楽園はこちら側

誰でもできる研修医指導25

S「D先生、聞いてくださいよ。今回ってる研修医、どうもやる気が感じられないんですよね」
D「そうなのか？」
S「まあ、言われたことはやるんですよ。でも、自分で自ら積極的に学ぼうとか、そういう能動性はまったく感じられないんですよね。受け身というか、指示待ちというか、、、」
D「ま、その手の研修医は多いよな」
S「ぼくらが若い頃はもっとギラギラしてたっていうか、指導医に食いついてくるような積極性があるというか、、、」
D「お前の指導医も、同じことを言ってたと思うよ。「今時の若いやつは積極性がない」って」
S「単なる年寄りの幻想なんでしょうか」
D「さあな。S先生の思い込みってところもあるだろう。だが、思い込みだけとは限らない。今の若者がよりおとなしくなった部分もあるだろう」
S「ぼくはそう思いますね」
D「しかし、「おとなしくなった」のは「賢くなった」ともいえる。勘違いで指導医に食って掛かるような愚か者が少なくなったのかもしれん」
S「まあ、たしかに無駄に地雷踏んだりはしなくなりましたね」
D「それは「情報化」のもたらす当然の帰結だ。海外旅行でも、昔はなんも分からんと、現地であれやこれやの失敗をし、その失敗談が旅行をエキサイティングにも、またときにほろ苦くもしていた。今は、情報が溢れているから、たいていの土地に行くにも「予習」が可能だ。その土地で踏んではいけない地雷は、予め了解できる。それに、現代においては旅の恥はかき捨てじゃない。ネットで流され、拡散されたら「生涯残る恥ずかしい思い出」になりかねない」
S「まあ、そうですねえ」
D「研修も同じなんじゃないのか。踏んではいけない地雷を予め予習しとく。いいことだとは思わないか」
S「じゃ、先生は今みたいに研修医が受け身でおとなしいまんまでよいと思ってるんですか？」
D「いーや、全然思ってない」
S「なんですか？その「とりあえず常識論ひっくり返しとけ」みたいなのは。ちきりんさんですか？」
D「お前、医者の間ではちきりんさん、ファンが多いんだぞ。ことばを慎め」
S「D先生、煽ってんだか、気を遣ってるんだかさっぱり分かりませんよ。で、結局今の研修医はダメなんですか？」
D「うん、今のまんまじゃ、だめだ」
S「じゃ、研修医が主体的になるためにはどうすれば良いんでしょうか」
D「そんな方法あるもんか。研修医を主体的にしろって命令して、発言させたり、質問させてみろ。それこそ受動的な研修医の出来上がりじゃないか。「馬を水飲み場に連れて行くことはできても、水を飲ませることはできない」という。研修医自ら主体的になりたい、と思わなければ、意味が無いんだよ」
S「じゃ、お手上げってことですか」
D「もちろん、お手上げなんかじゃない。ちゃんと手はある」
S「ちきりーん」

第25回「主体性は教えられるか？」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

「低アルブミン血症は菌血症の重症化を予測する指標となりえるのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科レポート「低アルブミン血症は菌血症の重症化を予測する指標となりえるのか」

　　　　　　　　　　　　　　　　

　低アルブミン血症は肝疾患に特異的でなく蛋白漏出性胃腸症、ネフローゼ症候群、アルブミン抑制をするサイトカインの血清インターロイキン１や腫瘍壊死因子が上昇するような慢性感染状態など蛋白栄養障害を起こすいかなる病態でも観察される可能性がある¹⁾。そのため、低アルブミン血症と菌血症の間にも何か関連があるのかをまず疑問に思った。さらに関連があるならば、低アルブミン血症が菌血症の重症化の予測に役立つのではないかと考えレポート課題とした。そして課題に関する文献を“hypoalbuminemia bacteremia”, “albumin bacteremia” ,” hypoalbuminemia ”等のキーワードでpubmed, Up To Dateを使い検索したが、低アルブミン血症と菌血症の重症化を直接的に調査している文献は見つけることができなかった。しかし菌血症を有した患者における低アルブミン血症と死亡率の関連性を調査した文献を見つけることができたため次にそれについて述べる。

 

Mangnussenらによる後ろ向き研究^２）は2000年から2008年までに起きた市中感染による菌血症を有し、かつ菌血症発覚時または発覚8日から30日以前に血中アルブミン濃度の計測を行なっていた1844人の患者において低アルブミン血症と死亡率の関連性を調べたものである。まず初めにこの研究テーマ自体の結論としては、菌血症の発覚0~30日以内では血中アルブミン濃度が0.1g/dl減少するごとに死亡率が13～14％上昇するという結論が得られた。次にこの研究において行われた患者全体を敗血症なし、敗血症の可能性あり、敗血症、重度敗血症または敗血症性ショック、臓器障害はあるが敗血症なしの5つの群に分けKaplan－Meier 生存曲線にて評価したところすべての群において発確0~30日以内で死亡率と血中アルブミン濃度は負の相関をするという結果が得られた。

以上の結果からまず｢低アルブミン血症は菌血症の重症化を予測する指標となりえるのか｣という疑問に対しては、この研究では患者の死亡原因までの言及が行われておらず、死亡した患者が菌血症の重症化が原因で死亡したのかは分からないため明確な答えは出ない。その一方で、死亡原因に言及がない以上確実と言える根拠は存在しないが、菌血症発覚に敗血症を発症している患者の0~30日以内の死亡原因は敗血症が悪化によるものである可能性が高い。したがって敗血症の重症度によって患者を分類した研究結果から、低アルブミン血症は敗血症を伴うような菌血症患者に限っては菌血症発症早期の重症化を予測する指標になりうる可能性があると考えられる。そしてこの議論の根拠を得るべく患者それぞれの死亡原因、死亡時期、菌血症発覚からの経過等にも深く言及したさらなる研究が望まれる。

 

最後に、一言に菌血症の重症化といっても菌血症の可能性が考えられる疾患としては敗血症性ショック、細菌性髄膜炎、重症敗血症、腎盂腎炎、市中肺炎、蜂窩織炎といった様々なものが存在し^３）、なおかつ重症化というものが具体的にどの程度のものを指すのか不明瞭である。そのため、菌血症の重症化を対象とするような研究をもし行ったとしてもテーマに関連する疾患が広範囲に及びすぎており、かつテーマに曖昧とした病態が含まれるため研究結果としても漠然としたものしか得られない可能性が非常に高く、実施の必要性に乏しいと考えられる。以上が今回のレポート課題に即した文献を見つけられなかった最大の原因であると思われる。

参考文献１）ハリソン内科学　メディカルサイエンスインターナショナル 第4版

２）Association between HypoalbuminaemiaandMortality in Patients with Community-

Acquired Bacteraemia Is Primarily Related to　Acute Disorders

Bjarne Magnussen, Kim Oren Gradel, Thøger Gorm Jensen, Hans Jørn Kolmos,

Court Pedersen, Pernille Just Vinholt, Annmarie Touborg Lassen6

３）ジェネラリストのための内科診断リファレンス　上田剛士　医学書院

寸評：よく例えに上げるのは「紫のパンツを履いているとPIDの可能性が高い」ばなしです。それが本当かどうかはぼくは知りませんが、いずれにしても紫のパンツはPIDの原因ではなく、両者に因果関係はありません。が、それが診断の役に立つなら、それでいいやん、とぼくは思います（臨床屋なので）。命題はしっかり満たしてるのではないでしょうか。でも、こういう悩み方をするのは大切だと思います。よく考えてます。

「Clostridium difficile発症患者で経腸栄養による予後の影響はあるか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「Clostridium difficile発症患者で経腸栄養による予後の影響はあるか？」

 

今回、感染症BSLで担当患者が食道癌に対する食道亜全摘の後、経腸栄養をなされていた際にClostridium difficileの抗原が確認された。Clostridium difficile感染のリスク因子は長期入院、高齢、抗菌薬、経腸栄養の使用、外科手術などが知られている。^1）ここで経腸栄養がClostridium difficile感染症の悪化や再発に影響を及ぼす事があるのかという疑問を持ちレポートのテーマとした。しかし、pub med、NEJMでClostridium difficile、enteral feedingなどを検索したが、経腸栄養とClostridium difficileに関するstudyはなかった。

Clostridium difficile関連下痢症はトキシンA/Bにより結腸粘膜の壊死や炎症が引き起こされる炎症性の疾患である。そこで疾患は異なるが、炎症性腸疾患（IBD）では経腸栄養がどの様な影響を与えるかを検索した。IBDでは栄養失調が起こりやすく、特にクローン病で多い。炎症メディエーターの増加による食欲不振や、吸収不良、薬剤性により、栄養失調を起こしやすい。それゆえ栄養補充は治療において大切な役割を果たしている。

Weal EL-Mataryらのsystematic reviewによると、クローン病（CD）の寛解状態の管理において経腸栄養は有用であり、通常食で管理された患者と比べてCDの再発率が低いという報告がなされている。²⁾インフリキシマブが投与されているCD患者112人の中で経腸栄養を行った45人と行っていない57人に分け再発率を調査すると、それぞれ31％（14人）と57.8％（33人）と経腸栄養はクローン病（CD）の寛解状態の管理に有用であることが分かった。（ここでは寛解をCRPの濃度が0.3㎎/dl以下、再発をCDによる再入院やIFXの投与間隔が４W以下、CRP1.5㎎/dl以上と定義している。）

この論文では、経腸栄養はクローン病の寛解の維持有用であることを示している。では同じようにClostridium difficile発症患者でも経腸栄養により再発の低下が見られるのだろうか。そもそもClostridium difficile発症患者では抗菌薬の投与中止により10～20％が症状は改善する。抗菌薬の投与中止が不可能な症例にはメトロニダゾール、バンコマイシンが

94～95％有効である。再発例であっても初発と同じくメトロニダゾール、バンコマイシンが有効である。さらにClostridium difficile発症患者再発の危険因子は高齢、腎不全、白血球増加、市中感染、抗菌薬の長期投与など様々であり、Clostridium difficile発症患者の

栄養管理で経腸栄養による管理が特に考慮される訳では無い。IBDによる経腸栄養と今回のテーマを結びつけるのは適切ではないが、経腸栄養は腸管における炎症の寛解の維持に効果があると思われる。

 

１）レジデントための感染症診療マニュアル　青木　眞

２）El-Matary W1 Enteral Feeding Therapy for Maintaining Remission in Crohn’s

Disease : Systemic Review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015 Dec 8

 

寸評：ご本人も気づいているように、これは失敗作なのです。でも、学生の時はちっちゃくまとめてポテンヒットを狙うくらいなら、潔く空振りしましょう。そのほうが、将来質の高い論文を書くチャンスが高いです。急がば回れ。

心血管手術時に腸球菌に対する予防投与を行うべきか。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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心血管手術時に腸球菌に対する予防投与を行うべきか。

 

　現在の心血管手術の予防投与において、日本のガイドラインでは腸球菌にスペクトラムを持たないセファゾリン（CEZ）が第一選択になっており^１）、腸球菌に対する予防投与は考えられていない。通常、胸骨切開を行う皮膚部位に腸球菌が存在しないため、予防投与を行う必要性は少ないと考えるのが妥当である。しかしJANIS によると、2015年1月から6月において、日本では心血管手術後の腸球菌による術部位感染症（SSI）は199培養中5例（2%）存在した^２）。確かにまれではあるが、心血管手術後に腸球菌による感染を起こす患者は存在し、予防投与を行うべきでない理由はあるのか疑問に思った。

　そこで、腸球菌にスペクトラムを持つバンコマイシン（VCM）が腸球菌によるSSIの予防効果があると仮定し、もしCEZに対してVCMの投与により腸球菌の感染が減っても、全体のSSIの発症が増えてしまうと、行うべきでない理由となると考えた。そして、VCMの投与は腸球菌の予防効果をもつか、及び、CEZから VCMに変えることによってSSI全体の発症数に差が生まれるか、を調べることにした。

　Finkelsteinらは885人の心血管手術患者を、CEZ投与群（433人）、VCM投与群（452人）に分けた^３）。腸球菌によるSSIはCEZ投与群5人（12.8%）に対して、VCM投与群１人（2.3％）と少なかったが、統計学的有意差は認められなかった。また、全体のSSIの発症数はCEZ投与群39人（9.0%）、VCM投与群43人（9.5%）と統計学的有意差はなかった（p = .8）。

　VCMの予防効果については、このデータ量では腸球菌感染の予防効果があるかを確認することはできなかったが、症例数を増やせば有意差を認める可能性はあると考えた。また、CEZをVCMに変えた場合、全体のSSI発症数の観点からは、行うべきでない理由は見つからず、今後CEZと比較したVCMの副作用や費用などについても調べる必要があると考えた。

　以上より、心血管手術時に腸球菌に対する予防投与を行うべきか、について今回の調査では結論を出すことが出来なかった。

 

1) 公益社団法人日本化学療法学会/一般社団法人日本外科感染症学会；術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン

2) JANIS SSI部門2015年1月〜6月半期報http://www.nih-janis.jp/report/ssi.html

3) Finkelstein R, et al; Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cardiac surgery in the setting of a high prevalence of methicillin-resistant staphylococcal infections.; J Thorac Cardiovasc Surg. 2002 Feb;123(2):326-32

 

寸評：これは学生レポートの一種の理想形です。💯点満点に限りなく近い。正直、このタイトルを示された時は、あんまりうまくいかないだろうな、と思いました。そして案の定データも見つからなかったわけですが、そこからのリカバリーが素晴らしい。学生はたいてい、答えが出そうな命題をわざと質問にしてちょいちょいとレポートにまとめる、という小賢しく、こずるいことをやりたがるものですが、その真逆を行き、かつ適切な推論と理路で結語までもっていったのは見事です。みんな、これが模範ですよ。

褥瘡の発症率と体重・体型は相関するか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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褥瘡の発症率と体重・体型は相関するか？

 

　褥瘡とは「身体に加わった外力により骨と皮膚表層の間の軟部組織の血流が低下または停止し、その状況が一定時間持続した結果組織が不可逆的な阻血性障害に陥ったもの」¹⁾とされる。ならば、自重が大きいほど組織を圧迫する力が強くなり、褥瘡を発症しやすくなるのか疑問に感じ、褥瘡と体重・体型の関連の有無を検討する。

　Hyunらは体型・体重を客観的に評価する指標としてBMIを用い、4つの群(やせ；BMI<19、標準；19≦BMI<25、肥満；25≦BMI<40、過度肥満；40≦BMI)で褥瘡の発症率をBradenスコアと併せて比較している²⁾。その結果、肥満群は過度肥満群と比べ0.62倍(95%CI:0.18-0.40)発症率が低くなり、標準群と肥満群を比べると2.02倍（95％CI:1.21-3.38)も発症率が高くなった。また、やせ群は肥満群と比して3.26倍(95%CI:1.79-5.91)と高い発症率を示した。

Kotterらも「活動性」と「可動性」により層別化した患者群をBMIに基づいてグループ分けし(過度やせ；BMI<16、中度やせ；16≦BMI<17、軽度やせ；17≦BMI<18.5、標準；18.5≦BMI <25、肥満1度；25≦BMI<30、肥満2度；30≦BMI<35、肥満3度；35≦BMI<40、肥満4度；40≦BMI)、BMIと褥瘡の発症率を調べている³⁾。Kotterらは12群を比較する際に99%CIを用い、この信頼区間が重ならないことで統計学的有意差を示した。結果はBMI<18.5のやせ3群は”浅い”褥瘡の発症率が4.6-6.2%と、標準、肥満1度、肥満2度の3群が1.7-2.6%しか発症しなかったのに比べ高くなり、やせ3群の”深い”褥瘡の発症率は2.8-4.0%と、標準群と肥満2度群の0.6-1.0%に比べ明らかに高くなった。

上記2つの報告は年齢、原因疾患など他の患者背景を考慮しているものではない。そういった点で制限はあるものの、褥瘡の発症率と体重・体型の相関に関してある程度の傾向を読み取ることは可能である。

また、Watanabeらは健康な成人女子30名を、肥満度を基にして体格別(肥満群,標準群,やせ群)に各10名ずつの群に分け,板上における腰部の体圧分布を測定したのである。その結果、腰部における総荷重は肥満群で有意に大きく(p<.05)、受圧範囲はやせ群で有意に狭い(p<.01)という結果になった。

　これらの研究を踏まえると、褥瘡の発症率と体重・体型は相関すると考えられる。特に、低いBMIは褥瘡のハイリスク因子と言えるであろう。これはやせ型の人間は皮下組織が薄くなっている一方で、受圧範囲が狭くなっているために組織が圧迫を受けやすく、虚血状態に陥り易いためと考えることができる。逆に、BMIの高い肥満型は褥瘡の発症率に関連するか未だ結論が出ていない³⁾。自重が大きいため虚血状態になりやすいとも考えられるが、組織が肥厚するために圧迫を受けにくいとする仮説も存在する。しかし、高すぎるBMIの肥満群は褥瘡の発症率と相関すると言えるであろう。これは自重が大きくなり過ぎて動けなくなっていることが理由として考えられる。BMIが高すぎる、または低すぎる寝たきり患者にはよく注意を払う必要がある。

【参考文献】

• 日本皮膚科学会ガイドライン

創傷・熱傷ガイドライン委員会報告―2：褥瘡診療ガイドライン

• Body Mass Index and Pressure Ulcers: Improved Predictability of Pressure Ulcers

Intensive Care Patients; Am J Crit Care. 2014 Nov;23(6):494-500

Sookyung Hyun ,Elizabeth R. Lenz, RN, PhD and etc

• Weight and pressure ulcer occurrence: A secondary data analysis; Int J Nurs Stud. 2011 Nov;48(11):1339-48

Kottner J, Lahmann N and etc.

(4) 褥瘡予防に関する基礎的研究　[II]体格別成人女子の仙骨部体圧分布測定；日本看護科学会誌

J.Jpn.Acad.Nurs.Sci., Vol.10, No.2, pp.37～45, 1990

渡邉順子・江幡美智子・永田量子

 

寸評：褥瘡って難しいですよね。いろんな要素が褥瘡を作っており、簡単な分析がしにくいところです。レポートの結論は仮説と真逆になりましたが、それがいいんです。そうやって人は学んでいくのだから。

入院患者の口腔ケアが肺炎の発生頻度をどのくらい抑制するか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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入院患者の口腔ケアが肺炎の発生頻度をどのくらい抑制するか

 

院内肺炎（hospital-acquired pneumonia：HAP）は入院後48時間以降に発症した肺炎と定義され、ventilator-associated pneumonia（VAP）は気管挿管後48-72時間で発症したHAPと定義される。HAP自体による死亡率は30-50％程度であり、その発症予防は重要である¹⁾。また、現在までに口腔内環境が全身の様々な疾患と関連していることが報告されており、他動的な口腔ケアが気管挿管患者や意識消失患者に対して行われている。そこで、両者の関係に注目して、入院患者の口腔ケアが肺炎の発生頻度をどのくらい抑制するかについて調べた。

2007年にChanらは、気管挿管患者のVAPおよび死亡率に対する口腔内の抗菌薬および消毒薬の除菌の効果を推定するためにsystematic reviewとmeta-analysisを行った2)。本研究では11試験、3242人を対象とした。4試験1098人の患者において、口腔への抗菌薬の投与はVAPの頻度を有意に減少させなかった（相対リスク0.69、95%CI 0.41-1.18）。しかし、7試験2144人の患者において、口腔への消毒薬の投与はVAPの頻度を有意に減少させた（0.56、0.39-0.81）。また11試験の結果、VAPの頻度は抗菌薬と消毒薬の両方での除菌を受けた患者で低かった（0.61、0.45-0.82）。しかし、死亡率は抗菌薬による予防（0.94、0.73-1.21）でも消毒薬による予防（0.96、0.69-1.33）でも変化しなかった。また、機械換気やICUへの滞在期間にも影響を与えなかった。

また、2009年にはPanchabhaiらがICU患者において口腔環境を保つことでHAPの頻度が減ることを報告している。この研究はICU患者512人に対して1日2回の口腔咽頭洗浄を0.2％のchlorhexidineで行う群（250人）と0.01%の過マンガン酸カリウムで行う群（262人）とにランダムに割り当て、ICUでの院内肺炎に対する頻度とICU滞在期間および院内死亡率に対する影響を調べた。その結果、両群でHAPの発症頻度は両群で有意差がなかった（chlorhexidine群16/224人、対照群19/247人（0.93、0.49-1.76））。しかし、他のreviewerに本研究で対象にした患者と、この研究前後の6ヶ月間にICUに入院した患者のHAPの頻度を盲検で比較してもらった。研究前後の6ヶ月でICUに入院した563人の患者のうち、ICUの滞在期間が48時間以下だった76人および入院前から肺炎を発症していた34人を除外した452人を解析した。その結果、研究前後の6ヶ月間に入院した患者でHAPを発症したのが98人だったのに対し、研究中に入院した患者では35人とその頻度は有意に低下していた。

上記の結果は気管挿管患者やICU患者に限定されているものの、入院患者の消毒薬による口腔ケアが院内肺炎を抑制することが示唆された。一方で、抗菌薬による口腔ケアの有用性は示されなかった。他の予防策と比較ができていないものの、本結果は院内肺炎の抑制に口腔ケアが有用であることが示唆された。

 

寸評：命題もしっかりしているし、論文の分析も悪くないです。しっかりしたレポートだと思います。

「ESBL産生大腸菌感染症に対してアモキシシリン/クラブラン酸は有効か」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「ESBL産生大腸菌感染症に対してアモキシシリン/クラブラン酸は有効か」

　Extended-spectrum β-lactamase (ESBL)産生菌の治療において、昔からよく用いられており、その効果についての知見が最も多く蓄積しているのはカルバペネムである。¹⁾ しかし、ESBL産生菌の増加に伴うカルバペネム使用頻度の増加により、カルバペネマーゼ産生菌の出現が世界中で問題となっている。そのことを受けて、セファマイシンがカルバペネムの代替薬として臨床でも使われるようになっている。そこで、さらなる代替薬として、amoxicillin-clavulanateも使用することができれば、これは内服薬もあるため、入院期間を短縮するなどのメリットもあると考え、本テーマを設定した。

過去に行われたESBL-producing Escherichia coli(ESBL-EC)の血流感染の疫学と臨床転帰を分析した6つの前向き観察研究における患者データを用いた後ろ向き研究²⁾によると、definitive therapyにおいて、in vitroで感受性ありとされたβ-Lactam/β-Lactamase inhibitor(BLBLI)〔amoxicillin-clavulanate(AMC)とpiperacillin-tazobactam(PTZ)〕はカルバペネムと比較して、有意に死亡率を上げることはなく(HR,0.76;95%CI,.28-2.07;P=.5)、また、有意に入院期間を延ばすこともなかった(HR,1.32;95%CI,.91-1.90;P=.13)。この研究は多変量解析により抗菌薬の選択以外の様々な患者因子による影響を排除しているものの、統計処理前の死亡率がカルバペネムを投与した群の方が明らかに高いことから、カルバペネムが投与された患者はBLBLIが投与された患者に比べ、より重症であったと考えられる。

過去(1980-2014年)に出されたESBL産生菌(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae)の血流感染の治療に関する論文をまとめた論文³⁾によると、ESBL産生菌による重症感染症の治療でカルバペネムとBLBLIを比較したランダム化比較試験はまだ報告されたことがなく、いくつかの観察研究では、特に、軽症～中等度の感染症、尿路からの感染、感受性試験でMICが低いもの、感染源のコントロールが適切なものにおいては、BLBLIはカルバペネムに劣らないというデータが出ている。

現時点では、観察研究におけるエビデンスのみであるため、BLBLIはカルバペネムの代替薬として有効である可能性がある、としか言えないが、今後、ランダム化比較試験を行い、さらに検証を行うことで、一定の条件のもとでBLBLIが代替薬となることが期待される。

 

参考文献

1) up tp date “Extended-spectrum beta-lactamases”(閲覧日2016/12/6)

2) Rodríguez-Baño J et al. β-Lactam/β-lactam inhibitor combinations for the treatment of bacteremia due to extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli: a post hoc analysis of prospective cohorts. Clin Infect Dis. 2012 Jan 15;54(2):167-74.

3) Harris PN et al. β-lactam and β-lactamase inhibitor combinations in the treatment of extended-spectrum β-lactamase producing Enterobacteriaceae: time for a reappraisal in the era of few antibiotic options? Lancet Infect Dis. 2015 Apr;15(4):475-85.

 

寸評：よくできてます。ただ、ESBLの定義が甘かった。ESBLは何百とあるβラクタマーゼの「総称」ですから。というわけでこの考察が日本で使えるかは分かりませんが、学生のレベルとしては、十分上出来といえましょう。

誰でもできる研修医指導24

D「まず、「がっかりさせない」ためにはちょっときつめの研修にすることだ」
S「ええ？きつい研修にすると、研修医からすぐにブーイングがきますよ」
D「かもしれん。だが、ブーイングは「がっかりする」とは同義ではない。きつい研修はつらい、しんどい、もうやめたい、みたいな感情を惹起するかもしれないが「がっかり」はしない」
S「そうですかねえ」
D「仕事のきつさは主観的だから、研修医個々のパフォーマンスを見てやる必要がある。「平等に教えてはいけない」だったよな。１０のタスクは鼻歌歌いながらできる研修医もいれば、バテバテになって顎を上げるやつもいる」
S「はい」
D「だから、どちらの研修医もそれなりにバテバテにしんどい思いをするように調整してやる」
S「なるほど」
D「きつい仕事はやりがいの証だ。それがいかにやりがいのある仕事なのかを口を酸っぱくして伝えるんだ。患者にとって、病院にとって、なにより俺にとって役に立っているんだってことを伝える」
S「ふーむ」
D「人間が一番輝くのは自分が他人の役に立っているという達成感だ。研修医がなぜつまらないかというと、未熟すぎて全然人の役に立ってるという気がしないからだ。指導医から出来損ない扱いされると、なお凹む」
S「まあ、そうですねえ」
D「こっからがアクロバティックなスーパーテクだ。研修医を増長させるな。出来損ないだという自覚は常に与えろ。ふんぞり返った研修医は、ふんぞり返った指導医の次にやっかいな存在だ」
S「ふむふむ」
D「しかし、出来損ないだが、役にはたってると伝えろ。君がいたおかげでこんなに患者は助かってる。俺も助かってる。君は未熟ななりにベストを尽くしている」
S「なるほど」
D「研修医は常にベストを尽くしていると信じろ。なぜなら、彼らは常にベストを尽くしているからだ。自分なりに。もちろん、「ほんとうの意味では」まだベストを尽くせていない研修医もいる。しかし、それも「ベストの尽くし方がわからない」という意味での彼らの能力の限界なんだ。研修医は未熟だ。だから、彼らのベストを低く設定しろ。一所懸命がんばってる、その精神を評価しろ。アウトカムベースで研修医を評価するな。そんなのは医学教育オタクに任せておけばよい。アウトカムベースで研修医を評価すると、できのよい研修医だけが評価される病院になる。それは、教育学的には正しくても、間違った病院を生む」
S「だんだん、分からなくなってきました」
D「できの悪い研修医が、急にパフォーマンスが良くなるわけないんだよ。俺たちはただの指導医だ。神様じゃないんだから。だけど、出来が悪い研修医なりのベストを引き出すことは可能だ。そして、そちらのほうが現実的だ。リアリスティックでマキャベリストな俺様としては、研修医のもてるポテンシャルを前向きに出してもらうだけで十分だ。そして、できの良い研修医も額面通りに褒めずに、彼・彼女にはもっと高いハードルを出してやる。できの良い研修医を安易に褒めてはだめだ。そうすれば、彼らは絶対に「がっかりしない」」
S「うーん。今回は難しかったですね。でも、そのような複雑な思考プロセスはとても重要だという印象だけは伝わってきました」
D「そんだけ伝われば十分だ。俺もお前の理解力にそれほど期待してない」
S「それってぼくが優秀だという期待の裏返しですか？」
D「いや、ただ、俺様が正直なだけだ」
S「がーん」

第24回「がっかりさせてはならない」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導23

S「D先生、こないだ教えてもらったみたいに、研修医には懇切丁寧に説明しています。「違いがわかる」ことの重要性を伝えてます」
D「ああ、あっちで見てたよ。ありゃ、ダメな教え方だな」
S「なんですって？」
D「丁寧に教えすぎだ。秀才くんはちょっと教えてやると極端に走り過ぎなんだよ。いいか、研修医も教育もナマモノだ。塩梅ってのが大事なんだよ」
S「そうでした～？難しいなあ」
D「そう、難しいんだよ。教育はお笑いライブといっしょだ。ただ、内容が同じ話をすればよいというものではない。タイミング、呼吸のとり方、相手の息遣い、目線、いろいろなことに気を配らないといけない。昨日、ウケたからといって、同じことを今日やってウケるとは限らない」
S「うーん。難しすぎる」
D「簡単だ。スベることを怖がらなきゃいいんだよ。教育活動なんていうのはいつでも100%うまくいくわけじゃない。失敗を繰り返して、たまにうまく行けば御の字くらいに気楽に考えればいいんだよ」
S「D先生みたいにちゃらんぽらんな人格ではありませんから」
D「人格攻撃すんな。とりわけ人格者が服を着て歩いている俺に向かって、なんてことを」
S「何が服を着てるですって？」
D「教育なんてな。研修医をがっかりさせなきゃ、なんとかなるもんだ。つねに１００点満点の教え方なんてしなくていい」
S「でも「がっかりさせない」って難しいじゃないですか。こないだも「一貫性がない」問題の話をしたでしょ。こちらは一貫性があると思っていても、研修医は一貫性がないと誤解してしまう。研修医の誤解の可能性を考えると、なかなか「がっかりさせない」のは難しい」
D「まあ、そうだな。特に近年は研修医の求めるニーズが多様化しているからな。一律に同じような指導がしにくくなっている。あちらを満足させても、こちらががっかりする、というわけだ」
S「本当、昔みたいに指導医がある程度理不尽なのがデフォルトだった時代に比べると大変ですよね。未熟な研修医に理解があるよき指導医モデルを演じるのは正直、つらいです」
D「つらいのは、昔みたいな一貫した指導医のあり方をモデルにしてるからだよ。いいじゃないか。物分りの良い理想の指導医役を演じれば。所詮、演技なんだ。そう割り切ってやれば、簡単にできるぞ」
S「そんなんでいいんですか？」
D「ダメに決まってるだろ。そんなつまんない指導医なら、辞めたほうがマシだ」
S「そうですよねえ。D先生は確かに理不尽で性格悪くて言葉も汚いですが、物分りの良い演技をされてる姿を想像すると、とっても気持ち悪いです」
D「君は案外、ぼくよりも口汚いのに気づいているかい？しかも爽やか笑顔でそれをやるから、なおいっそうグサグサくるんだよ」
S「D先生、案外傷つきやすい、チキンですもんね？」
D「ほらまた飛んできた。その飛び道具なんとかしろ！」
S「でも、「がっかりさせない」指導医。どうしたらいいんだろ」
D「ふっふっふ。では、教えてしんぜよう」
S「そんな方法あるんですか？」

第23回「がっかりさせてはならない」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導22

S「そりゃ、完璧とはいえないかもしれませんが、ぼくは言動は一貫させていると思ってます」
D「言動なんてコロコロ変わったっていいんだよ」
S「はあ？さっきと言ってること違うし」
D「あのね、「研修医にとって」最悪の指導医とは一貫性がないことだ。しかし、それは単に研修医目線の願望にすぎない。本当に客観的に真に「最悪の指導医」かどうかはわからない」
S「でも、研修医に教育してるんですから、研修医たちから評価されてなんぼでしょ」
D「あいつらは未熟な若輩者だぞ。ものの良し悪しなんてわかるわけないじゃないか。客が気に入った陶芸がいい陶芸か？違う。プロが真贋を確かめたものこそが「よいもの」なんだ。研修医に指導医の良し悪しなんて分かってたまるか」
S「またそういう炎上招くような暴言を。でも、コロコロ言ってることが変わる指導医は困りものだとぼくは思うけどなあ」
D「研修医と指導医では「見ている世界」が違うんだよ。研修医にはAとBが同じ胸痛に見えていても、指導医から見るとそれは異なる胸痛だ。Aは入院、心カテとなり、Bは外来フォローとなる。研修医には一貫性がないように見える。抗菌薬なんか典型的だな。研修医は馬鹿の一つ覚えで同じ抗菌薬ばかり出したがる。異なる患者の異なるところが、見えてないんだよ」
S「まあ、指導医でもなんとかの一つ覚えで同じ抗菌薬ばかり出してる人も多いですけどね」
D「珍しく辛口じゃないか」
S「ぼくじゃありません。岩田健太郎っていう変わった感染症屋の受け売りです」
D「あいつの言ってることは信用できないから、話半分に聞いとけ」
S「でも、分かりました。確かに研修医からは一貫性がないように見えている。じつはそれは指導医が「違うものを見ている」からなんですね」
D「そう。だから、大事なのは説明だ。こないだのAと、今日のBはどう違うのか、「指導医の見ている世界」を見ているような追体験をさせるんだ。細かく、丁寧に、しつこく、我々が「当たり前」と思っていることを説明するんだ。教育とは畢竟、手間ひまかけるってことなんだよ」
S「珍しくまっとうなコメントですね」
D「岩田健太郎にはこんなセリフは言えまい」
S「でも、分かりました。ぼくには当然と思っていた世界観を研修医が体感していなかった。だからぼくの言っているこが一貫していないように錯覚したんですね」
D「研修医は未熟だ。その未熟さを甘く見てはいけない。黙っていても分かってくれる、みたいな甘い幻想は捨てなければならない。口を酸っぱくして丁寧に説明しても分かってもらえない。そのくらいに考えておくのが正解だ」
S「はい」
D「それに医学の世界はどんどん進歩する。今日読んだ論文で、これまでの診療態度が変わるなんてこともある。学問の世界では朝令暮改はOKなんだ。何十年も首尾一貫して同じことしかしない、ってのが間違った医療のあり方なんだ。研修医教育も然り。どんどんバージョンアップし、やり方を新しくしなければならない。俺なんて、去年と今年では教え方、全然変えてるぞ」
S「そうですか？毎年同じ話ばかりしてるように見えますが」
D「お前が見ている世界観といっしょにすんな」
S「うう、未熟な研修医扱いされた～」

第22回「言動は一貫させよう、ただし」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。