注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
「化膿性脊椎炎に対する外科的治療において、
人工物の留置は予後にどのような影響を及ぼすのか」
化膿性脊椎炎の治療の基本は、原因菌を同定後に適切な抗菌薬を投与することである１）。しかし、以下の場合には外科的介入が必要となる場合がある。⑴ 膿瘍があり、カテテールを用いたドレナージでは排膿が不十分である、⑵ 脊柱インプラントに関連した感染である、⑶ 脊髄圧迫所見がある、の3つの場合である２）。手術内容としては、デブリドマンのみ、もしくはデブリドマンにインプラント挿入による装具固定術を追加したものである。脊椎の不安定性が存在する場合は後者が選択される１）。そこで私は、感染巣に人工物を留置することは果たして患者の予後に悪影響を及ぼさないのかと疑問に思い、今回調べた。
Ki-Ho Parkらは外科的介入が行われた化膿性脊椎炎の患者153人に対して、後ろ向き研究を行った。94人 (61.4%) にデブリドマンのみ、59人 (38.6%) にデブリドマン及び装具固定が行われた。抗菌薬治療期間の中央値は前者が66日、後者が80日であった (p=0.22)。 感染関連死亡率 (2.1% vs 0%、p=0.52)、治療失敗率 (1.1% vs 5.1%、p=0.30)、再発率 (4.8% vs 6.8%、p=0.72) といった臨床的な予後に関して両者に有意差はみられなかった。また、評価可能な126人に対して後遺症の発症率を比較したところ、両者に有意差はみられなかった (28.2% vs 34.5%、p=0.44)。 後遺症の重大な危険因子としては、単変量解析において以下の3項目が示された。⑴ 診断までに3週間以上要したこと (p=0.02)、⑵ 神経学的欠損が存在すること (p=0.006)、⑶ 頚椎/胸椎の関与があること (p=0.02) 、である３）。
Ki-Ho Parkらはさらに、デブリドマン及び装具固定を行った患者群において、抗菌薬治療期間の長期化に応じて、再発率は有意に減少傾向にあることを示している。結果としては、4-6週：22.2%、6-8週：9.1%、8週以上：2.6% (p=0.04) であった。これについてはデブリドマンのみを行った患者群においても、22.2%、5.3%、1.8% (p=0.04) と有意に減少傾向がみられた。両者を比較すると、6週未満の抗菌薬投与において再発率は同率に高値である。単変量解析においては、外科的介入を行った患者に対して、6週未満の抗菌薬治療は唯一の危険因子であることが有意に示された (p=0.009)３）。
今回の研究は全て後ろ向き研究であるため、データが不完全であり、また追跡が行えなかった患者も存在する。よって、バイアスがかかってしまった可能性がある。しかし結論としては、化膿性脊椎炎の治療における装具固定は予後に悪影響を及ぼさないと言える。したがって、脊髄の安定性が必要とされる化膿性脊椎炎の管理においては、感染の再発や合併症を危惧せず、装具固定を行なうべきである。ただし外科的介入に伴う抗菌薬治療期間に関しては、再発率の軽減のために、6週以上に設定することを考慮する必要がある。
３） Ki-Ho Park, Oh-Hyun Cho, Yu-Mi Lee, Chisook Moon, Seong Yeon Park, Song Mi Moon, Jung Hee Lee, Ji Seon Park, Kyung Nam Ryu, Sung-Han Kim ;Therapeutic Outcomes of Hematogenous Vertebral Osteomyelitis With Instrumented Surgery ;Clinical Infectious Diseases, Volume 60, Issue 9, 1 May 2015, Pages 1330–1338
寸評：何か心配事項、懸念事項があるときはそこで思考停止にならず、徹底的に考え抜き（演繹法）そして、先行研究を調べ尽くすのが大事です（帰納法）。どちらもやり、勇気ある結語に持っていっている佳作です。
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