注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
「Clostridium difficile感染症の治療において、
バンコマイシンとメトロニダゾールのどちらが再発率は低いか」
Clostridium difficile感染症(CDI)に対する治療はSHEA‐IDSAのガイドラインによるとその重症度によって分けられている。軽度から中等度においてはメトロニダゾールが推奨され、重症においてはバンコマイシンによる治療が推奨されている。しかし、CDIの治療後の再発は最大で25％も認められている1）。そこでメトロニダゾール単剤とバンコマイシン単剤を使用した場合におけるCDIの再発率に差がないか興味を持ち調べた。
Rui Liらは13本の研究を比較対象としてCDIに対するメトロニダゾール単剤とバンコマイシン単剤を使用した治療、両者の併用における有効性と安全性についてメタ解析を2015年に行った。4編の論文が分析され、276例の軽度のCDIに対する治療においてメトロニダゾール単剤を投与された205例のうち31例(15%)に再発を認め、バンコマイシン単剤を投与された71例のうち7例(10%)に再発を認めたが、両者の再発率の間に有意差は認められなかった(P=0.98)。また430例の重症のCDIに対する治療においてはメトロニダゾール単剤を投与された214例のうち55例(25%)に再発を認め、バンコマイシン単剤を投与された216例のうち72例(33%)に再発を認めたが、両者の再発率の間に有意差は認められなかった(P=0.94)2）。
CDIの再発はCDIに対する治療を中止してから2週間以内に最も起こりやすく、リスク因子は、年齢(65歳以上)とCDIの初発から30日以内に抗菌薬を使用していることである3）。1度目の再発時の治療としては、SHEA‐IDSAのガイドラインにおいて初発時の処方と同じ薬剤を投与することが勧められている。そこで、さらに再発時の治療におけるメトロニダゾール単剤とバンコマイシン単剤を使用した場合の再発率について調べた。
Jacque Pepinらは、1991年から2005年においてCentre Hospitalier Universitaire de Sherbrookeにてメトロニダゾールの投与がCDIの1度目の再発に対して適切であるかを調査するために後ろ向き研究を行った。CDIの1度目の再発が診断された463例のうち154例(33.3%)において2度目の再発が認められた。CDIの1度目の再発に対してメトロニダゾール単剤を投与した115例のうち42例(36.5%)にて2度目の再発が認められた。一方でCDIの1度目の再発に対してバンコマイシン単剤を投与した171例のうち68例(39.8%)にて2度目の再発が認められた。両者の2度目の再発率の間に有意差は認めなかった(P=0.47)。2度目の再発のリスク因子としては、年齢(65歳以上: P=0.04)と1度目の再発から16日以上入院していること(P=0.03)が認められた4)。
以上のことからCDIの初発と1度目の再発時の治療においては、メトロニダゾール単剤とバンコマイシン単剤の再発率に差はないと考えられる。しかし、1度目の再発に関するメタ解析を行った研究同士においてfollow upの期間に差があることと個々のサブグループの症例数が比較的少ないことを考慮する必要がある。これらが、治療の奏功性においてメトロニダゾールとバンコマイシンを比較した際に軽度のCDIでは有意差を認めない(P=0.05)が、重症のCDIでは有意差を認める(P=0.006)こと3)と再発率の結果との間に差を生じさせている可能性があると考える。
軽度から中等度のCDIに対してはメトロニダゾールが推奨されるが、メトロニダゾールには重篤な中枢神経系の副作用を生じる危険性があるため、再発のリスクがあると考えられる65歳以上の患者や抗菌薬をCDIの初発以後30日間に使用する必要がある場合には、初発時からバンコマイシンを投与することがよいと考える。これらのリスクがない場合には、奏効率と再発率においてバンコマイシンと差はなく、薬価も低いためメトロニダゾールを投与することがよいと考えられる。
[参考文献]
1) Up to date; Clostridium difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis; J Thomas Lamont et al; Nov 23, 2017
2) Rui Li, et al; Efficacy and Safety of Metronidazole Monotherapy versus Vancomycin Monotherapy or Combination Therapy in Patients with Clostridium difficile Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis: PLoS One.2015; 10(10): e0137252. 2015 Oct 7.
3) Shivashankar R, Khanna S, Kammer PP, et al. Clinical Predictors of Recurrent Clostridium difficile Infection in out-patients. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 518-22
4) Jacques Pepin, et al; Management and Outcomes of a First Recurrence of Clostridium difficile-Associated Disease in Quebec, Canada; Clinical Infectious Diseases, Volume 42, Issue 6, 15 March 2006, Pages 758–764
寸評：「再発率」という点に注目した非常によいレポート。バンコマイシン、実はこの点ではそれほど強くない（理由はパソジェネシスを学べばわかります）。
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