高リスク患者の肺切除後の感染症予防のために抗菌薬を長期投与すべきか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

高リスク患者の肺切除後の感染症予防のために抗菌薬を長期投与すべきか

術後の感染症予防は患者のQOLを上げるために必要で、また高齢化社会では高リスク患者が増えると思い調べた。
肺切除に伴う術後感染には手術部位感染Surgical site infection （SSI）、肺炎、膿胸などがあり1）、肺切除後のSSIの患者の危険因子は、年齢（＋1年）、男性、肥満、術前のステロイド治療、化学/放射線療法での導入がある。2）肺切除における予防的抗菌薬投与については1977年以来いくつかの試験が行われてきたが、おおむね予防投与を支持している。3）1991年に報告された非心臓胸部外科手術を受ける患者に対し30分前にセファゾリン（CEZ）1g IV（N=70）かプラセボ1g（N=57）を投与したランダム化比較試験では、CEZ群がプラセボ群と比較してSSIが1.5％対14％（相対危険度3.27, 95%CI 1.5-11.5）で有意に低く(p<0.01)、膿胸（7％対14％）と肺炎（4％対9％）はいずれも統計学的に有意ではないが少なかった。4）投与期間については、開胸肺切除を受ける患者に対し麻酔時にCEZ 1g IVその後8時間ごとにプラセボ1g（1回投与群N=99）かCEZ 1g（6回投与群N=100）を5回投与した1991年のランダム化比較試験があり、結果はSSI（1回群：0人、6回群：2人）、肺感染症（8人、8人）、膿胸（3人、3人）で2群に差はなかった。患者の危険因子については記載されていなかった。5）しかし1994年に行われた肺切除患者が対象のランダム化比較試験では、CEZ 1.5gを麻酔時と2時間後に投与した群（N＝102）と6時間ごとに48時間投与した群（N=101）で比較すると48時間投与群のほうが有意に総深部感染症（2回投与：65％、48時間投与：46％、p＝0.005）と膿胸（6％、1％、p＝0.03）の発生率が低かった。患者の危険因子については、男（83％、90％）、年齢中央値（61歳、56歳）、肥満（4人、5人）、放射線療法（3人、5人）、化学療法（8人、16人）であった。しかし、術後の気管支胸腔瘻（7人、2人）とありこれは手術の技術による側面が大きく、患者の危険因子や抗菌薬の投与期間だけが関係したとは言いづらい。6）
抗菌薬の予防投与は肺切除後の感染を防ぐが、より長期間の投与がより予防効果を発揮するかどうかは
わからなかった。また患者の危険因子だけに限った試験がなく高リスク患者に長期投与がよいかどうか示せなかった。
【参考資料】
１)​Up to date, Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults, 2017
２)​Andrea Imperatori et al. Surgical site infections after lung resection: a prospective study of risk factors in 1,091 consecutive patients, J Thorac Dis 2017;9(9):3222-3231
３)​Stephanie H Chang et al. Perioperative Antibiotics in Thoracic Surgery, Thorac Surg Clin. 2012 Feb; 22(1): 35–45
４)​Aznar R et al. Antibiotic prophylaxis in non-cardiac thoracic surgery: cefazolin versus placebo. Eur J Cardiothorac Surg. 1991; 5:515–8.
5）​Olak et al. Randomized Trial of One-Dose Versus Six-Dose Cefazolin Prophylaxis in Elective General Thoracic Surgery, Ann Thorac Surg 1991;51:956-8
6）​A. Bernard et al. A prospective randomized double-blind trial of flash cefuroxime versus forty-eight-hour cefuroxime, J. Thor. Cardiovasc. Surg. 1994

 

寸評：テーマは面白いです。「長期」の定義とか明確にすればもう少ししっかりした議論ができたでしょう。