感染性大動脈瘤の適切な手術のタイミングはいつか

す注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染性大動脈瘤の適切な手術のタイミングはいつか

感染性大動脈瘤の治療としては、感染の原因菌に対する抗菌薬投与に加え、動脈瘤の破裂の予防のため、手術も必要である。理想としては、手術は感染が制御された状態で行われることが望ましいが、動脈瘤破裂の危険性のため、感染が制御できていない患者でも手術が必要となることが多い。そこで手術タイミングとして適切なのはいつかについて検討した。

まず、死亡率については、動脈壁の培養が陽性で感染性大動脈瘤と診断された、実際に外科手術を行った25例と、過去の外科手術のケースレポート106例をまとめた研究(1)では、両者とも術前に血液培養が陽性であっても死亡率に大きな差は見られない。(実治療例：25%対15%、ケースレポート：24%対31.8%)また、ショック状態で手術した患者はそうでない場合よりも死亡率が高いと報告された。(実治療例：60%対10%、ケースレポート：55%対19.5%)
また、動脈壁の培養で起因菌の確定している、感染性動脈瘤と診断された44人の患者の外科手術例において(2)、手術時に動脈瘤が破裂または切迫破裂している場合は、未破裂の場合に比べ周術期の死亡率が高かった。(33.3%対33.3%対13%)
感染性動脈瘤に対して、43例の手術を行った研究(3)では、動脈瘤に関連した死亡のリスクとして、動脈周囲への炎症の波及(36%対0%)、女性(45%対16%)、瘤の破裂(44%対18%)などが挙がっている。
また同研究(3)において、早期または晩期の血管合併症のリスクとして、死亡のリスク因子にも挙がった、動脈周囲への炎症の波及(57%対13%)、女性(73%対31%)、瘤の破裂(67%対35%)に加えて、術前の白血球増多(16000/mm3) (71%対36%)、血行動態不安定(100%対38%)、を挙げている。

結論として、動脈瘤が破裂(破裂、切迫破裂)した場合の手術や、ショック状態での手術は死亡率を大きく上げる原因である。一方、術前の血液培養の結果は死亡率に大きな影響を与えない。このことから、死亡率の面で考えると患者の循環動態が安定していれば瘤の破裂前に手術を優先して行う必要があるだろう。ただし、合併症率の点からするとリスクとして白血球増多(16000/mm3)などが挙がっており、感染などによる体内の炎症の状態をできる限り安定化したうえでの手術が理想であると考える。適切な手術タイミングは両者を可能な限り両立させることだと考えるが、このためには感染性動脈瘤の破裂のリスクの評価の正確さが求められる。
参考文献
(1) Infected infrarenal aortic aneurysms: when is in situ reconstruction safe?
Fichelle JM, Tabet G, Cormier P et.al 　
Journal of Vascular Surgery 1993:17; 635-45.
(2) Treatment of Mycotic Aneurysms with Involvement of the Abdominal Aorta: Single-centre Experience in 44 Consecutive Cases
M. Dubois, K. Daenens, S. Houthoofd, et.al.
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2010:40:450-456
(3) Infected aortic aneurysms: Aggressive presentation, complicated early outcome, but durable results
Gustavo S.Oderich, Jean M.Panneton, Thomas C.Bower et.al.
Journal of Vascular Surgery 2001:34: 900-908