「人工血管感染症の治療は手術が原則とされるが、行わなかった場合の治療とその効果はどうなのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

「人工血管感染症の治療は手術が原則とされるが、行わなかった場合の治療とその効果はどうなのか」

 

　人工血管感染症は人工血管移植後の患者の1～6％で発症する稀ではあるが、75％までの高い死亡率を伴う重篤な合併症である。CT所見で人工血管周囲の浮腫やガス産生、液体貯留などが見られ、画像診断で発見されることが多い。また最近ではPET-CTによる診断の有用性が報告されている[1]。しかし、その治療法についてAHA が発表したものによると、Extracarvitary VGIのサムソン分類Ⅰなどでは、外科的治療なしで抗菌薬治療が行われるが、基本的には感染組織のデブリドマンや感染された人工血管・デバイスの除去および再建が第一選択となる[2]。

もし手術を行わないとするならば、Extracarvitary VGIのうち複数回の手術を受けていて再手術が困難な症例など、手術適応でないとされる場合を参考にするとよいと考える。この場合は4～6週間の非経口抗菌薬療法のあとに、抑制目的に抗菌薬療法が経口的に行うことが推奨されている。この抑制療法の期間については、たとえば除去できない血管デバイスに関しての治療も参照すれば、少なくとも半年～生涯にわたって行うべきである[2]。

ただし、化学療法のみでの保存的治療は手術をした場合に比べて有意に死亡率が高くなる(hazard ratio, 3.62; 95% confidence interval, 1.17-11.24; P=.02)と言われている[3]。また感染していると疑われるデバイスの早期除去によって一年生存率が上がるとの報告もある[4]。最近の研究では血管内グラフトの除去と保存でその予後に優位差はないとの報告もみられるが、今回調べた限りでは、現段階で手術可能な症例に対して保存的治療のみにとどめるとするには根拠に欠け、手術を行わない場合の治療効果は行う場合に比べて劣ると思う[1]。

【参考文献】

1. Stefan Erb, et al. Surgical and Antimicrovial Treatment of Prosthetic Vascular Graft Infections at Difference Surgical Sites: A Retrospective Study of Treatment Outcomes. PLOS ONE, Nov. 2014, volume9
2. Wilson WR. et al. Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurysms, and Endovascular Infections. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016; 134(20):e412-e60.
3. Ben R. Saleem, M.D. et al. Conservative treatment of vascular prosthetic graft infection is associated with high mortality. The American Journal of Surgery (2010) 200, 47-52
4. Athan E. et al. Clinical characteristics and outcome of infective endocarditis involving implantable cardiac devices. JAMA. 2012 Apr 25;307(16):1727-35

寸評　難しいテーマですがまあまあうまくまとまっていると思います。お疲れ様。