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PAFの初期治療としてのアブレーション

治療不応性の場合に選択となるアブレーション。いきなりやったらどうなるか、というランダム化試験。アウトカムは心房細動の持続時間。対照薬は1Cか３群。

２４ヶ月ではアブレーション群でAf少ないが、全体では差なし。QOLはよくなる。

ま、選択肢が増えるのはいいことだ。今聞いたら、学生は「とりあえずは薬」希望が多かった。カテで治療、を希望する人もいるだろう。どちらでも、よいのだ。

 

1.

Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, Hindricks G, Walfridsson H, Kongstad O, et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2012 Oct 25;367(17):1587–95.

D-dimerで「本当に」肺塞栓は除外できるか、＠プライマリ・ケア

プライマリ・ケアのセッティングでWellsスコアとD-dimerを用いてどのくらい除外できるかをみたコホート研究。d-dimerカットオフは80ng/mL。フォローは3ヶ月。

対照患者中、12.2％に肺塞栓が認められた。

Wells４以下プラスD-dimerで感度94.5%。

うちの病院のカットオフ値は1μg/mLなので、そこは考慮です。

 

1.

Geersing G-J, Erkens PMG, Lucassen WAM, Büller HR, Cate HT, Hoes AW, et al. Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study. BMJ. 2012;345:e6564.

小児の重症感染症の診断に”gut feeling”は使える

診断的直感というより、「あの子やばそうだ」という直感をgut feelingと定義し、こいつが重症感染症を言い当てるかどうかを調べた観察研究。positive PVは10.8, NPVは99.8, PLR 22.4!。臨床的な”clinical impression"よりも特異度が高い。この"gut feeling"は経験値とは関係なく、むしろ若い医師のほうが良い（かも）。まあ、gut feelingが「なんだかよく分からないやばさ」なのだから、「なんだかよく分かるやばさ」に昇華できているのかもしれないけど。

むしろtake home messageとしては「帰していいかも」と勘で思っても、実は返しちゃいけないかもしれない、、、gut feelingの感度は低い、、、ということだと思う。

 

 

 

1.

Van den Bruel A, Thompson M, Buntinx F, Mant D. Clinicians’ gut feeling about serious infections in children: observational study. BMJ. 2012;345:e6144.

リウマチ因子上昇は将来のRAのリスクか？

リスクだ、というのがこのスタディー。白人だったり条件の問題はありますが、RF高いと入院も増えるのですね。びっくり。

 

http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5244

腎臓が悪いときの心房細動には、抗凝固療法は必要？

研究は、ノイズを嫌うので、面倒くさい合併症を有する患者は除外する傾向にある。しかし、ぼくらの目の前にはそういう患者しかいないのだ。こういう研究はいいですねえ。

腎臓が悪いと出血のリスクは増す。この論文によるとワーファリンの使用で虚血性のストロークのriskも増すらしい（なんで？）。とにかく、話は面倒臭い。

結果、、、、透析患者ならワーファリン使ったほうが良い。でも、その効果は微妙。

微妙、なのが大事になる。では、足が不自由な患者ではどうか。目が見えない患者ではどうか。糖尿病ではよくある話だ。よって、患者の状態や価値観が重要になる。名郷先生がよくおっしゃることだが、EBMを勉強すればするほど、患者の個別な情報が重要になる。たいていのエビデンスは「微妙」だからだ。患者との対話は必然であり、それはヒューマニズムの発露ではない、と僕は言いたい。

 

こういうスタディーを読むと悩みが増える。臨床医学は難しいと改めて思う。それが大事なのである。臨床なんて簡単さ、と言い出したら、それは没落の始まりなのだ。

 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1105594

夏も終わり、Jクラブ再開。

心手術後のせん妄は認知機能低下に関与。１年経つとあまり変わらなくなるけど。せん妄起こさせないのが大事。

NEJM 2012;367:30-9

貧血のないフェリチン低い月経のある女性に鉄剤を入れると疲労感が減るかという「よく思いつくよな」的スタディー。便が黒くなるのでobserver-blinded study. 疲労感ちょっとまし。

CMAJ 2012.DOI:10.1503

USCCSではpap正常のPAPを３−＞５年おきに延長した。これがHIV患者でもいけるか、というスタディー。５年後にどうなる？HIV陽性でもリスクは小さく、５年おきでも良いかもね。べセスタシステムわかりにくいっす。HSILはcytology, histology両方の概念を包括しているみたいなんだけど、このスタディーではcytologyで規定。CIN2, CIN3, CISはhistologyとして、、、うーん。
http://www.asccp.org/PracticeManagement/Cervix/Colposcopy/ColposcopicAppearanceofHighGradeLesions/tabid/7512/Default.aspx

JAMA 2012;308:898-

本日のＪクラブ。コーヒー長生き、、など

A Randomized, Placebo-Controlled Trial

of Acupuncture in Patients With Chronic

Obstructive Pulmonary Disease (COPD)

 

Arch Intern Med.

Published online May 14, 2012.

 

鍼灸によりCOPDの症状がよくなるという日本発のスタディー。発想が面白い。

 

Association of Coffee Drinking with Total

and Cause-Specific Mortality

N Engl J Med 2012;366:1891-904.

 

コーヒー飲んでいる人は死ににくい。コーヒー飲みは、たばこを吸いやすく、赤身の肉を食いやすく、酒を飲みやすいにもかかわらず（どれも死亡のリスク）。カフェインなくても関係ないのか、、、、

 

Herpes Simplex Virus Lung Infection in Patients

Undergoing Prolonged Mechanical Ventilation

 

Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 935–942, 2007

 

ICUで相関されている人に、HSV気管支肺炎はけっこう多い。さて、どうする？

 

Three Postpartum Antiretroviral Regimens

to Prevent Intrapartum HIV Infection

 

N Engl J Med 2012;366:2368-79.

 

ARTはいっていないHIV陽性妊婦の出産後の新生児の予防投与。ZDVだけでは足りず、2剤だとベター。figure 1が両論併記しているのが興味深い。azt点滴入ってない人が多いのは、、、

 

 

本日のＪクラブ

アスピリンはVTEの二次予防によいかも。5％くらい（絶対値で）減らせる（中央追跡は23.9ヶ月）

NEJM 2012;366:1959

 

 

再発性UTI(女性）Lactobacilliを使えるか？STと比較。オランダでやっているのでベースラインの耐性はマレと仮定。non-inferiorではないけど、耐性は減る。利己か？利他か？

Arch Intern Med 2012;172:704

 

infantsの重症感染症（CRP高くて症状あり）に抗菌薬プラス亜鉛でどうなるか？治療失敗などのアウトカムは亜鉛群でベター。ITTとper protocolがいったりきたりする変なスタディー。

Lancet 2012;379:2072

 

 

ALIにマクロライドが効きますか？というスタディー。ALIって死語？ってのは置いておいて。他のスタディーのpost hoc analysis。adjustすると180 day mortalityはマクロライド投与群で低下。propensityでも。お腹動かすためにエリスロマイシン使うと一石二鳥（かも）。

Chest 2012;141:1153

 

本日のＪクラブ

カンジダ真菌血症、ショックは死亡率高いですよ。24時間以内の治療をしても死亡率高いけれど、そうでないとさらに高いですよ。抗真菌薬だけでもだめ、ソースコントロールだけでも駄目。呼吸器由来が多いとか、ほんまかなあ、というのはあるけど、現場の感覚には合致してます。

CID 2012;54:1739

 

PPIとhip fracture に関連あるんじゃないか。カルシウム吸収阻害が原因？長く使えば使うほどリスクは高い。喫煙でさらに高い。PPIって日本で湯水のように（ほんとに）使われているけど、もう少し考えてほしいですね。

BMJ 2012;344:e372 doi: 10.1136/bmj.e372

 

アジスロマイシンを出すと、5日後、10日後に心血管系の死亡率高まる（アモキシシリン、抗菌薬なしと比べて）。絶対リスクは100万人に1、2人。使用した理由は耳、鼻、気管支、のどなどの感染症が多数。ほとんどがマクロライドは（あるいは抗菌薬は）不要。

NEJM 2012;366:1881

 

本日のＪクラブ

年度はじめでバタバタしてましたが、ようやく落ち着いてきたので再開。

 

胸痛ワークアップにおけるCT血管造影の効果。CT陰性なら死亡や心筋梗塞の見逃しなし（30日後）。半分近くは帰宅可能で、入院は減らせますよ。今後は、胸痛ワークアップ変わるか。

NEJM 2012;366:1393

 

 

アメリカにおいて、CAPでMRSAはどのくらい原因になっているか、の前向き観察スタディー。インフルエンザ流行時に調べました。肺炎の診断は救急医の任意で。起因菌はグラム染色でちゃんと確認してます。起因菌は17％でのみ分かり、全体の2.4%がMRSA。起因菌が判明したものでは10%以上、、、分母の設定次第で解釈変わるなあ。

CID 2012;54:1126

 

パーキンソンだとガンになりにくいらしく（知らんかった、、、たばこもそうらしい）、ではアルツハイマーがあるとガンになりにくい？という仮説の検証。Framinghamのコホート研究で年齢のバイアスを排除。あと、nested case controllでも確認。バイアス排除の操作がたくみですねえ。ガンを増やさないようなライフスタイルだとdementiaが増える？

BMJ 2012;344:e1442 doi: 10.1136/bmj.e1442

 

重症敗血症、敗血症性ショックで広域抗菌薬を使った後のde-escalationの効果を検証した後向き研究。de-escalation率は40％ちょい。病原体分からなくてもde-escalationやってることも多い。がんばってもde-escalationできないことはけっこうあるよ、という話か。

Crit Care Med 2012;40:1404-