な背景のある方の感染症診療
●腫瘍内科が活発なので固形癌・血液腫瘍関連の感染症の診療
●セミクローズドICUであり、多くの内科系外科系集中治療患者を感染症内科医として併診できます。
●心臓外科の症例が多く、複雑な症例を経験できます。
●最後の砦となっていることもあり、非常に複雑な整形外科・形成外科の感染症も経験できます。
●外来診療はHIV/エイズケア、結核、梅毒などのSTI、予防接種外来、渡航外来などが中心です。
●予防接種を含めた渡航外来を行っています。With コロナの時代の渡航外来を経験できます。

具体的には、肝・腎などの固形臓器移植後感染、整形外科や形成外科領域の慢性骨髄炎や人工関節感染など、感染性心内膜炎、人工血管感染、縦隔炎、ペースメーカや心臓デバイス感染といった循環器系感染症、腹腔内感染や膿胸、帝王切開後の各種感染症など、様々な分野の疾患を幅広く経験することが出来ます。

基本的に併診がメインですが、主科での入院疾患として、HIV、リケッチア感染症や輸入感染症、特殊な梅毒などを診療しています。

また、診療だけでなく臨床研究に興味のある方は、統計学相談なども臨床研究推進センターなど院内の部門から受けることができますし、当科でもサポートします。

平日は定時で終わることがほとんどで、土日も当番以外はフリーと、オンオフがはっきりしています。いつでも、困ったらアテンディングに相談でき、大変働きやすい環境です。みんなで毎週勉強会を行ったり、外部の勉強会に参加した場合はその内容をシェアしたりと、医局員が多いメリットもあります。また、裏でサポートしてくださる秘書のお二人は、優しさと頼もしさを兼ね備えた、素敵な方々です。

3年間のフェロープログラム修了後は、感染症内科で進み続ける人だけでなく、総合内科、膠原病内科、腫瘍血液内科、集中治療科、家庭医診療科といった他の診療科へ進む人、研究を志す人、と様々です。感染症のトレーニングは他科に行っても役立ち、それぞれの分野で活躍されている修了生も多いです。

まずは当科を見学(オンラインでいつでも受け付けております)していただき、当科の診療の様子や雰囲気を実際に見ていただければと思います。給与、アルバイト、書類その他の詳細については個別にお伝えします。
ぜひお問い合わせください。お待ちしております。

■連絡先：[email protected]

■募集要項■
① 感染症フェロー
期間：原則3年間のフェローシッププログラム
所属：神戸大学大学病院の職員（医員）
医師年数：卒後6年目以降
募集人数：若干名
勤務体制
　・通常勤務：週4日大学、1日外勤先での勤務　
　・休日体制：完全当番制　月2回程度
　・夜間：オンコール体制　月3-4回
　・給与：大学からの給与＋外勤先　商業誌原稿の仕事が岩田から回ってくる可能性大（監修はつきますが、原稿料はまるまるフェロー取りです！）。給与の詳細はお尋ねいただければ、具体的にお伝えします。
　・外勤：週1回の外勤など (こちらで準備します)

② 内科専門医研修プログラム
期間：神戸大学内科専門医研修3年間プログラム(内科専門医Subspeciality特化研修コース)
医師年数：卒後3年目
応募人数：2枠

検査について、の補足

　前回は、検査についてかなり本質的な話をしました。臨床医学、臨床感染症学においては、検査の属性、、、感度とか特異度など、、、だけを議論しても検査の是非は論じられません。大事なのは

状況判断

です。周辺の状況を無視して、検査をするとかしないとか、議論してもその議論は空回りするだけで意味をなしません。
　そして、感染者が非常に少ないコミュニティにおいて、ルーチンの検査を行うと検査は間違える可能性が高くなります。これはすべての検査に共通する一般的な特徴で、PCRだろうが抗原検査だろうが、抗体検査だろうが、関係ありません。事前確率が極端に低くなると、検査は役に立たないのです。
　このことは、非常に優秀な検査であるHIVのELISA検査で我々が長く経験してきたところです。HIVの検査は感度も特異度も非常に高いスグレモノの検査ですが、これをルーチンで手術の前に何も考えずにやっていると、陽性結果はほとんど「ガセ」になります。「先生、術前HIV検査やったら、陽性になっちゃったんです。こちらではHIV見れませんから、すぐにそちらに転院します。すぐ見てください、すぐ」という相談は定期的に受けますが、実際にHIV感染があったためしはほとんどなく、我々は「HIV感染があるかもって言われてびっくりして来たんですが」と不安でいっぱいの患者さんや家族に長々と「そんなことはありませんよ」という説明をしなければなりません。
　というわけで、有病率が低い、流行の起きていないコミュニティでのルーチン検査は間違いを生みやすい、ということはご了解いただけましたでしょうか。
　しかし、と疑問に思う人もいるでしょう。では、そういう流行が起きていないコミュニティで、新たな感染症の流行が発生したときは、我々はそれをどうやって察知したら良いのか。新型コロナ感染者は多くは無症状だともいう。察知できなければ、やはり第二波が来てしまうのではないか。
　そのとおり。第二波の予兆（herbinger)を察知しなければ、またしても大きな「波」になってしまいかねませんから、「流行が起きていない」から「起き始めた」のタイミングでいかに感染者やその周辺のクラスターを察知することが大事になります。
　すでにドイツではロックダウンを解除したのですが、ノルトライン・ウェストファーレン州で再度の集団感染がおき、もう一度ロックダウンを行わねばなりませんでした（ドイツで再びロックダウン 西部の郡で、解除後初（写真＝ロイター） [Internet]. 日本経済新聞 電子版. [cited 2020 Jun 25]. Available from: https://www.nikkei.com/article/DGXMZO60706220T20C20A6FF8000/）。経済活動の再開や、黒人差別に反対するデモもあり、アメリカでもテキサスやフロリダなどで再度のCOVID-19が起きています。
　というわけで、油断するとCOVID-19はすぐに流行が起きてしまいます。
　
　PCRは感度が低いから、CTを取ればいいじゃない？という意見もあります。
　しかし、CTは感度はそこそこ高いのですが、特異度がとても低いのが問題です。特異度が低くても、感度が高ければスクリーニングには十分だろ？とちょっと勉強した人は考えるのですが、実はそうではありません。
　感度と特異度は相互に影響しており、他方を無視してはいけないのです。

　Kimらのメタ分析では、CTの感度は94％、特異度は37％とされています。
Kim H, Hong H, Yoon SH. Diagnostic Performance of CT and Reverse Transcriptase-Polymerase                    Chain Reaction for Coronavirus Disease 2019: A Meta-Analysis. Radiology. 2020 Apr 17;201343.

　感度いいじゃん。こう思うわけです。
　しかし、ちゃんと反論が来ています。特異度が低すぎて、問題だというのです。
Adams HJA, Kwee TC, Kwee RM. COVID-19 and chest CT: do not put the sensitivity value in the                    isolation room and look beyond the numbers. Radiology. 2020 Apr 27;201709.

　実験してみましょう。目の前にとてもCOVID-19っぽい患者がいます。事前確率70％、バリバリです。CTとってみましょう。感度94％、特異度37％です。CT陰性でした。事後確率はいくつでしょう。

事後確率は27.5％。なんと３割近く、まだCOVID-19の可能性があるのです。これじゃ、とても安心して「除外」はできませんね。

 

　というわけで、CTやりまくれば、PCRの感度問題は克服できる、、、、わけではありません。そもそも、CTはレントゲン撮影の進化版みたいなもので、放射線曝露が問題になりますから、例えば入院患者さん全員にやる、とかいうのはとても乱暴です。もちろん、妊婦さんとかにはやりづらいですよね。

　で、こういうときこそ「病歴」なのです。
　いくら無症候性の患者がいるかもしれないといっても、クラスター内には必ず症状のある人がいます。COVID-19の臨床症状は微妙ですが、その微妙である、という事実そのものが、我々に色々なヒントを教えてくれます。最近では、味覚障害や嗅覚障害もコロナ感染のヒントだと分かってきました。急性発症の味覚障害、嗅覚障害で、他に鑑別診断がない場合は積極的に新型コロナを疑うべきでしょう。
　そんなわけで、「急性発症の呼吸器感染症症状」がある場合は、現在積極的にPCRを行っています。厚労省の言うように抗原検査はしていません。軽症患者であれば急ぐ必要はないですし、感度の低い検査が感度の（比較的）高い検査には優先されないからです。PPEを着て個室で検体を採取します。幸い、今の所ぼくの外来では全例PCR陰性です。事前確率はそんなに高くはないので、陰性所見を持って「OK」にして、自宅で症状が良くなるまで休んでもらっています。CTは、隔離や感染防御が難しく、放射線技師さんにもご迷惑なので極力行っていません。CTに影があっても他の疾患の可能性も高いですし。
　COVID-19でも軽症でリスクが低ければ、自然治癒するので入院は必須ではありません。リスクが低い若い方なら、まずは入院させず、できるだけ自宅で療養してもらっています。時々「呼吸が苦しい」などと症状の増悪を訴える方がいるので、その場合は急いで入院していただきます。
この「急いで入院していただく」ためにも、できるだけキャパシティーの確保は重要です。よく「COVID-19は軽症でも重症化するかもしれないから、全例入院」と主張する人がいますが、これは臨床医学とロジスティックスの理解が不十分な意見です。軽症を全員入院させると病棟もすぐにいっぱいになりますし、連絡を取る保健所職員も、患者を搬送する救急隊も忙殺されます。忙殺されると、いざ症状が増悪した患者をタイムリーに搬送できなくなるのです。「急に重症化することもある」からこそ、連絡や救急搬送、入院ベッドのキャパを確保しておくのが、正しいキャパシティーの有効活用の方法です。もちろん、重症化リスクが高い高齢者や免疫抑制者、連絡の難しい独居の方などはその限りではありませんが（ケース・バイ・ケースの臨機応変な判断もとても大事です）。
　現在の日本であれば、無症状の方の事前確率はとても低いです。しかし、症状が出て事前確率がちょっとでも高まれば、、、そう、1％くらいCOVID-19の可能性があれば、PCRをやる十分なインセンティブになります。確定例が見つかれば、そこから濃厚接触者を追跡し、場合によってはPCRをしてクラスターの探知、そして抑え込みをもくろみます。
　すでに述べたように大量の患者がでてもぼおっとしているとこの感染症は制御不能にまで広がってしまいます。感染者が少ないときでも少流行を見逃さないように、アンテナを鋭く張っておく必要があります。
　そのために、丁寧に患者の話を聞くのです。喉の調子、誰かとの接触、三密の発生。PCRよりもCTよりも患者のコトバが大事です。
　ぼくは研修医になったばかりの1997年、沖縄県立中部病院で感染症科の喜舎場朝和先生に感染症診療の基本を叩き込まれました。その中でも特に重要視されたのが丁寧かつ詳細な病歴聴取です。
　当時の沖縄の高齢者から、詳細な家族構成を聞くのが一苦労でした。みんな、兄弟が多い。9人兄弟の8番目とかは、ざら。そして、そうやって病歴を尋ねるたびに、沖縄でいかに戦死者が多く、あるいは八重山とかでのマラリアの死亡者が多かったという歴史も学んだのでした。
　目の前の患者さんの肺炎とか尿路感染は、検査して、抗生物質出せばいいじゃん。なんで2番めのお姉さんは戦士しました、みたいな話を延々と聞かなきゃいけないの？生意気で無知だったぼくはそのころ、そんなふうに思っていました。
　しかし、あれは丁寧に病歴を聴取し、患者をよりよく理解するための基礎訓練だったのです。検査して、抗生物質出せば感染症が治せる、というほど臨床感染症の世界は甘くはないことを思い知るのはそれから数年後のことです。
　臨床感染症学において、微生物の知識や検査学のノウハウ、抗生物質の薬理作用などは大事な知識です。しかし、それよりも遥かに重要なのは患者を理解する能力と、そのための病歴聴取です。これが「事前確率」を作るのです。
　新型コロナウイルス感染対策をとればとるほど、「基本」の重要性が改めて理解されます。そして、基本を蔑ろにして、薄っぺらな感染症の知識を「にわか」で丸暗記しても、質の高い感染症診療や感染症対策はできはしないのだ、と改めて思い知らされています。
　繰り返しますが、状況判断＝適切な事前確率の設定があってこそ、PCRのような検査の価値も、マスクの意味も設定できます。それを無視しては、PCRの議論もマスクの議論も無意味です。これが臨床感染症学の基本中の基本であり、基本をほったらかして、ネットで見つけた平べったい情報をこねくり回しても、きちんとした感染症との対峙はできません。
　まあ、どの領域でもそうだと思いますが、基本を無視した応用はありえないのです。

マスクについて

この話も、本当はネットに挙げたくはなかったのです。絶対怒られるから。何を言っても。
とはいえ、何も言わなければさらにデマが広がってしまうというジレンマが生じてしまいます。よって、ここでマスクについても説明します。これも長いですよ。
　実は、マスクについての考え方について、新しく説明すべきことはあまりありません。どうしてかというと、その考え方は、

検査の考え方
　
　と全く同じだからです。すなわち、

マスクの属性

　だけで、マスクを論じてはならない。マスクがどのように飛沫の放出を防ぐかとか、防がないとか、富岳のシミュレーションでどうだとか、そういう「マスクの性能」は議論の一部をなすけれども、議論の全てではないってことです。
　察しの良い読者はお気づきでしょう。そう、実はマスクの議論も、検査の議論同様、

状況の判断

　が大事なのです。もう少し詳しく説明しますね。

　マスクの効果についてはすでにメタ分析が出ています。メタ分析とは、「分析の分析」のことで、複数の研究データをまとめて、これを活用してさらに巨大なデータとして活用分析する手法のことです。この研究はマスクのみならず、「距離を取る」（いわゆるソーシャルディスタンス、この研究ではphysical distancingと称されている）や目の保護の効果も調べられています。この研究についてはすでに言及しましたが、もう少し詳しく見てみましょう。

Chu DK, Akl EA, Duda S, Solo K, Yaacoub S, Schünemann HJ, et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. The Lancet [Internet]. 2020 Jun 1 [cited 2020 Jun 25];0(0). Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31142-9/abstract

　まず、この研究は世界的に重要なコロナウイルス感染症である、中東呼吸器症候群（MERS)、重症急性呼吸器症候群（SARS)、そして今回の新型コロナウイルス疾患（COVID-19)について調べています。COVID-19のみのデータでないことに少し注意が必要です。
　まずは、ソーシャルディスタンス。この効果はかなりはっきり出ています。これはCOVID-19のみの場合もそうですし、SARS、MERSといった昔の？コロナウイルス感染を加味した場合もそうです。要するにコロナウイルス感染は飛沫感染がメインの感染経路であり、飛沫感染対策の根幹は「距離」にあるのです。接触感染もCOVID-19には寄与していますが、接触感染は距離だけでは防ぎ難いところがあります。世界保健機関（WHO）も指摘しているように、COVID-19は飛沫感染がメイン、接触感染はサブ、そしてエアロゾルなどその他の感染経路は「稀」な感染パターンなのです。この「程度の問題」を正しく理解するのは極めて大事です。
　そして、距離を1m確保するだけでリスクは半分近くに減らされます。2m確保できれば、ぐっと小さくなります。2m以上の距離をとっても、これ以上のリスク減少はあまり得られません。だからこそ「2mの確保が大事」「2mがだめなら、せめて1m」なのです（論文のFigure 3 B)。
　では、マスクはどうか。
　まず、医療機関ではマスクの効果ははっきりしています。SARS、MERS、COVID-19という3種類のコロナウイルス感染に対する医療機関内でのマスクの効果を吟味すると、はっきりとマスクを着用していたほうが感染リスクが減ることが示されています。病院内でコロナウイルス感染対策をするときは、マスクは非常に重要なことが分かります（Figure 4)。
　では、医療機関の外、つまり一般の社会においてはどうか。
　これは微妙です。まず、研究の数が多くありません。そして、３つの臨床研究はいずれも2002−2003年に流行したSARSに関するもので、COVID-19に関する研究はこのメタ分析では示されていません（やはりFigure 4)。
　ですが、SARSのデータを用いると、フォレストプロットでは市中でのマスクの防止効果は「ある」と示されています。外でもマスクをしたほうがよいのかもしれない。
　もう少し、このデータを丁寧に見る必要があります。マスクをした群では244人中、37人の感染が見られました。そして、マスクをしていない群では481人中101人に感染が見られました。つまり15％vs21%。マスクをすると、リスクは6％減っていたのです。
　6％のリスク減は非常に大きい。マスクの効果は絶大です。
　街にめっちゃ感染がはびこっているときは。
　つまり、マスクの効果はマスクをしていないと、2割も感染してしまうような超極端にやばい状況下でのみはっきりと示されているのです。ぼくは2003年に北京に住んでいてクリニックでSARS感染対策をしていましたが、ぼくの記憶が確かならば、当時の中国ではソーシャルディスタンスみたいな概念を強調してはいませんでした。医療機関ではみんなマスクをしていましたが、街を歩いている人はそれほどマスクにこだわっていませんでした。もっとも、繁華街の王府井(ワンフーチン)はゴーストタウンみたいになっていて、人の出入りは激減してはいましたが。
　もうちょっと丁寧にデータを見てみてください。マスクをすると、たしかにリスクは減ります。しかし、それでも15％の人は感染してしまっているのです。マスクはリスクを減らしはしますが、1割以上が感染しているわけで、リスクヘッジの手法としては少しも「決定打」になっていはしないことを意味しています。少なくとも「マスクをすれば大丈夫」ってことは全然ない。
　ちなみに、目の防御についてはMERSとSARSについては防御効果が統計的有意差を持って示されていますが、COVID-19については研究がひとつしかなく、研究規模も小さい上に両群で感染ゼロだったためにその効果ははっきりしないままになっています（Figure 6)。
　さて、医療機関内でのマスクの効果はかなり堅牢な研究データが出ています。しかし一般社会におけるマスクの効果は研究数も少ないですし、その効果もSARS以外では示されておらずCOVID-19についてははっきりしないままです。では、どうしてこのような違いが出てしまうのでしょうか。
　単純に言えば病院の中のほうがデータが集めやすい、対象者を追跡しやすいという「便利さ」の問題があるでしょう。しかし、他にも理由があります。
　それは、「病院の中には感染者がたくさんいて、感染リスクが高い」ことです。
　感染リスクが高ければ高いほど、その防御策の効果ははっきりと統計的有意差を持って示されます。感染リスクがもともと低い状況下だと、そもそもリスクが低いわけだから、対策の効果は示しにくい。
　5mの高さからジャンプしたとき、パラシュートの効果は示されるでしょうか。おそらく示されないでしょうし、パラシュートが絡まってかえって危ないかもしれません。では、500ｍの高さならどうか。これなら、明確にパラシュートの効果は示されることでしょう。
　リスクが高ければ高いほど防御策の効果は出やすい。リスクが低くなるほど、防御策の効果はでにくい。リスクがめっちゃ小さい状況下では、防御策はほとんど効果がないばかりか、返って逆効果にすらなりかねない。
　あれ？この話、どこかで耳にしたことなかったでしょうか。
　そうです。検査の話です。事前確率＝リスクがある程度高い状態では検査の効果ははっきりしています。PCRも意味がある。しかし、事前確率がとても低くなると、PCRの効果は下がってしまい、場合によっては偽陽性のリスクが高く出て有害にすらなってしまいます。
　マスクも同じです。感染がかなり広がっている場合、例えば指定医療機関内などではマスクの効果は絶大で、感染リスクを減らしてくれます。しかし、感染者が非常に少ないコミュニティーではリスクはほとんど、場合によっては全く減りません。もともと少ないリスクをさらに減らすのはそもそも難しい、という単純な一般法則があるためです。マスクに限らず、すべての防御策は同じ原則に従います。
　ぼくは2月に某テレビ番組に出演して、「マスクなんて意味ない」という発言だけがキャプチャーされて「マスク不要論者」のレッテルを貼られ、かなり激しく攻撃されました。切り取り、怖いですね。
　2月中旬の日本ではコロナウイルス感染者はほとんど存在していませんでした。ちょうど本稿を書いている6月25日の神戸市のように。ほとんど感染者がいない場合には、マスクを着用しようが、しまいが、リスクは減りません。だから、「意味ない」だったのです。
　晴れているときに雨傘をさしても意味がありません（日傘として使うなら別ですが）。かといって、雨が降っているときに傘をささないのも間違っています。「あのとき（晴れてるとき）傘をさしても意味ないじゃないか」と怒られても困ります。
　コトバの断片だけを見て、全部決めつけてしまう。条件を無視して怒り出してしまう。コロナウイルス感染問題で、こういう人がとてもたくさん見つかっています。これはコロナウイルスが惹起した新たな精神状態なのか、もともとそういう人だったのをコロナウイルスが暴き出したのか、ぼくにはよく分かりませんが、「情報の断片」を見て、周囲の状況や「コトバの全体」を見ずに、ヒステリックにブチ切れてしまう。やばいです。非常にやばい態度です。なので、「ぶちっ」と来たら、まずはいきなりツイッターでクソリプするのではなく、大きく深呼吸して文章全部を読みましょう。ゆっくりと、繰り返し。
　今でも西浦博先生が「42万人死ぬ」と言ってたのに死ななかったじゃないか、デマ野郎。みたいに怒る人がいますが、「何も対策を取らなければ」という条件を完全に無視しています。もちろん、たくさんの対策をとったわけで、日本はそのおかげでなんとか第一波を乗り越えようとしているさなかです。西浦先生に感謝こそすれ、恨まれるいわれはないのです。スウェーデンのようにゆるい対策をとっていた国がどうなったか。経済活動をどんどん無鉄砲に再開したり、あちこちでデモ活動をやって集団を作ってしまったアメリカ合衆国がいま「第二波一歩手前」にまで感染者を増やした事実をどう考えるのか。テキサス州、フロリダ州、アリゾナ州はそれぞれ1週間で2万4千、2万2千、1万7千の新規のコロナ感染者を発生させています（“We’ve been hit badly”, Fauci warns of US coronavirus surge [Internet]. [cited 2020 Jun 25]. Available from: https://www.aljazeera.com/news/2020/06/fauci-testify-coronavirus-cases-surge-200623122027159.html）。アメリカでは本稿執筆時点で12万人以上の方がCOVID-19のために命を落としています。あれこれ対策をとっていたにもかかわらず、です。
　CDCやWHOの「マスク着用」の推奨も同様です。「CDCもマスク着用しろと言っている」とこれまたクソリプがぼくのところに飛んできますが、これも「条件」を無視しています。
　CDCは「ソーシャルディスタンスを保つ他の方法が困難」な公共の場で、特にコミュニティでとても感染が多いときに布マスクを着用しましょう、と推奨しているのです。条件を無視するのはとても危険です（CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. 2020 [cited 2020 Jun 25]. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover.html）。
　なんで効果が確認されていない布マスクなのか、についてもCDCは明言しています。医療用のマスクはリスクの高い医療現場で用いるべきだからです。とくにアメリカでは一時期、本気の本気でマスクやガウンが枯渇しましたから（日本でもそうでした）。
　ときに布マスクが「感染防御に効果がない」ことは以前から知られていて、古くはインフルエンザみたいな症状についてのランダム化比較試験で、医療用マスクよりも感染リスクが高く、「マスクをしなくていい（してもいい）」対照群に比べてすら、感染リスクが高いことが示されています（MacIntyre CR, Seale H, Dung TC, Hien NT, Nga PT, Chughtai AA, et al. A cluster randomised trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers. BMJ Open. 2015 Apr 1;5(4):e006577.）。
　CDCの布マスクの推奨は、そういうデータと文脈の中での、「やむをえず」の選択肢であり、積極的に採択すべきオプションではないんです。しかも、布マスクは「感染防御」には役に立たない。あくまでも自分が感染者だった場合に「周りに広めない」ことが目的です。これについてはデータがあり、布マスクをしていると周りにウイルスは広げにくいのです（Bae S, Kim M-C, Kim JY, Cha H-H, Lim JS, Jung J, et al. Effectiveness of Surgical and Cotton Masks in Blocking SARS–CoV-2: A Controlled Comparison in 4 Patients. Annals of Internal Medicine [Internet]. 2020 Apr 6 [cited 2020 Jun 25]; Available from: https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1342）。

　　この論文、これを書いているときに気づいたのですが、2020年6月2日に掲載が撤回（Retraction)されています。なんでなんでしょうねー。
　一時期のニューヨーク市のように街で感染が爆発的に増えていて、誰もが感染者かもしれない、という疑念を持っていて、かつ家にいられない、かつ距離が保てないときは、、、という「かつ」を何度も重ねた限定的条件下では布マスクの効果は期待できたわけです。こういう文脈を無視してはいけません。
　ちゃんと文章を読むこと。ちゃんと話者の「言いたいこと」を理解すること。「言っているように見えること」ではなく。断片的な言葉尻をとらえて、文脈を無視してブチ切れても、コロナ問題は少しも解決しませんし、その人物がより立派な人物になるわけでもありません。
　
　さて、そんなわけで、マスクの効果は「感染者がそれなりに多い状態」で期待される事はわかりました。しかし、よくよくデータを見てみると、「マスクをしてもやはり感染はしてしまう」人は多いわけで、「マスクが絶対的なソリューション（解決策）」ではないことは、上述のとおりです。
　そこで、様々な工夫がもたらされています。
　まずは、N95などの「ベターなマスク」の活用です。N95は密閉性が高く、理論的には通常の医療用マスクよりも防御効果は高いことが知られています。ただ、現実世界での臨床研究では、医療用マスクよりも呼吸器感染症を減らす、という決定的なエビデンスには乏しいのもまた事実です（Smith JD, MacDougall CC, Johnstone J, Copes RA, Schwartz B, Garber GE. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2016 May 17;188(8):567–74.）。実験室内のデータとリアルワールドのデータは必ずしも合致しない、の一例です。
　とはいえ、院内感染のリスクは非常に高いため、ぼくらはレッドゾーン、すなわちCOVID-19確定患者がいる病棟（集中治療室含む）では基本的にはN95マスクを医療者に着用させていました。N95が枯渇した場合は通常の医療用マスクで代替できると思いますが、現段階ではN95でやるのが良いと思います。これはエボラ対策のときにも活用された一種の経験値です（まだ、研究の余地はあります）。
　ユニバーサルマスキング、という概念も提唱されるようになりました。これは無症状の感染者もいるのだから、「だれもが感染者」という前提でみんなでマスクをしましょう、というコンセプトです。ここから派生して、病院職員はどこにいてもいつでもマスクをしましょう、患者にもマスクをさせましょう、という病院内の「ユニバーサルマスキング」というコンセプトもあります（Klompas M, Morris CA, Sinclair J, Pearson M, Shenoy ES. Universal Masking in Hospitals in the Covid-19 Era. New England Journal of Medicine. 2020 May 21;382(21):e63.
追加のレター、Klompas M, Morris CA, Shenoy ES. Universal Masking in the Covid-19 Era. New England Journal of Medicine. 2020 Jun 3;0(0):null.）。
　ただし、ユニバーサルマスキングの提唱者も、その効果は医療機関とか、持続的に密な人間との接触（いわゆる三密）が派生する場合にのみ効果が期待され、外に出るときにいつもマスクを着けることが「ユニバーサルマスキング」なのだ、とは主張していません。ここでも「こういう条件下ではユニバーサルマスキングですよ」という文脈を理解することが大事で、文脈を無視して文章やコトバの一部を切り取って自分の主張に寄り添うように都合よく使用してはいけません。
　ユニバーサルマスキングの効果がどのくらいあるのかは、今後の検証が待たれるところです。ぼくは医療機関の中では原則マスク、というオリジナルなユニバーサルマスキングのコンセプトには反対しません。職場でも病院内ではマスクをしています。が、自室（教授室）ではマスクはしていません。ぼくしか、人はいないですし。
　さて、マスクの効果は感染経路の遮断が目的です。いろんなことがマスクについて語られ、様々なデータの分析もありますが、とにかくマスクの期待される効果は「感染経路の遮断」であり、それ以外にはまったくありません。
　で、すでにデータで確認したように、ある程度感染者がいる状態では、マスクの着用で感染が減らせる（少なくとも医療用マスクなら）ことが期待できます。同時に、ある程度感染者がいる状態では、感染はゼロにできず、少なからぬ人たちはマスク着用にも関わらず感染してしまいます。

　条件を変えて考えてみましょう。では、感染者がめっちゃ少ない状況ではどうか。この場合、コミュニティーにほとんどウイルスがいない状態、ということを意味しています。この場合のマスク着用効果はほとんどないか、全然ないかのどちらかでしょう。だって、ウイルスいないんだもん。いないウイルスの遮断効果は期待できません。
　よって、そういう場合はマスク着用の意味は（ほとんど）ないでしょう。本稿を書いている段階での、神戸市はこれに該当しますし、日本の大多数の地域では同じことが言えるでしょう。
　こういうときは、少なくとも路上でマスクを必須にする必要はありません。集団が発生するような場所ではマスクを着けてもいいですが、たとえ着けていなくても目くじらを立てるほどのことはないでしょう。マスク警察みたいに怒り出す人がでると、むしろそっちのほうがいろいろリスクとすら思います。
　運動したりして、マスクの着用が熱中症など他のリスクを惹起するときはマスクはしないほうがいいです。また、ソーシャルディスタンスが維持できているときはマスクの意味はゼロでしょう。何度か申し上げていますが、ぼくは周りに人がいない状態でジョギングしますが、マスクは着けません。
　さて、地域に感染症が増え始めて、ある程度感染者が周囲にいるような状況下で、かつ集団発生が防げない状態ではマスクの効果は期待できます。このとき、とくに建物の中や電車などではマスクの着用が推奨されます。
　が、すでに指摘したようにマスクだけではリスクヘッジにはなりません。やはりソーシャルディスタンスが確保される方がずっと優先されます。マスクを着けるけど隣の席に座る、みたいな矛盾満点な行為をとってはいけません。
　さらに感染者が増えたときには、、、この場合はマスクもソーシャルディスタンスも不十分、ということになるかもしれません。そのときはステイホーム、という選択肢になります。
　つまり、マスクを着用することによって利益が得られる「状況」のマージンはそんなに広くはないってことです。感染者が少なすぎると、マスクは意味がない。感染者が多すぎると、やはりマスクでは心もとない、ということになります。
　検査同様、マスクの議論でも「状況判断」が必要だということを解説しました。「状況」を無視してマスクの是非を論じても意味がありません。そして、既存のデータをしっかり見て、どういう状況下でマスクの着用が正当化されるか、どういう状況下でマスクが必須となるか、そしてどういう状況下でマスクはむしろ裏目に出るかを、判断しなければならないのです。

検査について

 

　いまから、検査について説明します。
　検査の話をすると、どんな話をしても必ずどっかからすごい怒られます。だから、この原稿も本にするだけでネットに挙げないつもりでいました。本ならば、基本的には少なくとも最後までちゃんと読まなければ文句は言えないので（読まずに文句言う人もいますが、、、密林とかで）。しかし、最近「入院患者は全員PCRだー」といった意見があちこちで聞こえるようになったので、イヤイヤ、ネットに上げざるを得ませんでした。先回りして結論を今言っておきますが、入院患者全員にPCRは、しないほうがいいです。
　相変わらず長いです（笑）。最後まで読まない人、読めない人はからんでこないでくださいね（笑）。我ながら、よい予防線だ。

まずはPCRから

PCR、ポリメラーゼ連鎖反応はウイルスの遺伝子を見つける検査です。定量的な検査と、定性的な検査があります。
　定量的な検査とは、ウイルスがたくさんいますよ、とか少ししかいませんよ、という「量」を測る検査です。
　典型的なのはエイズの原因であるHIVのPCRです。どうしてかというと、ウイルスの量が病気の重大さと深く関係しているので、ぼくらはウイルスの量を知りたいのです。残念ながら、HIV感染は一度起きると、一生ウイルスを体から除去することはできません（稀有な例外はありますが、基本的にはできません）。だから、感染が確定したら「ウイルスがいるか、いないか」は我々の知りたい命題にはならないのです。知りたいのは「どんだけたくさん、いるのか」です。
　HIVが検査で10万コピー以上見つかりましたよ、とわかると、それは病気が重大になりそうなことを予兆しています（ちゃんと治療しない限り）。これが1000コピーくらいになると、だいぶましだな、と判断します。１つも見つからないと、これはウイルスがなくなった、という意味ではなく、検査では見つけられないくらいに減りましたよ、という意味になります。でも、この場合は治療はかなり上手くいっているので患者さんは元気になる、なっている可能性が高いです。
　一方、新型コロナウイルスに対して行うPCRは基本的に定性検査です。つまり「陽性」「陰性」という2分割です。あるのか、ないのか。それだけを問題にしています。
　おっと。実は、PCRの「陽性」「陰性」とウイルスが「ある」「ない」は同義ではありません。そこからスタートする必要があります。
　そもそも、コロナのPCRは「本当は」定性検査ではなく、定量検査なのです。えー、そこからちゃぶ台ひっくり返すのー、という文句が来そうですが、事実です。
　PCRはウイルスの遺伝子を機械の中で増幅（増やす）して見つけます。古典的なPCRは増やした遺伝子を電気泳動というもので動かして、その場所から検査結果を出していました。現在主流のリアルタイムPCRは増幅した遺伝子に蛍光を発する試薬をくっつけ、分光蛍光光度計を使って測定するものです。この光の強度をウイルスの遺伝子の量として解釈するのです。
　もともととった検体にウイルスがたくさん入っていれば、それほど増幅しなくてもウイルスは見つかります。少なければ繰り返し増幅してウイルスを見つけます。光度計のノイズ（ベースライン）よりもずっと高い、ウイルスがいるな、と判定できるだけの蛍光光度を検出する基準となる値を閾値（いきちThreshold line)といいます。ここより高ければ陽性ってことです。
　この閾値を超える蛍光シグナルを出すために何回遺伝子の増幅をしたか。これが閾値まで行くサイクル、Threshold cycleであり、Ct値として表現されます。CTといっても、画像のCTとは関係ありません。10回のサイクルで陽性になればCt値は10だし、30回のサイクルで陽性になればCt値は30です。
　そう、新型コロナウイルスのPCRも定量検査なのです。ただ、閾値を超える、超えないで「陽性」「陰性」と判定はしていますが、実際には「陽性」結果にも色々あり、「めっちゃ陽性」とか「ギリギリ陽性」とかがあるのです。
　ぼくは検査医学の専門家ではないので、このへんはお勉強して得た知識、いわば「にわか」の知識です。間違いがあったら教えて下さいませ。

https://www.thermofisher.com/blog/learning-at-the-bench/qpcr-basic37/
https://www.wvdl.wisc.edu/wp-content/uploads/2013/01/WVDL.Info_.PCR_Ct_Values1.pdf
https://www.takara-bio.co.jp/prt/h1-3a.htm

　要するに、新型コロナウイルスのPCR検査も連続的な概念、定量的な検査なのです。それを「身長166cm以上は高身長」「166未満は低身長」と無理やり定義して、そこを境に2つのカテゴリーにぶった切っているわけです。ちなみに、なんで166なのかというとぼくの身長がそうだからです。異論は認めません。
　そうすると、同じPCR陽性でも、ウイルスの量がとても多い「露骨に陽性」な場合と、ウイルスの量が少ない「ギリギリ陽性」な場合がでてきます。身長190cmのモロに高身長な場合と、166cmの「微妙に高身長」な場合があるように、、、自分で言っててもう嫌になってきましたが（笑）。
　さて、そういう概念のPCRですが、いろいろ間違えることがあります。
　この話をすると、とくに生物系の基礎研究をやっている方から叱られることがあります。PCRはちゃんとやっていれば間違えない。検査は手順を間違えずにきちんとやれば100％正しくて、間違えたりはしないのだ、と。
　もちろん、十分な量のウイルスがいる検体を間違えずに採ってきて、プロトコル通りにPCRを回して、なんならその結果を再検して、堅牢な上に堅牢な手順を踏まえて、基礎医学の論文を書くノリで実験をすれば「間違えない」可能性はあります。
　が、実際には間違える。リアルワールドでは間違える。これが現実です。
　なぜ、リアルワールドでは間違えるのか。その理由は一つではありません。いろいろな理由がありますし、場合によっては複数の理由が重なって間違えという結果に至ってしまうこともあります。
　PCRの「正しさ」を吟味する研究は「診断に関する研究」ということになります。診断に関する研究は数値でもって、「どのくらい正しいか」「どのくらい間違えるか」を吟味します。ただし、こういうタイプの研究は「なぜ」間違えたのか、を教えてくれません。間違えた、という事実があったことだけを教えてくれるのですが、その理由は研究自体は教えてくれないのです（研究者が推測して議論はしますけれど）。
　臨床現場で、検査の正しさを吟味する指標は基本的には「感度」と「特異度」ということになります。
　この「感度」という言葉は、基礎医学の領域では異なる意味で用いられますので、注意が必要です。基礎医学や検査医学の領域では「感度」は「検出感度」、ウイルスならば、どのくらいウイルスがいれば検査で見つけることができるのか、という意味で使われます。
　臨床での「感度」はそういう意味ではありません。単純に、感染者を集めてきて、彼らのうち検査が何％陽性になるか、で判定します。つまり、

陽性数／感染者数X100（％）

です。
よく間違えるのは分母でして、これは医学生でもよく間違えてる。あくまでも「感染者数」が分母で、「検査陽性者数」で、「真の陽性者」を割っているわけではないのに要注意です。この時点で、何の話をしているのか、ついていけなくなっている人もいると思いますが、医学生もけっこうついてこれないので気にしないで次行こう、次。
　新型コロナウイルスでは感度が低いことがよく知られています。つまり「感染しているのに、検査が陽性に出ない」事例です。
　すでに述べたように、感度という数字そのものは「なぜ」検査が陽性にならないのかを教えてくれません。しかし、いくつかの理由は想定できます。
　例えば、同じ「感染者」といっても、そこには時間情報がありません。発症前（presymptomatic)なのか、発症直後なのか、治癒直前なのか。ウイルスの量は時期によって異なり、ウイルスの量によって検出されやすさは異なります。検出感度以下のウイルス量だと検査は「偽陰性」になります。
　ウイルスは細胞の中に感染しますが、細胞内のウイルスは基本的にPCRでは見つかりません。これも偽陰性の原因の一つかもしれません。
　検体のとり方もそうです。鼻とか喉とか、最近では唾液なども検体にしますが、十分な検体量がないこともありますし、場所によってウイルスの量が異なることもあります。肺（下気道）にいるウイルスは鼻では見つからない可能性もあります。
　ということは、患者の状態によってPCRが陽性に出やすかったり、偽陰性になりやすかったり、の度合いも異なるということです。研究／論文によってPCRの感度は異なる数字になりますが、それもそのはず、見ている患者がそれぞれの研究で異なるからです。検査キットの会社による違いもあるかもしれません。
　臨床医学の最高レベルの専門誌、New England Journal of Medicineでは、PCRの感度を70％とするのがリーズナブルな見積もりだ、と述べています（Woloshin S, Patel N, Kesselheim AS. False Negative Tests for SARS-CoV-2 Infection — Challenges and Implications. New England Journal of Medicine. 2020 Jun 5;0(0):null.）。だいたい、そんなところかな、とぼくも思います。
　感度が70％ということは、10人の感染者を検査しても、3人は検査が陰性になり、見逃してしまうことを意味しています。なので、ぼくらは「この人は、マジでCOVID-19ぽい」と思ったら、1回のPCR陰性では諦めません。何度かPCRを繰り返して、陽性になるまで調べ続けます。
　厚生労働省がCOVID-19患者の退院基準に「2回のPCR陰性」を要件としてきました。この問題についてはまた別に述べますが、要するに「PCRは1回の陰性だけでは信用できない」ことが暗示されています。
　次に特異度です。特異度は、

陰性の数／感染がない人の数X100（％）で算出します。

これも、分母が「検査陰性の人」と勘違いしないことが重要です。
　特異度が低いと、感染がないのに検査が陽性になりやすくなります。検査の偽陽性というやつです。
　これも基礎研究をやっている人だと、「PCRだったら検査の偽陽性はない」と強く主張されます。
　が、リアルワールドでは検査の偽陽性は起きます。
　一番、古典的な偽陽性の例は検体の汚染です。実験室の中で、ウイルス遺伝子のある検体とない検体が混ざってしまうのです。麻疹のPCRや結核のPCRでこういう間違いが時々起きており、集団発生がないのに「PCRが次々と陽性になった！集団感染だ！」と大混乱が起きてしまいます。
　新型コロナウイルス感染においても検体混入による偽陽性の問題は起きました。愛知県で、たくさんの非感染者の検体にウイルス遺伝子が混入してしまい、「陽性」と判定されてしまったのです（検体の抽出時に混入か　愛知PCR検査、24人誤判定で [新型コロナウイルス]：朝日新聞デジタル [Internet]. [cited 2020 Jun 24]. Available from: https://digital.asahi.com/articles/ASN4F6JK4N4FOIPE00W.html）。
　
そういう間違いは、検査技師が落ち着いて点検すれば起きないものだ、というのは間違いです。なぜならば、リアルワールドでは、「人は慌てる」からです。特に感染者が激増して、検査室が多忙を極め、周囲がヒステリックになり、自分もヒステリックになり、じゃんじゃん問い合わせや苦情の電話がかかってきて、上司からアレヤコレヤ言われ、疲れ、空腹になり、睡眠不足な状況になったら、そうなります。
　みなさんは「キン肉マン」をご存知ですか。ご存じない方には今からちんぷんかんぷんな話をしますが、鎧を着た超人、ロビンマスクの話です。彼は相手をやっつける必殺技、「ロビンスペシャル」という技を編みだすのですが、それが着ている鎧の重さで相手よりも速く落下する、という理屈を活用した技なのです。ロビンスペシャルの技そのものは本論とは全く関係ないので、興味のある方はどっかネットで探してください。
　当時の子供達（me included)は皆、「重さ関係なく、落下速度は同じだろ」とこの謎理論にツッコミを入れたものです。質量に関係なく、物が落下するときの加速度は同じになりますから。
　けれども、リアルワールドでは、実は「軽いものはゆっくり落ち」ます。ティッシュとか、鳥の羽とか。それは空気抵抗があるからです。同じ速度で落ちるのは、あくまで「空気抵抗を無視できる条件」が加味されたときだけです。
　PCRの偽陽性は起きない。ちゃんと条件を整えれば、というのは「この世の中に空気がなければティッシュだって鉄球と同じ速度で落ちていく」と主張するようなものです。だって、空気あるんだもの。PCRの偽陽性は起きるんだよ、人間だもの。みつを。
　ヒューマンエラー以外でも偽陽性は起きています。
　ぼくらが個人的に経験したのは、個人情報保護のために患者の情報はデフォルメしますが、ある手術前の患者さんでした。手の感染症になっていたので、抗生物質で治療していました。熱もだんだん下がってきました。いつもの、よくある光景です。
　ところがこの患者さん、熱のある患者は、手術の前はコロナのPCRだ、と強硬に某所から主張されてしまいました。主治医は、「熱の原因は手の感染症だろ。コロナが手に感染するか？」と実にまっとうな理由から異議を唱えましたが、「いう事聞かなきゃ、オペはさせん」とけんもほろろの返答で、しかたなく、イヤイヤ、やむを得ず、断腸の思いで、、、と、そこまで力は入れませんでしたが、PCRをやりました。
　すると、陽性になったのです。
　検査技師さんと話をすると、それはCt値の高い、非常に微妙なギリギリの陽性で、「本当に陽性といっていいかどうか迷う」という程度の陽性でした。関係者誰もが、この検査結果は間違っていると思いました。
　そこで、PCRを繰り返したのです。検査は陰性になりました。やはり、先の検査は「偽陽性」だったのです。
　鋭い読者はこう考えるかもしれません。2回検査をして、１つは陽性、１つは陰性の場合、どちらが真実の結果か判定できないじゃないか、と。
　はい、そのとおりです。カントの「物自体」のように真実そのものを掴み取ることは我々不完全な人間にはなかなかできません。真実はいつも得難いものなのです。
　が、この場合、真実は「陰性」と考える方がより合理的です。それは、患者数が激減している兵庫県での熱の代替診断があり、回復している患者における「事前確率」が低いからなのですが、この話は後でもう少し詳しくします。
　こんなわけで、件の患者さんは「コロナなし」と判定されて、無事に抗生物質で感染症を治療し、手術も済ませたのですが、要するに現象として「偽陽性」は起きていたのです。
　回復した患者でのPCRの偽陽性も起きています。
　プロ野球の選手たちでPCRが陽性になったことがありました。彼らの場合、抗体検査も陽性だったのですでに感染はしていた可能性があります。その場合、過去の感染の、すでに死んでいるウイルスの遺伝子を検査が拾ってしまった可能性があるのです。実際、その後再検査した場合に選手たちのPCRは陰性でしたし（巨人・コロナ感染、謎の新語「微陽性」に球界も騒然 果たして他球団に「微陽性」選手はいないと言えるのか？ | JBpress（Japan Business Press） [Internet]. JBpress（日本ビジネスプレス）. [cited 2020 Jun 24]. Available from: https://jbpress.ismedia.jp/articles/-/60783）。
　このとき、専門家のコメントの中に「微陽性」という言葉が出て、ちょっと話題になりました。医学用語には微陽性という言葉はないのですが、先に述べたように「すごく陽性」「ギリギリ陽性」というように、PCRの「陽性」には実はいろいろな様相の「陽性」があり、それは一律なものではありません。よって、カットオフ値ギリギリの微妙な陽性、すなわち「微陽性」というのは正式な医学用語ではないのですが、言い得て妙なネーミングだったとぼくは思います（学術用語として正式かどうか、みたいな形式的な議論は個人的には些末な議論だと思っています）。
　まあ、いずれにしても、いろいろな理由でPCR検査の偽陰性、偽陽性は起きます。
　ただし、問題の核はそこではありません。
　検査の属性は「感度」「特異度」で表現します。しかし、検査結果の解釈は検査の属性だけが決めるのではありません。非検査者、すなわち患者の属性が大事なのです。ここを理解しないと、検査問題は少しも前に進めません。
　さっき、「事前確率」という言葉を使いました。これは、検査をする前の当該患者がその病気を持っている確率を言います。たとえば、

「胸が痛いって言ってるけど、高齢男性で、高血圧と糖尿病と脂質異常（コレステロールの異常）があって、ヘビースモーカーで、家族に何人か心筋梗塞があって、胸の前が押されるように痛いって脂汗かいている」

患者は、心筋梗塞の可能性は高いと考えます。例えば、50％とか、60％とか。これが事前確率です。

「胸が痛いと言ってるこの人、ティーンの女性で既往歴も家族歴もなくて、生まれてはじめて胸が痛いといってやってきた。肋骨がロコツに痛いと言っている、、、」

患者は、心筋梗塞の可能性は極めて低いです。ほとんど0％に近いんじゃないでしょうか（なぜ胸が痛いのかは、興味ある人は考えてみてください）。

で、ここからはベイズの定理を使います。興味のない人は理解しようと思う必要はありません。「そういう話があるのか」くらいで結構です。

事後確率のオッズ＝事前確率のオッズX尤度

尤度は感度と特異度から計算できますから、要するに、

「事前確率と、検査の感度と特異度と、検査結果があれば、事後確率（病気を持っている可能性）はわかる」

ということです。これでも大抵の人は意味がわからないと思いますが、

「事前確率は診断（事後確率の計算）に大事で、感度と特異度だけでは診断できない」

というのが肝です。さらに言えば、

「検査だけでなく、患者が大事」

ということです。患者の属性を無視して、検査だけ議論しても、ナンセンスな議論にしかならないのです。
　前掲のNEJMの論文ではPCRの感度を70％、特異度を95％として議論していました。検査に対する信頼の高い人はこの数字はご不満でしょうから、もう少し上乗せして、感度90％、特異度99.9％で考えてみましょう。

目の前に、「COVID-19かな」という方がいます。事前確率は10％です。PCRをしました。陽性でした。このときの事後確率はどのくらいでしょうか。
　上述の「オッズ」で計算するのはめんどくさいので、手元のスマホに計算させました。すると事後確率は99％となります。ほぼCOVID-19確定ですね。

　かーなりCOVID-19らしい患者がいます。事前確率60％としましょう。検査は陰性でした。同じように検査すると、あら不思議。事後確率は13.1％となります。8割以上の確率で検査結果は間違いで、この方は「コロナ感染ない」とはいえません。入院させるなら隔離を継続したほうが良さそうです。

　さて、神戸市では長くコロナ感染が見つかっていません。この1ヶ月で１人だけ感染者が見つかっています（https://www.kobe-np.co.jp/news/sougou/202006/0013448666.shtml）。では、神戸市に「今」コロナの感染者は何人いるでしょうか。
　真実は分かりません。もしかしたら見つかった感染者の10倍くらい、１0人かもしれません。あるいはそれ以上かも。ここではかなり厳し目に見積もり、150人くらいの感染者が隠れていると考えてみましょう。
　神戸市の人口は150万人ですから、他の情報が追加されなければ、神戸市に住んでいる「だけ」では感染可能性は1万分の１になります。0.01％ですね。
　もし、他に何の情報のない方が別の理由で病院に入院したとしましょう。手術が必要とか、妊婦で分娩が必要とか。
　その方が「ルーチンで」PCRをやった場合の事前確率は、この神戸市の（かなり過大に見積もった）有病率、すなわち0.01％になります。
　PCRの検査をわりと過大評価し、かつ神戸市の有病率も大きめに見積もったルーチンのPCRが陽性になりました。その時の事後確率は、

8.3％

です。なんと、9割以上の方は「偽陽性」になっちゃうんです。

はいー、分かりましたね。「現段階で」入院患者全員にPCRとかやっちゃうと、ほとんど偽陽性になっちゃうんですよ−。
　検査をする、しないの判断は

状況把握

　が大事です。感染が流行しているか、自分は感染を疑っているか。
　疑っていないのに、「念の為」とかいって検査していると、いくら検査精度（感度、特異度）がよくても間違える可能性は増していきます。同じ感度／特異度の検査であっても、対象者の属性が変わると検査の意味、意義は変わってくるのです。
　感染の流行が起きていない現時点の日本の殆どの地域で、ルーチンの念の為のPCRは無意味で、かつ有害ですらあります。
　さらに、「入院患者全員のPCR」は検査室の技師さんにとっては大きな負担になります。さらに、主治医も担当看護師も検査結果が出るまではその方が「感染者かもしれない」ということで、防護具を着たり、個室で管理したりしなければなりません。予定手術ならば外来で検体を出して、検査結果が出てから入院、でもいいですが、緊急入院ではそうもいきません。オペレーションは非常に困難なものになります。検査をする、というのは簡単なものではありません。その決定は、現場のいろいろなところのオペレーションに影響を与えていきます。偉い人にはそれが分からんのですよ。足なんて飾りです。
　
　さて、同様の理由で、「退院の基準」にPCRを行うのはナンセンスです。PCRの遺伝子は死んでいる遺伝子かもしれず、感染性の根拠としては弱いし、逆に陰性でも感染がなくなった根拠にはならないからです（感度が低いから）。
　6月になって、厚生労働省はようやく、退院基準のPCRを必須にしなくなりました（https://www.mhlw.go.jp/content/000639691.pdf）。これまで非科学的な退院基準のために多くの患者さんが長期入院を強いられ、退院ができませんでした。診療現場のあり方を役所が規定するとみんなが迷惑をする、という一例です。

　ときに、手続きとか行政はおいておいて、科学的な議論として、「コロナって何日間感染性あるの？」は非常に難しい問題です。

まず、無症候感染者がどのくらい感染力があるかは現段階で不明です。無症候からの感染はあるだろうことを示唆するアネクドータルな報告はあります。が、どのくらい頻繁に起きているかは分かりません。
　ちょっと議論の混乱があるので、ここで整理しておきます。「無症候」の患者さんには、

これから症状が出るんだけど、今は無症候
の患者さんと、
感染してから結局全然症状でなかった
人がいます。どちらも、相当数いることが、ダイヤモンド・プリンセス号のデータで分かっています。ただ、症状がない段階では、どっちに転ぶかは分からない、ということです。

で、

これから症状が出るんだけど、今は無症状

の人の

発症直前

の状態をpresymptomaticといいます。症状がない状態をasymptomaticといいます。
ウイルス量が多いことから、presymptomatic, 発症直前状態では他者への感染性が高いことが知られています。
　で、それより前の段階とか、結局症状全然でませんでした、の感染者の他者への感染性はあまり良く分かっていません。ただ、

症状のある人

　に比べると感染性は少ないことが示唆されています。

そもそも、

感染性

は、喉などのウイルスの量だけが決め手になるのではありません。感染症は感染経路がなければならず、その多くは飛沫として飛んでいった場合、さらにとんだ飛沫がどこかにくっついて、二次的な接触感染（手で触る）、この２つがメインの感染経路です。
　喉にたくさんウイルスがいても、それが口などから飛び出さなければ感染は起きません。よって、「マスクをする」ことの効果が期待できるわけです。あるいは、人前では喋らないとかも効果があるかもしれません。
　
　いずれにしても、発症前の無症候者も、症状の出ないままの無症候者もどのくらい感染リスクがあるかは、謎のままなのです（Schraer R. Asymptomatic Covid transmission an “open question.” BBC News [Internet]. 2020 Jun 9 [cited 2020 Jun 24]; Available from: https://www.bbc.com/news/health-52977940）。
　で、更に謎は深まります。
　最後まで無症候なままのひとは、感染性が仮にあるとして、その感染性はいつなくなるのか。
　これも、正確なところはよく分かっていません。が、14日くらい経てば、殆どないんじゃないの？という経験則はあります。厚労省の新しい基準だと１０日経てば退院して良いそうです（無症状なのになぜ入院しなければならないのか、という素朴な疑問はありますが）。
　台湾のデータによると、数は少ないですが、結局無症候なままのひとは、他人に感染させていなかった、というデータもあります。この問題、解決は難しい（Contact Tracing Assessment of COVID-19 Transmission Dynamics in Taiwan and Risk at Different Exposure Periods Before and After Symptom Onset | Global Health | JAMA Internal Medicine | JAMA Network [Internet]. [cited 2020 Jun 24]. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2765641）。

　症状のある人はどうか。僅かな患者ですが、9日まではウイルス培養は陽性だが、その後は陰性化する（PCR陽性なのに）という報告があります（Kujawski SA, Wong KK, Collins JP, Epstein L, Killerby ME, Midgley CM, et al. Clinical and virologic characteristics of the first 12 patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the United States. Nature Medicine. 2020 Jun;26(6):861–8.）。これをもって、「10日以上経てばCOVID-1９の感染性はなくなる、たとえPCR陽性でも」という議論が起きました。ぼくも実はそう考えていました。
　しかし、これは感度の高い細菌培養からのアナロジーで、実は間違った考え方だとあるウイルス学者から指摘されています。というのは、ウイルス培養は、、、通常の臨床感染症屋は自分でウイルス培養とかはしないのですが、、、、細菌と違って感度が低く、培養陰性でもウイルスの消滅の根拠にならないのだそうです。おやおや、困りましたね。
　なんでもそうですが、非存在証明は困難です。培養陰性でも、PCR陽性でも、存在、非存在の決着を付けられないのです。他者への感染性（感染経路という概念を加味した）はなおさら難しいです。あー、ややこしい。だから、非感染証明書なんて絶対に書かせないでくださいー。
　いずれにしても、現在の厚労省の基準だと、発症から１０日経過し、かつ症状が改善して７２時間経った場合は、PCR検査の有無に関わらず、退院して良い（他人に感染させなそう）となっています。これは「形式」であり、「真実」かは分かりません。でも、まあまあいい線をいっているのではないでしょうか。おそらく、例外的な患者も今後は出てくるとは思いますが。
　というわけで、PCRの説明はここまでです。PCRは、

やる
か
やらないか

という議論は雑です。

何のために
とか、
どういう患者に
とか、
どういう状況下で

やるか、という条件（事前確率）が大事になります。実は、すべての検査がそうなんですけどね、、、

抗原検査

　抗原検査については、厚労省にぼくが送ったメールがほとんどその要諦を示しています。以前もブログにアップしましたが、ここに再掲します。厚労省は５月に抗原検査使用のガイドラインを出していましたが、６月にこれを改定し、発症後２−９日後に検査陰性ならばPCRなしで診断除外して良い、という判断をしました。

https://www.mhlw.go.jp/content/000640554.pdf

これに反対するのが以下のイワタの意見です。

意見書

この度のSARS-CoV-2抗原検査活用に関するガイドラインの改定は問題です。以下、その根拠を述べます。

ガイドラインのアルゴリズムによると、症状発症後２日目以降から９日以内の者の場合、検査が陰性であれば追加の検査を必須とはしない、とあります。

「必須としない」は微妙な表現です。必要ない、という解釈もできますし、「場合によっては必要なこともある」という解釈もされるでしょう。このような曖昧な文章だと診療現場でこのアルゴリズムは恣意的に用いることが可能です。現に、これを根拠に「厚労省が抗原検査陰性ならPCRは必要ないと言っているから、ERでどんどん使おう」という議論も起きています。

しかしながら、その根拠となる川崎市健康安全研究所の研究によると、「発症２日目から１０日以内の症例ではおおむね８割以上の検体でRNAコピー数が1600 以上,9割以上の検体で400コピー以上であったとありました。しかし、１０検体であった３日目の400コピー以上の割合が90.9%と判然としない数字になっているのに加え、結局400コピー以下のケースも1割近く存在しています。

さらに、大森病院のデータでは9日までのPCRとの一致率は7/8=87.5%、感度としては9割を切るもので、これは臨床医学で「除外」に用いる感度としてはとても低いものです（加えて検体数が少なすぎます）。国立国際医療研究センターのデータだと更にひどく、発症から１０日以内においては陽性一致率は高い傾向とありますが、この「傾向」の意味が不明な上にそれは4/6に過ぎず、しかもそのうち１例は発症１０日目です。「９日目まで」のデータだと3/5で、感度はわずかに60%です。感度60%の検査で疾患を除外するなど、到底考えられないことです。症例数が少なすぎるのも上記と同様です。

https://www.mhlw.go.jp/content/10906000/000640452.pdf

そもそも、基準としたPCR自体が感度が低いことは周知の事実です。感度が低い検査のさらに低い感度でもって、その陰性結果が除外の根拠となるとは、とても臨床医学上許容できることではありません。

加えて、帰国者・接触者外来は典型的な症状に合致したもののみが紹介されるため、ウイルス量が多くなるのは当然です。もっと微妙な症状で受診する者は今後も増えることでしょうから、そうしたケースではウイルス量は少なくなり、この低い感度は更に下がることでしょう。

一番懸念されるのは、軽度症状があり、かつ手術前の検査として抗原検査が用いられる場合です。入院して手術をし、その後実はCOVID-19でした、ということになれば、院内感染が発生しかねません。検査偽陰性を誤解釈しての院内感染はすでに日本で発生しています（小田原市立病院　　https://www.asahi.com/articles/ASN6134VXN5WULBJ00G.html）。院内感染は多数の感染者を生むだけでなく、濃厚接触者の職務停止、医療機能の低下、周辺医療機関へのしわ寄せを生みます。医療崩壊の最大のリスクが院内感染です。

抗原検査は消費期限が短いため、PCRと抱合せをルール化すると使用しづらく、結局使用されずに破棄される、あるいは医療機関で採用されない可能性があるでしょう。メーカーに忖度すれば消費されやすく、使い勝手のよい仕組みにしたいでしょうし、事前確率が十分に低ければ、抗原検査陰性を持って疾患を除外して良いケースもあるとは思います。が、あのような誤解を生む表現と間違ったデータの解釈でアルゴリズムを書いた場合、現場での弊害のほうがずっと大きいであろうことをここに指摘します。

よって、
・必須とはしない、という誤解させやすい表現を改める。
・感度の低い検査で疾患を除外する、という臨床医学上の非常識を改める。

という二点においてガイドラインの修正を要求します。

なお、一般にガイドラインは著者名を明記し、著者の利益相反を明示し、作成方法や作成プロセスを明示し、推奨レベルやエビデンスレベルも明記するのが通例です。また、厚労省が出してしまうとそれは推奨なのか、命令なのか、現場は混乱し、無用な忖度が生じますので、どのくらいの強制力がこのガイドラインに存在するのかも明示するのが筋です。そもそも、一般論としてガイドラインと添付文書を紐付けするのは好ましい態度ではありません。

以上、ご意見申し上げます。

岩田健太郎　神戸大学医学研究科感染治療学分野

　PCRは感度が低く、COVID-19の除外にはあまり向いていません。抗原検査はさらに感度が低く、とても除外には向いていません。除外に向いていない検査を根拠に疾患を除外して良い、というのはこれは基本的臨床医学が理解されていない証拠です。
　抗原検査の利点は、結果が出るのが早いことです。しかし、現在では感染者が非常に少ないですから、検査は陰性になる可能性は高いです。が、抗原検査の陰性結果は「当てにならない」ので、結局PCRをやろう、という話になります。医療現場や検査室では二度手間になり、むしろ面倒が増えるのではないか、というのがぼくの予想です。ここでも

状況

を考えずに検査の属性だけでプラニングすると失敗するのです。失敗の構造。日本で失敗が起きるときはたいてい、実験室内のデータだけを見て、臨床状況を考慮に入れないことから来る構造的失敗なのです。事件は検査室で起きてるんじゃないんだ！
　逆に、抗原検査は陽性であれば確定診断の一助となりますから、感染者数が十分に増えている状況下ではその簡便さから威力を発揮するでしょう。なので、もし「第二波」がやってきたときは、この検査の居場所、ポジショニングが得られる可能性があります。抗生物質の使い方を教えるときも同じことを言いますが、検査は

ポジショニング

居場所が大事で、それは他の検査との相対的な使い分けの戦略に依存するのです。ただ、検査単独の属性を吟味しても検査は使えるようにはなりません。抗生物質単体の属性を勉強しても、その抗生物質が使えるようにはならないのと同じです。

抗体検査

　抗体検査は臨床現場での患者のケアには役に立ちません。むしろ、疫学情報として公衆衛生的な意味があります。ポイントは

過去の感染者の累計

を吟味しているので、

現在の感染者

を吟味しているわけではないことです。ここは要注意です。
では、なぜ日本で抗体検査の意味が出てくるかと言うと、すでに指摘したように、日本ではPCR検査を抑えに抑えていたために、

実際の感染者数

がよくわからない状況が続いたためです。特に３月下旬、４月上旬の段階では、PCR検査で見つかる患者よりもずっと多くの感染者がいるであろうことは予見されていましたが、それがどのくらいなのかは全く検討がついていませんでした。

その頃神戸で行われた抗体検査では、1000検体中、33例で陽性結果が出ました。

Estimation of seroprevalence of novel coronavirus disease (COVID-19) using preserved serum at an outpatient setting in Kobe, Japan: A cross-sectional study. | medRxiv [Internet]. [cited 2020 Jun 24]. Available from: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.26.20079822v2

ただし、当時入手可能だった抗体検査キットは、有病率に関する感度／特異度のデータが十分にありませんでした。いや、世界中の抗体検査のどれも、データは不十分だったのです。これは6月のNEJMののPerspectiveでも指摘されているとおりです（Waiting for Certainty on Covid-19 Antibody Tests — At What Cost? | NEJM [Internet]. [cited 2020 Jun 24]. Available from: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2017739?query=RP&fbclid=IwAR3-ge35PgQzz_q-4v8dmRg7I42YOugJJwhxMz7VxtTCHGjaaSNNpGxgVp0）。

ときに、このときの神戸の検査キットの感度／特異度は現在ではそれぞれ98％、98％くらいであったであろうことが示唆されます。なぜそう示唆されるかの根拠は今はお示しできません。
その場合の真の95％信頼区間は、例えばClopper-Pearsonの方法などで検定できます。すると、もとのデータの95％信頼区間は2.3％−4.6％と計算されるのですが、感度／特異度で調整すると、0.3％−2.6％と低めに見積もられます（https://epitools.ausvet.com.au/trueprevalence）。
　多くの日本の抗体検査は陽性率が1％未満というデータが出ています。これをさしあたり、額面通り受け取っても、PCRで見つかった感染者よりはずっと多い感染者がいたであろうことが示唆されます。当時、神戸市ではPCRで69人の患者が累計で見つかっていました。つまり、神戸市民の0.0046％が感染しているとの評価だったわけで、抗体検査で低く見積もった0.3％よりもずっと低かったのです。
　抗体検査は目の前の患者の感染症の有無を評価するのではなく、集団の過去の感染症を評価します。よって、正確な数字を細かく見積もることは必要なく、「ざっくり」のことが分かればいいのです。PCRよりもずっと多かった、くらいのことが分かれば十分です。
　最近のAbbottとかRocheの抗体検査は感度、特異度ともに信頼できると考えられていましたが、最新の英国の評価では、実はもう少し低いのではとも考えられています。これはよくある話で、最初は感度／特異度はとてもよいと思われたんだけど、いろんな患者で試してみたら（リアルワールド）、そうでもなかったということで、しばしば観察します。Rocheの場合は感染後14日で感度84％程度、Abbottは93.9％でした。特異度はそれぞれ100％と99.6％でした（Mahase E. Covid-19: Two antibody tests are “highly specific” but vary in sensitivity, evaluations find. BMJ [Internet]. 2020 May 21 [cited 2020 Jun 24];369. Available from: https://www.bmj.com/content/369/bmj.m2066）。
　実は、抗体検査には２つの大きな弱点があります。
　一つは、どんなに感度／特異度がよくても、感染者数が非常に少ない場合、偽陽性のリスクが非常に大きく出てしまうこと。神戸の抗体検査でも特異度を98％と非常に高い場合と想定しても、ほとんどの陽性結果は「偽陽性」となってしまいます。もっとも、ここの患者のマネジメントにおいてはこれは大きな問題ではありますが、上記のような補正をすれば、「ざっくり」の見積もりは可能なのですが。
　２つめはもっと大きな問題です。実は抗体は、数ヶ月たつと陰性化してしまうことが多いのです（Convergent antibody responses to SARS-CoV-2 in convalescent individuals | Nature [Internet]. [cited 2020 Jun 24]. Available from: https://www.nature.com/articles/s41586-020-2456-9?fbclid=IwAR2xkMyX99OPs739M0PmlD7Wg1_5F_1w8B2-g0XoPR5SIMIP-gIrWqUfr1Q）。この現象は上述のAbbottの抗体でも観察されていました。
　これはかなりの大問題です。過去の累積患者数を抗体検査で見積もる、というのはあくまでも「一度上がった抗体がずっと陽性であり続ける」という前提に基づいています。しかし、抗体が時間とともに下がってしまうと、我々は累積患者数を低く見積もってしまうことになってしまいます。
　というわけで、抗体検査はいろいろな意味で「ざっくり」です。ただし、PCR検査の不備を、とくに日本のように検査を抑えに抑えた国では、真実に近づくための一つの大事なアプローチとは言えます。ただし、真実にはたどり着けない。もしかしたら永遠にたどり着けないかもしれないのです。抗体検査、悩ましいですね。
　ちなみに、抗体産生と免疫能は同義ではありません。だから、抗体産生をもって、コロナから守られる−、と思ってはいけません。そもそも、時間が経つと消えちゃうかもしれないし。
　というわけで、集団免疫の評価についても抗体検査の評価は難しいです。集団免疫戦略そのものが、あまり現実的とは言えない戦略の可能性も高いのですが。

なぜ、国ごとに差が出たのか。そして第二波がどうなるか。

　現在、準備している文章の一部です。長いです。
　以下に述べることは多分に仮説に基づいている個人的な見解です。
　基本的にぼくは診療のプロで、予測のプロではないために、未来予測はしないことにしています。臨床屋がやるべきは「想定されるシナリオを全部想定して、そのすべてのシナリオに対する最適解を模索する」ことです。なので、予測の欲望には抑制的であるべきで、「未来はこうなる」とは言わないものです。
　しかしながら、今回はその定石をあえて選択せず、ある程度未来予測めいたものについても言及します。すなわち、「第二波がどうなるか」です。なぜ、未来予測めいたものを述べるに至ったかは、本稿をお読みいただければご理解いただけると思います。
　読者の皆さんを焦らすのはぼくの本意ではありませんから、先に結論を申し上げておきます。つまり、

「第二波は第一波より（いろいろな意味で）小さいものになる可能性が高い」

というものです。
　1918年の「スペイン風邪」と呼ばれたインフルエンザ・パンデミックでは、第一波よりも第二波のほうが規模が大きく、より多くの死者が出たことが知られています（Reopening too soon: Lessons from the deadly second wave of the 1918 flu pandemic [Internet]. Washington Post. [cited 2020 Jun 22]. Available from: https://www.washingtonpost.com/history/2020/05/24/second-wave-pandemic-flu-1918-coronavirus/　国立感染症研究所感染症情報センター　インフルエンザ・パンデミックに関するQ＆A [Internet]. [cited 2020 Jun 22]. Available from: http://idsc.nih.go.jp/disease/influenza/pandemic/QA02.html）。

　その原因ははっきりとはしていませんが、アメリカなどでは戦費調達のためのパレードを決行し（当時は第一次世界大戦が行われていました）、こうした活動が流行を広げたという説もあります。
　いずれにしても、100年前のスペイン風邪の経験から、次の第二波はより大きくなるのではないか、という予測がなされているのです。
　この予測（懸念）が正しくなる地域もひょっとしたらあるかもしれません。が、ぼくの予想では、多くの国ではそうはならないだろうと思います。おそらく日本もそうはならないと考えます（希望もしています）。

　では、なぜそう考えるのか。その根拠を述べる前に、以下の重要な命題を議論する必要があります。それは、

「なぜ日本では（第一波の）感染者数も死亡者数も少なかったのか」

です。
　この問題は世界中多くの方に議論されています。ぼく自身、国内外の新聞社やテレビ局にこの質問をしばしば受けています。当初はぼくにも分からなかったです。いくつか仮説はあったもののすべて仮説の域はでなかったからです。現在でも、この命題に対する回答は仮説の範囲のなかです。これだけ大規模な国レベルの感染症の流行なんて、そう簡単に再現実験のような実証は不可能だからです。
　が、現在ではこの理由についてはある程度目星がついています。
　それは、他の仮説を否定するとうい消去法によるものです。シャーロック・ホームズのように「全ての不可能を除外して最後に残ったものが如何に奇妙なことであってもそれが真実となる」わけで、対立仮説を除外していけば、残された仮説こそが真実（に一番肉薄しているもの）、といえるのです。
　ときに、
「なぜ日本では（第一波の）感染者数も死亡者数も少なかったのか」
　という命題は最初に修正しておかねばなりません。
　どうしてかというと、第一波の感染者数、死亡者数が少ないのは日本だけではないからです。
　では、まずは多い国から見ていきましょう。
　ジョンズ・ホプキンス大学システムサイエンス・工学センターのCOVID-19ダッシュボードをみてみます。2020年6月22日午前の段階で、最も確定例が多いのは、

アメリカ2,278,588例
ブラジル1,083,341例
ロシア583,879例
インド410,461例
英国305,803例
ペルー251,338例
スペイン246,272例
チリ242,355例
イタリア238,499例
イラン204,952例
フランス197,088例
ドイツ191,272例
トルコ187,685例
メキシコ180,545例
パキスタン176,617例
サウジアラビア157,612例
バングラデシュ112,306例
カナダ103,078例
南アフリカ共和国97,302例
カタール87,369例
中国84,556例
コロンビア65,813例
ベルギー60,505例
ベラルーシ58,505例
スウェーデン56,043例

などとなっています。アメリカ、ブラジル、ロシア、インドという人口の多い国に感染者が多いことに気づきますが、最初に流行が起きた中国は巨大な人口を抱えているにも関わらず、「案外」感染者数は低く抑えられています。また、当初は「成功した」国と目されていたドイツもかなりの感染者を出していますし、実験的にロックダウンはしてこなかったスウェーデンも感染者数は5万人を超えました。
日本はとというと、同じデータによると

17,780例

です。世界的に見れば、これはかなり少ないデータと言えましょう。
　もちろん、これは人口構成を無視して考えていますから、国際感比較をするためには「人口あたりの感染数」を検討しなければなりません。ヨーロッパCDCのデータをOur World in Dataというサイトが引用しており（https://ourworldindata.org/covid-cases#world-maps-confirmed-cases-relative-to-the-size-of-the-population）、これによると、人口100万人あたりの感染者数で多いのは（同日閲覧）

カタール30,019（端数は切り捨て）
サンマリノ20,507
バーレーン12,535
チリ12,384
アンドラ11,065
クエート9,166
ペルー7,622
シンガポール7,150
アメリカ6,812
アルメニア6,650
ルクセンブルク6,557
ベラルーシ6,131
パナマ5,845
オマーン5,593
スウェーデン5,549
アイスランド5,339
ベルギー5,224
ジブラルタル5,223
アイルランド5,138
ブラジル5,022
ジブチ4,620
アラブ首長国連邦4,502
英国4,464
サウジアラビア4,430
モルジブ4,045
ロシア3,953
イタリア3,940

　さあ、感染者数をそのままみるのとは随分違う光景が見えてきます。人口が少ないところは、感染者数が少し増えただけで人口あたりの感染者数は激増します。よって、さきほどは出ていなかったサンマリノとかルクセンブルク、モルジブといった名前が見られるようになります。さて、少ない方はというと、

パプアニューギニア0.89
レソト1.87
ラオス2（以下、小数点以下切り捨て）
ベトナム3
アンゴラ5
ミャンマー5
カンボジア7
タンザニア8
シリア11
ブルンジ12
ガンビア15
ウガンダ18
ナミビア18
チモール18
台湾18
フィジー20
モザンビーク22
イエメン30
マラウィ32
ジンバブエ32
ボツワナ37
エチオピア38
エリトリア40

と続きます。多い国と違い、ヨーロッパやアメリカ大陸の国がほとんど見られなくなり、アジアやアフリカの国がたくさん出てきます。ただし、アフリカ諸国はまだそもそも流行が始まっていない可能性があります。この「スナップショット」は「時間」という概念を完全に無視して累積患者数を人口で割っただけなので、解釈には注意が必要です。あと、少ない国で注目したいところでいえば、

タイ45
中国58
日本140
インドネシア164
ニュージーランド240
韓国242
マレーシア264
フィリピン268

といった感じです（ちなみに、このデータベースには香港は入っていません）。

　こうやって人口あたりの患者数だけをみると、決して日本だけが突出した「成功者」とはいえないことが察せられます。もちろん、欧米のような露骨な「失敗者」でもないでしょう。
　人口あたりの感染者数が特に多い国にアイスランドがあります。ベルギーよりも少し多い。感染対策が大失敗したと目され、首相が病院を訪問したときに病院スタッフが抗議目的で首相の車に背を向けたくらい、「大失敗した」と評されるのがベルギーです（Belgian hospital staff turn their backs on PM [Internet]. BBC News. [cited 2020 Jun 22]. Available from: https://www.bbc.com/news/av/world-europe-52699962/coronavirus-belgian-hospital-staff-turn-backs-on-pm-sophie-wilms）。
　実はアイスランドは「COVID-19対策の成功者」と考えられています。本稿執筆時点で10人しか死亡者を出していないからです （With testing, Iceland claims major success against COVID-19 - The Mainichi [Internet]. [cited 2020 Jun 22]. Available from: https://mainichi.jp/english/articles/20200504/p2g/00m/0in/056000c

　なぜ、アイスランドで死亡者が少ないのか。特別な治療法がアイスランドに存在するのか。おそらく、そうではありません。これは一種の「分数のマジック」です。
　つまり、アイスランドは徹底したPCR検査の駆使により、軽症者や無症状者をどんどん診断し、隔離していったのです。軽症者無症状者の多くは自然に治癒しますから、死亡リスクは高くありません。片っ端から調べれば感染者数は増えるのですが、「そこは問題ではない」。
　一方、人口あたりの感染者数はアイスランドより少ないベルギーですが、死亡者は多かった。確定感染者数あたりの死亡者はアイスランドはほぼ0に近いのですが、これに対して、ベルギーではなんと16％にまで至ってしまいました。両者の差は歴然としています（https://ourworldindata.org/mortality-risk-covid?country=BEL~ISL#the-case-fatality-rate）。
　こう考えてみると、感染者数や人口あたりの感染者数では、各国の対策の「適切さ」はうまく理解できないことが分かります。成功者アイスランドと失敗者ベルギーの区別もできないのですから。
　そもそも、日本のように検査数をかなり抑えた国だと、多くの感染者を見逃していたであろうことが容易に推察されます。
　最近になってあちこちで抗体検査が行われるようになりました。抗体検査についての説明は別の場所に譲りますが、「過去の感染総数」を知りたいときに使うのが抗体検査です。これをみると、概ね抗体検査で推定される日本の総感染者数は、PCR検査で確定した累積感染者数よりも一貫して多いです。「どのくらい多いのか」についてはいろんな議論が必要ですが、「日本でのPCR検査の確定例は、感染者数を過小評価している」という点においては識者の見解はまず100％一致しているものと思います。
　いずれにしても、感染者数は国の評価にはイマイチなようです。よって、より大事なのは
「死者数」
になります。が、死者数も人口の影響を受けますから、分数にする必要があります。すなわち、
「人口あたりの死者数」
です。多くの場合、
「感染者あたりの死者数」
が感染症評価の指標になることが多いのですが、先に述べたように感染者数はあまり当てになりませんから（とくに日本の場合は）、間違いの少ない「人口あたり」にするのです。
　では、人口100万人あたりの死亡者数を多い順にみると（https://ourworldindata.org/covid-deaths　閲覧同日）

サンマリノ1,237(小数点以下切り捨て、以下同様）
ベルギー836
アンドラ673
英国627
イタリア572
スウェーデン500
フランス453
アメリカ361
オランダ355
アイルランド347
ペルー238
エクアドル238
ブラジル235
チリ224
カナダ222
スイス194
ルクセンブルク175
メキシコ161
ポルトガル161
モナコ127
モルドバ115

と続きます。サンマリノはイタリア半島の東側にある人口3万人程度の小さな国です。イタリア同様COVID-19に苦しめられています。現段階では42名の死者数ですが、人口3万しかいないので、42は大きいですね。ぼくの生まれ故郷の島根県宍道町がざっくり人口1万人弱なので、そのインパクトはイメージできます。

　低いほうで主だったところをあげると

ブータン0
カンボジア0
ラオス0
モンゴル0
チモール0
ベトナム0
ミャンマー0.11
台湾0.29
スリランカ0.51
ネパール0.76
中国3.22
マレーシア3.74
オーストラリア4.00
シンガポール4.44
ニュージーランド4.56
韓国5.46
日本7.53
フィリピン10.49

　流行が始まっていない、あるいは小規模なアフリカなどの国は除いていますが、どうですか。もろに傾向の違いは分かりますね。要するに、

欧州・南北アメリカ大陸
で、やたら死亡リスクが高く、
アジア
で低いのです。

　この傾向の違いは、人口100万あたりの死亡数が二桁も違うため、露骨です。
　死亡率のように数値のデータ、「男、女」みたいに２つ（あるいはそれ以上）にわけない数字のデータを「連続変数」などということがあります。
　連続変数の評価は、「優劣そのもの」よりも「両者の違いがどれくらい露骨か」が比較の決め手です。ベルギーと日本の人口あたり死亡数には100倍以上の違いがあります。これくらい露骨に違うと、面倒くさい統計計算なんかしなくても、「ベルギーのほうが多い」ことはほぼ断定できます。
　例えば、韓国と日本の人口あたりの死者数は相対的には小さいものです。簡単な統計計算をすると、両者の違いは（俗に言う）「統計的有意差」はあります。けれども、臨床的な差は小さいのでぼくらは「両者はそんなに違わない」と判断します。もう少し正確に言うならば、「韓国と日本のCOVID-19の人口あたりの死亡者数の臨床的な差はベルギーと日本のそれに比べれば遥かに小さい」という言い方になるかもしれませんが。
　いずれにしても、うまくいっていない国とうまくいっている国の違いは、人口あたりの死者数をみるとかなり露骨です（ただし、これから流行が起きるかもしれない国を単純に勘定には入れられないので、そこは注意が必要です）。そして、いろんなデータを見てきましたけど、少なくとも

「日本だけが特化して新型コロナウイルス対策でうまくいった」

と断言するデータはどこにもありません。日本を「成功者」と判定するなら、そして、そのように判定してもよいとぼくは判断するのですが、それは日本「だけ」の属性ではなく、

日本を含むいろんな国、特にアジア・オセアニア

の特徴として、判断せねばならないのです。
　さあ、そういう考え方をすると、いくつかの仮説が除外できると思います。例えば、

「日本人は家に入るとき靴を脱ぐから感染者が少ないのだ」

という説を耳にしたことがあります。確かに、靴の裏にはウイルスが付着している可能性がありますので、靴を脱げば靴からの感染リスクは減らされると、直感的には思えます。
しかし、上記のように

「日本以外の国々」

も成功者にカウントするならば、日本固有の文化である靴を脱ぐ、が全体に与えるインパクトはほとんどないか、極めて小さなものであろうことも推察されます。
　ぼくがお手伝いをしているCOVID-19指定医療機関ではレッドゾーンに入るときに靴の履き替えはしませんし、シューカバーもしません。別のところでも説明しますが、防護具（PPE)は着れば着るほど安全、というのは素人目線の間違いでして、PPE着用下での感染リスクは「脱ぐときのウイルス付着」が大きいのです。シューカバーをすれば、それを脱がなければなりません。暑いうっとうしいPPEを来て医療行為をすると、汗だくになり、ヘトヘトになります。感染のストレスもとても強いです。そんな心身への過大なストレスで疲労困憊しているときに、かがんでシューカバーをとりはらう行動そのものがウイルスに触ってしまうリスクになるのです。
　ほとんどの場合、接触感染は手から起きます。もちろん、例外はありますが、例外はあくまで例外です。ウイルスは自ら飛行能力を持ちませんから、靴の裏についたウイルスは空を飛んでみなさんの口や鼻には入っていきません。靴の裏を触るとか、床を舐めるとかするとウイルス感染のリスクですが、そういうことをしなければまずまず問題にはなりません。
　事実、基礎医学の研究では靴にウイルスが付着する可能性は指摘されていますが、実際の疫学研究などで靴からCOVID-19感染はほとんど報告されていません。
　「頻度」の概念は非常に非常に大事です。基礎医学研究のデータをそのまま臨床現場の判断に使ってはいけない、と我々は厳しく教えられますが、それは基礎医学研究のデータがしばしば「極端な例外的な環境下」で行った実験だからです。理由は簡単で、極端にしたほうが結果が出しやすいからです。だから、カジュアルに喋っているときの飛沫の影響よりも、大声で騒いだり歌っているときの飛沫の影響を調べる傾向にあります。
　よって、基礎医学の実験データを解釈するときは、

「こういうことがまれに起こりうる」
のか、
「こういうことがしばしば起きる」
のか、
「こういうことは常に起きている」
のかをきちんと区別して解釈する必要があります。
　また、
「ウイルスがどこどこに存在する、飛散する」
と
「それが実際に感染を起こしうる」
と
「それが、現実にあちこちで感染を起こしている」
は区別しなければなりません。微生物＝感染症、ではありません。「感染しうる」＝「感染している」でもありません。
　というわけで、屋内では靴を脱ぐ日本の習慣こそがCOVID-19対策の「決め手」ではないことが、容易に想像できます（わずかに寄与している可能性は否定しません）。同じ根拠で入浴習慣など「日本人の習慣」はあまり関係ないか、少なくとも決定的要因ではないと思います。
　同様に、「日本人は声が小さい」とか「握手をしない」といった習慣も「決め手」ではなさそうです。ぼくのささやかな経験では、かつて住んだり訪問してきた国、、、、中国本土や香港の人たちは概ね声が大きいですし、韓国の方も日本人より大きい印象を持っています（ここは印象論なので間違ってたら教えて下さい）。
　ハグやキスの習慣はどうでしょうか。これは、もしかしたら多少の影響はあるかもしれません。ただし、オーストラリアやニュージーランドは感染対策の「成功国」と考えられますから、英国のコモンウェルスの一員であるこうした国が、英国本国やカナダと「ハグやキス」で決定的な違いを生んだとはちょっと考えにくいです。まあ、両国ともに先住民族がいますから、ここでも断言はできませんが。ニュージーランド在住の感染症医、青柳有紀先生にマオリ族のハグやキスの習慣については今度教えてもらおうと思っています。
　マスクはどうでしょう。よく言われるように、欧米では健康な人がマスクを着用する習慣がありません。病気になったら休みますし、日本のように風邪の症状に苦しみながらゴホゴホ、マスク着用で通勤したりはしないでしょう（今は日本でもそんなことはしないでしょうが）。
 マスクの着用がしっかりしている国としては、英国BBCはメインランドの中国、香港、日本、韓国、タイ、台湾を挙げています。インドネシアやフィリピンでも同様みたいです（Zurcher TW Anthony. Why some countries wear face masks and others don’t. BBC News [Internet]. 2020 May 12 [cited 2020 Jun 22]; Available from: https://www.bbc.com/news/world-52015486）。
　ですから、マスク着用の有無がコロナウイルス感染対策の成否を分ける一因になっている、という仮説は説得力があります。
　ただ、ぼくは若干懐疑的です。
　なぜならば、よく知られているように、医療用マスクの効果は「感染者が感染を広げる」のを防ぐことであり、「非感染者が感染しない」効果はないか、ほとんどないことが示唆されているからです。布マスクについてはもっとデータが少ないですが、基本的には評価は同じです。
　日本では、PCR検査によるデータは感染者を過小評価しています。しかし、抗体検査でも「累積総感染者数」は多くありませんでした。データは概ね1％未満であり、100人に1人も感染していなかったことが示唆されています。これが「過去の感染者」ではなく、「現在の（他者に感染しうる感染者）」の数になると、もっともっと少ないでしょう。
　マスクの効果は「ある程度感染者が多くて、無症候感染者がまわりにうようよしていて、そうした感染者がみんなでマスクを着けることによって感染リスクをヘッジする」という戦略に基づいています。「だれもが感染者だと思って」。みなさんも、こういうスローガンを耳にしたのではないでしょうか。
　でも、実際の日本は「だれもが感染者」ではなく「ほとんど感染者ではなかった」状況でした。もちろん、クラスターの内部では別ですが、日本でのクラスターはほとんどが俗に言う「三密」の条件を満たす閉じた空間内であったか、医療機関の感染がほとんどでした。市中の路上など、一般的な空間には感染者はほとんどいなかったのです。だから、稀有な感染者がマスクを着けることで感染対策に成功した、という仮説はちょっと成立しにくくなります。
　ダイヤモンド・プリンセス号での感染拡大は、2月5日に隔離検疫を始めたあとしばらくは乗客ではなく、乗員（クルー）での感染拡大だったことが分かっています。かれらは業務中に通常のマスクを着用しており、その後、環境感染学会の助言でN95マスクに変更したと伝えられています。それでも感染拡大は起きました。クルーは相部屋だったので、部屋の中で（マスクなしで）感染が起きた可能性もありますが、一部屋に限定されていなかった感染はどこかで起きているわけで、それをマスクがヘッジしなかったことは示唆されます（Field Briefing: Diamond Princess COVID-19 Cases [Internet]. [cited 2020 Jun 22]. Available from: https://www.niid.go.jp/niid/en/2019-ncov-e/9407-covid-dp-fe-01.html）。
　もちろん、なかには「隣の人がマスクをしていたおかげ」で感染リスクを回避できた人もいたでしょう。が、それが国全体の感染対策の成功の「決め手」だったとはちょっと考えづらいです。
　「エアロゾル」による空気感染はマスクでブロックされるから有効だ、と主張する論文もあります。そして、エアロゾルこそが感染の主な原因である、とも （Zhang R, Li Y, Zhang AL, Wang Y, Molina MJ. Identifying airborne transmission as the dominant route for the spread of COVID-19. PNAS [Internet]. 2020 Jun 11 [cited 2020 Jun 22]; Available from: https://www.pnas.org/content/early/2020/06/10/2009637117）。しかし、新型コロナウイルスで感染者の呼気や声や咳が「エアロゾル」による空気感染（遠くまで飛んでいく感染）を起こしていることを示したケースは稀有です。非常に限定的な状況下でそういうことが起きる「可能性」は示唆されていますが、それがしょっちゅう起きていることを示すデータは皆無です。上記の論文でも「空気感染している、しかもそれが主要な感染経路である」ことを示したデータはないままそういうシナリオを作ってしまいました。これは専門家の間ではかなりの論争が起きて、論文撤回を要求するレターも書かれました（https://metrics.stanford.edu/PNAS%20retraction%20request%20LoE%20061820）。最近、コロナ関係の論文撤回はよく見られます。
　マスクの効果を検証したメタ分析もあります。マスクの感染防止効果は特に「医療機関内」「N95マスクの使用」で顕著に認められます。外を歩いているとき、市中のマスクの効果はCOVID-19についてはまだ十分な検証はありません（Chu DK, Akl EA, Duda S, Solo K, Yaacoub S, Schünemann HJ, et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. The Lancet [Internet]. 2020 Jun 1 [cited 2020 Jun 22];0(0). Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31142-9/abstract）。　
　
　
　このメタ分析では2002年から流行したSARSを対象にした非医療機関でのマスク着用効果はフォレストプロットという図で示しています。特に効果を示した研究は2004年の中国でのデータなので、やはり感染が広がっている場合は市中のマスクの効果はあると思います（このときは国の施策としてのロックダウンはしませんでしたし、ソーシャルディスタンスも強調されていなかったと記憶しています）。

　ウイルスの突然変異で、欧米では流行しやすく死亡リスクが高い株、日本では流行しにくい株だった、という説もあります。
　が、これを支持するデータはあまりありません。コロナに限らず、ウイルスは皆しょっちゅう遺伝子の突然変異を起こしています。が、その突然変異が感染のしやすさや死亡リスクをどんどん変えるという事例はほとんどありません。一般論として、そういうことは「起きにくい」のです（New coronavirus spread swiftly around world from late 2019, study finds - ロイター [Internet]. [cited 2020 Jun 22]. Available from: https://jp.reuters.com/article/us-health-coronavirus-evolution/genetic-mutation-study-finds-new-coronavirus-spread-swiftly-in-late-2019-idUKKBN22I1E3）。

　なお、この論文ではウイルス突然変異の系統樹的解析により、SARS-CoV-2感染が昨年の10－12月くらいから起きていたことを示唆しています。このことの持つ意味は非常に大きいのですが、それについては少し後で述べます。
　人類はたくさんのウイルス感染と戦ってきましたが、遺伝子の突然変異や遺伝子型でウイルスのキャラが臨床的な意味で変わってしまう現象はめったに起きていません。まれな例としては、数十年に一度抗原がゴロッと変わって大流行してしまうインフルエンザウイルスA型がありますが、これも人類の免疫機能を逃れるようになったことが流行の原因で、ウイルスの感染のしやすさ「そのもの」や「病原性」がアップしたわけではないのです。
　この「遺伝子型」と感染のキャラの違いを説明した好例にB型肝炎ウイルスがあります。
　B型肝炎ウイルスには複数の遺伝子型（ジェノタイプ）がありますが、「欧米型のジェノタイプA」は性感染しやすく、従来の遺伝子型（例えばジェノタイプC）のウイルスは性感染しにくい、とよく言われます。
　しかし、性感染したHIV感染者のB型肝炎共感染例を見ると、たしかにジェノタイプAが半数を占めていますが、24％はジェノタイプCであり、必ずしもジェノタイプAだけが性感染するわけではないことが示唆されています（Shibayama T, Masuda G, Ajisawa A, Hiruma K, Tsuda F, Nishizawa T, et al. Characterization of seven genotypes (A to E, G and H) of Hepatitis B virus recovered from Japanese patients infected with human immunodeficiency virus type 1. Journal of Medical Virology. 2005;76(1):24–32.）。
　「遺伝子の違い」で臨床現象の違いを説明するというのは、ウイルス学的には興味深い仮説の立て方ですが、臨床感染症学の世界でそういうことはあまり起きていないのです。ましてや昨年から勃発したばかりのSARS-CoV-2感染でそんなことが短期間にドラスティックに起きるとはちょっと考えづらいです。
　BCGワクチン接種など、免疫学的な違いを根拠と考える説もあります。
　しかし、イスラエルで行われた研究でBCG接種者と被接種者でCOVID-19発生に違いが認められなかったこと（Hamiel U, Kozer E, Youngster I. SARS-CoV-2 Rates in BCG-Vaccinated and Unvaccinated Young Adults. JAMA [Internet]. 2020 May 13 [cited 2020 Jun 8]; Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766182）、ブラジルなどBCG接種国でもCOVID-19感染者、死亡者が非常に多くなっていることから、ちょっとBCGが「決め手」と考えるのは無理があるように思います。もしかしたら、ちょっとは寄与している可能性はありますけど。最近は「BCGの株の違い」でいろんなパラメーター（例えば死亡者増加のスピード）で比べよう、などという研究もありますが（Akiyama Y, Ishida T. Relationship between COVID-19 death toll doubling time and national BCG vaccination policy [Internet]. Epidemiology; 2020 Apr [cited 2020 Jun 22]. Available from: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.04.06.20055251）、いろんなパラメーターでたくさん解析すると「まぐれ」で違いはでることはあります。ちょっと苦しいかな、と個人的には思います。
　日本人の抗体産生の仕方、すなわち免疫反応や、抗体など免疫記憶に依存しない免疫機構（innate immunity, 日本では自然免疫というちょっとよくない和訳がついています）にその原因を求める声もありますが、これも確証的なデータはありません。BCGもInnate immunityへの作用がその効果の期待の根拠だったのですが、上述のようにちょっと微妙と思います。やはり、上記の「うまくいっている国」と「うまくいっていない国」を峻別する根拠になるかは不明ですし、個人的には微妙だと思います。
　京都大学の山中伸弥先生は、こうした予後を変える要素を「ファクターX」と呼んでいます。これから突き止めたい謎のファクター、ということですが、ぼくはむしろ日本、日本人特有のファクターではなく、もっと一般化できる（うまくいっている国共通の）要素を希求するのが筋だと思っています（https://www.covid19-yamanaka.com/cont11/main.html）。
　一つのヒントは、血栓です。
　すでに重症COVID-19感染で動脈、そして静脈の血栓が起きやすいことが知られています（Nahum J, Morichau-Beauchant T, Daviaud F, Echegut P, Fichet J, Maillet J-M, et al. Venous Thrombosis Among Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Netw Open. 2020 May 1;3(5):e2010478–e2010478.）。これが予後に影響を与えている可能性もあります。
　海外で診療したことがある医者ならよく知っていることですが、欧米と日本では抗凝固薬のワーファリンの必要量が全然違います。アメリカだと10mgなど多い量で投与するワーファリンは、日本人だと体重の多さを考えてもずっと少ない量で十分な抗凝固ができます。ぼくは最初、このワーファリンの投与量の違いから、「日本人のほうが血栓ができにくいのでは」と思ったのですが、調べてみるとこれはワーファリンの代謝の人種間の違いで、直接的な抗凝固の違いではないようです（長尾毅彦. ワルファリンレジスタンス. 脳卒中. 2010;32(6):735–9.）。
　ただ、それとは別にやはりアジア人は静脈血栓はできにくいようです。これはカリフォルニアでの人種別の疫学研究で示唆されたもので、日本人や中国人などは静脈血栓リスクは他の人種・民族に比べると低いようです（Tran HN, Klatsky AL. Lower risk of venous thromboembolism in multiple Asian ethnic groups. Preventive Medicine Reports. 2019 Mar;13:268.）。
　動脈血栓、すなわち心筋梗塞や脳梗塞などですが、これは高血圧やいわゆるコレステロールの高い人（脂質異常）、肥満、男性、喫煙、糖尿病などがリスクです。COVID-19も男性や肥満はリスクになっていますから、COVID-19の動脈血栓のリスクがCOVID-19のリスク（あるいはその一部）になっている可能性はあります。そして、こうした動脈の病気も日本人などアジア人では欧米より少ない傾向にありますから、これも説明の一つになっている可能性はあります。禁煙指導や高血圧の治療、スタチンなどによる脂質異常の治療などで動脈血栓の病気は世界的に減っていますが、それ以上に日本の頻度は海外のそれより少ないのです（Sekikawa A, Miyamoto Y, Miura K, Nishimura K, Willcox BJ, Masaki KH, et al. Continuous decline in mortality from coronary heart disease in Japan despite a continuous and marked rise in total cholesterol: Japanese experience after the Seven Countries Study. Int J Epidemiol. 2015 Oct 1;44(5):1614–24.）。
　ぼくは血管の病気の専門家ではないので、このへんの推測は一般的な医者目線からの議論に過ぎません。が、血栓と人種の関係はCOVID-19の重症化や死亡リスクに寄与している可能性は高いと思っています。さらに決定的なデータが出ることを期待しています。

　COVID-19の重症化リスク、死亡リスクに血栓形成が寄与している可能性は高いです。が、それだけでは「日本で感染者が少ない」理由は説明できません。海外から「ジャパンミラクル（Japanese miracle)」と驚かれる（あるいはいぶかしがられる）理由はどこにあるのか。
 専門家会議のメンバーでもある東北大学の押谷仁教授は、ジャパンミラクルを「森を見て全体像を把握する」という独特の表現で説明しています（http://www.gaiko-web.jp/test/wp-content/uploads/2020/06/Vol.61_6-11_Interview_New.pdf）。
　それは、「感染が大規模化しそうな感染源を正確に把握し、その周辺をケアし、小さな感染はある程度見逃しがあることを許容することで、消耗戦を避けながら、大きな感染拡大の芽を摘む」ことだ、と押谷教授は説明します。そして「検査や診察への抑制的なアクセスはこのウイルスには必要な対策」だったといいます。そういう枝葉末節は無視して「木ではなく、森をみるべきだ」と。
　なお、押谷教授は「厚生労働省は2月17日に、軽症の場合「37.5度以上の発熱が四日以上続く方」は帰国者・接触者相談センターに相談する、という方針を示し」た、と述べています。それはそのとおりなのですが、そのような抑制的な検査の方針はあとで国民から大きな批判を受けます。そして、加藤厚生労働大臣は「そんなことは言っていない。あれは誤解だ」「目安ではあって基準ではない」といかにも厚労省の人っぽいことを言うのですが（加藤厚労相「『37.5℃以上』は相談・診療受ける基準でない、誤解だ」｜医療維新 - m3.comの医療コラム [Internet]. [cited 2020 Jun 23]. Available from: https://www.m3.com/open/iryoIshin/article/768152/）、押谷教授のコメントによると「そんなことは言っていた」ということになります。
　また、押谷教授は「欧米とアジアでは、歴史的・文化的な素地を含めて、（感染症に対する向き合い方が）根本的に違う」と主張します。すなわち、日本では天然痘が流行していたのを「疱瘡神」として神社にまつり、神として認めている。「天然痘と共存する」という諦観を含んだ関係が、日本やアジアの社会にあるのだ、というのです。
　これを読んだ多くの読者は感動しました。が、ぼく個人の感想は「なんか、全然間違ってるじゃないか」というものでした。個人的に押谷先生は存じ上げているので、彼が高潔な人物で、かつ立派な疫学者なのは存じていますが、アカデミズムの世界では人物評価と学説の評価は別物です。上記の説はまったく事実誤認としか言いようがありません。単純に事実的に、そしてロジカルに間違っています。
　その根拠を今から説明します。
　厚生労働省医務技監の鈴木康裕氏は「集中」2020年6月号で、2月の段階で日本の新型コロナウイルPCR検査のキャパシティが少なかったことを認めています。おまけに、ダイヤモンド・プリンセス号での船内感染対応で厚労省職員が忙殺されたため、当時必要とされていたPCR検査のキャパシティ・ビルディング、つまり検査体制の強化ができていなかったことも認めています。
　つまり、日本では押谷教授が主張するように「木を見ず森を見て」という「作戦」としてPCR検査を抑制していたのではありません。したくても、できなかったのです。
　なにしろ、国内発生がほとんどなかった2月の段階で、ダイヤモンド・プリンセス号内の乗員・乗客のPCR検査も五月雨式にしかできなかったのですから。この五月雨式の検査のせいで、ダイヤモンド・プリンセス号の中では権益隔離中に船内感染が起きているのかいないのか、判然としない状況が続きました。
　ただし、押谷教授の言う「小さな感染を見逃しながら、大きなクラスターを見逃さない」という当初の作戦は、結果的には妥当なものだったとぼくは考えています。
　検査のあるべき運用方法については別のところで詳しく説明します。ここではざっくりと、当初のPCR作戦が妥当であった根拠だけ指摘しておこうと思います。
　検査については多くの議論の混乱があります。これは、日本の臨床検査学が検査そのものの技術的な側面ばかりを論じて、その検査が患者に何をもたらすか、を十分に考えてこなかった、有り体に言えばエビデンス・ベースド・メディシン（EBM）がきちんと日本で教えられてこなかった弊害のためです。少なくとも、理由の一つはそれです。
　で、議論の混乱のひとつは、

PCR検査ができるキャパシティ
と
PCR検査の実践（実際に検査している）

の混乱です。厚労省関係の政治家や官僚もしばしば両者を混同してコメントしています。専門家会議ですらときどき混乱しています。臨床医学、臨床感染症学の基本的原則がこういうところでカンゼンに無視されているのが察せられます。
　感染症流行における検査とは、例えば火災報知器のようなものです。

火災報知器を設置しているというキャパシティ
と
火災報知器が実際にジャンジャカ鳴っていること

　は、別でしょ。
　
できる
と
やっている

　は、別ってことです。
　PCR検査のキャパシティは重要です。パンデミックのような、世界規模での感染症の流行状況を正確に把握するには、そして目に見えないウイルス感染を察知するには、検査のキャパは絶対に必要で、「今いるウイルス」を見つけるには遺伝子を検出するPCRか、ウイルス粒子の一部を検出する抗原検査が必要です（抗体検査については別のところで説明します）。そして、抗原検査は感度の面でPCRに劣るため、PCRこそが必要な検査になるのです。抗原検査はあってもいいですが、優先順位としてはPCRのほうが上です。
　で、火災が起きたとき、火災かな、と思ったときはキャパが必要です。そのときに「火災報知器がない！」では困りますから。
　よって、2月の段階で日本がPCR検査のキャパシティを持っていなかったこと、そしてその体制づくりが上手く行かなかったことは、計算違いもあったとは思いますが、少なくとも「望んでやったこと」ではありません。
　2月後半、韓国で急速に新型コロナ感染者が増えます。これは宗教団体での集団感染で、一時は1日何千という感染者が見つかるほどの大規模な流行でした。
　当時、メディアでは検査を抑制する日本と、大量に検査を行う韓国の比較が行われました。どちらのほうが、正しい対策か。テレビのコメンテーターや、ツイッターなどのソーシャルメディアでも「感染症に詳しい」と称する医療者たちが盛んにコメントしていました。
　困ったことに、こういう「識者」のなかには政治的な意図をほのめかした、あるいは露骨に表明した人もいました。つまり、日本素晴らしい、韓国ダメー、というちょっと右寄りの人と、日本ダメー、韓国素晴らしい、というちょっと左寄りの人です。
　科学の議論に政治・信条を加味するのはご法度でして、そういうのとは全く無関係に感染症対策の是非を論じるのが筋なのですが、こういう「構図」を作ってしまったことで、ますます議論は激しくなってしまいました。
　ちなみに、韓国はあっという間に検査のキャパを増やし、1日10万回の検査ができるようになるまでに至りました（Fisher M, Sang-Hun C. How South Korea Flattened the Curve. The New York Times [Internet]. 2020 Mar 23 [cited 2020 Jun 23]; Available from: https://www.nytimes.com/2020/03/23/world/asia/coronavirus-south-korea-flatten-curve.html）。韓国ではアグレッシブに行った検査体制のなかで「ドライブスルー」を作って屋外でPCR検査を行ったりもしました。防護具（PPE）を着用した人たちが、車の窓越しに検体を採っている画像を見たことがある人もいるでしょう。
　少し話は横道にそれますが、韓国の「ドライブスルー」方式を見て、「ちゃんと検査するたびにPPEを着替えなければダメじゃないか」と非難していた「識者」がいました。
　これは、PPEの本質、あるいは感染防御の原則を知らないことからくる誤謬です。ちゃんと勉強せずに「にわか」で理解するから、間違うのですね。
　確かに、病院でPPEを着るとき、、、、たいていや薬剤耐性菌対策とか、（いわゆる）偽膜性腸炎患者なんかに使うのですが、、、患者を見たあとは、PPEを脱ぐのが基本です。PPEにくっついた菌が他の患者に伝播するのを防ぐためです。
　しかし、エボラとか新型コロナウイルス感染では、全く考え方を変えなければなりません。
　どうしてかというと、PPEを着けている医療者そのものも感染リスクがあるからです。そして、その感染リスクは堅牢なPPEを着けているかどうか、ではなく、「着脱」作業中に起きることが多いのです。この話は「シューカバー」のところでちょっとしましたね。シューカバーを着けると、その着脱の手間が増えるために、シューカバーをしないよりもより感染のリスクが増してしまいます。
　大量の方が押し寄せるドライブスルー（大量の人が押し寄せるようになったからこそドライブスルーなわけで、たまにしか人が来ない状況下ではドライブスルーの設置なんて不要ですね）、で一人の人を検査するたびにPPEを脱いだり着たりしていたら、医療者の感染リスクはダダ上がってしまいます。まあ、手袋を取り替えるくらいなら許容範囲かもしれませんが、それも患者さんの体に触れなければほとんど「意味がない」。患者さんに触らない状況を維持したままで、検体を取り続ければよいのです。防護服（PPE）からウイルスは飛び出してはきませんから、、、、
　PPEがなにをやっていて、PPE自体にどういうリスクが内在しているか。そういう「原則」をちゃんと「理解」していれば、こういう勘違いは起きないのです（Honda H, Iwata K. Personal protective equipment and improving compliance among healthcare workers in high-risk settings. Curr Opin Infect Dis. 2016;29(4):400–6）。しかし、原則を「理解」せずに、「病院ではこうなってた」「普段はこうしている」という「体験記憶」や、「教科書にはこう書いてあった」という「知識記憶」だけを頼りにすると、こういう応用問題が解けなくなるのです。
　西アフリカでエボラ対策していたときも、特定医療機関で新型コロナウイルス感染対策をしていたときも、ぼくはPPEをいかに着ずにすむか、脱がずにすむか、に腐心しました。これはPPEの着脱そのものが感染リスク、という基本知識と経験があったからです。が、この話はゾーニングのときにもう少し詳しく説明します。
　さて、Our world in Dataによると、2月25日の時点で、韓国は人口100万人あたり毎日100件近く検査していました。当時としては世界ダントツの検査数です。同時期の日本は100万人あたりだいたい1件で、全然違います。しかし、このとき韓国では人口100万人あたりだいたい毎日1人程度の新規感染者を見つけていました。同時期の日本では0.1人でした（https://ourworldindata.org/coronavirus-testing）。
　日本の検査数は圧倒的に少ない。が、感染者数もやはり少なかったのです。一方、韓国では患者が激増していました。患者が多ければ、検査は増えるのは当たり前なのです。
　ちなみに、6月22日の段階では、日本のそれは82件、韓国は218件。まだ差はありますが、その差はあまりなくなっています。日本はようやくPCR検査のキャパシティが上がってきたからです。
　この話は何度もしていますが、韓国と日本では、新型コロナの検査対策戦略にはほとんど違いはありません。患者が出れば検査し、その周辺も検査する。ただ、韓国は患者が激増しており、日本の患者は非常に少なかった。検査数の差はその「結果」に過ぎません。 韓国でPCR検査を行った場合の陽性率は0.4%です。しかし、日本のそれは0.6%にすぎないのです。
　確かに、日本はPCR検査のキャパが当時少なかったので、検査に抑制的な態度は示していました。しかし、そのような現実的な制約とは別に、日本には感染者自体が韓国よりずっと少なかったのです。検査ができなかった、という現実的な事情もありましたが、検査をする必要もなかった、のです。
　ちなみに、ぼくがお手伝いしている兵庫県の指定医療機関でも、患者が激増した時期にはドライブスルー検査体制を作りました。病院の外でPPEを着た職員が待っていて、保健所から依頼された方が車で乗り付けてそこで検査をするのです。最初は陰圧個室に案内してそこで検査をしていたのですが、いちいち導線を気にして個室まで人を誘導するより、ドライブスルーのほうがずっと楽だったのでした。感染者が増え、検査の必要性が増えたらドライブスルーは合理的な判断です。韓国も日本もありません。ちなみに、兵庫県のその病院でもPPEの着脱は全然してませんでしたよ。
　繰り返しますが、検査数は状況が生み出す「結果」です。目的ではありません。感染者が多ければたくさん検査をする。感染者が少なければ検査は多くは要らない。感染者がいなければ、検査そのものが不要です。
　検査そのものが不要、というのは「検査のキャパは不要」という意味ではありません。火災報知器はどこでも必要なのです。ただ、それをジャンジャン鳴らすのはナンセンスだ、ということです。
　押谷教授の検査抑制作戦は、PCRが足りないという現実的な制約から来るやむを得ない判断でした。が、当時の日本では感染者が非常に少なかったので（中国からのチャーター便、ダイヤモンド・プリンセスを除く）、そもそも検査のニーズがありませんでした。火災報知器は足りなかったけど、ジャンジャン鳴らす必要もなかったのです。
　そして、少数のクラスターを見つけ、封じ込めることで日本は３月下旬まで非常に上手に感染対策をし続けました。
　ただし、その対策は非常に泥臭く、効率の悪いものでした。保健所を介さないとできない検査（抑制してたから）。電話とFAXという非効率、かつ不正確な伝達方式。患者とクラスターが非常に少ないときはよかったですが、神戸市・兵庫県のように同時に複数のクラスターが発生したりすると現場は大混乱に陥りました。おまけに、軽症者・無症候者も病院で入院していなければならない、退院には２回のPCR陰性が必要という「謎ルール」のために（後に両者は撤廃されるのですが）、経過の長いCOVID-19患者で指定医療機関はあっという間に一杯になってしまいました。これで医療従事者の疲弊はさらに増しました。さらに物品不足が祟りました。ディスポーザルのマスクが足りなくなり、本来は捨てねばならないマスクをリユースするようになります。ガウンが足りなくなり、病院によってはゴミ袋を切り裂いてガウンの代わりにしていました。そのような不満足な防護具のなかで、院内感染が複数発生し、大量の医療従事者が隔離、入院、自宅待機となりました。外来や入院の差止めが行われ、あぶれた患者を受け入れたためにCOVID-19を見ていなかった周辺医療機関も非常に多忙になりました。
　３月下旬から、特に東京でクラスター追跡では追いつけない感染者が見つかるようになりました。検査抑制、クラスター追跡という「後から追っかける」方法では間に合わなくなるのです。そのため、日本は「緊急事態宣言」という「先回りする」方法を選択せざるを得なくなりました。
　この４月上旬の段階で、日本の複数の地域では「医療崩壊一歩手前」だったのです。
押谷教授は「小さな感染はある程度見逃しがあることを許容することで、消耗戦を避けながら、大きな感染拡大の芽を摘む」と言いました。しかし、実際には日本の医療現場、公衆衛生の現場（保健所）で起きていたことは、消耗戦以外の何物でもなかったのです。
　もしPCR検査のキャパが十分にあれば、保健所を介することを義務化した検査の抑制と非効率な伝言ゲームは回避できていたことでしょう。防護具が十分にあれば院内感染リスクも軽減できていたはずです。そもそも、入院患者を具体的に減らす方法はあったのに、ここをいつまでも看過していたのも大問題でした。
　日本は伝統的に、（前線の）人とモノを大事にしません。ノモンハンやインパールを例に上げるまでもなく、現場の人間をこき使って、疲弊させ、消耗させ、そして物資が足りなくても精神主義で我慢させるのです。しかし、このような悪しき精神主義では正しい感染対策はできませんし、事実日本の医療現場は消耗しました。日本人の歴史と文化で感染症と上手く対峙できた、などという押谷謎理論はぼくにはまったく理解できません。あれにメロメロになって、感動してしまう人がたくさんいることは理解しますけど、それは日本の悪しき「物語主義」です。事実を無視したり、歪曲して、自分が気持ちよくなるような「物語」に事実を擦り寄らせてはいけません。
　そもそも、天然痘と共存する諦観なんてアジアのどこの文化にもありませんよ。それを諦めていたのは、昔は諦める以外に手段がなかったからです（西洋も同様です）。が、天然痘はワクチンで克服できることが分かり、日本も含め、アジアのすべての国でもこの病気を撲滅せんと全力を尽くしました。そして、現在はアジアのみならず、世界中から天然痘も撲滅されています。同様に、ポリオもワクチンで撲滅しようとしています。ヒトパピローマウイルスが原因の子宮頸がんも撲滅目標の「感染症」で、世界中がワクチン接種でこの忌まわしい病気を克服しようとしています。日本を除けば。
　そして、新型コロナについても多くのアジアの国は「諦めたり」しませんでした。徹底的な感染防御体制をもって、中国でも韓国でもタイでもベトナムでも、多くのアジアの国で新型コロナウイルスの少なくとも第一波は克服しようとしています。この感染症を「諦めた」のはいっときの英国とブラジル、そしてスウェーデンだけでしたが、これらの国が感染対策をしくじったのは皆さんご存知のとおりです。
　さて、ではこのようなアジアの国々やオセアニアの国（オーストラリア、ニュージーランド）はどうして、欧米諸国よりも感染対策が上手くいったのか。それは、これまで検討したように、文化や習慣、BCG、PCR抑制といった理由ではなさそうです。
　確定的な証拠はないですが、状況証拠から一番プラウジブルな理由は、

「スタート地点が違っていたから」
　
というものです。
日本は、隣国の中国で武漢の肺炎が流行していたことを知っていました。春節が近づいていて、春節が来れば多くの中国人が大挙して日本各所を訪れることも熟知していました。その中に感染者がいて、日本で感染者が発生、流行することも危惧していました。しかし、世界保健機関（WHO）は国際間の渡航規制には賛成せず、日本政府も中国からの渡航を容認しました。感染危惧はさらに高まったのです。
　そして、日本では各地で散発的なクラスターが発生しましたが、それを追跡、捕捉することに成功し続けました。PCR検査抑制下でこれが可能だったのは、単純に患者数が少なかったからです。韓国のように短期間に大量の患者が発生していたら、このような追跡・捕捉は不可能だったでしょう（事実、ダイヤモンド・プリンセス号ではタイムリーな追跡は不可能でした。単に船内に隔離していたから、船外に感染が拡大しなかっただけです）。
　患者が少なかった。これが日本の対策がうまくいった最大の理由。これがぼくの推測です。
　韓国や中国ですら、感染者の数は比較的限定的でした。よって、徹底的な検査や隔離、街のロックダウンといったアグレッシブな対応で、アジア・オセアニアの各地では感染症を抑え込むのに成功したのです。
　一方、ヨーロッパ各国やアメリカ合衆国では初動が遅れました。対策スタート時点で、すでに大量の感染者が発生していたのです。
　フランスでは、2019年１２月の段階ですでに新型コロナウイルスによる肺炎患者が発生していたことが分かっています（France’s first coronavirus case “was in December.” BBC News [Internet]. 2020 May 5 [cited 2020 Jun 23]; Available from: https://www.bbc.com/news/world-europe-52526554）。

ヨーロッパの流行は、その流行に気づくずっと前にすでに始まっていたのです。したがって、新型コロナ感染の存在に気づいたときにはすでに大量の感染者が発生していたことでしょう。よって、日本のように「あとから追いかける」クラスター追跡はとても間に合わない状況でした。だから、「先回りする」ロックダウンを選択せざるを得なかったのです。アメリカの東海岸も同様のことが起きたものとぼくは推測します。
　ちなみに、ロックダウンそのものは非常にパワフルな感染対策法です。なにしろ、感染症は感染経路を遮断すれば確実に伝播はしなくなりますから。感染経路の存在しない感染症の流行はありえないのです。
　ちなみにちなみに、フランス、スペイン、イタリア、英国でのロックダウンの効果は覿面で、即座に感染を激減させたことが、のちの数理モデルで判明しています。ロックダウンのあとも患者が増え続けたイタリアやスペインでは「ロックダウンも効果なしか」といちどき、その効果を疑われたこともありましたが、感染症の対策をとってもその効果が視覚化されるのは２週間程度遅れます。この遅れのために、ロックダウンの効果は見えにくくなっていたのでした（Flaxman S, Mishra S, Gandy A, Unwin HJT, Mellan TA, Coupland H, et al. Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe. Nature. 2020 Jun 8;1–8.）。
　もう一度、再確認します。欧米でも徹底的なロックダウンによってCOVID-19を激減させることに成功しています。しかし、それでも感染者、死者が非常に多かったのは、初動の段階ですでに感染者がたくさんでていたので、対策を始めたときはすでに手遅れだったのです。
　一方、日本、韓国、タイ、ベトナム、シンガポール、香港、台湾、オーストラリア、ニュージーランドなどでは問題が顕在化したときには感染者数はでていなかったか、ほとんどいませんでした。韓国のように大量の患者が発生した国ですら、いそいでクラスター追跡をしたのでなんとか間に合ったのです。日本は３月下旬からクラスター追跡だけでは足りなくなりましたが、それでも手遅れなほどではなかった。
　欧米と、アジア・オセアニアの違いを決めたのはこの「気づくタイミング」の違い。ここが決定的だったとぼくは考えています。
　それは、察知力というより、多くの場合は単に「距離」の問題だったのかもしれません。ヨーロッパ大陸、南北アメリカ大陸からはアジアは遠いのです。遠いところで起きている問題は、深刻に、敏捷に察知しづらい。逆に、アフリカで流行していたエボラ出血熱についてはヨーロッパは日本よりも敏感に対応していました。
　また、アメリカなどはトランプ大統領が早期に中国からの渡航を禁じてしまい、安心してしまったところもあったのかもしれません。実はアメリカも当初はPCR検査のキャパシティが足りなくて日本と同じ悩みを抱えていたのですが、患者数が増えすぎて検査が追いつかず、結果的に世界最大の感染者数を出した国になってしまいました（本稿執筆時点）。日本でも感染の察知が遅れていたら、同じことが起きていたでしょう。
　そうです。日本がコロナの第一波を乗り越えた最大の要因は、「運が良かった」のです。アジアの文化や風土や歴史は関係ありません。
　実は、日本は０２年のSARSのときも運が良かった。あのときもたまたま日本にはSARS患者が渡航してきませんでした（一人渡航しましたが、何事もなく離日されました）。そのために、渡航者のいたカナダのような国内流行は経験せずに済みました。０９年の新型インフルのときも、死亡率が低いパンデミックだったために大きな問題にならずに済みました。あのとき、「日本ではすぐにタミフルを使ったからよかったんだ」という意見がでて、それは厚労省の会議ですら示唆されましたが、実はタミフルを使わず「インフルになったら自宅で療養」の対応をとっていたフランスやドイツなどでも同様に死亡者は少なかったのです。起きている現象を批判的に吟味せず、情緒的に「日本はよかった」と結論づけてしまうのは、昔からの日本行政の悪いクセです。
　そして、日本は韓国のようにMERSが入り込んでの院内感染も経験せず、１４年のエボラ流行時も国内には一人の感染者もやってきませんでした。日本はとにかく、ラッキーだったのです。
　が、ラッキーだったがゆえに感染対策が遅れたのもまた事実です。いや、ある意味、日本は長期的に見るとアンラッキーであったとすら、言えます。中国はSARSで痛い目にあったので、中国CDCを整備しました。韓国はMERSの院内感染で痛い目にあったので、検査体制や医療体制を整え、今回の新型コロナでも迅速に対応しました。日本だけがノホホンと、感染症の怖さを実感せず、感染症のリスクに晒されず、「平和ボケ」していたのです。
　日本は、ぼーっとしたままでCDCも作らず、医療インフラも感染症の人材育成も不十分なままで新型コロナと立ち向かうことを余儀なくされました。N95マスクを洗濯バサミでつるし、なんどもつかいまわしているときは「竹槍で立ち向かってるみたいだよねー」と苦笑しながら言ったものです。それでも、春節アラートで早期対応が可能だったために、なんとかかんとか、ギリギリ持ちこたえたのでした。
　押谷均教授は4月１８日の日本感染症学会シンポジウムで、PCR検査について、「現在1日1万3000件実施できるキャパシティがあるはずだが、現実は1日4000から5000件にとどまっている」と述べ、現在の感染拡大実態に照らして検査数が不足しているとの認識を示しました（https://scienceportal.jst.go.jp/reports/other/20200420_01.html）。やはりキャパは足りなかったのです。「森を見る」戦略も、消去法によるやむなしの戦略だったのです。そして患者が増えた３月下旬以降、そのやり方も限界に至ったのです。

　さて、そろそろ結論です。では、日本で第二波が発生したとき、我々は第一波よりもちゃんと対応できるのでしょうか。
　答えは、もちろんイエスです。ただし、そこにはいくつかの条件が必要です。
　すでに延々と論じたように、新型コロナウイルス対策の要諦は「数」です。このウイルスは数が少ないときはどってことない感染症で、そのほとんどは軽症です。しかし、感染者の数が増えると、重症患者も増え、ICUを埋め尽くし、長期のケアを必要とするこうした患者は医療崩壊を助長します。「水」がコップ一杯のときはなんでもなく、バケツ一杯でもどうということはないのですが、大雨になるとつらく、洪水になるとかなりつらく、台風や津波になると甚大な被害をもたらします。「水」同様、コロナの問題はその「量」に大いに依存するのです。
　よって、大事なのは量を増やさないことです。
　流行早期を見逃さずに察知する。察知して、検査して、診断し、濃厚接触者を探してモニターする。数が増える前に、抑え込む。これができれば、第二波は適切に対応できます。
　そのためにPCR検査の「キャパシティ」は絶対に必要です。ただし、PCR検査をするかしないかは状況が決めます。必要があれば大量の検査を、流行が起きていなければ検査は必要ありません。ただ、それだけです。
　PPEなどの医療資源にも十分なキャパシティが必要です。いざというとき枯渇しないような十分な準備が必要です。
　マンパワーにも十分なキャパが必要です。中央の、地方の行政担当者、感染症の専門家が必要です。中央から指示を仰がないと動けない人ではダメで、地方にも個々に判断できる行政専門家が必須です。海外のようなCDCやdepartment of healthの整備が必要です。この話はもう１０年以上前から延々と申し上げているのですがね。
　臨床現場のマンパワーも必要です。ようやく、退院時のPCRも必須でなくなり、軽症者の滞在先も整備されつつあります。第一波のときよりもそうとう有利な条件は整いました。
　マンパワーを増やしても、人材が無駄働きを強いられていては、疲弊は避けられません。効率化は必然です。FAXと電話という非効率、不正確な方法はHER-SYSというオンラインシステムに置換されるようです。
　が、役人アルアルで、現場のことを考えずにやたら入力項目が多いために、現場の負担は大きいようです。ぼくの周辺の感染管理認定看護師の評判はすこぶる悪い。
　そもそも、入力項目が多いと、誤入力の可能性は増え、入力の遅れが生じ、遅れによりさらに入力の正確さは下がります。アンケートでもそうですが、入力項目が増えると情報は雑になります。みなさんも、５項目評価の質問がやたら多いと「とりあえず、みんな３に入れとけ」になりません？（ぼくはなります）。これじゃ、意味のない情報がやたら大量生産されるだけになります。その昔、厚生労働省はA-netという悪評高いエイズ患者の情報管理システムを作りました（https://www.mhlw.go.jp/www1/topics/a-net/tp0114-1_12.html）。これはものすごくユーザー的には使いにくかったので、情報は入力されず、情報の入っていないデータベースはただの「箱」となって、そのまま消滅してしまいました。情報収集システムは活かせるように「仕組み」を作らないと、死んでしまうのです。
　というように、第二波をベターに乗り切るにはそれなりの諸条件が必要です。が、1918年の「スペイン風邪」ときと違い、その条件を整え、第二波をミティゲートする可能性は高いとぼくは思います。いまや、何をやれば上手くいって、何をやれば失敗するかはほぼ明らかなのですから。いや、第二波の発生そのものも事前に防止することだって不可能ではないかもしれません。小さなクラスターの断続のレベルで抑え続けるのです。
　もちろん、地球規模でこのコロナウイルス問題を完全に克服するのは不可能でしょう。そして、「new normal」といわれる新しい生活様式に移行するのも避けられない運命だと思います。
　それでも、ロックダウンとか緊急事態宣言といった「最後の手段」を回避できるだけでも、第二波回避のメリットはとても大きなものです。このメリット、大きいですよね。このメリット、享受したくはありませんか。ぼくはしたい。第二波なんて、来てほしくない。
　だから、上述の条件を全部満たすことがとても重要になります。そして、今の日本になら、すべての条件を満たすことは可能です。
　満たす覚悟さえ、関係諸氏が持ってくれれば。