注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
腹腔鏡下胆嚢摘出術後の感染症発症リスクはどれほどか？
急性胆嚢炎に対しては、基本的には可能な限り早期に胆嚢摘出術を施行することが望まれる。胆嚢周辺組織との高度な癒着が存在する場合など、腹腔鏡下胆嚢摘出が困難な症例には開腹下胆嚢摘出術が選択されるが、腹腔鏡下胆嚢摘出術が第一選択になりつつある。(1)しかし、いずれの術式についても、胆管損傷や肝損傷などの重篤な合併症から、創部感染症や深部静脈血栓症などの一般的な術後合併症を伴うリスクが指摘されていることを知った。そこで、術後の感染症に着目し、どの程度の発症リスクを念頭に置くべきか、腹腔鏡下胆嚢摘出術について考察した。
Judy ASらは、腹腔鏡下胆嚢摘出術に伴う合併症について、100症例以上の規模を有する症例集積研究の論文データを統合し、メタ解析を行った。(2)15項目以上の合併症についてその発症頻度が示されたが、感染症としては手術部位感染（SSI）のみがリストアップされた。38編の論文データより13,724症例のデータを統合し、153症例（1.1%）にSSIを認めた。続いて、SSIの発症頻度を部位別に比較することを考えた。Pamela LOらは、米国のsurgery databaseを用いた後向きの解析によって、SSIの発症頻度を部位別（術式別）に示した。(3)腹腔鏡下胆嚢摘出術; 95% CI 3.7-4.4%、臍部（腹腔鏡下ヘルニア修復）; 95%CI 3.8-8.8%、腹壁（腹腔鏡下ヘルニア修復）; 95%CI 5.3-11.8%、腹式子宮摘出術; 95%CI 5.79-9.17、経尿道的前立腺摘除術; 95%CI 1.15-2.59% 、という結果であった。したがって、腹部の外科手術については、腹腔鏡下胆嚢摘出術によるSSIの発症頻度は低いと考える。
ただし、無作為化比較試験によって、胆嚢摘出術後におけるドレナージ施行の有無による術後合併症の発症リスクを検討した12編の論文データに基づいたメタ解析から、ドレナージによってSSIの発症頻度が上がることが報告されている（OR 2.35, 95%CI 1.22 to 4.51, P 0.01）。(4)したがって、先述の2つのstudyにおいてはドレナージ施行の有無については不明であり、SSIの発症リスクを検討する上では、その点についても考慮すべきである。
参考文献
- 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2013. 医学図書出版 2013
- Judy AS, et al. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy a meta-analysis. Annals of Surgery 1996; 224
- Pamela LO, et al. Surgical site infections following ambulatory surgery procedures. JAMA 2014; 311
- Marcello P, et al. Meta-analysis of drainage versus no drainage after laparoscopic cholecystectomy. JSLS 2014; 18
寸評：メタ分析とか、無作為化比較試験とか、いろいろ基本用語を学ぶ機会になりましたね。データの扱いは穏当でした。
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