注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
「非閉塞性腸間膜虚血に対する予後規定因子にはどのようなものがあるか」
非閉塞性腸間膜虚血(non-occlusive mesenteric ischemia:NOMI)は、腸間膜の主幹動静脈に気質的な閉塞がないにもかかわらず、腸管の虚血ないし壊死をきたす疾患で、まれではあるが極めて予後不良な疾患である。NOMIの臨床的提示は多様であり、乏尿、血清乳酸値の上昇、血液酸素化の減少、高血圧および腹痛のような臨床的兆候が非特異的であるため、診断上の課題がある。NOMIの病態は詳細な機序は不明であるが、低灌流症候群であるとされ腎不全や心不全、血液透析、脱水等に反応して発生すると考えられている。今回はNOMIの予後規定因子にはどのようなものがあるかについて調べた。
１)ではNOMIと診断され手術された全22例の臨床事項を解析し、さらにこれらを入院中に死亡した「死亡群」と救命し得た「生存群」の2群に分類し、以下の項目を比較検討した。1,年齢（80歳以上、80歳未満）2,性別 3,心血管系疾患の有無 4,利尿剤投与の有無 5,ジギタリス製剤投与の有無 6,術前ショックの有無 7,門脈ガス血症の有無 8,結腸合併切除術の有無 9,血小板数（10万/mm^3以上、10万/mm^3未満）10,POSSUM scoreの予測死亡率(75％以上、75％未満)11,プロスタグランジンE1（PGE1）の投与の有無。統計学的に2群間の検定にはフィッシャーの正確確率検定を用い、p<0.05を優位差ありとした。結果は、全22例のうち死亡群は7例(31.8％)で生存群は15例（68.1％）であった。上記のうち有意差を認めたのは結腸合併切除術の有無(p＝0.023)、血小板数(p＝0.0047)、POSSUM score(p<0.0001)であった。結腸合併切除術は22例中7例に認め、死亡群で7例中6例（85.7％）、生存群では15例中1例(6.7％)のみで死亡群では有意に結腸合併切除術が多かった。血小板数は死亡群の平均は8.67万/mm^3で生存群は22.7万/mm^3で、死亡群で有意に低下を認めた。POSSUM scoreの予測死亡率は平均59.6％（18.4~98.7％）で、死亡群は全例75％以上、生存群は全例75％未満であった（p<0.0001）。他の研究では腸管壊死に門脈ガス血症を並存した場合の死亡率は60％を超えると報告されていたが２）、この研究では有意差を認めなかった。
また４)の研究では、NOMIがAOMIやMVTといった他のタイプの急性虚血性腸疾患と比較して、POSSUM scoreは高値、かつ死亡率が高いことが示されている。対象は1989年1月から2003年8月まで急性虚血性腸疾患で手術療法を受けた患者77人で、異なる急性虚血性腸疾患の分類における30日間の死亡率に対する疾患重症度の指標（POSSUMスコア）および他の危険因子の影響を、多変量ロジスティック回帰を用いて分析した。病因はAOMI 30例、MVT 19例、NOMI 28例であった。NOMI患者は死亡率が最も高い最悪の予後を有していた。術後１日以内に死亡した患者は12人（42.9％、p＝0.0016）で、術後30日以内では19人（67.9％、p＝0.0002）であった。 MVT（POD 1 = 0％、POD 30 = 10.5％）とAOMI患者(POD1＝16.7％、POD＝30)はより良好な予後を示した。またPOSSUM scoreによる予測死亡率も(AOMI＝3.98％、MVT＝10.8％、NOMI＝68.6％、p＝0.001)とNOMIが有意に高く、実際の死亡率も高値であった。
以上のことから、POSSUM scoreは患者の全身状態（PS）と手術リスク（OS）をスコア化し術後死亡や合併症発症率を予測するものであるが、特別な検査項目を必要とせず多くの施設で予測値が算出可能であるため、臨床的に重症度評価に有用であると思われる。この研究のリミテーションとして患者数が少ないことがあげられ、今後更に症例を蓄積していくことでNOMIの病態、予後因子あるいは有効な治療法を確立していく必要があると考えた。
1) Study of Predictive Factors for the Prognosis in Patients with Non Occlusive Mesenteric Ischemia(NOMI)2014
2)上松俊夫.北村安.岩瀬正紀.腸管壊死を伴わない門脈ガス血症.日臨外会誌1999
3) Overview of intestinal ischemia in adults, Nov 07, 2017 Overview of intestinal ischemia in adults Overview of intestinal ischemia in adults Overview of intestinal ischemia in adults
4) Impact of Etiologic Factors and APACHE II and POSSUM Scores in Management and Clinical Outcome of Acute Intestinal Ischemic Disorders after Surgical Treatment, 2008
NOMIの危険因子とされている心血管系疾患は17例(77.2％)に認めた。
１SMA本幹の拍動を触知すること、２腸間膜動脈末梢の拍動が不良であること、３虚血又は壊死腸管が分節状あるいは斑状に非連続性に分布していること、４腸間膜動静脈に血栓・塞栓を認めないこと、５粘膜および粘膜下層に出血性壊死を認めること、の５項目全てを満たすものとした。
これらのリスク因子は、線維芽細胞増殖因子23（FGF-23）の血中濃度にも影響を及ぼすと思われる粥上硬化症と関連する心血管系の基礎疾患を有する場合が多いこととされる。非閉塞性腸間膜虚血
１SMA本幹の拍動を触知すること、２腸間膜動脈末梢の拍動が不良であること、３虚血又は壊死腸管が分節状あるいは斑状に非連続性に分布していること、４腸間膜動静脈に血栓・塞栓を認めないこと、５粘膜および粘膜下層に出血性壊死を認めること、の５項目全てを満たすものとした。
参考文献
結論
MVT患者は予後が良好であったが、NOMI患者は予後が悪かった。 APACHE IIおよびPOSSUMスコアリングシステムは、臨床転帰の予測に有用である。 AIID患者の早期診断および分類は、臨床転帰を改善するための積極的な治療に有用である。
NOMIおよびAOMIでは血中尿素窒素の上昇および血清クレアチニンレベルの上昇がみられた（P <0.05）。高アミラーゼやリン酸塩、高レベルのC反応性タンパク質、代謝性アシドーシスなどの他の所見も認められたが、AIIDの診断と一致しなかった。術前急性腎不全の割合が他の2つの群よりもNOMI患者で高かったことを除いて、3つのカテゴリーの実験データに有意差はなかった（表1）。
全体の死亡率は53.2％であった（表3）。 NOMI患者は死亡率が最も高い最悪の予後を有していた。 術後1日目に死亡した患者は12人（42.9％）で、POD 30人で死亡した患者は19人（67.9％）であった。 MVT患者はより良好な予後を示した（POD 1 = 0％、POD 30 = 10.5％）。 AOMI患者の死亡率はPOD 1で16.7％、POD 30で30.0％であった.3つのカテゴリーでは生存時間が有意に異なっていたが（図1）、P-POSSUMによる予測死亡率はAOMIで高かった（表3）。
寸評：手術の必要は原因ではなく、結果ではないか、という話をしました。議論できる材料として面白いトピックでした。NOMIって現象なので捕まえづらいのです。
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