注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
「リネゾリド（LZD）がせん妄を引き起こすリスクはどれほどか？」
本実習を通してリネゾリド（LZD）がせん妄を引き起こすリスクはどれほどかという疑問を抱いたので調べてみた。LZDは、抗生物質で、肺への移行率が高い。また、MRSA による人工呼吸器関連肺炎において、VCMと比べてLZDは試験終了時の臨床効果で非劣勢であることが報告された(1)。そのため、MRSA 肺炎の治療には第一選択薬としてVCMかLZDを使用することが推奨されている(2)。しかし、LZDはモノアミン酸化酵素（MAO）に対する親和性が高いため、セロトニン作動薬（Serotonergic agent;SA）と併用するとセロトニン中毒を引き起こす可能性が知られている(3)。その報告は症例報告、小規模な後ろ向き研究に限られていたが、Jill M. Butterfieldらは次のような報告を行っている(4)。
Jill M. Butterfieldらは20のPhaseⅢとⅣの臨床対照研究のデータからグラム陽性菌による軟部組織感染、肺炎、カテーテル感染に対してLZDを使用した患者5426例、それ以外の抗菌薬を使用した患者5058例を集めた。LZDを使用した患者のうち2208例、それ以外の抗菌薬を使用した患者のうち2057例が少なくとも1つのSAを使用していた。また、その他の要素についても患者層で違いはなかった。次に、それらの患者についてセロトニン中毒の基準である①Sternbach Criteria（次の症状の少なくとも3 つを認める。1)精神症状の変化(錯乱、軽躁状態、せん妄など)、 2)興奮、3)ミオクローヌス、4)反射亢進、5)発汗、6)悪寒、7)振戦、8)下痢、9)協調運動障害、10)発熱）、②Hunter Criteria（次の症状の少なくとも1つを認める。1)自発的なミオクローヌス、2)誘発クローヌスと興奮ないし発汗、3)眼球クローヌスと興奮ないし発汗、4)振戦と腱反射亢進、5)筋強剛、6)BTが38℃以上で眼球クローヌスないし誘発クローヌス）を満たす患者はどれほどいるのかについて検討した。その結果、LZDを使用した患者5426例中13例が、それ以外の抗菌薬を使用した患者5058例中6例が各々のCriteriaの項目と一致する所見が見られ、RR2.02、95％CI0.77-5.31であった。また、少なくとも１つのSAを使用している条件で見ると、LZDを使用した患者2208例中9例が、それ以外の抗菌薬を使用した患者2057例中3例がSternbach Criteriaの項目と一致する所見が見られ、RR2.79、95％CI0.76-10.31であった。同じ条件で、LZDを使用した患者2208例中3例が、それ以外の抗菌薬を使用した患者2057例中1例がHunter Criteriaの項目と一致する所見が見られ、RR2.79、95％CI0.29-26.85であった。さらに、2つ以上のSAを使用している条件で見るとLZDを使用した患者389例中5例が、それ以外の抗菌薬を使用した患者351例中1例がSternbach Criteriaの項目と一致する所見が見られ、RR4.51、95％CI0.53-38.43であった。以上よりLZDとSAの併用によるセロトニン中毒を起こすリスクがそれ以外の抗菌薬とSAの併用を上回ることを十分に示せなかったが、LZDとSAを併用する際にセロトニン中毒に注意すべきであると報告した。
LZDとSAの併用によるセロトニン中毒を起こすリスクがそれ以外の抗菌薬とSAの併用を上回るかどうか分からない、LZD単独でのセロトニン中毒のリスクがどれほどかを書いた大規模臨床研究の論文が見当たらないということから考えても、LZD単独でのせん妄のリスクはどれほどか分からないというのが私の結論である。
- 参考文献
(1)Wunderink RG et al. Early microbiological response to linezolid vs vancomycin in ventilator-associatedpneumonia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Chest 2008; 134:1200–7.
(2)Liu C et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011;52(3):e18. Epub 2011 Jan 4.
(3)Lawrence KR et al. Serotonin toxicity associated with the use of linezolid: a review of postmarketing
data. Clin Infect Dis 2006; 42:1578–83.
(4)Jill M. Butterfield et al. Comparison of serotonintoxicity with concomitant use of either linezolid or
comparators and serotonergic agents: an analysis of Phase III and IV randomized clinical trial data. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 494-502
寸評：そうでしょうか。すでにレポート内に答えはでているのではないでしょうか。統計的な有意差があるとかないとかは、あなたの命題とはまったく無関係なのですよ。もし理解できなかったら、また教室にいらっしゃい。
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