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『end colostomyとloop colostomyで術後における腹腔内膿瘍の合併の差について』

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

『end colostomyとloop colostomyで術後における腹腔内膿瘍の合併の差について』

 

 

ストーマ造設に関連した合併症について、単孔式結腸ストーマ造設(end colostomy)とループ式結腸ストーマ造設(loop colostomy)において腹腔内感染、膿瘍の発生率に差があるのか興味を持ち、調査した。

Temporary transverse colostomy vs loop ileostomy in diversionは横行結腸ストーマ(TC)(end9例、loop54例)と双孔式回腸ストーマ(LI)63例の術後の合併症や死亡率などを比較した臨床研究で、腹腔内膿瘍はTCで5例、LIで2例生じ、統計学的有意差はみられなかった。ストーマ周囲感染の定義は有害事象共通用語規準（CTCAE）²⁾では「A disorder characterized by an infectious process involving a stoma (surgically created opening on the surface of the body).」となっていて、ストーマ造設は術者が慣れ親しんだ方式で施行すべきだと考察されていた。

Complications and mortality following stoma formation.は1992年1月から2000年12月までの320人の患者に対する345例のストーマについての合併症や死亡率などを比較した臨床研究である。end colostomyが210例、loop colostomy は47例、end ileostomyは44例、loop ileostomyは44例施行された。ストーマ周囲膿瘍に関してはend colostomy で1例(0.5%)、loop colostomyで2例(4%)生じた。

データをχ²検定すると約0.012(P値≒0.912)となり、end colostomyとloop colostomyでは発生率に統計学的有意差はないと考える。

ここでend colostomy と loop colostomyの術内容についても考察してみる。ストーマ造設の手順のオプションの1つに腹膜や筋膜と挙上した腸管の固定があり、ストーマ周囲膿瘍形成にはこの固定が原因の1つとして考えられる¹⁾。 Loop colostomyでは合併症としてストーマ脱出の頻度が高いため、予防のために筋膜と固定を行うことがあり、ストーマの形状による腸管と筋膜の固定の頻度の差がストーマ周囲膿瘍の発生率に影響があるかは、今後さらなる検討が必要である。

結論としては、今回調べた範囲ではストーマ造設において結腸ストーマの形状(単孔式と双孔式)でストーマ周囲膿瘍発症に統計学的有意差は見られず、腹腔内膿瘍では評価できなかった。

〈参考文献〉

1)消化管ストーマ造設の手引き　日本ストーマ・排泄リハビリテーション学会

日本大腸肛門学会　　　　　　　　　　　　　文光堂

2) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 4.0

3)Sakai Y, Nelson H, Larson D, Maidl L, Young-Fadok T, Ilstrup D. Temporary

transverse colostomy vs loop ileostomy in diversion: a case-matched study. Arch

Surg 2001; 136: 338–42.

4)DA HARRIS,D EGBEARE,S JONES,H BENJAMIN,A WOODWARD,ME FOSTER

.Complications and mortality following stoma formation. Ann R Coll Surg Engl 2005

;87:427-431

 

寸評：非常に面白い命題で、統計計算も自分でやったというのは好感をもちました。アウトカムが少ない場合はfisher検定のほうがベターです。いっしょにRで計算してみせたので、次からは自分でできますね。医師国家試験大学別合格率ランキングに意味があるか、など身近なテーマで検証してみてください。

「結核性髄膜炎において治療開始のタイミングと予後に関連性はあるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「結核性髄膜炎において治療開始のタイミングと予後に関連性はあるか」 

 

結核性髄膜炎は、初期では発熱、食欲不振などの非特異的症状が多く、髄液所見も細菌性髄膜炎に類似しており、早期診断が難しい疾患である⁽¹⁾が、臨床医が結核性髄膜炎を疑った際に、治療を開始するまで具体的にどの程度のタイムリミットがあるのか気になったため、治療開始タイミングと予後の関連性について考察することにした。

 

Jau-Jiuanらは1997-2006年にNational Taiwan University HospitalとTaipei Medical University Hospitalにて、105例の結核性髄膜炎患者を対象に、予後不良因子および結核の治療の遅れの要因を評価するために後ろ向き研究を行った⁽²⁾。

 

この研究では、physician delayを”来院から結核の治療を開始するまでの日数”と定義しており、physician delayは0-81日であり、中央値は5日であった。prolonged physician delayはphysician delayの中央値である5日より多くの日数が治療までに要したことを指す。また、完治および軽度から中等度の後遺症のみの残存を“予後良好”と、重度の後遺症の残存および死亡を“予後不良”と定義している。

 

来院当日から結核の治療を開始した群では4%のみが予後不良を示したのに対して、翌日以降に治療を開始した群では35%が予後不良を示し、有意差が認められた(オッズ比:14.6  95%信頼区間:1.9-113.3  P=0.001)。来院して5日以内に結核の治療を開始した群では11%が予後不良を示したのに対して、6日目以降に治療を開始した群では44%が予後不良を示し、こちらでも有意差が認められた(オッズ比:6.4  95%信頼区間:2.3-17.7  P＜0.001)。また、結核治療を開始する前に死亡した2名の患者を除き、予後不良患者群と予後良好患者群を比べると、来院から治療開始までの日数は11日 vs 3日であり、予後不良患者群で有意に長かった(P＜0.001)。

 

prolonged physician delayが存在した群は50例でそのうち予後不良を示したのは22例、prolonged physician delayが存在しなかった群は55例でそのうち予後不良を示したのは6例であり、多変量解析で、prolonged physician delayは患者が予後不良を示す独立した予測因子であることが分かった(オッズ比:3.83  95%信頼区間:1.08-13.55  P=0.037)。

 

以上より、結核性髄膜炎において、治療開始のタイミングと予後には密接な関係があり、治療開始の遅れは患者に重度の後遺症もしくは死をもたらす危険性があることが分かった。結核性髄膜炎を疑った際に、治療を開始するまでの具体的なタイムリミットは5日間であると言えるだろう。

 

 

 

この研究は最終診断が結核性髄膜炎であった患者を対象に行った後ろ向き研究であり、来院当日には結核性髄膜炎が疑われたが、最終診断は結核性髄膜炎ではなかった患者が無視されていることを考慮すると、来院当日に結核性髄膜炎が鑑別にあがった時点で、結核の治療を開始するべきであると結論づけることはできない。結核性髄膜炎が鑑別にあがった時点で結核の治療を開始したが、最終診断が結核性髄膜炎ではなかった患者群と、ある程度の時間をかけて結核性髄膜炎以外の疾患を否定し結核の治療を開始したが、最終診断が結核性髄膜炎ではなかった患者群の予後の比較など、今後のさらなる研究を期待する。

 

 

 

 

 

【参考文献】

 

(1) Up to date; Central nervous system tuberculosis; Sep 28, 2017

 

(2) J.-J. Sheu, R.-Y. Yuan, and C.-C. Yang, “Predictors for outcome and treatment delay in patients with tuberculous meningitis,” The American Journal of the Medical Sciences, vol. 338, no. 2, pp. 134–139, 2009.

 

 寸評：これもとても良いレポートです。ただし、早期のエンピリカル治療のもつ欠点（薬の毒性など）の不利益は「結核性髄膜炎を疑ったけど実は違ってた」患者で検証しないと分かりません。ここを議論できたらもっと素晴らしかったでしょう。

 

テーマ：頭蓋内合併症のある感染性心内膜炎の適切な治療期間はどれくらいか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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テーマ：頭蓋内合併症のある感染性心内膜炎の適切な治療期間はどれくらいか

　感染性心内膜炎の治療期間は、AHAガイドラインによると、起因菌などにより多少異なるが、4週間から6週間が推奨されている¹⁾。しかし、頭蓋内合併症のある感染性心内膜炎の治療期間については明確な記載がない。そこで、合併症がある感染性心内膜炎の適切な治療期間を調べた。

　感染性心内膜炎の頭蓋内合併症として、脳梗塞、脳出血、脳動脈瘤、髄膜炎、脳膿瘍などがある。このうち、脳梗塞、脳出血、髄膜炎を合併した場合の治療期間についての報告はなかった。Morrisらの総説によると、脳膿瘍を合併した感染性心内膜炎の治療期間は、脳膿瘍治療のガイドラインに準じて、手術をした場合は4週間、していない場合では6-8週間の経静脈的抗菌薬治療が推奨されている²⁾。

　感染性脳動脈瘤の治療には抗菌薬、手術、血管内治療があるが、基本的に未破裂の患者は抗菌薬で治療される。AHA statementでは、定期的に動脈瘤の画像評価をしながら、最低でも4-6週の経静脈的抗菌薬治療を行うことが推奨されている³⁾。感染性動脈瘤の治療期間については、ランダム化比較試験(RCT)が行われていないが、多くのケースレポートに基づいて決められている。

　以上をまとめると、感染性心内膜炎の治療期間は合併症の有無に関わらず4-6週が推奨されていた。一方、感染性脳動脈瘤、脳膿瘍など頭蓋内合併症のある感染性心内膜炎の治療期間は、最低でも4-6週が推奨されていることがわかった。数字を比較した限りでは、頭蓋内合併症がある場合に治療期間が長くなりそうではあるが、合併症を伴う感染性心内膜炎と伴わないケースでの内科的治療期間を比較するにはRCTが必要であり、頭蓋内合併症の有無によって治療期間を変える必要があるのか否かはわからなかった。

【参考文献】

• Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. 2015 Oct 13;132(15):1435-86
• Neurologic Complications in Infective Endocarditis: Identification, Management, and Impact on Cardiac Surgery. The Neurohospitalist 2014, Vol. 4(4) 213-222
• AHA Scientific Statement: Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurysms, and Endovascular Infections. 2016 Nov 15;134(20)

寸評：臨床現場には「答えの分からない命題」がたくさん転がっています。分かっていないことが分かっていないと分かることが大きな学びです。良い学習をしました。

「膿胸の予後規定因子にはどのようなものがあるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「膿胸の予後規定因子にはどのようなものがあるか」

　膿胸とは、細菌感染により膿性胸水が貯留した状態であり、グラム染色陽性細菌もしくは膿の存在を確認する。私が担当した患者は、十二指腸癌の肺転移に対する術後に膿胸をきたしている。その結果発熱の遷延等がみられており、今後の最大の課題は膿胸の治療であると考え、その予後を規定する因子としてどのようなものがあるか興味を持った。

　今回参考にした文献ではまず、2002年から2004年にかけて英国の54の施設で454人の胸膜感染症患者に対し、3ヶ月後の死亡率と入院期間の観点から予後不良であった臨床上のリスク因子を前向きに検討した（以下研究1とする）。このうち有効なデータを得られたのは411人であり、膿性胸水を認めたのは339人（82.5%）であり、グラム染色陽性もしくは培養陽性だったのは105人（29.4%）であった。70歳以上、院内感染、尿素窒素が8mM以上であることが3ヶ月後の死亡率の上昇に強く関連し、膿性胸水、関節疾患の合併、拡張期血圧が70mmHg以上、アルブミンが27g/L以上であることが死亡率の減少に関連していた。治療初期のドレーン挿入と血清アルブミンが27g/L以上であることは入院期間の減少に関係しており、尿素窒素が8mM以上であること、院内感染、心疾患の合併は入院期間の延長につながっていた。以上から、腎機能（尿素窒素）、年齢、非膿性胸水、院内感染、栄養（アルブミン）が予後予測因子として抽出され、RAPIDスコアと称された。

次にこれらの因子の有無や程度によりそれぞれをスコア化し、低リスク群（スコア0~2）、中リスク群（スコア3~4）、高リスク群（5~7）に分類した。研究1に当てはめると、3ヶ月後の死亡率は低リスク群が1%であったのに比べ、中リスク群では12%（OR=24.4、95%信頼区間3.1-186.7）、高リスク群では51%（OR=192、95%信頼区間25.0-1480.4）であった。在院日数の中央値は低リスク群では10日（IQR=7-16）、中リスク群では15日（IQR=10-30）、高リスク群では18日（IQR=9-26）となった。そして、2005年から2008年にかけて英国の11の施設において210人の胸膜感染症患者をRAPIDスコアで評価した（以下研究2とする）。このうち102人（48.6%）で膿性胸水を認め、21人（10.2%）がグラム染色陽性もしくは培養陽性であった。3ヶ月後の死亡率は低リスク群では3%であり、中リスク群では9%（OR=3.2、95%信頼区間0.8-13.2）と有意な差は認められなかったが、高リスク群では31%（OR=14.1、95%信頼区間3.5-56.8）と死亡率の増加との相関がみられた。在院日数の中央値については、低リスク群では7日（IQR＝6-13）、中リスク群では10日（IQR＝8-18）、高リスク群では15日（IQR=9-28）となった。ROC曲線を作成すると、3ヶ月後の死亡率では研究1でAUC=0.88、研究2でAUC=0.80であり、RAPIDスコアが予測因子として有用であると考えられる。

以上から、RAPIDスコア、すなわち尿素窒素の上昇、高齢、非膿性胸水、院内感染、アルブミン値の低下は胸膜感染症の予後規定因子であり、患者のリスクの程度を把握した上で治療を行えるということから利用価値のあるものだと考える。今回の経験した症例でのRAPIDスコアは、BUN8.8mg/dL（=3.1416mM）→スコア0、67歳→スコア1、膿性胸水→スコア0、院内感染なし→スコア0、アルブミン2.0g/dL→スコア1で合計スコア2であり、これは低リスク群に該当する。ただし、研究における膿胸の症例で術後に発症したものがどれほどあったかは不明であり、より厳密な予後予測のためには、対象患者の背景をより明確にした研究が必要なのかもしれない。

参考文献

・レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版　医学書院

・UpToDate Parapneumonic effusion and empyema in adults

・A clinical score (RAPID) to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infectionA clinical score (RAPID) to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infection. Chest. 2014 Apr;145(4):848-855. doi: 10.1378/chest.13-1558.

 

寸評：予後予測スタディーの基本的なものですね。質疑応答にもよく答えていました。

近藤誠氏との対峙の仕方

以下、記憶を頼りに書いていて、裏を取っていないのでまちがってたら教えてください。

近藤誠氏と当時のがん治療のオピニオンリーダーたち（外科医）の論争を読んだのはぼくがアメリカで内科研修医をしていた１９９０年代後半だったように思う。

近藤氏はがんもどきの存在を主張し、なんでも切ったり化学療法をするのは間違っていると論じた。根拠となる臨床試験も参照していた。一方、当時の外科医たちは実験医学と経験主義ばかり。「切ってる俺達がちゃんと仕事してんだから文句言うな。くじ引き試験？患者で実験する気か。エビデンス？なんだそれ？」って感じで、全然議論が噛み合ってなかった。

近藤氏の意見は理路整然としていたが、当時の外科医たちはひどかった。アメリカにいたぼくはエビデンスエイスドメディシンをバリバリ学んでいたが、日本の医療界は数周時代遅れに見えた。日本のがん領域のトップってどうしてあんなに、、、、と大いに失望させるような稚拙な議論ばかりだった。患者で実験するなっていうけどさ、動物実験の知見をそのまま臨床応用するほうがよっぽど実験じゃん。日本の医学で進んでるのは基礎医学だけ、臨床医学は全然ダメだな、と思ったのもそのころだ。この見解はあまりにシンプリスティックで短絡的な「若気の至り」ではあったが、そう大きく間違ってもいなかった。90年代の日本の臨床医学はどの領域も概ね「学問」の体をなしていなかった。数年前、某所で高名らしい某科の名誉教授が「研究は誰々に教えていただいた。臨床はやっているうちにできるようになった」とおっしゃっていて、ひっくり返りそうになったが、このどうしようもない妄言暴言も当時のエートスを正しく表現したという意味では名言だった。

現在、リンパ腫や前立腺がんや腎癌で自然消退したり、進行しないがんがあることは分かっている。近藤氏の指摘通り「がんもどき」は存在するのだ。近藤氏があかんかったのは、そこからがんはがんもどきと治らない進行がんだけ、というあり得ない論理の飛躍をしてしまったことだった。

とはいえ、近藤氏の当時の見解には拝聴すべき点が多々あった。あれを黙殺、全面否定、人格攻撃してしまった日本のがん学術界の罪は大きい。慶応大学の罪も大きい。あれで近藤氏は引きこもり、医療者の言葉に耳を貸すことはなくなった。自分の言葉に耳を傾けないものの言葉など、どうして聞く気になれようか。あのとき、近藤氏と学術界が真摯に謙虚に誠実に対話していれば、今のような悲惨は回避できていたと僕は思う。近藤氏の言葉を聞いてくれるのは編集者と患者だけだ。彼はそちらの世界に逃げてしまった。

2001年に近藤氏の「インフルワクチン不要論」を読んだ時、ぼくは近藤氏がすでに論文選択能力も論文読解能力もなくなり、単に斜め上の詭弁を弄しているだけなのに気づいた（だから反論を書いた）。

科学者を鍛えるのは対話である。他者の意見を聞いて、自分の意見をブラッシュアップしていくのが弁証法である。近藤氏と対話するのは、このころは彼の信者だけになっていたのだろう。科学者から宗教団体の教祖に転じた近藤氏は、もはやサイエンティストの言葉と論理を失ってしまった。日本に「老害」が多いのは対話を欠き、演説しかない日本医学界の構造的問題である。

内海聡などは最初から斜め上の議論を弄んで周囲を撹乱する確信犯的トリックスター（医学界の長谷川豊みたいなものだ）なので、まあ、なんというか、仕方がないと思う。けれども、今の近藤氏を作った責任の一端は日本の医学界にある。

だから、今必要なのは近藤誠氏を罵倒することではない。対話することだ。対話のスタートポイントは相手の言葉に耳を傾けることにある。演説する前に、聞く。これが基本だ。臨床医の診療もしゃべるところからではなく、聞くところから始まる。それと同じだ。

だからぼくは近藤氏の本（ワクチンに関する新刊）を真摯に読んだ。そしてまじめに反論するのである。もちろん、再反論の機会は十全に保全して、である。

この文章は本丸の「文藝春秋」に寄稿した。ボツになるか、黙殺されたら他の媒体から発表する予定だ。

 

「優しい人」と一般解の話

ぼくの知っている「優しい人」はたいてい怒りっぽい人だ。いつも笑顔で穏やかでマイルドでナイスな人は必ずしも「優しく」はない。世の悲惨や理不尽を看過せず、我がことのように悲しみ、絶句し、歯噛みし、そして憤怒できる人こそが優しいのだ。

こういう人たちは世の悲惨一般に対して等しい眼差しを持っている。ネルソン・マンデラは黒人の利得をアップさせればよいと考えていたわけではない。黒人差別の悲惨を看過しなかっただけだ。だから彼は白人の悲惨も看過しなかったし、自分を拘束する看守にすら優しかった。

サッカーの好きな人にも二種類あって、党派性のあるファンと一般化したファンがいる。党派性のあるファンは洋の東西を問わず多い。リヴァプールファンの多くはManUが嫌いだし、ManUファンの多くはアーセナルが嫌いだ。日本代表のファンの多くは韓国代表を嫌っている。韓国代表の進歩と繁栄がなければ日本代表が強くなり、世界で戦えないという事実には気づかない。

もっと遠くまで見つめているサッカーファンは野球など、スポーツ一般の繁栄を願っている。ハンドボールやバスケットがしっかり根付くことこそが、１００年スパンではサッカーの進歩に資すると気づいているのが川淵三郎だ。将棋や囲碁の世界でもチェスやバックギャモンを愛好する人は多い。

ぼくが知っている日本のフェミニストの大半は「女の話」しかしない。女性が虐げられているのは事実であり、それを正当化する理由はないが、他者の理不尽にあまりに無関心で、要するに「女の話」ばかりしていては、ジェネラリスト的な意味でのフェミニストではないのだ。小島慶子なんかは稀有な例外で、問題の軸を縦横切り替える視野の広さと度量を持っている。

ときに、いわゆるウィメンズヘルスをやってる人こそ男性をたくさん診たほうがよい。総合診療外来も、漢方外来も圧倒的に女性患者が多いセッティングだが、ぼくはしばしば配偶者にも外来に来てもらっている。まあ、STDとかはそれが基本だし。女性の体調不良の多くは男性パートナーが原因で、男性に介入することで女性の不調は結構治る。逆もまた然りで、女性パートナーのために体調不良で苦しむ男性患者もやはり多い（特に団塊周辺）。こちらはより難治性。

他者を貶めることによって自分を高く見せるというのはいじめの根本構造だが、遠目で見ればそれは自分を貶めている行為以外の何物でもない。しかし、そのような無益な足の引っ張り合いは日本でも外国でも普遍的だ。

だから医療者も医療の話ばかりしていてはいけない。この悪弊は特にマジメな医者とナースに多い。正確に言えば、医者は医者界隈の話しかしないし、ナースは看護界隈の話しかしない。その眼差しの先には検査技師とか薬剤師とか、STとかOTとかその他諸々も視点は欠いている。要するに「立場」の話しかしない。ぼくが学会一般が苦手なのは、そういう「立場トーク」に満ち満ちているからだ。タイトルに「立場から」と書いてある身も蓋もないセッションも多い。

ぼくの思考基準はだから、「自分が女でも同じように考えるか」「日本人でなくても」「感染症畑の人じゃなくても」「医者じゃなくても」「医療者はなくても」と立場を否定しても同じ意見に収斂できるか、いなか、である。立場を徹底的に捨てても残ったそれが、一般解だ。