「成人における脾臓摘出に対する肺炎球菌ワクチンに有効性はあるのか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「成人における脾臓摘出に対する肺炎球菌ワクチンに有効性はあるのか？」

脾臓は人体で最大のリンパ組織であり、構造として白脾髄、赤脾髄、辺縁帯に分かれている。白脾髄では抗原の産生、オプソニン化、辺縁帯ではIgM memory B細胞による自然免疫、赤脾髄ではマクロファージによる貪食を行っており、脾臓摘出により感染症の発症が増加することが推察される。莢膜形成菌である肺炎球菌や肺炎桿菌、髄膜炎菌、インフルエンザ菌などはオプソニン化されにくいため、これらの除去には脾臓の辺縁帯における IgM memory B 細胞に
よる自然免疫が大きな役割を果たしており、脾臓摘出術時には肺炎球菌ワクチンの接種が推奨されている。今回その有効性と根拠について興味を持ち、テーマを設定した。

脾臓摘出患者の脾臓摘出後重症感染症（OPSI）へのリスクは脾臓摘出がない患者と比べると50倍以上になった。2)またD J Waghomらによる、OPSIを発症した患者77例を検討では、その原因菌は肺炎球菌が67例と最も多かった。3)このことからOPSI発症予防には肺炎球菌のワクチン接種が有効であると推察される。次は、実際に肺炎球菌ワクチンがOPSI発症を予防するのかを検討する。

Mohosenらが行った調査によると肺炎球菌ワクチンを接種した脾臓摘出群125例中3例がOPSIを発症し、摂取しなかった脾臓摘出群193例中15例がOPSIを発症した(P＜0.05)。4) このことから成人における脾臓摘出後の肺炎球菌ワクチン接種には有効性があることが証明される。さらに現在、欧米で使われている肺炎球菌ワクチンには23価肺炎球菌多糖体ワクチン(PPSV23)と13価肺炎球菌結合型ワクチン(PCV13)２種類のワクチンが存在する。米国予防接種諮問委員会(ACIP)は、より多くの型の肺炎球菌をカバーするために、19歳以上の解剖学的または機能的無脾患者にはPPSV23とPCV13の併用を推奨している。接種する順序については、PCV13接種後8週以降にPPSV23を接種することを推奨し、PPSV23単独よりもさらに高い抗体濃度をもたらすことが証明されている。5,6)これらにより成人における脾臓摘出に対する肺炎球菌ワクチンの有効性はより高まることが期待できる。

以上から、成人における脾臓摘出に対する肺炎球菌ワクチンの有効性はあるといえるが、より有効性を高めるためには合併症の評価、脾臓摘出の原因、脾臓摘出者の教育などについて検討する必要がある。

-参考文献-
(1)A Di Sabatino,Post-splenectomy and hyposplenic states.,The Lancet,2011,vol.378,p86-p97
(2)K Hansen,Asplenic-hyposplenic overwhelming sepsis:postsplenectomy sepsis revisited Pediatric and Developmental Pathology,2001,vol4,p105-p121
(3) Dr Waghorn,Overwhelming infection in asplenic patients: current best practice preventive measures are not being followed , Journal of clinical pathology,2001,vol54,p214-p218
(4)MS El-Alfy, MH El-Sayed,Overwhelming postsplenectomy infection: is quality of patient knowledge enough for prevention?, The Hematology Journal,2004
(5)LG Rubin,Care of the Asplenic Patient,NEJM,2014,vol.371,p349-p356
(6)S Tomczyk etc,Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Adults Aged ≥65 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),CDC,2014, vol63,p822-p825

 

寸評：最後の文章が取ってつけた感じですね。あと、「より多くの型」をカバーするのがPCV13とPPSV23併用の理由とは言えないと思います。もう少し議論のlimitationをしっかり論ずるべきでした。理論的に良さげでも、実際にやってよいとは限らないんですよ。