注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
抗菌薬を経静脈投与で完遂させないといけないのはどのような場合か
スイッチ療法とは、治療過程において抗菌薬を静脈投与から経口投与へ切り替えることである。しかし、実際の臨床現場においてすべての患者が経口投与へと切り替えられているわけではないだろう。そこで私は、抗菌薬の静脈投与が推奨されるのはどのような場合か考察することにした。
静脈投与の特徴として、まずバイオアベイラビリティの高さがあげられる。肝初回通過効果を受ける経口投与とは異なり、静脈投与におけるバイオアベイラビリティは100であり、薬物の血漿中濃度は速やかに最大値に到達する。また、投与経路が確実なことも静脈投与の特徴だ。1) 経口薬では意識障害や嚥下障害により迅速な投与が不可能であったり、嘔吐を繰り返しており吸収が見込めない場合、静脈投与の適応となる。
しかしながら一般的に、抗菌薬の静脈投与の優位性を示す臨床試験成績はなく、患者の状態が安定していれば可能な限り経口投与への移行を実施すべきだとされている。2) 抗菌薬の経口投与と静脈投与の比較試験について、すべての感染症を含む大規模なランダム化比較試験は見つけることができなかったが、市中肺炎、急性腎盂腎炎などの疾患に関しては薬の投与法によるアウトカムに差はないと報告された。2)
ここで、静脈投与で治療を行うべきとみなされている疾患にその妥当性はあるのか、細菌性髄膜炎を例に検討する。細菌性髄膜炎は内科救急疾患であり、感染が疑われた場合には脳脊髄液のグラム染色や培養結果が判明する前に経験的抗菌薬療法を開始する。年齢や外傷の有無によって想定される起因菌が異なるため使用される抗菌薬は異なるが、いずれも経静脈的に投与する点は共通であり、起因菌が同定された場合についても、第一選択が抗菌薬の静脈投与であることは変わらなかった。3) 一方、経口投与に関してはガイドライン上に一切の記述がなく、UpToDate、Pubmed、書物でmeningitis, oral/peroral administration, antibioticsをキーワードとして検索したものの文献を見つけることができなかった。この理由として、肺炎球菌性髄膜炎の場合は現行の抗菌薬治療を行っても死亡率が20%、中～高程度の後遺症発生率が20～25％4)と予後が非常に悪いこと、血液脳関門により薬物の移行が強く遮断されている中枢神経系に対して、バイオアベイラビリティが低く治療効果の低下が予測される経口投与を実施し、静脈投与との比較検討を行う利点がないからだと推察する。このことから、細菌性髄膜炎に対して抗菌薬の静脈投与で治療を完遂することは妥当である。経口切り替えの適応外とされている、心内膜炎、深部膿瘍、骨・関節感染症5)についても薬剤の臓器移行性の観点から静脈投与が推奨されていると推察した。
以上より、経口投与が不可能である場合や、バイオアベイラビリティなどの観点から静脈投与で治療を行うべきとみなされている疾患の場合、静脈投与での治療の完遂が推奨されると考察する。
1) David E Goran. et al 2006 ハーバード大学テキスト病態生理に基づく臨床薬理学 p32-34
2) Ho Kwong Li, et al. 2015 An Unsupported Preference for intravenous Antibiotics PLOS Medicine DOI: 10. 1371
3) IDSA Practice Guidelines for the Management of Bacteria Meningitis meningitis 2017
4) Harrison’s internal medicine 19th edition volume2 p890
5) Guideline for the intravenous to oral switch of antibiotic therapy Nottingham University
Hospitals Antibiotic Guidelines Committee December 2008 review 2010
寸評：テーマは面白いし臨床的にも重要です。調べても見つからなかった、は実は良い学習なのです。そしてその理由も推測したところがよかったです。
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